dĐabetĐk retĐ opatĐde okÜler hemodĐ amĐk …santral retinal arter: oftalmik arterin ilk ve en...
TRANSCRIPT
T.C.
ÇUKUROVA Ü ĐVERSĐTESĐ
TIP FAKÜLTESĐ
GÖZ HASTALIKLARI A ABĐLĐM DALI
DĐABETĐK RETĐ OPATĐDE OKÜLER HEMODĐ AMĐK
DEĞĐŞĐKLĐKLERĐ RE KLĐ DOPPLER
ĐLE DEĞERLE DĐRĐLMESĐ
UZMA LIK TEZĐ
DR.ÇĐĞDEM AÇABEY
TEZ DA IŞMA I
PROF.DR.Ö.FARUK KÖKER
ADA A-2010
T.C.
ÇUKUROVA Ü ĐVERSĐTESĐ
TIP FAKÜLTESĐ
GÖZ HASTALIKLARI A ABĐLĐM DALI
DĐABETĐK RETĐ OPATĐDE OKÜLER HEMODĐ AMĐK
DEĞĐŞĐKLĐKLERĐ RE KLĐ DOPPLER
ĐLE DEĞERLE DĐRĐLMESĐ
UZMA LIK TEZĐ
DR.ÇĐĞDEM AÇABEY
TEZ DA IŞMA I: PROF.DR.Ö.FARUK KÖKER
Bu Tez Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi
Araştırma Fonu Tarafından Desteklenmiştir.
PROJE O: TF2008LTP17
ADA A-2010
I
TEŞEKKÜR
Tezim konusunda bilimsel katkılarını esirgemeyen sayın tez hocam Prof. Dr.
Ö.Faruk KÖKER’e, uzmanlık eğitimim süresince bilgi ve tecrübelerinden
yararlandığım Göz Hastalıkları Anabilim Dalı değerli öğretim üyelerine, tez çalışmam
sırasında yardımlarını ve mesailerini esirgemeyen Radyodiagnostik A.D. öğretim üyesi
Doç. Dr. Kairgueldy AĐKĐMBAEV’e, Biyoistatistik A.D. araştırma görevlisi sayın Đlker
ÜNAL’a, eşim ve aileme teşekkürlerimi sunarım.
Çiğdem Açabey
Adana 2010
II
ĐÇĐ DEKĐLER
Sayfa No
TEŞEKKÜR I
ĐÇĐNDEKĐLER II
TABLO LĐSTESĐ IV
ŞEKĐL LĐSTESĐ V
KISALTMA LĐSTESĐ VI
ÖZET VII
ABSTRACT VIII
1.GĐRĐŞ 1
2.GENEL BĐLGĐLER 2
2.1. Normal Vaskuler Anatomi 2
2.1.1. Arterler 2
2.1.2. Venöz Sistem 4
2.2. Oküler Kan Akımı 4
2.2.1. Oküler Kan Akımı Ölçme Yöntemleri 6
2.3. Ultrasonografi Fiziği 7
2.3.1. Doppler Ultrasonografi Fiziği 8
2.3.2. Doppler Ultrasonografi Yöntemleri 10
2.3.2.1. Sürekli Dalga (Continous Wave) Doppler 10
2.3.2.2. Spektral (Pulsed Wave) Doppler 10
2.3.2.3. Renkli Doppler Ultrasonografi 10
2.4. Oküler Kan Akımının Doppler ile Değerlendirilmesi 11
2.4.1. Oftalmik Arter 12
2.4.2. Santral Retinal Arter ve Ven 13
2.4.3. Uzun ve Kısa Posterior Silier Arterler 14
2.5. Diabetik Retinopati 14
2.5.1. Epidemiyoloji 14
2.5.2. Patogenez 16
2.5.2.1. Hiperglisemi ile Đlişkili Biyokimyasal Değişiklikler 16
III
2.5.2.2. Hemodinamik Mekanizmalar ve Değişiklikler 17
2.5.2.3. Endokrin Faktörler 18
2.6. Diabetik Retinopatinin Sınıflandırılması 18
2.6.1. Nonproliferatif Diabetik Retinopati 19
2.6.1.1.Hafif-Orta Nonproliferatif Diabetik Retinopati 20
2.6.1.2. Orta-Ağır Nonproliferatif Diabetik Retinopati 21
2.6.2. Diabetik Makülopati 21
2.6.2.1. Diabetik Maküla Ödemi 22
2.6.2.2. Diabetik Maküla Đskemisi 22
2.6.3. Proliferatif Diabetik Retinopati 23
2.6.3.1. Proliferatif Diabetik Retinopati Değişiklikleri 23
2.7. Tedavi 24
2.7.1. Nonproliferatif Diabetik Retinopati 24
2.7.2. Diabetik Maküla Ödemi 25
2.7.3. Proliferatif Diabetik Retinopati 25
3. GEREÇ – YÖNTEM 27
3.1. Renkli Doppler Đnceleme Tekniği 28
3.2. Đstatistiksel Đnceleme 28
4. BULGULAR 29
5. TARTIŞMA 43
6. SONUÇ VE ÖNERĐLER 49
KAYNAKLAR 51
ÖZGEÇMĐŞ 59
IV
TABLO LĐSTESĐ
Tablo o. Sayfa o.
Tablo 1. Olguların demografik özellikleri. 29
Tablo 2. Olguların sistemik özellikleri. 30
Tablo 3. Renkli doppler ile oftalmik arter akım hızları. 34
Tablo 4. Renkli doppler ile santral retinal arter akım hızları. 38
Tablo 5. Renkli doppler ile kısa posterior silier arter akım hızları. 41
V
ŞEKĐL LĐSTESĐ
Şekil o. Sayfa o.
Şekil 1. Oftalmik arter renkli doppler görünümü. 12
Şekil 2. Santral retinal arter renkli doppler görünümü. 13
Şekil 3. Kısa posterior silier arter renkli doppler görünümü. 14
Şekil 4. Gruplara göre açlık kan şekeri dağılımı. 31
Şekil 5. Gruplara göre glikolize hemoglobin dağılımı. 31
Şekil 6. Gruplara göre kolesterol dağılımı. 32
Şekil 7. Optik sinir, oftalmik arter, santral retinal arter, silier arter renkli doppler görünümü. 32
Şekil 8. ormal bir olguda oftalmik arter renkli doppler görüntüsü. 33
Şekil 9. Background diabetik retinopatili bir olguda oftalmik arter renkli doppler görüntüsü. 33
Şekil 10. Proliferatif diabetik retinopatili bir olguda oftalmik arter renkli doppler görüntüsü. 34
Şekil 11. Oftalmik arter maksimum akım hızı (cm\sn). 35
Şekil 12. Oftalmik arter rezistivite indeksi. 36
Şekil 13. ormal bir olguda santral retinal arter renkli doppler görüntüsü. 36
Şekil 14. Background diabetik retinopatili bir olguda santral retinal arter renkli doppler 37
görüntüsü.
Şekil 15. Proliferatif diabetik retinopatili bir olguda santral retinal arter renkli doppler 37
görüntüsü.
Şekil 16. Santral retinal arter maksimum akım hızı (cm\sn). 38
Şekil 17. Santral retinal arter rezistivite indeksi. 39
Şekil 18. ormal bir olguda kısa posterior silier arter renkli doppler görüntüsü. 39
Şekil 19. Background diabetik retinopatili bir olguda kısa posterior silier arter renkli doppler 40
görüntüsü.
Şekil 20. Proliferatif diabetik retinopatili bir olguda kısa posterior silier arter renkli doppler 40
görüntüsü.
Şekil 21. Kısa posterior silier arter maksimum akım hızı (cm\sn). 42
Şekil 22. Kısa posterior silier arter rezistivite indeksi. 42
VI
KISALTMALAR
AKŞ : Açlık kan şekeri
BDR : Background diabetik retinopati
DKB : Diastolik kan basıncı
DM : Diabetes mellitus
DR : Diabetik rentinopati
ED : Diastol sonu hız
EDH : Diastol sonu hız
ERM : Epiretinal membran
FFA : Fundus flöresein anjiografi
GIB : Göz Đçi basıncı
HbA1c : Glikolize hemoglobin
IRMA : Đntraretinal mikrovastuler anomali
KD : Kontrast renkli Doppler
KPSA : Kısa posterior silier arter
LDV : Laser Doppler velosimetri
MSH : Maksimum sistoluk hız
VE : Retinal neovaskülarizasyonu
OA : Oftalmik arter
OD : Optik disk neovaskülarizasyonu
OPB : Oküler perfüzyon basıncı
PDR : Proliferatif diabetik retinopati
PI : Pulsatilite indeksi
PrePDR: Profroliferatif diabetik retinopati
PRP : Panretinal fotokoagülasyon
PS : Maksimum sistolik hız
RD : Renkli Doppler
RI : Rezistivite indeksi
SKB : Sistolik kan basıncı
SRA : Santral retinal arter
SRV : Santral retinal ven
TAMAX: Ortalama hız
Vd : Diastol sonu hız
Vmax : Maksimum sistolik hız
VII
ÖZET
Diabetik Retinopatide Oküler Hemodinamik Değişikliklerin Renkli
Doppler ile Değerlendirilmesi
Amaç: Renkli Doppler tekniği ile diabetik hastalarda ortaya çıkan retrobulber
hemodinamik değişikliklerin incelenmesi amaçlanmıştır.
Gereç ve Yöntem: 40 diabetik hasta ve 20 sağlıklı birey çalışmaya alındı.
Diabetik hastalar, diabetik retinopati derecesine göre 2 gruba ayrıldı. Background
diabetik retinopati grubu ve proliferatif diabetik retinopati grubunun her birinde 20’şer
olgu mevcuttu. Çalışmaya alınan hastalar 55-65 yaş aralığında idi. Gruplar açlık kan
şekeri, glikolize hemoglobin ve kolestreol düzeyleri bakımından inelendi.
Tüm olgularda oftalmik arter, santral retinal arter, kısa posterior silier arter,
sistolik ve diastolik akım hızları ile rezistivite indeksleri renkli doppler ile
değerlendirildi. Sonuçlar kontrol grubu ve diabetik gruplar arasında karşılıştırıldı.
Bulgular: Oftalmik arter sistolik akım hızlarında anlamlı değişiklik saptanırken,
rezistivite indeksi artmasına paralel diastolik akım hızlarında diabetin ileri evrelerinde
belirgin azalma izlendi. Santral retinal arterde sistolik akım hızlarında, kontrol grubuna
göre diabet grubunda, hem de diabet grupları arasında anlamlı azalma saptanırken,
diastolik akım hızlarında anlamlı değişiklik saptanmadı. Rezistivite indeksi artmış
bulundu. Kısa posterior silier arterde de diabetik retinopati gruplarında kontrol grubuna
göre sistolik ve diastolik akım hızlarındaki azalmalar anlamlı idi. Rezistivite indeksi ise
diabetik retinopatinin evresine uygun olarak artmaktaydı.
Sonuç: Diabetik retinopatide, hem damar direncinin artması hem de kanın reolojik
yapısındaki değişiklikler retrobulber akım hızlarındaki değişiklikleri açıklamaktadır.
Çalışmamızda, artmış damar direnci rezistivite indeksi artışı ile gösterilmiştir. Ayrıca
diabete bağlı otoregülasyonun bozulması da retinal hemodinami üzerine etkili
olmaktadır.
Diabetik retinopatiye bağlı gelişen retrobulber hemodinamik akım değişikleri
ölçümü renkli doppler ultrason tekniği ile yapılabilir.
Anahtar Sözcükler: Renkli doppler ultrason, diabetik retinopati, oküler kan
akımı, rezistivite indeksi, glikolize hemoglobin
VIII
ABSTRACT
Evaluating The Hemodynamic Alteration of Ocular Circulation in Diabetic
Retinopathy with Color Doppler
Purpose: To measure blood flow velocity in the ocular circulation in patients
with diabetic reinopathy.
Material and Methods: In our study, we examined 40 patients and 20 healthy
controls. Diabetic patients were divided into 2 groups according to the degree of
diabetic retinopathy. Background diabetic retinopathy and proliferative diabetic
retinopthy group in each group was present 20 cases.
The range age of patients were in the 55-65 years. The groups, fasting blood
glucose level, HbA1c level and cholesterol levels has maesurd. The peak systolic and
end-diastolic blood flow velocities and resistivity indices of the ophthalmic artery,
central retinal artery and posterior ciliary artery were measured in each eye, using color
Doppler imaging. The parameters measured in the diabetic retinopathy were compared
with those of the control group.
Results: The mean peak systolic and end-diastolic blood flow velocity was lower
and mean resistivity index was higher in the diabetic retinopthy than in the control
group regarding the ophthalmic artery and posterior ciliary artery. In the diabetic
retinopathy group, the mean peak systolic velocities were lower than those of the
control group in the central retinal artery. No significant change in diastolic flow
velocity was detected in the central retinal artery. RI was also increased.
Conclusion: The increased vascular resistance and the changes in rheologic
properties of blood account for the changes in retrobulber flow rates in diabetic
retinopathy. We demonstrated the increased vascular resistance with increase in
resistivity index in our study. In addition, disrupted auto regulation in diabetes also
effects on retinal circulation.
Diabetic retinopathy developed retrobulbar hemodynamics changes flow
measurement with color Doppler ultrasound technique can be done.
Key Words: Color Doppler Ultrasound, diabetic retinopathy, ocular circulation,
resistivity index, HbA1c
1
I.GĐRĐŞ
Diabetik retinopati gelişmiş batılı ülkelerde 40-65 yaş grubunda en sık körlük
nedenidir. Đnsülin ve diğer antidiabetik ilaçların kullanıma girmesi ile diabetin akut
komplikasyonlarına bağlı ölüm oranlarında azalma görülürken, hastaların yaşam
sürelerinde büyük bir uzama oldu. Bunun sonucunda diğer kronik komplikasyonlarla
birlikte diabetik retinopati görülme sıklığında büyük bir artış oldu 1.
Diabette görülen dolaşım bozuklukları retina damar yatağının kan akımına karşı
olan direncinin artması ile ortaya çıkar. Diabetik hastaların çoğunda kan damarlarında
karakteristik bulgular oluşmasının yanısıra kan yapısında da değişiklikler oluşmaktadır.
Diabetik retinopatide, retina damar yatağında akıma karşı oluşan direnç değişiklikleri ve
kanın yapısındaki değişmelere bağlı olarak retinal sirkülasyonda bozukluklar ortaya
çıkmaktadır2. Diabetik mikroanjiopatinin gelişimindeki faktörler ve bunların etkileri
araştırılırken, damarlardaki kan akımı hızlarının ölçümünün önemi söz konusudur.
Kapiller ve arterioller düzeyindeki bu değişiklikler diabete bağlı retinada anatomik
değişikliler meydana gelmeden önce renkli doppler tekniği ile saptanabilir. Renkli
doppler tekniğinin invaziv olmaması, kolay uygulanabilmesi, hastaya zarar vermemesi,
tekrarlanabilirliği gibi avantajları vardır.
Bu çalışmada, renkli doppler tekniği ile diabetik hastalarda ortaya çıkan
retrobulber hemodinamik değişikliklerin incelenmesi amaçlanmıştır.
2
2.GE EL BĐLGĐLER
2.1. ormal Vasküler Anatomi
2.1.1. Arterler
Göz, retinal ve koroidal olmak üzere çift beslenme sistemine sahiptir. Bütün
arterler, internal karotid arterin dalı olan oftalmik arterden kaynaklanırlar3.
Oftalmik Arter: Đnternal karotid arterin ilk dalı olup supraklinod parçasından
ayrılır. Orbitaya optik kanaldan optik sinirin alt ve dışından komşu olarak girer3,4.
Orbital kavitede kısa bir süre optik sinirin lateralinde seyreder. Daha sonra mediale
dönerek, optik siniri çaprazlar3,4,5. Orbitanın iç duvarından öne doğru yönelir ve burada
terminal dallara ayrılır3,5,6,7. Oftalmik arterin dallanması ve orbitadaki seyri sabit
değildir3,6,7. Đnsanların % 15’inde optik siniri üstten değil, alttan çaprazlar3,4. Oftalmik
arterin dallarından çoğu orbitanın arka 1/3’ünden çıkarak öne doğru ilerler.
