Daftar Checklis

Pokja 2 (Hak Pasien dan Keluarga)

STD Dokumen Ya Tidak Nomor Keterangan

HPK 1 Panduan hak pasien dan keluarga

Kebijakan hak pasien dan keluarga

SPO hak pasien dan keluarga

HPK 1.1 Panduan Pelayanan kerohanian

SPO Pelayanan kerohanian

Formulir Pelayanan kerohanian

HPK 1.1.1 Panduan Pelayanan kerohanian

SPO Tata cara mendapatkan

Pelayanan kerohanian

Formulir Pelayanan kerohanian

HPK 1.2 Kebijakan pelayanan sesuai

kebutuhan privasi pasien

Panduan pelayanan sesuai

kebutuhan privasi pasien

SPO pelayanan sesuai kebutuhan

privasi pasien

HPK 1.3 Kebijakan perlindungan harta milik

pasien

Panduan perlindungan harta milik

pasien

SPO perlindungan harta milik

pasien

Formulir penitipan harta milik

pasien

HPK 1.4 Kebijakan perlindungan terhadap

kekerasan fisik

Panduan perlindungan terhadap

kekerasan fisik

SPO perlindungan terhadap

kekerasan fisik

Daftar Pengunjung RS

H{K 1.5 Panduan perlindungan terhadap

kekerasan fisik

SPO perlindungan terhadap

kekerasan fisik

Daftar kelompok yang beresiko

HPK 1.6 Kebijakan perlindungan terhadap

kekerasan fisik

Panduan perlindungan terhadap

kekerasan fisik

SPO perlindungan terhadap

kekerasan fisik

HPK 2 Kebijakan komunikasi efektif

Panduan komunikasi efektif

SPO komunikasi efektif

Kebijakan second opinion

Panduan second opinion

SPO second opinion

Panduan hak pasien dan keluarga

Kebijakan hak pasien dan keluarga

SPO hak pasien dan keluarga

Kebijakan tentang persetujuan

tindakan medis

Panduan tentang persetujuan

tindakan medis

SPO tentang persetujuan tindakan

medis

Formulir pemberian edukasi

Formuir persetujuan / penolakan

tindakan medis

HPK 2.1 Panduan hak pasien dan keluarga

Kebijakan hak pasien dan keluarga

SPO hak pasien dan keluarga

Materi penjelasan

Formulir pemberian edukasi

HPK 2.2 Panduan hak pasien dan keluarga

Kebijakan hak pasien dan keluarga

SPO hak pasien dan keluarga

Formuir penolakan tindakan medis

HPK 2.3 Panduan DNR

SPO DNR

Formulir DNR

HPK 2.4 Panduan manajemen nyeri

SPO asessmen nyeri

SPO pelayanan kedokteran tentang

manajemen nyeri

HPK 2.5 Panduan pelayanan pasien tahap

terminal

SPO pelayanan pasien tahap

terminal

HPK 3 Panduan Penyelesaian komplain,

keluhan, konflik, atau perbedaan

pendapat pasien dan keluarga

SPO Penyelesaian komplain,

keluhan, konflik, atau perbedaan

pendapat pasien dan keluarga

HPK 4 Kebijakan identifikasi nilai-nilai

dan kepercayaan pasien

Panduan Penyelesaian komplain,

keluhan, konflik, atau perbedaan

pendapat pasien dan keluarga

SPO Penyelesaian komplain,

keluhan, konflik, atau perbedaan

pendapat pasien dan keluarga

HPK 5 Kebijakan pemberian informasi

hak dan tanggungjawab pasien dan

keluarga

Panduan Kebijakan pemberian

informasi hak dan tanggungjawab

pasien dan keluarga

SPO Kebijakan pemberian

informasi hak dan tanggungjawab

pasien dan keluarga

HPK 6 Kebijakan persetujuan tindakan

kedokteran

Panduan persetujuan tindakan

kedokteran

SPO persetujuan tindakan

kedokteran

Daftar tindakan yang memerlukan

persetujuan tindakan

HPK 6.1 Kebijakan tentang pemberian

informasi termasuk rencana

pengobatan

Panduan tentang pemberian

informasi termasuk rencana

pengobatan

SPO tentang pemberian informasi

termasuk rencana pengobatan

Kebijakan penetapan DPJP

Panduan penetapan DPJP

SPO penetapan DPJP

Formulir pemberian informasi

Formulir penetapan DPJP

HPK 6.2 Kebijakan tentang persetujuan

tindakan medis

Panduan tentang persetujuan

tindakan medis

SPO tentang persetujuan tindakan

medis

Formuir persetujuan / penolakan

tindakan medis

HPK 6.3 Kebijakan tentang persetujuan

tindakan umum

Panduan tentang persetujuan

tindakan umum

SPO tentang persetujuan tindakan

umum

Formuir persetujuan / penolakan

tindakan umum

HPK 6.4 Kebijakan tentang persetujuan

tindakan medis

Panduan tentang persetujuan

tindakan medis

SPO tentang persetujuan tindakan

medis

Formuir persetujuan / penolakan

tindakan medis

HPK 6.4.1 Daftar tindaka yang memerlukan

persetujuan tindakan pasien atau

keluarga

Dokumentasi rapat pembahasan

rapat tersebut