7/26/2019 Daftar Checklis

http://slidepdf.com/reader/full/daftar-checklis 1/5

Daftar Checklis

Pokja 4 (PELAYANAN PASIEN)

STD Dokumen Ya Tiak Nomor !eteran"an

PP 1   • Kebijakan tentang asuhan pasien

yang seragam di seluruh rumah sakit

• Panduan tentang asuhan pasien

yang seragam di seluruh rumah sakit

• SPO tentang asuhan pasien yang

seragam di seluruh rumah sakit

• Kompetensi /kewenangan/UTW

PPK dalam pelayanan

PP 2   • Kebijakan mengenai pengintegrasian

dan koordinasi aktiitas asuhan

 pasien

• Panduan mengenai pengintegrasian

dan koordinasi aktiitas asuhan

 pasien

• SPO mengenai pengintegrasian dan

koordinasi aktiitas asuhan pasien

Dokumen im#lementasi $

Pengkajian dokter! perawat dan praktisi

kesehatan lainnya dalam rekam medis "#$atatan Terintegrasi%&

PP 2%1   • Pemberian asuhan pasien

Dokumen im#lemetasi $

Penjabaran dgn pola SO'P #Subjekti(!

Objekti(! 'sesmen! Plan & di rekam

medis

PP 2%2   • Kebijakan yang menetapkan tentang

"1% Pemberian asuhan pasien

2% Permintaan pemeriksaan

diagnostik imajing dan

 pemeriksaan laboratorium klinik 

termasuk indikasi klinis/ rasional

)% Tiap penge*ualian di pelayanan

khusus seperti +,- dan Unit

Pelayanan +ntesi( 

.% Kompetensi/kewenangan PPK yg

menuliskan perintah% -ilokasi mana perintah tersebut

di*atat dalam rekam medis pasien

7/26/2019 Daftar Checklis

http://slidepdf.com/reader/full/daftar-checklis 2/5

#$atatan Terintegrasi&

Dokumen im#lementasi $

• 0ekam medis

• ormulir permintaan pemeriksaan

PP 2%) Dokumen im#lementasi $

0ekam medisPP 2%.   • Panduan Komunikasi pemberian

in(ormasi dan edukasi yang e(ekti( 

• SPO pemberian in(ormasi

• ormulir pemberian in(ormasi

PP )   • Kebijakan/ panduan/ prosedur 

 pelayanan pasien risiko tinggi

• Kebijakan/ panduan/ prosedur 

 pemberian pelayanan risiko tinggi

Dokumen im#lementasi $

• -a(tar pasien dan pelayanan yg

 berisiko tinggi

• Serti(ikasi pelatihan PPK 

PP )%1   • Kebijakan pelayanan pasien gawat

darurat

• Panduan pelayanan pasien gawat

darurat

• SPO pelayanan pasien gawat darurat

Dokumen im#lementasi $

0ekam medis

PP )%2   • Kebijakan pelayanan resusitasi

• Panduan pelayanan resusitasi

•  prosedur pelayanan resusitasi

Dokumen im#lementasi $

0ekam medis

PP )%)   • Kebijakan penanganan! penggunaan!

dan pemberian darah dan komponen

darah%

• Panduan penanganan! penggunaan!