Bu major dallardan önemlileri şunlardır:
Santral Retinal Arter: Oftalmik arterin ilk ve en küçük dalıdır. Çapı 0,3-0,4
mm’dir. Oftalmik arterden ayrıldıktan sonra dura kılıfını globun 10-15 mm gerisinden
deler ve optik sinir içine girer. Optik sinirin ortasında santral retinal ven ile beraber
seyrederek retinaya gelir. Optik diskte her biri retinanın bir kadranını besleyen dört ana
dala ayrılır3,5,7,8. Retinanın 2/3 iç kısmını ve optik sinir başının yüzeysel sinir tabakasını
besler. Retinanın periferi avaskülerdir. Tüm sağlıklı erişkinlerde optik sinirin distal 0.5-
1 cm’lik kısmında görülür3,7.
Koroidal dolaşım, silier arterler aracılığı ile olmaktadır. Silier arterlerden dallanan
koroidal arterlerin oluşturduğu kapiller sistem olan koryokapillaris; retinanın SRA ve
dalları tarafından beslenmeyen dış kısımlarının metabolik ihtiyaçlarını giderir. Oftalmik
arterin dalları olan silier arterler, üç gruba ayrılır:
3
Uzun Posterior Silier Arterler: Uzun arka silier arterler genellikle iki tanedir ve
oftalmik arterden optik siniri çaprazladığı yerde ayrılır. Optik sinirin hemen
yanlarındaki deliklerden geçer. Sklera ile koroid arasında uzanarak koroidin nazal ve
temporal periferini besler. Ayrıca silier cisme ilerler. Üst ve alt dallarına ayrılır; ön silier
arterlerle anastomoz yaparak irisin major arteriyel halkasını oluştururlar.
Kısa Posterior Silier Arterler: Oftalmik arterden optik siniri çaprazladığı yerde
ayrılır. Genellikle 6-8 adettir. 10-20 dala ayrıldıktan sonra optik sinirle beraber seyreder.
Sklerayı optik sinirin giriş yerinin etrafında deler ve ekvatora kadar koroidi besler.
Burada uzun arka silier arterlerin rekürren dalları, irisin major arteriyel halkasının
dalları ve ön silier arterler ile anastomoz yapar5,6. Uzun ve kısa arka silier arterler
floresein fundus anjiografideki koroidal dolumdan sorumludurlar3,7.
Lakrimal Arter: Oftalmik arterden, optik sinir lateralinde ayrılır. Lakrimal gland,
göz kapakları, göz küresi ve kasları besleyen dallara ayrılır4,5,7.
Supraorbital Arter: Oftalmik arterden değişik lokalizasyonlarda çıkabilir.Öne
doğru seyrederek supraorbital çentikten gözü terk eder ve üst göz kapağı,alın ile kafa
derisini besler4,5,7.
Supratroklear Arter: Oftalmik arterin terminal dalıdır. Üst oblik kasın trokleası
üzerinden geçer, orbital septumu delerek orbitayı terk eder ve alın üzerinde yukarı
doğru seyreder4,5,7.
4
2.1.2 Venöz Sistem
Orbitanın venleri kıvrımlıdır ve serbestçe birbirleriyle anastomoz yaparlar, valvleri
yoktur. Orbita, superior ve inferior oftalmik venler aracılığıyla kavernöz sinüse drene
olur.
Superior oftalmik ven: Supraorbital venin bir dalı ve fasiyal venin bir dalının
birleşmesiyle oluşur. Orbital yağ dokusu içinde ilerlerken birçok dal alır. Santral retinal
ven ile birleşir ve orbita apeksi yakınında sıklıkla inferior oftalmik veni, ayrıca iki vena
vortikozayı alır. Orbitayı superior orbital fissürün üst kısmından terk ederek kavernöz
sinüse drene olur.
Đnferior oftalmik ven: Orbitanın medial ve inferior kısmındaki venöz pleksustan
köken alır. Arkaya doğru uzanırken iki dala ayrılır. Dallardan biri, pleksus pterigoideusa
diğeri ise kafa boşluğuna girerek kavernöz sinüse boşalır.
Santral retinal ven: Göz küresinin 10 mm. gerisinde sinirden ayrılır. Arter
gerisinde dura ve araknoid kılıfı delerek çıkar. Direkt olarak kavernöz sinüse veya
superior oftalmik vene dökülür. Santral retinal ven daima superior oftalmik ven ile
ilişkidedir5.
2.2. Oküler Kan Akımı
Oküler kan akımı yaklaşık 1 ml/dk’dır. Bu kan akımının % 2-5’i retinaya kalan
kısmı koroide dağılır. Oftalmik arterdeki kan basıncı, brakial arterdeki kan basıncının
2/3’üdür. Gözün perfüzyon basıncı ise bu değerden azdır, bunun nedeni de 10-21
mmHg arasında değişebilen göz içi basıncıdır9. Oküler perfüzyon basıncı şu şekilde
formüle edilmiştir.
Ortalama OPB= 2/3 [DKB+1/3 (SKB-DKB) ]-GIB
OPB: Oküler perfüzyon basıncı
DKB: Diastolik kan basıncı (brakiyal)
SKB: Sistolik kan basıncı(brakiyal)
GIB: Göz içi basıncı
Gözün kan akımı pulsatildir ve göz içi basınç değişikliklerinden etkilenir.
Ortalama oküler pulsatil kan akımı 0.724 ml/dk’dır9.
5
Đnsanda retinal kan akımı ortalama 0.033 ml/dk’dır. Retinanın temporal
kısmındaki kan akımı nazal kısmından daha fazladır. Bunu temporal kısmın daha geniş
olmasına ve makulanın yüksek metabolik aktivitesine bağlamak mümkündür.2,9,10
Retinal arteriyollerde kan akımı santralde sabit hızlı olup perifere gidildikçe giderek
genişleyen bir pattern izlenmektedir. Bu da end arteriyel sistemlerin ortak özelliği olan
retinal arteriyol ve venüllerde akım hızlarının birbirine eşit olması ilişkisini gösterir.
Kan akım hem santral arter hem de vende pulsatildir3,9.
Đntraoküler retinal arteriyol çaplarının venüllerden daha küçük olmasına bağlı
olarak arteriyollerdeki akım hızı venüllerden fazladır9.
Doku ihtiyacına göre kan akımı dinamik olarak regüle edilmektedir. Retina
hücrelerinin yüksek metabolik aktivitesine bağlı olarak retinal kan akımını düzenleyen
bir mekanizma vardır. Kan akımına karşı olan direnç sabit değildir. Regülasyon
mekanizmaları; değişken koşullara rağmen oküler kan akımını sabit tutmaya çalışır,
buna otoregülasyon mekanizması denir9,11-13.
Retinal kan akımı otoregülasyonunda miyojenik faktörler, lokal oksijen ve
karbondioksit, pH ile metabolitler rol oynar gibi görünmektedir. Yine otoregülasyonda
lokal olarak salınan transmitterlerin de rol alması olasıdır1,2,9,11,12.
Oküler kan akımının % 85’ini koroidal dolaşım oluşturur. Koroiddeki arter ve
arteriyoller koryokapillaris tarafından retinadan ayrılır. Bu düzenleme sayesinde
retinanın metabolitleri koroidal vasküler direnci çok az etkiler9,11. Koroidal dolaşım
otonomik innervasyon yönünden zengin olmasına rağmen otoregülasyonu yoktur. Bu
nedenle retinadan farklı olarak, göz içi basıncındaki dalgalanmalara duyarlıdır. Ancak
koroiddeki yüksek akım hızından dolayı göz içi basıncındaki orta derecedeki
değişikliklerden retina beslenmesi etkilenmez3,9.
Oküler kan akımı postür değişikliklerinden de etkilenir. Oftalmik arterdeki
perfüzyon basıncı ayakta yapılan ölçümlerde, yatar pozisyondakinden 10 mmHg daha
azdır2,9,11.
Göz içi basıncının artması; ön üvea, koroid ve retinada kan akımı azalmasına yol
açar. Retinal kan akımı, 30-34 mmHg göz içi basıncına dek otoregüle edilebilir. Ancak
bu noktadan sonra kan akımı azalmaya başlar9,12.
6
2.2.1 Oküler Kan Akımı Ölçme Yöntemleri
Đnsan ve hayvan gözünün hemodinamiğini ölçmek amacıyla birçok teknik
geliştirilmiştir. Bu tekniklerden bir kısmı, destrüktif veya invaziv özelliklerinden dolayı
sadece hayvanlarda deneysel çalışmalarda kullanılabilir9,15. Gözün kan akımı şu
açılardan ilginçtir:
1- Birçok lokalize ve sistemik hastalıklar gözün damar sistemini etkiler.
2- Göz, yüksek göz içi basıncı nedeniyle sıra dışı hemodinamik özelliklere
sahiptir.
3- Otoregülasyona sahiptir.
4- Sistemik ve oküler hastalıklarda kullanılan farmokolojik ajanlar kan
akımını etkiler.
Đnsanlarda oküler kan akımını ölçmek için; fundus floressein anjiyografi, çift
yönlü lazer Doppler hızmetre (bidirectional laser doppler velocimetry), laser benek
fenomeni (laser speckle phenamenon) gibi yöntemler kullanılmaktadır. Ancak bu
yöntemlerin güvenilirliği tartışmalıdır. Bu tekniklerde retinanın rahat görülebilmesi için
kullanılan sempatomimetik veya antikolinerjik etkili ilaçlar kan akımını
etkilemektedir1,9,10.
Retinal damarların çapını kullanarak kan akımını ölçen teknikler de yeterince
güvenilir değildir. Bu tekniklerde refraksiyon kusurları, aksiyel uzunluk, keratometre
sonuçlarının düzeltilmesi gereklidir9.
Mavi alan entoptik fenomeni ile maküler foksiyon değerlendirilir. Parlak bir mavi
ışığa bakıldıktan sonra kapillerde lökositlerin görülmesi esasına dayanır. Ancak yeteri
kadar objektif değildir9.
Pulsatil oküler kan akımı ölçen teknikler tahmini değerler kullandıkları için
güvenilirlikleri düşüktür. Yine bu teknikler kan akımının nonpulsatil bölümünü
ölçemezler9.
Oküloossilodinamografi tekniğinde bir tonometre ve skleraya uygulanan emici
kaplardan yararlanılır. Göz içi basıncı arttırılarak, retinal ve koroidal dolaşımdaki
akımın durduğu an tonometreyle kaydedilir. Bu teknik invazivdir ve gözde iskemi
benzeri fizyolojik olmayan bir durum yaratmaktadır.
7
Göz içi basıncının arttırılması sırasında emici kabın etkisi ile gözün büyüklüğü de
değişmektedir. Bu nedenle güvenilirliği sınırlıdır9,17.
2.3. Ultrasonografi Fiziği
Ultrasonun oftalmolojide ilk kullanımı, 1956 yılında Mundt ve Hughes tarafından
bir göz içi tümörünün değerlendirilmesi ile başlamıştır. Daha sonra Oksala ve
arkadaşları göz içi hastalıklarının tanısında amplitüd modun (A Mod) kullanımını
genişletmişlerdir. 1958 yılında ise Baum ve Greenwood ilk kez iki boyutlu brightness
mod (B Mod) tekniğini geliştirmişlerdir18,19.
Ultrason dalgalarıyla kan akım hızının ölçülebileceği 1954 yılında Kalmus
tarafından öne sürülmüş. Orbita hastalıklarında renkli doppler ultrasonografi kullanımı
ilk kez 1989 yılında Erickson tarafından tariflenmiştir4,7. Renkli doppler ultrasonografi,
halen orbital ve oküler birçok hastalığın tanısında kullanılan bir tekniktir.
Đnsan kulağı 20-20.000 Hz arasındaki frekansları işitebilmektedir. Đnsan kulağı
tarafından duyulmayan 20.000 Hz’den daha yüksek frekanslı sesler ultrason olarak
tanımlanır. Tanı ve tadavi amacıyla kullanılan ultrason 1-20 MHz arasındadir21.
Ultrason, transduser adı verilen elektrik enerjisini mekanik enerjiye, mekanik enerjiyi de
elektrik enerjisine çevirebilen seramik diskler tarafından oluşturulur. Transduserlerde
değişik şekil ve boyutlarda piezoelektrik kristaller kullanılır. Piezoelektirik kristal
üzerine uygulanan basınç elektrik enerjisine, elektrik enerjisi ise kristalde genişleme ve
daralma şeklinde oraya çıkan mekanik enerjiye ve dolayısıyla sese çevrilir. Bu şekilde
enerji çevirici maddelere transduser adı verilir. Transduserler ultrason dalgalarının hem
alıcısı hem de vericisi olarak görev yaparlar. Kristalin kalınlığı ürettiği sesin frekansıyla
ters orantılıdır22. Sesin frekansı ile görüntü çözünürlüğü arasında doğru orantılı,
penetrasyonu (ses dalgasının nüfuz ettiği derinlik) arasında ise ters orantılı bir ilişki söz
konusudur. Frekans arttıkça ses demeti daralır, çözünürlük artar ve penetrasyon azalır.
Sesin dokudan geçişini etkileyen faktörler yansıma (refleksiyon), kırılma
(refraksiyon) ve soğurulmadır (absorbsiyon)22,23. Ses demetinin yansıma özelliği birkaç
faktöre bağlı olarak gerçekleşmektedir. Bunlardan biri akustik impedanstır. Akustik
impedans, sesin doku içindeki hızı ile doku dansitesi arasındaki ilişkidir.
8
Farklı akustik yapıya sahip dokuların yüzeylerinden yansıyan sesin miktarı, iki
doku arasındaki akustik impedans farklılığının derecesine bağlıdır. Akustik impedansı,
sesin dokudaki hızı ve dokunun dansitesi belirler. Sesin dokudaki hızını belirleyen en
önemli etken ise dokunun elastisitesidir21,22.
Z= Pxv
Z:akustik impedans, P:dansite, v:hız
Ultrasonografinin A-mod, B-Mod ve M-Mod olarak isimlendirilen üç yöntemi
vardır. “A” amplitüde, “B” brightness, “M” de motion sözcüklerinin baş harfleridir.
A.Mod (amplitüde modu) :
Farklı doku yüzeylerinden yansıyan ses bir grafik şeklinde kaydedilir. Yankıların
amplitüdü yankının şiddetini, yankılar arasındaki mesafe ise yapıların vücut içerisindeki
derinliklerini verir. Bu yöntemi oftalmologlar gözün ultrasonografik değerlendirmesinde
kullanmaktadırlar.
M.Mod (hareket modu) :
Bu yöntemde hareketli yapılardan ekolar zaman/pozisyon grafiği şeklinde
kaydedilir. Kalbin incelenmesinde kullanılır.
B.Mod (parlaklık modu) :
Yankılar şiddetleri ile orantılı parlak noktalar şeklinde kaydedilir. Böylece
incelenen kesitin değişik parlaklıkta noktalardan oluşan bir görüntüsü elde edilir. Bu
yöntem diagnostik radyolojide kullanılan ultrasonografinin temelinin oluşturur.
2.3.1 Doppler Ultrasonografi Fiziği
Doppler etkisi ilk kez 1842 yılında Avusturyalı fizikçi Christian Johann Doppler
tarafından tanımlamıştır24. Doppler etkisi ses, ışık ya da dalgaların frekansındaki
değişikliktir. Doppler etkisinde, ses kaynağı bir yöne doğru hareket ettiğinde ses
dalgaları, ses kaynağının gidiş yönü istikametinde komprese olur ve dalga boyu kısalır.
Kaynağın tersi yönde ise, ses dalgası genişler ve dalga boyu uzar.
9
Bu nedenle sabit kaynaktan yayılan ses dalgalarını, gidiş yönündeki alıcı daha
yüksek frekansta, tersi yöndeki ses alıcısı ise daha düşük frekansta saptar. Doppler
etkisi; ses alıcısı hareketli, ses kaynağı sabit iken de oluşturulabilmektedir. Ses kaynağı
yönünde hareket eden bir alıcı, daha fazla sayıda ses dalgası ile karşılaşır ve daha
yüksek frekansta algılar. Bu fenomenin aynısı, akış halindeki kana ultrason huzmesi
gönderildiğinde gözlenir.
Doppler ultrasonografi ile kan akımı değerlendirilirken temel prensip, damara
belirli bir açıyla gönderilen ultrason demetinin frekansının akımın yönüne ve hızına
göre değişimini saptamaktır. Bu değişime Doppler eşitliği veya Doppler frekans şifti
denir.26
UF = 2 x Fo x v x cosθ/c
UF : Doppler kayması
Fo : Gönderilen ses demetinin frekansı
V : Akım hızı
Θ : Ses demetinin açısı
C : Sesin dokudaki hızı (1540 m/sn.)
Doppler ultrasonografi ile akım incelenirken eko kaynağı eritrositlerin yüzeyidir.
Eritrositler 7 mikron ortalama çaplarıyla doppler sonografide kullanılan 300 mikron ve
5 MHz’lik dalga uzunluğundan çok daha küçüktürler. Bu nedenle tek sonografik dalga
ile yaklaşık olarak 105 eritrosit aynı anda sayılabilmektedir. Doppler ultrasonografide,
gönderilen sesin dalga boyu eritrosit yüzeyinden büyük olduğu için temel olay
eritrositlerden sesin saçılmasıdır. Saçılan ses üst üste binerek transdusere ulaşır. Bu tip
saçılma olayına “Rayleigh-Tyndall saçılması” denir25. Doppler eşitliğinde bilmediğimiz
tek değişken kan akım hızıdır (v). Diğer faktörler önceden belli olduğundan Doppler
frekans kayması kan akım hızıyla doğru orantılıdır. Hızı belirlemede en önemli etken
kan damarı ile ses demeti arasındaki açıdır (θ açısı). Açının 30º den dar olması sesin
büyük bölümünün damar duvarından yansımasına yol açar. Doppler ölçümlerinin
60º’nin altında yapılması gerekmektedir. Doppler açısı ölçümündeki küçük bir hata hız
ölçümünde büyük hatalara neden olabilir26. Bu nedenle Doppler açısı 30º - 60º arasında
olmalıdır27,29.
10
2.3.2. Doppler Ultrasonografi Yöntemleri
1.Sürekli (Contnous Wave-CW) Dalga Doppler
2.Spektral (Pulsed Wave-PW) Doppler
3.Renkli Doppler
2.3.2.1. Sürekli Dalga (Continouns Wave-CW) Doppler
Doppler verilerini değerlendirmenin en basit yöntemidir. Bu sistemde aletin
probunda biri devamlı ses dalgası üreten, diğeri dönen dalgaları saptayan sırt sırta
yerleştirilmiş iki transduser vardır. Yöntemde saptanan frekans değişikliği ses şeklinde
verilir. Dinleyerek akımın hızı pulsatilitesi ve türbülansı değerlendirilir27,30,31.
2.3.2.2. Spektral (Pulsed Wave-PW) Doppler
Bu yöntemde Doppler bilgileri puls şeklinde gönderilen ses demetiyle elde edilir.
Puls olduğu için eko süresi hesaplanarak lokalizasyon yapılabilir. Pratikte B-mode
görüntüleme ile pulsatil dalgalı doppler kombine edilerek kullanılır. Doppler analizi
yapılacak bölgenin lokalizasyonu, boyutu ve gönderilen ses demetinin açısı, B-mode
görüntü üzerinde işaretlenir. Seçilen bölgeden dönen ekodan çıkarılan frekans farkı,
monitörde B mod görüntünün yanında hız/zaman (cm/sn) veya frekans/zaman (kHz/sn)
grafiği şeklinde eş zamanlı olarak izlenebilir. Pratikte hız/zaman grafiği tercih
edilmektedir25.
2.3.2.3.Renkli Doppler Ultrasonografi
Renkli Doppler incelemesinde akıma ait Doppler bilgisi, dokuya gönderilen bir
puls boyunca birçok örnekleme alanı alınarak gerçekleştirilmektedir. Bu şekilde bir çok
örnekleme ile elde edilen akım bilgisi, transduser yönü ve hızına göre renklendirilip B-
mode’daki damar görüntüsünün içerisine yerleştirilince renkli doppler görüntüleme elde
11
edilir.31 Transdusere doğru gelen akımlar kırmızı, transduserden uzaklaşan akımlar
mavi renktedir. Hızlı akımlar açık, yavaş akımlar ise koyu tonlarda kodlanmaktadır25,32.
Renkli Doppler görüntüleri, akım hakkında kalitatif bilgiler vermektedir.
Renkli Doppler görüntüleme de aslında bir spektral görüntülemedir. Ancak
spektral değerler grafikle değil renkle gösterilir. Açı bağımlılığı, tüm Doppler
spektrumunun gösterilmemesi ve görüntü artefaktları renkli doppler ulktrasonografinin
dezavantajlarıdır21,26.
2.4.Oküler Kan Akımının Doppler ile Değerlendirilmesi
Doppler görüntüleme ile ölçülen kan akımı değil, hızdır. Bunun için bazı
parametreler ve indeksler kullanılmaktadır. Đndekslerin avantajı damar boyutunun
bilinmesine ve açı düzeltilmesine ihtiyaç göstermemesidir. Đndeksler, özellikle küçük ve
serbestçe hareket eden damarları değerlendirmek için çok önemlidir.
Bu parametre ve indeksler şunlardır:
1- Maksimum sistolik hız
2- Maksimum diastol sonu hız
3- Ortalama kan akımı
4- Maksimum sistolik hız/maksimum diastol sonu hız
Maksimum sistolik hız-Diastol sonu hız
5- Rezistivite indeks Maksimum sistolik hız
Maksimum sistolik hız-Diastol sonu hız 6-Pulsatilite indeksi: Ortalama hız
Rezistivite ve pulsatilite indeksleri, akıma karşı olan periferik direnci gösterir. Rezitivite
indeksi, anormal dalga formlarını ayırtetmekte yararlıdır. Ancak pulsatilite indeksi bu
konuda daha sensitiftir Rezistif indeks % 0-100 arasında değişir. % 100 yüksek direnci,
%0 direnç olmadığını gösterir. Retrobulber dolaşım gibi düşük dirençli damarların
incelenmesinde rezistivite indeksi, daha yüksek dirence sahip damarların
incelenmesinde ise pulsatilite indeksi uygundur3,33,27,31,34.
12
Rezistivite indeksi ve pulsatilite indeksinin oküler hemodinami ile ilgili
patolojileri saptamada ve kan akımını değerlendirmede daha güvenilir olduğu ortaya
konmuştur3,34. Günümüzde 7.5 MHz’lik problar ile kan akım hızları ayrı ayrı
incelenebilecektir.3
2.4.1 Oftalmik Arter
Oftalmik arter, orbitanın derininde ve birçok hastada optik sinirin orbitaya girdiği
yerin lateralinde görüntülenir35 (şekil 1). Ancak oftalmik arter ve dallarının seyrinde
varyasyonlar olabileceği unutulmamalıdır33,36. Oftalmik arterdeki akım hızları yaş,
sistemik kan basıncı, sigara içimi ve postür ile değişebilmektedir3,20,33,35,38. Đlerleyen
yaşla beraber maksimum sistolik hız/maksimum diastol sonu hız oranı artar. Ayrıca
sistolik/diastolik sistemik kan basıncı oranının artması oftalmik arterin maksimum
sistolik hız/maksimum diastol sonu hız oranının artmasına yol açar. Bu durum,
arterdeki elastisitenin ve genişlemenin azalması sonuçta vasküler direncin artması ile
açıklanabilir8.
Şekil 1. Oftalmik arterin renkli doppler görünümü.
PS: Maksimum sistolik hız ED: Diastol sonu hız TAMAX: Ortalama hız
RI: Rezistivite indeksi PI: Pulsatilite indeksi
13
2.4.2. Santral Retinal Arter ve Ven
Optik sinir başı lokalizasyonunda elde edilen transvers kesitlerde santral retinal
arter nazalde, ven temporalde olmak üzere birbirlerine bitişik görüntülenir. Optik sinir
içinde mavi-kırmızı pikseller şeklinde izlenirler33. Santral retinal arterde sistolik hızda
yavaş yükselme izlenirken dikrotik çentik saptanmaz2,3,4 (şekil 2).
Santral retinal ven, küçük pulsatilite ile devamlı dalga formu şeklinde
görüntülenir. Venöz hız, arteriyel hızdan daha azdır. Çünkü venlerin kası yoktur.
Dolayısıyla aktif olarak kontrakte ve dilate olamazlar. Ancak arter aktif olarak çapını ve
dolayısıyla kan akım hızını değiştirebilir. Vücuttaki diğer venlerden farklı olarak
solumunla değil kardiak siklusla senkronize akım gösterir.
Retinal dolaşım otoregülasyon mekanizması sayesinde sistemik ve postural
değişikliklerden az etkilenir. Ancak göz içi basıncındaki artışlardan etkilenir. Göz içi
basıncı, 80 mmHg üzerine çıktığında Doppler etkisi ortadan kalkar ve akım izlenmez.
Bu nedenle transdüser yerleştirilirken göz içi basıncını artırmamaya özen
gösterilmelidir2,3,8,7,33.
Şekil 2. Santral retinal arter renkli doppler görünümü.
Vmax: Maksimum sistolik hız Vd: Diastol sonu hız TAMAX: Ortalama hız
14
2.4.3. Uzun Ve Kısa Posterior Silier Arterler
Genellikle en az bir nazal ve temporal kısa arka silier arter optik sininrin hemen
arkasında; lateral kısmın 3 mm. içinde, globun 2-4 mm arkasında gösterilebilir. Silier
arterler, globa yakın değerlendiriliyorlarsa yanlışlıkla koroidal akımı ölçmekten
kaçınılmalıdır. Arka silier arterlerin Doppler spektrumu santral retinal arterinkie benzer,
ancak daha az pulsatilite gösterir3,33,41(şekil 3).
Uzun arka silier arterler, optik sinirden daha uzakta gösterilebilirler. Sadece hız
ölçülmesiyle kısa ve uzun arka silier arterleri ayırt etmek mümkün olmamaktadır2,3,4,33.
Şekil 3. Kısa posterior silier arter renkli doppler görünümü. Vmax: Maksimum sistolik hız Vd: Diastol sonu hız TAMAX: Ortalama hız
15
2.5. Diabetik Retinopati
2.5.1. Epidemiyoloji
Bütün dünyada 40-65 yaş grubunda körlüğe sebep olan en önemli hastalık
diabetik retinopatidir. Diabetik retinopati diabetin en önemli komplikasyonlarından
biridir.
Frederick Grant Banting ile Charles Herbert Best tarafından 1922 yılında insülin
bulundu. Đlk kez 1925 yılında Best tarafından kullanıldı. Diğer antidiabetik ilaçların da
keşfi ile diabet hastalarının ömürlerinde büyük bir uzama oldu. Bu uzama sonucu
diabetin diğer major komplikasyonlarıyla birlikte, diabetik retinopatinin de görülme
sıklığında büyük bir artış ortaya çıktı. Diabet teşhisi konan hastaların yaklaşık % 3-
5’inde teşhis anında retinopati bulguları mevcuttur. DR görülme sıklığı diabetin insüline
bağımlı olup olmadığına göre farklılık göstermektedir. Đnsülin bağımlı diabette (IDD),
DR gelişme sıklığı diabetin başlama yaşının puberte öncesi, 30 yaş altı ve üstü oluşuna
göre farklılık gösterir. Wincünsin grubuna göre 30 yaş altı başlangıçlı IDD’ lerde;
retinopatisi olmayanlarda DR gelişimi 4 yılda % 59, 10 yılda % 73.7, 20 yılda % 97
şeklinde belirlendi. 30 yaş üstü IDD’lerde başlangıçta DR olmayanlarda 4 yılda DR
gelişim oranı % 47 bulundu. Đnsüline bağımlı olmayan diabette (NIDD) 4 yılda DR
gelişimi % 34 bulundu46,57,58.
DR’nin en önemli belirleyicisi hastalığın süresidir. NIDDM hastaların
dermografik özellikleri farklıdır. Yanko ve ark. NIDDM’in başlangıcından 11-13 yıl
sonra BDR’nin insidansı % 23, 16 yıl ve sonrasında % 60 bulmuşlardır. Başlangıçtan 11
yıl sonra, hastaların % 30’unda PDR tespit etmişlerdir59.
Puberteden önce başlayan diabette, puberte çağında retinopati gelişim oranı artar.
En hızlı retinopati gelişim hızı bu grupta görülür57.
Diabet kontrol ve komplikasyon çalışma grubunun sonuçlarına göre, kan şekeri iyi
kontrol edilen hastalarda, konvansiyonel tedavi edilenlere göre daha iyi sonuçlar
alınmıştır60. Diabetik böbrek hastalığı (proteinüri, BUN ve kreatinin yüksekliği) DR’nin
bir göstergesidir. Benzer şekilde semptomatik DR’si olan hastaların % 35’inde
proteinüri, BUN ve kreatinin yüksekliği mevcuttur57.
16
Hamileliğe DR’siz başlayan kadınlarda, non-PDR gelişme riski % 10’dur.
Hamileliğin başlangıcında non-PDR’si olanlar ve HT olanlar veya gelişenlerde DR
ilerleme gösterir. Non-PDR’si olan gebelerin % 4’ünde PDR gelişmektedir. Gebeliğin
başlangıcında PDR’si olanlarda, panretinal fotokoagulasyon (PRP) yapılarak tedavi
uygulanmazsa hastalığın sonuçları kötüdür61.
2.5.2. Patogenez
DR, hiperglisemi veya insülin yetersizliği sonucu ortaya çıkan retinada kapilllerin,
venüllerin ve arteriollerin tutulduğu spesifik bir anjiopati ve buna eşlik eden bir nörapati
olarak tanımlanabilir62,63. Diabetik hastaların retinalarında ilk ortaya çıkan anatomik
değişikliğin, retinal kapiller perisitlerde ortaya çıkan selektif kayıp olduğuna dair yaygın
bir kabul vardır62,63. Perisitler, retinal vasküler ağdaki kan akımını kontrol ederler ve
damar duvarının stabilitesine katkıda bulunurlar. Kan-retina bariyer bütünlüğündeki
anormallikler ve retina kan akımındaki değişiklikler, retinadaki anatomik değişiklikler
(mikrohemoraji, eksuda, neovaskülarizasyon vb.) görünmeden ortaya çıkabilir.
Dolayısıyla DR oluşumu ve ilerleyişi incelenirken, biyokimyasal, hemodinamik,
endokrin faktörler birarada düşünülmelidir.
2.5.2.1. Hiperglisemi ile Đlişkili Biyokimyasal Değişiklikler:
1- Sorbitol yolu
2- Non-enzimatik glikolizasyon
3- Oksidatif stres
Hiperglisemi, insüline bağımlı olmayan lens, sinir, böbrek gibi dokularda glikozun
hücrelere girişini arttırır. Bu hücrelerde, glikoz ve glikozdan elde edilen ürünlerin
metabolik döngülere katılımı artar. Sorbitol bu metabolik yolların en fazla bilinenidir.
Sorbitol metabolik yolu lens, retinal kapiller perisitler ve schwann hücrelerinde aktiftir.
Bu yoldaki hız sınırlayan enzim aldoz redüktazdır ve glikoza afinitesi düşüktür.
17
Dolayısıyla belirgin sorbitol oluşumu ancak hiperglisemi varlığında mümkün olacaktır.
Lenste artmış sorbitol birikimi, osmotik etkisiyle katarakt oluşumuna neden olacaktır.
Non-enzimatik glikolizasyon sonucu glikolize proteinler ortaya çıkar. Glikoz
spesifik bir enzimin katalitik etkisi olmaksızın, proteinlerin aminoasitlerine bağlanır. Bu
proteinler hücre içi, hücre zarı, hücre dışı veya dolaşımdaki proteinler olabilir ki,
HbA1c, anti trombin 3, fibrinojen, fibrin, katepsin B gibi enzimler, kollojen gibi yapısal
proteinlerdir. Glikozun proteindeki lizin aminoasidinin epsilon amino grubuna
bağlanması ile enzimatik olmayan glikozilasyon oluşur.
Ortaya çıkan ürüne ‘Schiff Baz’ denir. Schiff bazın moleküler yapısının yeniden
düzenlenmesiyle, glikoz-protein ürünü oluşur ki, bu geri dönüşümü olmayan ilk
basamaktır. Glikoz-protein bileşiğinin kendi içindeki modifikasyonlarla, geç
glikolizasyon ürünleri oluşur. Bu ürünler proteinlerin birbiri ile bağlanmasında rol
oynar. Proteinlerin birbirleri ile bağlanması sonucu bazal membranda kalınlaşma ortaya
çıkar. Glikoz normal sınırlara indirilse bile glikozile maddeler, proteinlere bağlanmaya
devam edebilir. Bu yüzden glikozun normal seviyelere düşürülmesi kadar sürekli bu
seviyelerde tutulmasıda önemlidir. Kronik hiperglisemi düzeyleri benzer olan diyabetik
hastalarda, geç glikolizasyon ürünlerinin oluşma hızı farklılık gösterebilir.