dan pemberian darah dan komponen

darah%

• SPO penanganan! penggunaan! dan

 pemberian darah dan komponen

darah%

Dokumen im#lementasi $

0ekam medis

7/26/2019 Daftar Checklis

http://slidepdf.com/reader/full/daftar-checklis 3/5

PP )%.   • Kebijakan pelayanan pasien tahap

terminal

• Panduan pelayanan pasien tahap

terminal

• SPO pelayanan pasien tahap

terminal• Kebijakan pelayanan pasien dengan

alat bantu hidup

• Panduan pelayanan pasien dengan

alat bantu hidup

• SPO pelayanan pasien dengan alat

 bantu hidup

Dokumen im#lementasi $

0ekam medisPP )%   • Kebijakan pelayanan pasien dengan

 penyakit menular 

• Panduan pelayanan pasien dengan

 penyakit menular 

• SPO pelayanan pasien dengan

 penyakit menular 

• Kebijakan pelayanan pasien

immunosuppressed

•

Panduan pelayanan pasien immunosuppressed

•  prosedur pelayanan pasien immuno

suppressed

Dokumen im#lementasi $0ekam medis

PP )%3   • Kebijakan pelayanan pasien dialisis

• Panduan pelayanan pasien dialisis

• SPO pelayanan pasien dialisis

Dokumen im#lementasi $

0ekam medis

PP )%4   • Kebijakan pelayanan pasien dengan

alat pengikat #restraint&

• Panduan pelayanan pasien dengan

alat pengikat #restraint&

• SPO pelayanan pasien dengan alat

 pengikat #restraint&

Dokumen im#lementasi $

0ekam medis

PP )%5   • Kebijakan pelayanan pasien rentan!

lanjut usia! anakanak dengan

7/26/2019 Daftar Checklis

http://slidepdf.com/reader/full/daftar-checklis 4/5

ketergantungan bantuan dan risiko

kekerasan%

• Panduan pelayanan pasien rentan!

lanjut usia! anakanak dengan

ketergantungan bantuan dan risiko

kekerasan%• SPO pelayanan pasien rentan! lanjut

usia! anakanak dengan

ketergantungan bantuan dan risiko

kekerasan%

Dokumen im#lementasi $

0ekam medis

PP )%6   • Kebijakan pelayanan pasien

kemoterapi

• Panduan pelayanan pasien

kemoterapi

• SPO pelayanan pasien kemoterapi

PP .   • Kebijakan pelayanan gi7i

• Panduan pelayanan gi7i

• SPO pelayanan gi7i

• SPO pemberian edukasi

• ormulir pemberian edukasi

Dokumen im#lementasi $

1%-a(tar menu makanan pasien rawat

inap

2%Pengkajian status gi7i dalam rekam

medis

PP .%1   • Kebijakan pelayanan gi7i

• Pedoman pelayanan gi7i

• SPO penyiapan makanan

• SPO penyimpanan makanan

• SPO penyaluran makanan

Dokumen im#lementasi $

1%8aporan proses kegiatan

2%9adwal pemberian makanan

PP   • Kebijakan pelayanan gi7i

• Panduan pelayanan gi7i

• SPO peren*anaan terapi nutrisi

• SPO pemberian terapi nutrisi

• SPO memonitor terapi nutrisi

Dokumen im#lementasi $

7/26/2019 Daftar Checklis

http://slidepdf.com/reader/full/daftar-checklis 5/5

Pengkajian status gi7i dalam rekam

medis

PP 3   • Kebijakan manajemen nyeri

• Panduan manajemen nyeri

• SPO manajemen nyeri

Dokumen im#lementasi $1%Pengkajian nyeri dalam rekam medis

2%-okumen pelatihan

PP 4

PP 4%1

• Kebijakan pelayanan pasien tahap

terminal

• Panduan pelayanan pasien tahap

terminal

• SPO pelayanan pasien tahap

terminal yang memuat "

1%memastikan bahwa gejalagejalanya akan dilakukan asesmen

dan dikelola se*ara tepat%

2%memastikan bahwa pasien dengan

 penyakit terminal dilayani dengan

hormat dan respek%

)%melakukan asesmen keadaan

 pasien sesering mungkin sesuai

kebutuhan untuk mengidenti(ikasi

gejalagejala%

.%meren*anakan pendekatan preenti( dan terapeutik dalam

mengelola gejalagejala%

%menyampaikan isu yang sensiti( 

seperti autopsi dan donasi organ

3%menghormati nilai yang dianut

 pasien! agama dan pre(erensi budaya

4%mengikutsertakan pasien dan

keluarganya dalam semua aspek 

 pelayanan

5%memberi respon pada masalah

masalah psikologis! emosional!

spiritual dan budaya dari pasien dan

keluarganya%

6%mendidik sta( tentang pengelolaan

gejalagejala%

Dokumen im#lementasi $

1%0ekam medis