Glikolizasyon kapasitesindeki bireysel varyasyonlar, kişilerin diabetik retinopati
gelişimine duyarlılığını ya da direncini açıklayabilir. Glikolize proteinler (bazal
membrandaki proteinlerde dahil) proteolize dayanıklıdır. Bu özellik bazal membranın
kalınlaşmasında rol oynar. Hiperglisemi, bazal membranları kalınlaştırarak, perisit ve
endotel hücrelerinin foksiyonlarında değişiklik yaparak ve retinal damarların açıklığını
etkileyerek anahtar rol oynar. Kapiller bazal membranlardaki değişiklik, perisit ve
endotel kaybına neden olur. Sonuçta retinal kan akımı kontrolünün azalmasına ve damar
geçirgenliğinin artışına yol açar.
Glikolizasyon bir yandan parçalanmaya dayanıklı proteinlerin oluşmasına yol
açarken, diğer yandan da glikoz otooksidasyonu ile birlikte serbest radikallerin ortaya
çıkmasına yol açar. Serbest radikaller ise hem parçalanmaya dayanıklı proteinlerin
oluşumunu artırır, aynı zamanda da vasküler duvarları oluşturan proteoglikanların
yapısında değişime neden olurlar63.
18
2.5.2.2. Hemodinamik Mekanizmalar ve Değişiklikler
Damar duvarında herhangi bir patoloji olmadığında, sürtünmeye, gerilime bağlı
stres (shear stres), endotele zarar vermek için yeterlidir. Bu stres, hareket esnasında,
sıvının bileşenleri arasındaki koordinasyon bozukluğuna bağlıdır ve sıvının
vizkositesiyle orantılıdır. Diabetik hastalarda, kan vizkositesindeki artışa bağlı olarak,
‘shear stress’de artmıştır. Diabetik hastalarda, serum albümin konsantrasyonlarının
azalması, alfa globulin seviyelerinin artması ve glikolizasyona bağlı eritrositlerde ortaya
çıkan değişiklik vizkoziteyi arttırır.
Diabette, eritrositlerin şekillerini değiştirebilme yetenekleri, hücre membranlarının
glikolizasyonuna bağlı azalmıştır. Bu, kapiller kan akımın azaltır ve tromboza neden
olur.
Normal elastisite, luminal çapta sürekli değişiklikler yaratarak, intraluminal
basıncın kontrol edilmesinde rol oynar. Diabetik hastalarda, perisitlerin kaybına bağlı
damarların kontraksiyonunu ve dilatasyonunu başlatan mekanizma değişmiştir. Kan
akımının kontrol mekanizmasının kaybı, kan akımının fazla olduğu makulada ödeme
neden olur.
Sistemik kan basıncındaki artış, retinal vasküler ağda perfüzyon basıncının
artmasına neden olur. Eksudason ve endotel tabaka üzerindeki ‘shear stres’in artışı
ortaya çıkar. Hipertansiyon, DR insidansını ve gelişimini arttırır.
2.5.2.3. Endokrin Faktörler
Đnsülinden başka hormonlarda diabetik retinopatiyi etkileyebilir. Puberteden önce
PDRP bulgularının gelişmemesi ve DRP’nin gebelikte ilerlemesi, humoral faktörlerin
DRP’yi etkileyebileceği düşüncesini doğurmuştur. Postpartum pitüiter nekroz
sonrasında bir hastada PDRP’nin dramatik bir şekilde gerilediği görülmüş. Bu, büyüme
hormonunun azalmasına bağlanmıştır. Büyüme hormonu arteriol ve arter duvar yapısını
da etkileyerek vasküler oklüzyona yatkınlığı arttırır.
Hiperglisemi biyokimyasal, hemodinamik ve endokrin faktörleri başlatan en
önemli faktördür.
19
2.6. Diabetik Retinopatinin Sınıflandırması
DR alanında çok merkezli üç araştırma yürütülmektedir. Diabetik Retinopati
Çalışma Grubu (DRS), Erken Tedavi Diabetik retinopati Çalışma Grubu (ETDRS) ve
Diabetik Retinopati Vitrektomi Çalışma Araştırma Grubu.
ETDRS’ye göre DR şöyle sınıflandırılır68,69.
1-Non-proliferatif
a-Hafif-Orta (Background)
b-Orta – Şiddetli (Preproliferatif)
2-Proliferatif
a-Erken
b-Yüksek risk
2.6.1. on-Proliferatif Diabetik Retinopati
on-proliferatif evrede histolojik değişiklikler
a-Perisit hücresi değişimleri
b-Bazal membran kalınlaşması
c-Arterioler hyalonizasyon
d-Venüller dilatasyon ve tortiosite değişimleri
e-Makula değişimleri
Retinada mikrovasküler bozukluklara yol açan en önemli histolojik değişikliğin,
kapiller perisitlerde kayıp ve endotel hücrelerinde proliferasyon olduğu bilinmektedir.
Đlk değişimlerden biri retina kapiller perisit dejenerasyonudur. Retina vasküler
sisteminde perisit endotel oranı 1/1’dir. Perisit kaybı sonucu mikroanevrizmalar gelişir.
Mikroanevrizmalar, perisit kaybını takiben kapiller duvardaki tonusu sağlayan
kontraktil yapıların azalması sonucu zayıf noktalardan kaynaklanmaktadır.
Endotel hücre harabiyetinde ise muhtemel mekanizma, glutation üretiminin
azalarak serbest radikallerin yok edilememesidir. Ayrıca glikolize proteinlerin bazal
membranda birikmesi sonucu bazal membran kalınlaşır.
20
Bazal membran kalınlaştıkça, proteoglikan içeriği azalır. Bu da elektriksel
bariyerin düşmesine ve sonuçta permeabilite artışına neden olur. Arteriol duvarında
hyalen kalınlaşması yaşlanma ve hipertansiyon bulgusudur, diabette de görülür. Venöz
dilatasyon, normagliseminin bozulmasına verilen fonksiyonel bir değişim cevabıdır.
Sert eksudalar dilate kapillerlerin veya mikroanevrizmaların duvarlarından
lipoprotein kaçağının belirtisidir. Başlangıçta dış pleksiform tabakaya sıvı sızar.
Đnterfotoreseptör ve müller hücre bağlantıları tabakasında eksudaların birikimi, protein
ve lipid moleküllerinin koroide doğru hareketinin engeller62,69.
Makuler ödem en sık tip 2 diabette görülür. Makula ödeminin histolojik
incelemesinde kistoid aralıkların özellikle dış pleksiform tabakada yer aldığını
göstermiştir64,58.
2.6.1.1. Hafif-Orta on-Proliferatif Diabetik Retinopati
Erken dönem değişikliğidir. Klinik olarak göz dibi değişikliklerine yol açan
başlıca fizyopatolojik nedenler, iskemi yapan retina damar tıkanmaları ve artmış retina
damar geçirgenliğidir68,69.
Göz dibi bulguları
-Mikroanevrizmalar
-Retina içi kanamalar: Dörtten daha az kadranda
-Sert eksudalar
-Makula ödemi
Diabetik retinopatinin gözle görülür en erken lezyonu mikroanevrizmalardır.
Mikroanevrizmalar, genellikle kapillerlerin venöz ucunda gelişmekle birlikte arteriol
tarafında görülmesi hastalığın ilerlediğini gösterir. Mikroanevrizmalar 12-125 mikron
çapındadır. 30 mikronun üzerindekiler klinik muayenede tespit edilebilir. Küçük
mikroanevrizmalar ancak FFA da görülebilir70.
Retinada görülen kanamalar, yapısal bozukluk gösteren kapiller damarlardan ve
mikroanevrizmalardan gelişir. Genellikle 6 hafta ile 4 ay arasında rezorbe olur72.
Sert eksudalar serum lipoproteinlerinden oluşur. Bunlar halka, plak, yıldız
şeklinde olup, parlak mum veya sarı-beyaz renktedir. Kendiliğinden veya laser
21
fotokoagülasyon sonrası rezorbe olur. Bazen lipid makulada yayılır, mikroanevrizma
çevresinde bir halka şeklinde birikir. Bu paterne “circinate retinopati” denir72.
Makula ödemi nonproliferatif retinopatide görme azalmasının en sık nedenidir. Đç
kan retina bariyerinin fonksiyon bozukluğu sonucu meydana gelir64.
2.6.1.2. Orta-Ağır on-Proliferatif Diabetik Retinopati
Geç dönem değişiklikleridir. Retina damar tıkanması ve geçirgenliği arttıkça
nonproliferatif retinopati ağırlaşır68,69.
Göz dibi bulguları:
- Yumuşak eksudasyon
- Retina içi kanama
- Venöz boncuklanma
- IRMA
Yumuşak eksudasyon, lokal kan akımının azalmasına bağlı olarak retina sinir
fibrillerinde ortaya çıkan küçük enfarktlardır. Arteriollerdeki tıkanma veya kan
akımında geçici azalma sonucu aksoplazmik staz ve retina dokusunda ödem
oluşur68,69,75. FFA’da bu alanda hiç kapiller perfüzyon görülmez.
Venöz boncuklanma, retina damarlarının doğal yapısını kaybetmesiyle birlikte
venlerde oluşan dilatasyon alanlarıdır. Yavaşlamış retinal kan akımının önemli bir
bulgusudur68,69,73.
Diabetik olgularda bozulan retinal dolaşımı düzeltmek amacıyla arteriovenöz şant
damarları gelişir. IRMA denilen bu şantlar sepisifik olarak hastalıklı arteriol ve venüller
arasındaki genişlemiş kıvrımlı ve telenjektazik kanallardır. Bunlar ince, kanla dolu
damarlar olarak görülür. FFA da NVE gibi aşırı boya sızması göstermez. Kapiller
hipoperfüzyonun çoğu IRMA’ları çevreler.
2.6.2. Diabetik Makulopati
Diabetli hastalarda görme kaybının en önde gelen nedeni “Diabetik
Makulopati”dir. Diabetik retinopatinin hemen her aşamasında ortaya çıkabilen bu
22
makulopati, makula ödemi ve makula iskemisi olarak iki farklı antiteyi içerir. Non-
PDR aşamasında görme kaybının %80’inden sorumludur64,4,75.
2.6.2.1. Diabetik Makula Ödemi
Genel anlamda makula ödemi, makula bölgesindeki retina içinde ekstrasellüler
alandaki kıvı birimini tanımlar. Üç farklı tipi vardır74.
• Fokal ödem
• Diffüz ödem
• Mikst tip ödem
Fokal ödem
Makula merkezinden itibaren bir disk çapı uzaklıktaki bir alanda yer alan herhangi
bir retina kalınlaşması ya da sert eksuda oluşumları fokal diabetik makula ödemi olarak
adlandırılır.
Diffüz ödem
Makula merkezini, yani foveal avaskuler zonu da içine alan iki veya daha fazla
disk çapı büyüklükteki retina kalınlaşmaları diffüz diabetik makula ödemi olarak
adlandırılır65.
Diffüz makula ödemi, geniş bir alana yayılan kapiller dilatasyon sonucu gelişen
ödemdir. Hastanın metabolik durumu ile yakından ilgilidir. Diffüz makula ödemini
fokal ödemden ayıran en önemli özellik, sert eksuda birikintilerinin bu tip ödemde
nadiren ortaya çıkmasıdır78.
Diffüz ödemde, makulada çoğu kez kistoid değişiklikler vardır. Diffüz ödemde
kendiliğinden gerileme ihtimali hemen hemen hiç yoktur64.
2.6.2.2. Diabetik Makula Đskemisi
Makulopatiler içinde en kötü prognozlu olandır. Para ve perifoveolar kapiller
yatakta düzensilik ve tıkanma görülür. Kapiller oklüzyon alanlarının yoğunluğuna
paralel olarak fonksiyonel kayıpta artış izlenir65.
23
2.6.3. Proliferatif Diabetik Retinopati
2.6.3.1. Proliferatif evredede histolojik değişiklikler
a-Vaskuler değişimler
b-Hemorajiler
c-Retina dekolmanı
Bu evrede preproliferatif retinopatide görülen patolojiye retinal ve papiller orijinli
yeni damarlar (Neovaskularisazyonlar (NV)) ilave olur. Kapiller yatağın venöz
yakasından kaynaklanır. Genellikle, alttaki retinada yaygın şekilde perfüzyonun
bozulması, geniş hipoksik alanların teşekkülü ve anjiogenik stimulus ile ilişkili olarak
gelişir. Bu vaskuler yapılarda daha sonra fibrozis ortaya çıkar, baten de spontan
regresyon gösterir ve yerlerinde inaktif kanalcıklar bırakırlar. Papillada internal limitan
membran bulunmadığından papiller orijinli yeni damar oluşumu vitreusa doğru
kolaylıkla ilerleme gösterirken retinal orijinli olanlar retina içi ve retina önünde
seyrettikten sonra vitreusa uzanırlar. Başlangıçta endotel proliferasyonu şeklinde
görülen NV’nun yaşlanmasıyla üzerine fibroglial doku proliferasyonu ilave olur. Retinal
iskeminin arttığı evrede, retinal ve papiller NV’a iriste yeni damarlanmalar ilave olur.
Papilla kenarinda başlayan ve iridokorneal açıya ilerleme kaydeden yeni damarlara
fibroglial bantların ilavesi açıda kapanmaya, sekonder glokom gelişmesine neden
olur66,67.
Hemorajiler, vitreus içine yayılan NV dan kaynaklanır.67 Tekrarlayan vitreus
kanamalarında prognoz çok kötüdür. Çünkü bunlar vitreusta yaşlanmayı hızlandırırken
vitreoretinal çekintiyi de arttırırlar.
Göz dibi bulguları:
- NVD
- NVE
- Preretinal kanama
- Traksiyonel RD
- Đris-ön kamera açısında NV
24
NV, en çok optik diskin 45 derece çevresinde ve optik diskin üzerinde görülür.
NVD, disk üzerinde veya optik diskin bir disk çapı içerisinde yerleşen yeni damarlardır.
NVE IRMA ile karşılaştırıldığında, NVE retinanın daha önündedir.
Yeni damarlar sıklıkla arka hyaloide yapışıktır. Arka vitreusa yapışık olan yeni
damarlar, arka vitre dekolmanında kanarlar. Retina önü veya subhyoloid kanama
şeklinde olur79.
Yeni damarlara fibröz proliferasyon eşlik eder. Fibrovaskuler kitlenin
proliferasyonu ve büzülmesi ile birlikte vitreus jelinin de büzülmesi arka vitreus
dekolmanının ilerlemesiyle birlikte traksiyonel retina dekolmanına yol açar66.
2.7. Tedavi
2.7.1. onproliferatif Diabetik Retinopati
Bugün için DR tedavisinde veya önlenmesinde kullanılabilecek kanıtlanmış bir
farmakolojik ajan veya medikal tedavi şekli yoktur.Tedavide en önemli ilke, diabet
regülasyonu, metabolik kontrolü, diğer hastalıkların tedavisi (HT, kalp, böbrek,
hiperlipidemi ve enfeksiyon), fiziksel aktivite, düzenli yaşam ve hastanın diabet
hakkında bilginlendirilmesi ile başlar80.
Amerikan Akademi bu konuda şöyle bir izlem önerir81.
DR yok veya minimal retinopati.......................................yılda bir kez kontrol
Başlangıç veya orta derecede NPDR,Makula ödemi yok.................. 6-12 ay
Başlangıç orta NPDR, erken makula ödemi………………..... 4-6 ay kontrol
Orta-ciddi NPDR...................................................................... 3-4 ay kontrol
Hamilelik...................................................................................... Her trimestr
Şiddetli NPDR................................................................ Tedavi düşünülmeli
PDR-anlamlı makula ödemi......................................................... Tedavi şart
ETDRS’ye göre şiddetli NPDR gözlerde erken PRP tedavisi önerilmektedir.
25
2.7.2. Diabetik Makula Ödemi Tedavisi
Günümüzde diabetik makulopatinin tedavisinde laser fotokoagülasyon
uygulanmakta82 ve erken tedavi ile olguların % 50’sinde görme kayıpları
engellenebilmektedir.
Laser tedavisinin etkili olabilmesi için, tedaviye başlamadan önce hastaların
metabolik yönden iyi kontrol edilmeleri gereklidir83. Laser tedavisi öncesi, hemen her
olguda FFA çekilmesi ve bunun ışığında her biz gözün durumunun ayrı ayrı
değerlendirilmesi gerekir74,76,77. Laser fotokoagülasyon tedavisine rağmen olguların
%15’inde makula ödemi devam etmektedir.
Laser tedavisinin etkisinin ortaya çıkması, yani retinadaki ödem ve sert
eksudaların rezorbsiyonu için 1 ile 6 ay arası bir süre beklenmesi ve gerekirse laser
tedavisinin tekrarlanabileceği de hastalara ayrıntılı biçimde açıklanmalıdır84. Fokal
tedavi, fokal sızıntıların doğrudan tedavi edilmesidir. Tedavinin amacı fokal sızıntı
adaklarının direkt olarak kapatılmasıdır85. Tedavide en çok tercih edilen dalga boyu
yeşil argon laserdir86,87.
Laser tedavisinin amacı, görme keskinliğinin artırmak değil, hastalığın
progresyonunu durdurmak suretiyle mevcut görsel potansiyelin korunmasıdır88.
Lazer fotokoagulasyon yapılmasına rağmen makula ödemi gerilemeyen hastalarda
alternatif tedavi olarak intravitreal triamsinolon asetonid ya da intravitreal anti-VEGF
ilaç enjeksiyonu uygulanabilir. Đntravitreal triamsinolon ve anti-VEGF ilaçlar, vazoaktif
endoteliyal büyüme faktörü (VEGF) inhibisyonu, antiinflamatuar etki, endotel
hücrelerinin sıkı bağlantılarını iyileştirme yoluyla makula ödemi üzerine olumlu etkiler
gösterebilmektedir.
2.7.3. Proliferatif Diabetik Retinopati
Yüksek riskli hastalar, vitreus veya preretinal hemoraji, optik diskte
neovaskülarizasyon (ODN), retinada ½ disk çapında NV veya iriste NV bulunan
hastalardır. Tedavideki amaç görmeyi korumak ve oluşabilecek komplikasyonları
engellemektir. Lazer fotokoagulasyon tedavisi yüksek riskli hastaların %62’sinde yeni
damar oluşumunu engeller ve geriletir.
26
Şu an için PDR’nin esas en önemli tedavi şekli panretinal lazer
fotokoagulasyondur. PRP tedavisi daha fazla retinal NV oluşmasını önler. PDR’li
hastaların aköz hümör ve vitreuslarında yükselmiş VEGF düzeyleri saptanmıştır.
VEGF’nin inhibe edilmesiyle kan retina bariyeri yeniden yapılanabilmekte ve NV
oluşumu azalmaktadır. Bu nedenle PDR tedavisinde lazer fotokoagulasyonla birlikte
anti-VEGF ilaç uygulamaları etkili bir tedavi olarak kabul edilmektedir89. Tedavinin
sonucunu bazı faktörler etkiler. Birincisi; NV lokalizasyonu, çapı, yoğunluğu, retina
yüzeyinden kabarık olup olmadığı gibi neovaskularizasyon özellikleridir. Đkincisi
mevcut fibrozisin yoğunluğudur90. Tedavisi zamanında yapılmayan veya tedaviye yanıt
vermeyen hastalar vitreoretinal cerrahiye gidebilir.
27
3. GEREÇ VE YÖ TEM
Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları Anabilim Dalı retina
biriminde, Ağustos 2008 ve Eylül 2009 tarihleri arasında diabetik retinopati tanısı alan
ve çalışma kriterlerine uygun olan 40 hasta ile çalışma grubu oluşturuldu. Aynı yaş
grubundan 20 kişilik kontrol grubu oluşturuldu. Daha önce herhangi bir göz operasyonu
geçiren, glokom, oküler inflamatuar hastalık yada non-diabetik vasküler hastalık öyküsü
bulunanlar çalışmaya dahil edilmedi. Çalışmaya, 55-65 yaş arasında, diabet dışında
başka sistemik hastalığı olmayan, devamlı ilaç kullanma zorunluluğu bulunmayan,
herhangi bir başka göz hastalığı olmayan (glokom,üveit,vs.) ve göz ameliyatı
geçirmeyen tip 2 diabet olguları alındı.
Refraksiyon kusuru nedeniyle kliniğimize başvuran, yaşları 55 ile 65 arasında
değişen, herhangi bir sistemik hastalığı olmayan ve refraksiyon kusuru dışında göz
hastalığı bulunmayan gönüllü olgulardan kontrol grubu oluşturuldu.
Hastaların doppler incelemesi yapılmadan önce açlık kan şekeri ve glikolize
hemoglobin (HbA1c) düzeylerine bakıldı. Ayrıca ateroskleroz üzerine etkisinden dolayı
lipid profilleri de incelendi. Tüm olguların düzeltilmiş görme keskinliği ölçümü,
biomikroskopi ile ön segment değerlendirilmesi, Goldman aplanasyon tonometresi ile
intraokuler basınç ölçümü ve fundus muayenesi yapıldı. Hastaların fundus flöresein
anjiografisi (FFA) çekildi.
Olgular FFA bulgularına göre diabetik retinopati açısından proliferasyon
durumuna göre temel 3 gruba ayrıldı.
1-Diabetik retinopati olmayan grup: Refraksiyon kusuru nedeniyle kliniğimize
başvuran, yaşları 55 ile 65 arasında değişen, herhangi bir sistemik hastalığı olmayan ve
refraksiyon kusuru dışında göz hastalığı bulunmayan gönüllü olgulardan kontrol grubu
oluşturuldu.
2- Background DR Grubu: Bu grup non proliferatif DR grubu olup
mikroanevrizması, retina içi kanaması, retina ödemi, sert ve yumuşak eksudasyonu,
retina içi mikrovasküler anomalileri (IRMA) bulunan olgulardan oluşturuldu.
28
3- Poliferatif DR Grubu : Bu grupta optik disk ve retinal neovaskülarizasyonu ve
retinada traksiyonu olan, lazer fotokoagulasyon yapılmış hastalardan oluşturuldu.
Tüm olgulara diabetik retinopatiye bağlı olarak gelişen, retrobulber hemodinamik
değişiklikleri saptamak amacıyla renkli doppler inceleme (RD) yapıldı.
3.1.Renkli Doppler Đnceleme Tekniği
Tüm gözlerde Renkli Doppler incelemeleri LOGIQ 5 General Electric Medical
Systems (Milwaukee, Wiscousin, USA) cihazı ile yapıldı. Ölçüm için 6-10 MHz lineer
problar (sıklıkla 10 MHz) kullanıldı. Virtual Convex mode ve colour mode 5-6,7 MHz
kullanılarak yapılan ölçümlerde, hareket parazitlerini asgari düzeye indirmek için Wall
Fitler (24-25 MHz) kullanıldı. Hastalar düz pozisyonda yatarken ve başları 30° açıyla
kaldırıldı. Gözleri kapalı iken prob üstüne metil sellüoz jel konulduktan sonra, prob göz
kapakları üstüne yerleştirilerek ölçüm yapıldı. Bu arada gözlerini karşıya yöneltmeleri
ve hareket ettirmemeleri istendi. Artefakta neden olmamak için transduserin göz
küresine fazla bası yapmamasına özen gösterildi. Öncelikle bullbus okuli ve retroorbital
yapılar B-Mod US ile değerlendirildi. Damarların uzanımı çok çeşitlilik gösterdiği için
öncelikle optik sinir bulundu ve retrobulber damarların ayrımı için yol gösterici olarak
kullanıldı. Daha sonra renkli doppler haritalaması yapılarak oftalmik arter, kısa
posterior silier arter ve santral retinal arterlerin seyri belirlendi. Tüm bu vasküler
yapıların maksimum sistolik hız (MSH), diastol sonu hızları (EDH) ve ortalama hızları
ayrı ayrı kaydedildi. Ayrıca daha sonra Pourcelet’in (RI) rezistivite indeks değeri
(MSH-EDH)/MSH formülü ile, gene her bir damar akımı için ayrı ayrı hesaplandı.
3.2. Đstatistiksel Đnceleme
Verilerin istatistiksel analizinde SPSS 17.0 paket programı kullanıldı. Kategorik
ölçümler sayı ve yüzde olarak, sürekli ölçümlerse ortalama ve standart sapma (gerekli
yerlerde ortanca ve minimum - maksimum) olarak özetlendi. Kategorik ölçümlerin
gruplar arasında karşılaştırılmasında Ki Kare test tekniği kullanıldı.
29
Akım hızları ve indekslerin gruplar arasında karşılaştırılmasında; varsayımların
sağlanması durumunda Tek Yönlü Varyans Analizi, varsayımların sağlanmaması
durumunda ise Kruskal Wallis testi kullanıldı. Üçlü karşılaştırmalar sonucunda anlamlı
bulunan ölçümler için ikili karşılaştırmalar Bonferroni düzeltmesi yapıldıktan sonra
gerçekleştirildi. Tüm testlerde istatistiksel önem düzeyi 0.05 olarak alındı.
4. BULGULAR
Çalışmaya toplam olarak 40’ı diabetik, 20’si sağlıklı bireylerden oluşan 60 olgu
dahil edildi. 37’si erkek, 23’ü kadın olup, yaş ortalaması 59,17±3,48 idi. Yaş ortalaması
kontrol grubunda 58,90±3,40, BDR grubunda 58,85±3,42, PDR grubunda 59,75±3,72
bulundu. Her grupta 20 hasta vardı.
Olguların demografik özelliklere göre dağılımı Tablo 1’de gösterilmiştir.
Tablo 1. Olguların demografik özellikleri.
BDR: Background diabetik retinopati PDR: Proliferatif diabetik retinopati
Retinopatisiz grupta bulunan 20 hastanın 5’i bayan 15’i erkek idi. Düzeltilmiş
görme düzeyleri 4/10 ile 10/10 arasında değişmekteydi. Fundus incelemeleri doğaldı.
BDR grubunda bulunan 20 hastanın 11’i erkek ve 9’u kadın idi. Düzeltilmiş
görme düzeyleri 1/10 ile 10/10 arasında idi. Fundus muayenesinde sert eksudasyonlar,
mikroanevrizmalar ve noktasal hemorajiler saptandı. Tüm hastalara FFA incelemesi
yapıldı. NVE hiçbir hastada saptanmadı.
PDR grubunda bulunan 20 hastanın 10’u erkek ve 10’u kadındı. Düzeltilmiş
görme keskinliği 1 mps ile 1/10 arasında idi. yapılan FFA incelemesinde tüm olgularda
NVE saptandı. Kliniğimizde argon lazer fotokoagulasyon tedavisine başlandı.
Cinsiyet
Erkek Kadın
Yaş
Kontrol 20 15 5 58.9±3.4
BDR 20 11 9 58.9±3.4
PDR 20 10 10 59.8±3.7
30
Diabet süresi, açlık kan şekeri, HbA1c, kolesterol düzeyleri açısından gruplar
incelendi.(Tablo 2, Şekil 1,2,3) Kontrol grubunun açlık kan şekeri ortalaması
93.70±10.56 mg/dl, HbA1c ortalaması 5.31±0.36 ve kolesterol
ortalaması168.25±42.207 idi.
BDR grubunda ortalama diabet süresi 8.45±4.2 yıl, açlık kan şekeri ortalaması
161.20±34.74 mg/dl, HbA1c ortalaması 6.95±0.65 ve kolesterol ortalaması
170.80±23.48 idi.
PDR grubunda ortalama diabet süresi 13.80±5.01 yıl, açlık kan şekeri ortalaması
231.85±76.20 mg/dl, HbA1c ortalaması 9.34±1.58 ve kolesterol ortalaması
221.50±52.81 idi.
Olguların sistemik özellikleri Tablo 2.’de gösterilmiştir.
Tablo 2. Olguların sistemik özellikleri.
BDR: Background diabetik retinopati PDR: Proliferatif diabetik retinopati AKŞ: Açlık kan şekeri HbA1c: Glikolize hemoglobin
Hastalarda diabet süresi 2 yıl ile 24 yıl arasında değişmekteydi. Gruplar arasında
AKŞ, HbA1c bakımından istatistiksel olarak anlamlı fark p<0.05 bulundu. Kolesterol
bakımından kontrol grubu ile BDR grubu arasında istatistiksel olarak anlamlı fark
saptanmazken p>0,05, kontrol grubu ile PDR grubu arasındaki farkın anlamlı olduğu
p<0,05 saptandı.
Süre AKŞ mg/dl HbA1c Kolesterol
Kontrol 93.70±10.56 5.31±0.36 168.25±42.207
BDR 8.45±4.2 161.20±34.74 6.95±0.65 170.80±23.48
PDR 13.80±5.01 231.85±76.20 9.34±1.58 221.50±52.81
31
Şekil 4. Gruplara göre açlık kan şekeri dağılımı.
Şekil 5. Gruplara göre glikolize hemoglobin dağılımı.
32
Şekil 6. Gruplara göre kolesterol dağılımı.
Tüm olgularda, RD ile SRA, OA ve KPSA maksimum sistolik (MSH), diastol sonu
(EDH) akım hızları ve rezistivite indeksleri (RI) hesaplanmıştır. (şekil 7)
Şekil 7. Optik sinir, oftalmik arter, santral retinal arter, silier arterin renkli doppler görüntüsü.
OA: Oftalmik arter SRA: Santral retinal arter SA: Silier arter OS: Optik sinir
33
Renkli Doppler ile üç grupta ölçülen OA akım hızları ve RI şekil (8,9,10), Tablo. 3
de görülmektedir.
Şekil 8. ormal bir olguda oftalmik arterin renkli doppler görüntüsü.
PS: Maksimum sistolik hız ED: Diastol sonu hız TAMAX: Ortalama hız
RI: Rezistivite indeksi PI: Pulsatilite indeksi
Şekil 9. BDR’li bir olguda oftalmik arterin renkli doppler görüntüsü.
Vmax: Maksimum sistolik hız Vd: Diastol sonu hız TAMAX: Ortalama hız
34
Şekil 10. PDR’li bir olguda oftalmik arterin renli doppler görüntüsü.
Vmax: Maksimum sistolik hız Vd: Diastol sonu hız TAMAX: Ortalama hız
Tablo 3. Renkli Doppler ile Oftalmik Arter Akım Hızları.
BDR: Background diabetik retinopati PDR: Proliferatif diabetik retinopati MSH: Maksimum sistolik hız EDH: Diastol sonu hız RI: Rezistivite indeksi a : Grup 1 vs 2 için p<0.05, b : Grup 1 vs 3 için p<0.05, c : Grup 2 vs 3 için p<0.05 OA sistolik akım hızlarında (MSH) diabet grupları ile kontrol grubu
karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmıştır.(p<0.05) Diabet grupları
(BDR ile PDR) kendi arasında karşılaştırıldığında da istatistiksel olarak anlamlı fark
saptanmıştır.(p<0.05) Diastol sonu akım hızında (EDH), diabet grupları ile kontrol
grubu karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmıştır.(p<0.05) Diabet
grupları (BDR ile PDR) kendi arasında karşılaştırıldığında da istatistiksel olarak anlamlı
fark saptanmıştır.(p<0.05) MSH ve EDH’ın kontrol grubuna göre diabet gruplarında,
ayrıca BDR grubuna göre PDR grubunda giderek azaldığı görülmüştür. (Şekil 11)
MSHa,b,c EDHa,b,c RIa,b,c
Kontrol 36.78±1.30 10.72±0.89 0.68±0.03
BDR 33,52±1,06 7,54±0,71 0,74±0,01
PDR 30.80±1.27 6.16±0.85 0.77±0.02
p <0,05 <0,05 <0,05
35
Rezistivite indeksine (RI) bakıldığında; kontrol grubuna göre diabetik gruplarda RI’nin
arttığı görülmüştür.(şekil 12) Kontrol grubu ile diabetik gruplar arasında istatistiksel
olarak anlamlı farklılık saptanmıştır.(p<0.05) Đki diabet grubu (BDR ile PDR) RI
açısından kendi arasında karşılaştırıldığında iki grup arasında anlamlı fark olduğu
görülmüş. (p<0.05) BDR grubuna göre PDR grubunda RI’nin anlamlı olarak arttığı
saptanmıştır.
Şekil 11. Oftalmik arter maksimum akım hızı (cm/sn).
36
Şekil 12. Oftalmik arter rezistivite indeksi.
Santral Retinal Arterin Renkli Doppler ile MSH, EDH ve RI değerleri Şekil
(13,14,15), Tablo 4’de verilmiştir.
Şekil 13. ormal bir olguda santral retinal arter renkli doppler görünümü.
Vmax: Maksimum sistolik hız Vd: Diastol sonu hız TAMAX: Ortalama hız
37
Şekil 14.BDR’li bir olguda santral retinal arter renkli doppler görünümü.
Vmax: Maksimum sistolik hız Vd: Diastol sonu hız TAMAX: Ortalama hız
Şekil 15. PDR’li bir olguda santral retinal arter renkli doppler görünümü.
Vmax: Maksimum sistolik hız Vd: Diastol sonu hız TAMAX: Ortalama hız
38
SRA, MSH’ı tüm gruplarda kontrol grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı
derecede daha düşük bulundu.(p<0.05) (Şekil 16) Gruplar kendi aralarında
karşılaştırıldığında da BDR ve PDR grupları arasında anlamlı fark saptanmıştır. EDH’
da kontrol grubuna göre tüm gruplarda azalmış oup istatistiksel olarak anlamlı fark
bulunamamıştır.(p>0,05) BDR ve PDR gruplarının kendi aralarında karşılaştırmalarında
da anlamlı fark bulunamadı.(p>0,05) RI açısında diabet gruplarında kontrol grubuna
göre anlamlı artış saptandı. (p<0.05) (Şekil 17) BDR ve PDR gruplarının kendi
aralarında karşılaştırmalarında da anlamlı fark bulundu.(p<0,05)
Tablo 4. Renkli Doppler ile Santral Retinal Akım hızları.
MSHa,b,c EDHa,b,c RIa,b,c
Kontrol 15.67±3.40 4.15±1.57 0.64±0.02
BDR 11.60±1.30 3.48±0.77 0.71±0.03
PDR 10.03±1.48 3.09±0.86 0.77±0.03
p <0,05 >0,05 <0,05
BDR:Background diabetik retinopati PDR: Proliferatif diabetik retinopati MSH: Maksimum sistolik hız EDH: Diastol sonu hız RI: Rezistivite indeksi a : Grup 1 vs 2 için p<0.05, b : Grup 1 vs 3 için p<0.05, c : Grup 2 vs 3 için
Şekil 16. Santral retinal arter maksimum akım hızı (cm/sn).
39
Şekil 17. Santral retinal arter rezistivite indeksi.
KPSA, RD ile MSH, EDH, RI sonuçları şekil (18,19,20), Tablo 5’de verilmiştir.
Şekil 18. ormal bir olguda kısa posterior silier arter renkli doppler görünümü.
Vmax: Maksimum sistolik hız Vd: Diastol sonu hız TAMAX: Ortalama hız
40
Şekil 19. BDR’li bir olguda kısa posterior silier arter renkli doppler görünümü.
Vmax: Maksimum sistolik hız Vd: Diastol sonu hız TAMAX: Ortalama hız
Şekil 20. PDR’li bir olguda kısa posterior silier arter renkli doppler görünümü. Vmax: Maksimum sistolik hız Vd: Diastol sonu hız TAMAX: Ortalama hız
41
Tüm gruplarda MSH değerlerinin kontrol grubuna göre anlamlı olarak daha düşük
olduğu izlendi. (p<0,05) BDR ve PDR grupları kendi arasında karşılaştırıldığında MSH
değerleri bakımından iki grup arasında anlamlı fark saptandı. (p<0.05) Kontrol ve BDR
grubuna göre PDR grubunda MSH’da istatistiksel olarak anlamlı azalma saptandı.
(p<0.05)(Şekil 21) EDH değerlerinde ise MSH değerlerinden farklı sonuçlar alındı.
Yine kontrol grubuna göre akım hızında tüm gruplarda anlamlı azalma saptanırken,
gruplar kendi içlerinde karşılaştırıldıklarında, sadece PDR grubu ile kontrol grubu
arasında istatiksel olarak anlamlı fark saptandı.(p<0,05) EDH değerlerinde diabet
gruplarında azalma görülürken bu azalma kontrol grubu ile BDR grubu arasında, BDR
ile PDR grupları arasında istatistiksel olarak anlamlı değildi.(p>0,05) Kontrol grubu ile
PDR grubu arasında ise anlamlı fark saptandı.(p<0,05) RI ise tüm gruplarda kontrol
grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek idi.(p<0.05)(Şekil 22) Diabet
grupları (BDR ile PDR) arasınada da RI anlamlı derecede yüksek bulundu.(p<0.05)
Tablo 5. Renkli doppler ile posterior silier arter akım hızları.
MSHa,b,c EDHa,b,c RIa,b,c
Kontrol 16.22±2.66 4.16±1.85 0.64±0.04
BDR 11.09±1.32 3.26±0.76 0.72±0.03
PDR 5.28±1.55 2.51±0.77 0.77±0.02
p <0,05 >0,05 <0,05
BDR:Background diabetik retinopati PDR: Proliferatif diabetik retinopati MSH: Maksimum sistolik hız EDH: Diastol sonu hız RI: Rezistivite indeksi a : Grup 1 vs 2 için p<0.05, b : Grup 1 vs 3 için p<0.05, c : Grup 2 vs 3 için p<0.05
42
Şekil 21. Posterior silier arter maksimum akım hızı (cm/sn).
Şekil 22. Posterior silier arter rezistivite indeksi.
43
5.TARTIŞMA
RDUS, son zamanlarda kan akımının doppler değerlendirmesinde iki boyutlu
yapısal görüntülemeye ilave olarak geliştirilmiş ultrasonografik bir yöntemdir. Bu
teknik ile oftalmik arter ve dalları, santral reinal arter, posterior silier arter ve lakrimal
arter gibi ince orbital damarları görüntülemek mümkün olmuştır. RDUS şu anda
oftalmolojide orbital tümörler, karotikokavernöz fistüller, santral retinal arter ve ven
oklüzyonu ile diabetik retinopati gibi retinal vasküler hastalıkları bulunan bireylerde
hemodinamik değişiklikleri değerlendirmek için kullanılmaktadır. Bu metod sayesinde
damarların kalitatif görüntülenmelerine ilaveten, hemodinamik değişiklikler ile ilgili
olarak kanın akış hızı ve doppler spektrumu incelenebilecektir105,106, 107.
RDUS’nun kan akım miktarını değil, kan akım hızlarını ölçtüğünü belirtmek
önemlidir. Çünkü herhangi bir teknikle in vivo orbital damarların çapını doğru olarak
saptamak imkansızdır. RDUS ile oküler kan akım ölçümlerinin güvenilirliğini araştıran
çalışmalarda diastol sonu hız değişkenliği diğer ölçüm parametresi değişkenliklerine
göre daha yüksek oranda saptanmaktadır108. Çalışmalarda sistemik ve teknik
etmenlerden en az etkilenen hemodinamik parametrenin ise rezistivite indeksi (RĐ)
olduğu, farklı çalışmaların yorumlanmasında hatalardan minimum etkilenen RI
değerlerinin, gözün düşük rezistanlı damarları için en uygun ölçüm olduğu
bildirilmiştir109. RI, sistolik ve diastolik kan akım hızlarına oranla hastanın baş
pozisyonuna bağlı açıdan bağımsız ve daha doğru bir ölçüm elde edilmesini sağlar.
Biz çalışmamızda OA, SRA, KPSA için sistolik hız (MSH), diastol sonu hız
(EDH) ile birlikte RI değerlerini aldık.
RDUS yöntemi ile elde edilen oküler hemodinamik ölçüm bilgilerinin doğru bir
şekilde değerlendirilebilmesi için, güvenilirliğin ve sistemik faktörlerin ölçümlere
etkisinin bilinmesi gereklidir. Orbital kan akım parametrelerini etkileyebilecek faktörler
arasında yaş önemli bir faktördür109.
Yapılan çalışmalarda, artan yaş ile birlikte retroorbital kan akım hızında azalma
kaydedilmiştir. 110,111 Başmak ve arkadaşları, yaşla birlikte oküler kan akışının
azaldığını oysa direnç indekslerinde bir değişiklik olmadığını saptamışlar112.
Tamaki ve ark. yaş ile oftalmik artere ait MSH ve EDH değerleri arasında negatif
bir ilişki olduğunu tespit etmişlerdir113. Retinal damarlarda ilerleyen yaş ile birlikte
44
damar intimasında myosit hücre kaybı ve damar fibrozisi meydana gelmektedir47. Bu
durumu göze alarak çalışmamızda, grupların yaşlarını homojen olarak seçmeye çalıştık.
Böylece yaşa bağlı oluşacak akım değişiklikleri de gruplar arasında en aza indirilmiş
oldu.
Gözdeki anatomik ve patolojik lezyonlar dikkate alınarak yapılan diabetik
hastaların retinopati sınıflaması ile ortalama diabet süresi arasında pozitif yönlü bir
orantı olduğu anlaşılmıştır. Konno ve ark., tip 1 diabetli 24 olguda lazer doppler
velosimetri ve monokromatik fotografi teknikleri ile retinal kan akımını incelediklerinde
ortalama diabet süresi ile, ölçülen retinal kan akımı arasında belirgin şekilde ilişki
olduğunu ortaya koyarak ortalama diabet süresi ile retinopatinin derecesi arasında
pozitif bir korelasyonun varlığına işaret etmişlerdir114.
Diabetik retinopatinin patogenez ve progresyonunda glisemik kontrolün önemi
bilinmektedir. Kötü glisemik kontrolün retinal mikrosirkülasyonu olumsuz yönde
etkilediğine dair çalışmalar mevcuttur115,116. Güven ve ark., yaptığı bir çalışmada
HbA1c ile retinopati evresi arasında anlamlı ilişki saptamamışlardır117. Biz de
çalışmamızda glisemik kontrolün işareti olarak hastaların AKŞ, HbA1c değerini aldık.
Değerlendirmede AKŞ ve HbA1c düzeyleri açısından gruplar arasında anlamlı fark
bulunmuş, özellikle retinopatisi olmayan grupta AKŞ ve HbA1c’nin diğer gruplara
oranla belirgin olarak düşük olduğu görülmüştür.
Hiperlipideminin damarlarda ateroskleroz yaptığı bilinmektedir118. Bizim
olgularımızda kolesterol düzeyleri değerlendirilmiş ve kontrol grubu ile BDR grubu
arasında anlamlı fark olmadığı saptanmıştır. Ancak kontrol grubu ile PDR grubu
arasında anlamlı fark ortaya çıkmıştır.
RDUS ile diabetik hastalarda, diabetik retinopatinin evresine göre, OA, SRA ve
KPSA’de oluşabilecek akım hızı değişiklikleri çeşitli çalışmalar ile gösterilmiştir.
Mevcut çalışmalarda, diabetik olgularda akım hızlarındaki değişikliklerin özellikle SRA
düzeyinde olduğu ortaya konulmuştur119.
SRA akım hızlarının, diabetik hastalarda azaldığı ve bu azalmanın diabetik
retinopatinin ilerlemesi ile orantılı olduğu gösterilmiştir.
Göbel ve arkadaşları diabetik hasta gruplarında oküler kan akımı yönünden
gruplar arası farklılığın en belirgin şekilde SRA’de olduğunu, MSH değerinin kontrol
45
grubu ile nonproliferatif gruplara göre PDR’li grupta belirgin şekilde daha düşük
olduğunu ortaya koymuşlardır120. Güven ve arkadaşları ise Non-PDR grubunda MSH
değerinin kontrol grubuna oranla anlamlı derecede düşük olduğunu göstermişlerdir119.
Bizim çalışmamızda da, SRA akım hızlarında tespit ettiğimiz değişiklikler, bu
çalışmalar ile paralellik göstermektedir. Diabetik retinopatinin ilerlemesi ile sistolik
akım hızının anlamlı azaldığı görülmüştür. Diastolik akım hızı ise diabetik gruplarda
kontrol grubuna göre daha düşük, ayrıca ileri evre diabetik retinopati gruplarında erken
evrelere göre anlamlı derecede düşük bulunmuştur. Kısaca SRA akım hızı ile retinopati
şiddeti arasında ters orantılı bir ilişki olduğu görülmüştür.
Diabette, retinada meydana gelen mikrovasküler oklüzyonlar ve humoral
patolojiler sonucunda vasküler direncin artıp, retinal dolaşımın yavaşlaması direkt
olarak SRA akım hızlarını azaltmaktadır121. Periferik damar direncindeki artış özellikle
diastolik akım hızında azalmaya neden olurken, artmış damar direncini azaltmak
amacıyla oluşan vazodilatasyon ise sistolik akım hızında azalmaya neden olmaktadır.
Bizim çalışmamızda da damar direncinin göstergesi olan RI’nin kontrol grubuna
oranla tüm gruplarda ve diabetik retinopati şiddetinin artmasıyla paralel olarak artmış
olduğu görülmüştür.
Diabetik hastalarda yapılan çeşitli çalışmalarda OA akım hızlarındaki değişiklikler
ortaya konulmuştur. Mendivil ve ark., PDR’li diabetik hastalar ile sağlıklı bireyler
üzerinde yaptıkları prospektif RDUS çalışmalarında, kontrol grubu ile hasta grubu
arasında OA ve SRA akımlarını incelediklerinde belirgin bir farklılık olduğunu ve
proliferatif safhada oküler kan akım hızının normalden daha düşük olduğunu,
gerilemenin ise özellikle MSH, EDH’da görüldüğünü saptamışlardır122.
Bizim çalışmamızda da kontrol grubuna göre diabetik gruplarda OA sistolik
(MSH) ve diastolik (EDH) akım hızlarında anlamlı azalma saptanırken, diabetik
gruplar (BDR ile PDR) arasında da anlamlı azalma tespit edilmiştir. Dolayısıyla
diabetin ilerleyen evrelerinde oküler kan akım hızlarının azaldığı görülmüştür.
Diabetik hastalarda koroidde görülen, koroid damarlarındaki tıkanıklık, bazal
membran kalınlaşması ve kapiller daralma gibi histopatolojik değişiklikler periferik
damar direncindeki artışı açiklar123,124.
Mac Kinon ve ark., çalışmalarında tüm evrelerdeki retinopati gruplarında kontrol
gruplarına göre anlamlı derecede yüksek RI saptamışlardır125. Tamaki ve ark.’da
46
diabetli ve normal olgularda OA akım hızını inceledikleri çalışmada, RI normal olgulara
kıyasla diabetik hastalarda anlamlı olarak daha yüksek bulmuşlardır. Diabet grupları
arasında ise retinopatinin şiddetin artması ile birlikte RI oranını artmış, ancak anlamlı
farklılık bulunmamıştır126.
Bizim çalışmamızda da OA RI değerleri diabetik gruplarda kontrol grubuna göre
daha yüksek bulunmuştur. Ayrıca retinopati evresi ilerledikçe BDR grubuna göre PDR
grubunda da RI istatistiksel olarak anlamlı yüksek çıkmıştır. Sonuçlarımız diğer
çalışmalarla parallelik göstermektedir.
Goebel ve ark., diabetik hasta gruplarında oküler kan akımı yönünden gruplar
arası farklılığın en belirgin şekilde sanral retinal arterde olduğunu, perfüzyon hızının
kontrol grubu ve nonproliferatif gruplara göre PDR’li grupta belirgin şekilde daha
düşük olduğunu ortaya koymuşlardır127. OA’de gruplar arasında farklılık bulunmazken,
SRA’de akım hızında azalma yönünden diabetik retinopati evreleri arasında belirli bir
korelasyon tespit etmişlerdir.
Arai ve ark., SRA’de RĐ’ni, retinopatili ve retinopatisiz hasta grupları üzerinde
incelemişler128. Retinopatili grupta RĐ, kontrol grubu ve retinopatisiz gruba göre daha
yüksek bulunmuştur. Periferal oküler damar yatağında, direnç artışının diabetik
retinopatiye katkıda bulunduğunu ve bu değişikliğin retinopatinin ortaya çıkmasından
önce gerçekleştiğini ifade etmişlerdir.
Bizim sonuçlarımız da, bu çalışmalarla paralellik göstermekte olup SRA akım
hızlarında retinopatinin şiddetine bağlı olarak azalma saptanırken, RI’de yükselme
bulunmuştur. SRA, MSH değerinde tüm gruplarda ve BDR ile PDR grupları arasında
anlamlı azalma görülmüştür. Ancak EDH değerinde kontrol grubuna göre diabetik
gruplarda anlamlı azalma görülürken, BDR ve PDR grupları arasında görülen azalma
istatistiksel olarak anlamlı saptanmamıştır. RĐ açısından gruplar arasında anlamlı bir
yükselme bulunmuştur.
SRA’de MSH’daki azalma, bozulan diabetik otoregülasyonun etkilerini azaltmaya
ve artmış olan periferik damar direncini düşürmeye yönelik oluşan retinal
vazodilatasyonun neticesidir129.
Diabetik hastalarda KPSA’lerde ortaya çıkabilecek değişiklikler de RDUS ile
saptanabilir. Bu amaçla yapılan çalışmalarda genelde KPSA akım hızlarında anlamlı
değişiklikler saptanamamıştır119,120. Bizim çalışmamızda KPSA sistolik ve diastolik
47
akım hızlarında kontrol grubuna göre diabetik gruplarda anlamlı derecede azalma
olduğu görülmüştür.
Diabetik gruplarda KPSA akım hızlarındaki bu azalma, diabete bağlı koroidal
damarlarda gelişen damar direncinin artması ile açıklanabilir. Bu damar direnç artışı ise,
çalışmamızda RI değerlerinin artışı ile gösterilmiştir. Diabetik hastaların koroid
tabakasının histopatolojik olarak incelenmesiyle, bazal membranda kalınlaşma, koroidal
damarlarda kapanma, lümende daralma saptanmış130,131. Langham ve ark. koroidal kan
akımını diabetik olgularda, damar direncinin artmasına bağlı azaldığını bulmuşlardır132.
Bu bulgular ışığında diabetik retinopati evrelerinde KPSA akım hızında azalma olması
beklenen bir sonuçtur
Bir çalışmada KPSA’de RI’nin tüm diabetik gruplarda, kontrol grubuna göre
anlamlı derecede arttığı gösterilmiş, bu artışın PDR grubu haricindeki gruplarda
diabetik retinopatinin şiddeti ile orantılı olduğu bildirilmiştir133.
Bizim çalışmamızda, gruplar arası hemodinamik değerler yönüyle her üç arterde
de farklılık ortaya çıkmıştır. Gruplar arası farklılığın en önemli nedenlerinden birisi, her
üç arter sistolik ve diastolik akım hızlarının retinopatinin şiddeti ile orantılı olarak
azalmış olmasıdır. RĐ değerindeki artış, MSH’ın artması veya EDH’ın azalması ile
meydana gelmiştir.
Oftalmik arter, koroidi de içine alan bütün oküler dokuyu besler. Ayrıca SRA,
retina kan akımı için gerekli oksijeni sağlamakta tek başına yetersiz olup ihtiyacın çoğu
koroidal kan akımı tarafında karşılanmaktadır. Dolayısıyla OA kan akımında gözlenen
hemodinamik değişiklikler, koroidal akım değişikliğinin bir göstergesidir. Total oküler
kan akımının %85’ini koroid aldığı için periferik damar direncinin bir indeksi olan
OA’in RĐ, özellikle koroiddeki damar direncini göstermektedir129.
Diabetik retinopatinin ilerlemesine paralel olarak oküler kan akım hızında azalma
olur. Bunun en açık göstergesi RĐ değerindeki artışla ortaya çıkmaktadır. RĐ ğerindeki
artış, koroiddeki damar direnç artışını ve bazal membran kalınlaşması ile ortaya çıkan
damar lümeni daralmasını göstermekte olup, retinopati gelişimini düşündürmektedir.
Renkil Doppler ultrasonogrofi tekniği, oftalmolojide, karotid arter hastalığı,
oftalmik arter tıkanıklığı, SRA tıkanıklığı, SRV tıkanıklığı, iskemik optik nöropati, dev
48
hücreli arterit, oküler iskemik sendrom, karotikokavernöz fistül, diabetik retinopati,
orbital ve okuler tümörlerde ve glokomda giderek yaygınlaşan bir tekniktir134,135.
Renkli Doppler, saydam ortam gerektirmemesi, işlemin kısa sürmesi ve hastayı
rahatsız etmemesi, sağlıklı gözlerde uygulanmasının etiğe aykırı olmaması ve kolay
tekrarlanabilirliği gibi olumlu özellikleri nedeniyle normal ve patolojik gözlerde
hemodinamik özelliklerin incelenmesinde sıklıkla kullanılmaktadır.
Diabetik retonopatinin ilerlemesinin takibi, tedavinin zamanlaması ve tedavinin
etkinliğinin değerlendirilmesinde Renkli Doppler oldukça yaralı bilgiler
verebilmektedir.
49
6. SO UÇ VE Ö ERĐLER
1. Çalışmamıza ÇÜTF Göz Hastalıkları Kliniğine başvuran 40 diabetik retinopatili
hasta, 20 sağlıklı bireylerden oluşan toplam 60 kişi aldık. 40 hasta diabetik
retinopatinin şiddetine göre 2 gruba ayrıldı. 55- 65 yaş aralığında seçilen
olgular, AKŞ, HbA1C, kolesterol gibi sistemik faktörler açısından da incelendi.
ÇÜTF Radyodiagnostik AD’da Renkli Doppler Ultrason ile inceleme yapıldı.
2. Yaşla birlikte damarlarda değişiklikler meydana geldiğini gösteren pek çok
literatür mevcuttur. Çalışmamızda, yaşa bağlı oluşacak akım değişikliklerini en
aza indirilebilmek için grupların yaşlarını homojen olarak seçmeye çalıştık.
3. Oftalmik arter, santral retinal arter, kısa posterior silier arterlerin MSH, EDH, RI
değerleri gruplar arasında karşılaştırıldığında literatürde olduğu gibi kontrol
grubuna göre diabetik gruplarda, ayrıca diabetin şiddeti ile orantılı olarak diabet
grupları arasında anlamlı farklılık saptanmıştır.
4. OA, SRA, KPSA MSH ve EDH akım hızlarının literatürde olduğu gibi kontrol
grubuna göre diabetik gruplarda azalmış olduğu bulundu. Ayrıca diabet grupları
arasında BDR grubuna göre PDR grubunda da akım hızlarının azalmış olduğu
görüldü. Literatürde olduğu gibi diabetin şiddeti ile orantılı olarak damar
direncinin artması sonucu akım hızlarının azaldığı tespit edildi.
5. Literatürde diabetik retinopati takibinde en önemli vasküler parametlerden biri
olarak bildirilen RI değerleri incelendiğinde; literatürle uyumlu olarak kontrol
grubuna göre diabet gruplarında ve diabet grupları arasında diabetin şiddeti ile
orantılı olarak artmış olduğu tesbit edildi. Damar direncinin göstergesi olan RI
değerlerine bakıldığında diabetin retinal damarlar üzerindeki etkisi açıkça
anlaşılmakta olup, damar direncinin diabetin şiddei ile orantılı olarak arttığı
söylenebilmektedir.
6. Çalışmalarda sistemik ve teknik etmenlerden en az etkilenen hemodinamik
parametrenin ise rezistivite indeksi (RĐ) olduğu, farklı çalışmaların
yorumlanmasında hatalardan minimum etkilenen RI değerlerinin, gözün düşük
rezistanlı damarları için en uygun ölçüm olduğu bildirilmiştir. RI, sistolik ve
diastolik kan akım hızlarına oranla açıdan bağımsız ve daha doğru bir ölçüm
50
elde edilmesini sağlar. Bu nedenle literatürde bildirildiği gibi tüm parametreler
içinde öncelikle RI değerlerinin diabetik retinopati takibinde kullanılabilecek
vasküler parametre olabileceği düşünüldü.
7. Renkli Doppler tekniğinin invaziv olmaması, kolay uygulanabilmesi, hastaya
zarar vermemesi, tekrarlanabilirliği gibi avantajları nedeniyle diabetik retinopati
takibinde kullanılabileceği düşünüldü. Literatürde bildirildiği gibi diabete bağlı
kapiller ve arterioller düzeydeki değişikliklerin Renkli Doppler tekniği ile
saptanabileceği bizim çalışmamızda da gösterildi.
51
KAY AKLAR
1. Klein R, Klein, B.E.K, Moss, S.E and Cruickhanks, K.J. The Winconsin Epidemiologic Study
of Diabetic retinopathy, XIV. Ten-year Incidence and Progrssion of Diabetic Retinopathy Arc Ophthalmol 1994: 1217-1228.
2. Barnet, A.H:Orgine of the microangiopathic Changes in Diabetes. Eye 1993: 7 223-227. 3. Turaçlı ME, Bardak Y. Glokom ve renkli Doppler görüntüleme. T. Klin. Oftalmoloji 1995:
4(2):167-175. 4. Williamson TH, Baxter GM. Central retinal vein occlusion, an investigation by color doppler
imaging. Ophthalmology 1994;101:1362-1372. 5. Snell RS, Lemp MA. Clinical Anatomy of THe Eye: Boston.Blackwell Scientific Publications,
1989: 251-265. 6. ewell FW. Ophthalmology (Principles and Concepts). St.Louis: C.W. Mosby Company, 1986: 3-
65. 7. Erickson SJ, Hendrix LE, Massaro BM, Harris GJ, Lewandowski MF, Foley WD, Lawson
TL. Color Doppler flow imaging of the normal and abnormal orbit. Radiology 1989: 173:511- 516.
8. Guthoff RF, Berger RW, Winkler P, Helmke K, Chumbley LC. Doppler
ultrasonography of the ophthalmic and central retinal vessels. Arch Ophthalmol 1991: 109:532-536.
9. Williams TH, Harris A. Ocular blood flow measurement. Br.J Ophthalmol 1994: 78:939-
945. 10. Riva CE, Grunwald JE, Sinclair SH, Ptrig BL. Blood velocity and volumetric flow rate
in human retinal vessels. Đnvest Oqhthalmol Vis Sci 1985: 26 1124-1132. 11. Bill A, Sperber GO. Control of retinal and choroidal blood flow. Eye 1995: 4; 319-325. 12. Riva CE, Grunwald JE, Petring BL. Autoregulation of Human Retinal blood
flow. Đnvest Ophthalmol Vis Sci 1986: 27;1706-1712. 13. Kiel JW, Shepherd Ap. Autoregulation of choroidal blood flow in the rabbit. Đnvest Ophthalmol
Vis Sci 1992: 33:2399-2410. 14. Riva CE, Sinclair SH, Grunwald JE. Autoregulation of retinal circulation in response
to decrease of perfision pressure. Đnvest Ophthalmol Vis Sci:21 1981: 34-38. 15. Riva CE, Cranstoun SD, Mann RM, Barnes GE. Local choroidal blood flow in the cat
by laser Doppler flowmetry. Đnvest Ophthalmol Vis Sci 1994: 35:608-618. 16. Hitchings RA. The ocular pulse. Br.J Ophthalmol 1991: 75:65.
52
17. Blumenthal M, Best M, Galin MA, Gitter K. Ocular Circulatıon: analysis of the effect of induced ocular hypertension on retinal and choroidal blood flow inman. Am J Ophthalmol 1971: 71:819- 825.
18. ByrneSF, Green RL. Ultrasoud of The Eye and Orbit. St Louis: Mosby Year Book. 1992: 1-16. 19. Guthoff R. Ultrasound in Ophthalmologic Diagnosis. Stutgart-1ew York: Thieme Medical
Publishers 1991: 1-24. 20. Canning CR, Restori M. Doppler ultrasound studies of the ophthalmic artery. Eye 1998:
2:92-95. 21. Bushong SC. Radiologic Science for Technologist: Physics, Biology and Protectıon. Üçüncü
baskı. 1984: S:586-588. 22. Pinkey . A Review of the concepts of Ultrasound Physics and Instrumantation. Sonicor,
Inc. 1997: 20. 23. Özer H. Ultrasonografide Fizik Prensipler. Ultrasongrafi Seminerleri Tıbbi Ultrasonografi
Derneği, Syllabus. 1986: 23- 25. 24. Mitchell DG. Color Doppler Đmaging Principles, Limitations, Artifacts. Radiology 1990: 177:1-10. 25. Tuncel E, Adapınar B. Doppler Ultrasonografi Fiziği. 5. Ultrasonografi kongresi Kurs
Kitabı. 1995: 1-14. 26. Merrit CRB. Bioeffects and Safety Of Ultrasound. Ultrasound Congress in Ephesus,
Syllabus. 1997: 20-28 Oct. 27. elson TR, Pretorius DH. The Doppler Signal: Where does it come from and what does it
mean? AJR 1988: 151:439-447. 28. Rubin JM, Bude RO, Carson PL, Bree RL, Adler R. Power Doppler USG: A Potentially
useful alternative to mean frequency based color Doppler US. Radiology 1994: 190:853-856. 29. Gill RW. Doppler Ultrasound: Physics Aspects. Semin Perinatol. 1987: 11(4):292-299. 30. Folley WD, Ericson SJ. Color Doppler Flow Mapping. AJR 1991:156:3-13. 31. Taylor KJW, Holland S. Doppler US Part 1.Basic Principles, Instrumentation and Pitfalls.
Radiology 1990: 174:297-307. 32. Coley BD, Frush DB,. Babcock DSL Acut Testicular Torsion: Complication of Unenhaced and
contrast enhenced Power Doppler US and Radionücleide Imaging. Radiology 1996: 199:441- 446. 33. Williamson TH, Harris A. Color doppler ultrasound imaging of the eye and orbit. Surv
Ophthalmol 1996: 40 (4) 255-267. 34. Zaggezbski JA. Physics and Instrumentation in Doppler and B mode Ultrasonography. I:Zwiebel
WJ, ed. Đntroduction to Vascular Ultranography. 3’er ed. Philadelphia:W.B Saunders Company 1992: 19-43.
35. Lieb WB, Cohen SM, Merton DA, Shields JA, Mitchell DG, Goldberg BB. Color Doppler
Đmaging of the eye anda orbit. Arch Ophthalmol. 1991: 109:527531.
53
36. Williamson TH, Baxter GM, Dutton G . Color Doppler velocimetry of the arterial vascularate of the optic nevre head and orbit. Eye 1993: 7:74-79.
37. Baxter GM, Williamson TH, Mckillop G, Duttan G . Color Doppler ultrasound of orbital and
optic nevre blood flow. Đnvest Ophthalmol Vis Sci 1992: 33:604-610. 38. Michelson G, Gierth K, Priem R, Laumer R. Blood velocity ophthalmic artery in normal
subjects and patients with endophthalmitis. Đnvest Ophthalmol Vis Sci 1990: 31:1919-1923. 39. Özkaya Ü, Çelikler H, Özden S, Lüleci C. Oftalmik arter ve santral retinal damarların renkli
Doppler ile incelenmesi. TOD XXVI.ulusal Kongresi. Bursa:Uludağ Üniversitesi Basımevi. 1992: 679-683.
40. Williamson TH, Lowe GD, Baxter GM. Đnfluence of age, systemic blood pressure, smoking and
blood viscosity on orbital blood velocities. Br.J Ophthalmol 1995: 79:17-22. 41. Kükner Ş, Akyol , Özkaya Ü, Özdemir TM, Esmergil S, Özden S. Renkli Doppler
görüntüleme ile posterior silier arterler ve vorteks venlerin incelenmesi.Ret-Vit 1993: 1:185-190. 42. Fritzsch T, Schlief R. Levovist® SHU-508-A:Drugs of the future. 1995: 20(12):1224-1227. 43. Bauer A, Frizsch T, Holtz K, Mayerhofer S, Schlief R, Schultz W.Levovist® monografphy.
1996: 5-33. 44. Cours LJ, Cheirif J, Hanly DE. Opacification and border delination improvement in patients
with suboptimal endocardial border definition in routine echocardiography: result of the phase III Albunex multicenter trial. J Am Coll Cardiol 1993: 22:1494-1498.
45. Taraka S et al. Value of contrast enhansed color Doppler sonography in diangosing of
hepatosellüler carcinoma with special attention to the color filled patern. J Clin Ultrasound 1998: 26 (4):207-212.
46. Kano Y et al. Gray scale second harmonic imanging of the liver with galaktose based
mikrobubles. Đnvest Radiol 1997: 32(2):120-125. 47. Tano S et al. Possibility of differantiayin small hiperechoic liver tumors using contrast enhanced
color Doppler ultrasonography: A preliminary study. Clin Radiol 1997: 52 (1) 41-45. 48. Cosgrove D. Echo enchancers-contrast agents for ultrasound. BMUS Bulletin. Vol:3 No:1 49. Schlief R.Developments in echo-enhanching agents. Clinical Radiology 51(supply 1). 1996: 5-7. 50. Cosgrove D. Ultrasound contrast enhancement of tumors. Clinical Radiology 51 (Supply 1). 1996:
44-49. 51. Cosgrove D. Ultrasound contrast enhancement of tumors. Advances in Echo-contrast. 1994: 3:38-
45. 52. Frinking PJ, Bauakaz A, Kirkhorn J, Cate FJ, De Jong . Ultrasound contrast imaging; current
and new potential methods. Ultrasound In Med & Biol. 2000: 26:965-975. 53. Ricci P. Use of contrast media in the assesment of Portal ven thrombosis and Porto-sysemic shunt.
Ultrasound ın Med&Biol 4 (Suppl. B) A. 2000: 120.
54
54. Badea R. Contrast in the ultrasonographic evaluation of the bowel disseases. Ultrasound In Med&Biol 4 (Supply B)A. 2000: 118.
55. Rapaccini GL, Cedrone A, Care M, Pompili M, D’Alanzo L, Riccardi L, Gasbarrini G.
Evaluation of Crohn’s disease by enhanced echo-color-Doppler intestinal wall. Ultrasound In Med&Biol 4 (Suppl B) A. 2000: 128.
56. Cahill, M., Halley, A., Codd, M., O’Meara, ., Firth, R., Mooney, D.and Acheson, R.W.
Prevalance of diabetic retinopathy in patient wint diabetes mellitus diagnosed after the age of 70 years. Br.J. of Ophth 1997: 81,218-222.
57. Klein R, Klein, B.E.K, Moss, S.E and Cruickhanks, K.J. The Winconsin Epidemiologic Study
of Diabetic retinopathy, XIV. Ten-year Incidence and Progrssion of Diabetic Retinopathy Arc Ophthalmol 1994: 1217-1228.
58. Klein, R.Klein, E,K., Moss, S.E and Cruickhanks, K.J. The Winconsin Epidemiologic Study of
Diabetic retinopathy, XV. The Long-term incidence of macular edema. Ophthalmol 1994: 7-16. 59. Diabetes control and compications trial resarch study. The effectof intensive diabetes treatment
on the progression of diabetic retinopathy in insulin dependent diabetes mellitus. Arch Ophthalmol 1995: 113:36-51.
60. Connerup T. Blood pressure and diabetic retinopathy. Acta Ophthalmol 1957: 35:163-74. 61. Lossen B, Miodounik M, Kranias G et al. Progression of diabetik retinopathy in pregnancy,
association with high hypertension in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1992: 166:1214-18. 62. Barnet, A.H:Orgine of the microangiopathic Changes in Diabetes. Eye 1993: 7 223-227. 63. Frank, R. . Etiologic mechanisms in Diabetic Retonpathy. Retina 1994: 1243-1276. 64. Conway, M.D. and Olk, D.Diabetic maculopathies. Ophth. Clinics of 1orth Am 1993: 213-230. 65. Bresnick,G.H:Nonproliferative diabetic retonpathy.Retina 1994: 1277-1318. 66. Davis, .D. Proliferative diabetic retinopathy.Retina 1994: 1319-1358. 67. Barlton.M., Zdenek, G., Mc Leod, D. Đntravitreal grawth factors in proliferative diabetic
retinopathy. Correlation wint neovascular activity and glycaemic management, Br.J.Ophthalmol 1997: 81,228-233.
68. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Group. ETDRS Report No: 10: Grading diabetic
retinopathy from stereoscopic color fundus photographs an extension of the modified Airlie House classification.Ophthalmology 98:786-806,1991.
69. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Group. ETDRS REPORT No No:12: Fundus
photographic risk factors for progression of diabetic retinopathy. Ophthalmology 1991: 98;823-833.
70. Kohner EM, Sleightholm M. Kroc Collaborative Study ,Group. Does mikroanerurysm count
reflect severity of early diabetic retinopathy? Opthalmology 1986: 93;586-589. 71. Bresnick GH, Condit R, Syrjala S.Palta M. Abnormalities of the foveal avascular zone in
diabetic retinopathy. Arch Ophthalmol 1984: 102:1286-1293.
55
72. Shimizu K, Kobayaski Y, Muraoka K. Midpheripheral fundus involement in diabetic
retinopathy. Ophthalmology 1981: 88;601-612. 73. Benson WE, Brown GC. Diabetes and its ocular complications. Philadelphia:WB Saunders Co.
1988. 74. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Group. ETDRS Report no. ETDRS Report No:1
Photocoagulation for diabetic macular edema. Arch Ophthalmol 1985: 103:1796-1806. 75. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Group. ETDRS Report Techniques for scatter and
local Photocoagulation: Early Treatment Diabetic retonpathy Study Group. ETDRS Report No:3. Int Ophthalmol Clinic 1987: 27:254-264.
76. Early Treatment Diabetic Retonpathy Study Research Group. Treatmeant techniques and
clinical guidelines for phothocoagulation of diabetic macular edema. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Report No:2 Ophthalmology 1987: 94:761-74.
77. Early Treatment Diabetic Retonpathy Study Research Group. Phothocoagulation for diabetic
macular edema. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Report No:4 Int Ophthalmol Clin 1987: 27:265-72.
78. AvcıR., Hendrikse F. Grid dye-yellow (577 nm) laser photocoagulation for diffüz diabetic
macular edema. Lasers and Light in Ophthalmology 1992: 57-65. 79. Adamis AD., Shima M., Tolentino E., et al. Đnhibition of VEGF prevent ocular
neovascularisation in non human primat. Arch Ophthalmol 1996: 114:66-71. 80. Atmaca S.Leyla, Gündüz Kaan. Diabetic retinopati ve tedavisi:Oftalmoloji “Retina özel sayısı.
1993.sayı 1 cilt 2 editör Dr.Đlhan Günalp 81. Diabetic Retinopathy Study Report Number 1: Preliminary report on effect of photocoagulation
therapy. Am J.Ophthalmol 1976: 81:1-14. 82. Coonan P., Ai E. The early treatment of diabetic retinopathy. Ophthal Clin 1orth Am 1990:
3:359-372. 83. Klein R., et al. Glycoslated hemoglobin predicts the incidence and progression of diabetic
retinopathy. JAMA. 1988: 260;2864-871. 84. Menteş J. Diabetik makulopatide laser tedavisi. Oftalmolojide laser, TOD XVIII. Kış sempozyumu.
18-22 Aralık 1996 Uludağ –Bursa. 85. Browing DJ., Zhang Z., Benfield M., et al. The effect of patient charecteristics on response to
focal laser treatment for diabetic macular edema. Ophthalmolgy 1997: 104;466-72. 86. Lee CM., Olk RJ. Modified grid laser photocoagulation for diffüse macular edema. Ophthalmolgy
1991: 98:1595-602. 87. Striph GG., Hart WM., Olk RJ. Modified grid laser photocoagülation for diabetic macular
edema. Ophalmology. 1988: 95:1673-679. 88. Dibetic Retonpathy Study Research Group. Report no:14 Đndications for photocoagulation
treatment of diabetic retinopath. Đnt ophthalmol Clin 1987: 27;239-252.
56
89. Plumb AP., Swan AV. Chingnell AH: A coımparati ve tirial of xenon arc and argon laser photocoagulation in the treatment of proliferative diabetic retinopathy. Br.J. Ophthalmol 1982: 66:213-218.
90. Klein R., Klein BEK., Moss SE. De Mets DL: The Winconsin Eepidemiologic Study of Diabetic
Retinopathy, VI Retinal photocoagülation. Oplthalmology 1987: 94:747-753. 91. Blankesnship GW. A clinical comparasion of central and peripheral argon laser panretinal
photocoagulation for proliferative diabetic retinopathy. Ophthalmology 1988: 95:170-177. 92. Steven M.Bloom, MD, Alexander J.Brucker MD. Laser surgery of the posterior segment Sec
Edition s 23-26. 93. Benedett R., Olk RJ., et al. Transconjunktival anterior retinal cryotherapy for diabetic
retinopathy. Ophthalmology 1987: 94:612-619. 94. Hattat . Diabetik retinopatinin etyopatogenezi. Oftalmoloji 1993: 2;13-15 95. Oliver Findl, SSusanne Dallinger et al: Ocular haemodynamics and colour contrast sensitivity in
patitents with type 1 diabetes. Br.J.Ophthalmo .2000: 84:493-498. 96. Grunwald JE., Dupont J., Riva JE. Retinal haemodynamics in patients with early diabetes
mellitus. Br.J.Ophthalmol 1996: 80:327-31. 97. Feke GT., Green GJ., Goger GD et al. Laser measurements of the effect of panretinal
photocoagulation on retinal blood flow. Ophthalmology 1982: 89;757-762. 98. Fallon TJ., Maxwell DL., Kohner EM. Autoregulation of the retinal blood flow in diabetic
retinopathy measured by the blue light entopic technique. Ophthalmology 1987: 94:1410-1415. 99. Fallon TJ., Chowiencyzk P.Measurements of retinal blood flow in diabetes by the blue-light
entopic phenomenon. Br.J.Ophthalmol 1986: 70:43-46,1986 100. Frost-Larsen K., Sandahi Christiansen J., Parving HH. The effect of strict short-term metobilc
control on retinal nervous system abnormalities in newly diagnosed tip 1 diabetic patients. Diabetelogica 1983: 24:207-209.
101. Tilton RG., Chang K., Pugliese G., et al. Prevention of hemodynamic and vascular albumin
filtration changes in diabetics rats by aldose reductase inhibitors. Diabetes 1989: 38:1258-1270. 102. Bursell SE., Clerment AC., Shiba T., King GL. Evaluative retinal circulation using video
fluorescein angiography in control and diabetic rats. Curr Eye Res 1992: 11;287-95. 103. Patil V., rassam S., ewson R., Wiek J., Kohner E. Retinal blood flow in diabetic retinopathy.
Br.J.Ophthalmol 1992: 305:678-84. 104. Feke GT., Buzney SM., Ogasawara H., et al. Retinal circulatory abnormalities in type 1 diabetes.
Đnvest Ophthalmol Vis Sci 1994:35:2968-75. 105. Tuncel E, Adapınar B. Doppler Ultrasonografi Fiziği. 5. Ulusal Ultrasonografi Kongresi Bursa.
Doppler Ultrasonografi. 1995. 106. Erşanlı D, Ünal M, Çiftçi F, et al. Diabetik Retinopatide Oküler Hemodinami. Türk Oftalmoloji
Gazetesi 1993;27:342-346.
57
107. Lieb WE. Color Doppler Ultrasonography of The Eye and Orbit. Curr Opin Ophthalmol 1993: 4:68-75
108. Mulhern M, Hulsmans F, Geussen HC. Resistivity Đndices in CDI of Ocular Vessels.
Ophthalmology 1996: 103:1333-1334 109. Ranhin SJA, Walman BE, Buckley AR, Drance SM. Color Doppler Đmaging an Spectral
Analysis of The Optic Nevre Vasculature in Glaucama. Am J Ophthalmol 1995: 119:685-693 110. Rojanpongpun P, Drance SM, Morrison BJ. Ophthalmic Artery Flow Velocity in Glaucomatous
and Normal Subjects. Br J Opthalmol 1993: 77:25-29 111. Vouri ML, Ali Melekkia T, Kaila T et al. Beta 1 and 2 Antagonist Activity of Topically Applied
Betaxolol and Timolol in Systemic Circulation. Acta Ophthalmol 1993: 71:682-685 112. Başmak H, Topbaş S, Cantürk E, et al. Oftalmik ve Santral Retinal Damarların Doppler
Ultrasonografisi: Normal, Ven Kök Obstrüksiyonlu ve Opere Retina Dekolmanlı Olgular. Turk J Ophthalmol 1994: 3:178-181
113. Tamaki Y, agahara M, Yamashita H, et al. Blood Velocity in The Ophthalmic Artery
Determined by Color Doppler Đmaging in Normal Subjects and Diabetics. Jpn J Ophthalmol 1993:37:388-392
114. Konno S, Feke GT, Yoshida A, et al. Retinal Blood Flow Changes in Type 1 Diabetes. A Long-
term Follow-up Study. Đnvest Ophthlamol Vis Sci 1996:37:1140-1148 115. Yoshida A, Feke GT et al. Retinal Blood Flow Alterations During Proression of Diabetic
Reinopathy. Arch Ophthalmol 1983: 101:225-227 116. Davies EG, Hyer SL, Kohner EM. Macular Blood Flow Respose to Acute Reduction of Plasma
Glucose in Diabetic Patients Measured by The Blue Light Entoptic Technique. Ophthalmology 1990: 97:160-164
117. Güven D, Özdemir H, Hasanreisoğlu B. Hemodynamic Alterations in Diabetic Rerinopathy.
Ophthalmology 1996: 103:1245-1249 118. Devlin JG., Garry P., Fitzgerald D.Effect of Doppler flow and lipid studies in a geriatric
population-increased flow left internal carotid artery only. Ir.J.Med.Sc.Vol.168 No.3 1999 119. Dilek Güven, Hakan Özdemir, Berati Hasnreisoğlu. Hemodynamic alterations in diabetic
retinopathy, Ophthalmology 1996: 103:1245-1249. 120. Göbel W.Lieb WE., Ho A., et al: Color duplex ultrasound. Anew procedure in the study of orbital
blood vessel in diabetic retinopathy. Ophthalmologic 1994: 91:26-30 121. Frank R . On pathogenesis of diabetic retinopathy, Ophthalmolgy 1984: 91:626-634 122. Mendivil A, Cuartero V, Mendivil MP. Ocular Blood Flow Velocities in Patients with
Proliferative Diabetic Retinopathy and Healthy Volunteers: A Prospective Study. Br J Ophthalmol 1995: 79:413-416
123. Hidayat AA., �Fine BS. Diabetic Choroidapathy. Light and Electron Microscopic Observation of
Seven Cases, Ophthalmology 1985: 92:512-522 124. Yanoff M: Ocular Pathology of Diabetes Mellitus. Am J Ophthalmol 1969: 67:21-38
58
125. Mac Kinon J, McKillop G, O’Brien C, Swa K, Butt Z, elson P. Colour Doppler Đmaging of The Ocular Circulation in Diabetic Retinopathy. Acta Ophthalmol Scan 2000: 78;386-389
126. Tamaki Y., agahar M., Yamashita H., Kikuchi M. Blood velocity in the ophthalmic artery
determined by color Doppler imaging in normal subjects and diabetics. Jpn J. Ophthalmol 1993: 37:385-92.
127. Goebel W, Lieb WE, Ho A, Sergott RC, Farhoumand R, Grehn F. Color dppler imaging: a new technique to assess orbital blood flow in patients with diabetic retinopathy. Invest Ophthalmol Vis Sci 1995: pr;36(5):864-70.
128. Arai T, umata K, Tanaka K, Kiba T, Kawasaki S, Saito T, Satoh S, Sekihara H. Ocular arterial flow hemodynamics in patients with diabetes mellitus. J Ultrasound Med 1998: Nov;17(11):675-81
129. Alp M, Atmaca LS, Şalvarlı Ş. Diabetik Retinopatide Oküler Hemodinamik Değişikliklerin Renkli Doppler Ultrasonografi ile Değerlendirilmesi. M1 Oftalmoloji 1997: 4):249-256
130. Hidayat AA., Fine BS. Diabetic choroidopathy. Light and electron microscopic observation of
seven cases. Ophthalmology 1985: 92:512-522 131. Takebayashi S., Ogata J., Jimi S. Clinical choroidal thrombosis, hypertension, and diabetes
mellitus. An electron microscopic sduty. Hum Pathol 1988: 19:99-106 132. Langham ME., Grebe R, Hopkins S,et al. Choroidal blood flow in diabetic retinopathy.Exe Eyer
es. 1991: 52:167-173. 133. Sayın Đ., Bavbek T., Kozakoglo H. Basit ve proliferatif diabetik retionpatide orbital kan akım
hızları ve fotokoagülasyonun etkileri. Ret-Vit 1997: 5:107-12. 134. Aburns S., Sergott RC., Orbital color Doppler imaging. Eye 1993:7:639-647. 135. Lieb WE., Cohen SM., Merton DA., et al. Color Doppler imaging of the eye and orbit. Arch
Ophthalmol 1991: 109:527-531.
59
ÖZGEÇMĐŞ
Adı Soyadı : Çiğdem AÇABEY
Doğum tarihi ve yeri : 10.04.1980 Elazığ
Medeni Durumu : Evli
Adres : Mahfesımaz mah. 97 sok. Umut
Apt. 2/4 Seyhan/Adana
Telefon : 03222311588
Faks : -
E.posta : [email protected] Mezun Olduğu Tıp Fakültesi : Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi
Varsa Mezuniyet Derecesi : -
Görev Yerleri : Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi
Göz Hastalıkları AD, Adana
Dernek Üyelikleri : Türk Oftalmoloji Derneği
Alınan Burslar : -
Yabancı Dil : Đngilizce
Diğer Hususlar : -