DAFTAR DOKUMEN AKREDITASI RUMAH SAKIT

Bab Standar AkreditasiKebijakan / PanduanSPODan lain-lain

a. Identifikasi Pasien SPO pemasangan gelang

SPO komunikasi via telepon

1. Pelayanan Bedah tentang Surgical Safety Checklist Daftar keselamatan bedah

1. Hand Hygiene SPO cuci tangan

1. Risiko Pasien Jatuh

HAK PASIEN & KELUARGAa. Pelayanan kerohanian SPO pelayanan kerohanian Formulir permintaan pelayanan kerohanian

SPO pemberian bantuan hidup dasar

Rekam medis : pengkajian nyeri

1. Pelayanan tahap terminal SPO pelayanan tahap terminal

1. Penyelesaian terhadap keluhan pasien & keluarga SPO penyelesaian keluhan

SPO pemberian informasi pelayanan Formulir persetujuan & penolakan pelayanan

PENDIDIKAN PASIEN & KELUARGA

1. Bahan materi edukasi Formulir pemberian edukasi (individual/ kolaboratif) Buku registrasi edukasi pasien

1. Asesmen kebutuhan edukasi pasien & keluarga SPO asesmen kebutuhan edukasi pasien dan keluarga

1. Pedoman pengorganisasian & pelayanan panitia PKRS SPO pemberian edukasi Bahan materi edukasi

1. Program pelatihan staf tentang komunikasi yang efektif Pre / post test Daftar hadir Sertifikasi Laporan kegiatan

PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIENa. Peningkatan mutu RS SPO peningkatan mutu RS SPO keselamatan pasien

1. Keselamatan pasien

1. Standar pelayanan kedokteran

MILLENIUM DEVELOPMENT GOALSa. Pembentukan Tim PONEK RS SK Direktur tentang pembentukan Tim PONEK

1. Pedoman pengorganisasian & pelayanan Tim PONEK RS

1. Pelayanan Kesehatan Maternal & Neonatus SPO SPO SPO SPO

1. Penyelenggaraan PONEK 24 jam di RS SPO SPO SPO SPO

1. Rawat gabung ibu & bayi SPO SPO SPO SPO

1. Inisiasi menyusui dini dan ASI eksklusif SPO SPO SPO SPO

1. Perawatan metode kangguru pada BBLR SPO SPO SPO SPO

1. Rumah Sakit sayang ibu bayi SPO SPO SPO SPO

1. Pelaksanaan rujukan PONEK SPO rujukan MoU UPK rujukan

1. Pembentukan Tim HIV/AIDS RS SK Direktur tentang pembentukan Tim HIV/AIDS

1. Pedoman pengorganisasian & pelayanan Tim HIV/AIDS

1. Pelayanan VCT,ART,PMTCT,IO, ODHA dengan faktor risiko IDU dan penunjang di RS SPO pelayanan VCT SPO pelayanan ART SPO pelayanan PMTCT SPO pelayanan infeksi oportunistik SPO pelayanan ODHA dengan risiko IDU SPO pelayanan penunjang

1. Pelaksanaan rujukan HIV.AIDS SPO rujukan MoU UPK rujukan

1. Pembentukan Tim DOTS RS SK Direktur tentang pembentukan Tim DOTS RS

1. Pedoman pengorganisasian & pelayanan Tim DOTS RS

1. Manajerial pelayanan TB dengan strategi DOTS

1. Penerapan DOTS di RS SPO penerimaan pasien TB SPO pembentukan jejaring eksternal & internal RS SPO penyediaan obat anti TB SPO pencatatan pasien TB SPO pelacakan kasus mangkir

1. Pelaksanaan rujukan DOTS SPO rujukan MoU UPK rujukan

1. Program pelatihan Tim PONEK/HIV-AIDS/DOTS Sertifikasi Laporan kegiatan

AKSES KE PELAYANAN & KONTINUITAS PELAYANANa. Skrining/ triase SPO skrining pasien

1. Pendaftaran pasien rawat jalan & penerimaan pasien rawat inap SPO pendaftaran pasien rawat jalan SPO penerimaan pasien rawat inap

1. Identifikasi pasien SPO pemasangan gelang identifikasi pasien

1. Penundaan pelayanan atau pengobatan SPO penundaan pelayanan atau pengobatan

1. Transfer (intra/ inter RS) SPO transfer pasien checklist kriteria transfer MoU UPK rujukan

1. Rencana pemulangan pasien SPO pemulangan pasien checklist discharge planning

1. Pelaksanaan praktik kedokteran SPO pelaksanaan praktik kedokteran

1. Pemberian informasi pelayanan SPO pemberian informasi pelayanan

1. Transportasi RS SPO pemeliharaan transportasi RS Bukti pemeliharaan

1. Program Diklat : Skrining/triase Transfer pasien Pre/post test Daftar hadir Sertifikasi Laporan kegiatan

ASESMEN PASIENa. Asesmen pasien : Asesmen gizi Asesmen nyeri Asesmen risiko jatuh Asesmen pasien tahap terminal Asesmen rencana pemulangan pasien Asesmen ulang SPO Asesmen gizi SPO Asesmen nyeri SPO Asesmen risiko jatuh SPO Asesmen pasien tahap terminal SPO Asesmen rencana pemulangan pasien SPO Asesmen ulang

1. Kebijakan RS tentang pelayanan laboratorium

1. Pedoman pengorganisasian lab.Uraian jabatan

1. Pedoman pelayanan laboratorium SPO penggunaan APD SPO penanganan bahan infeksi SPOpembuangan bahan infeksi SPO identifikasi risiko keselamatan SPO pelaporan hasil SPO pelaporan hasil test diagnostik yang kritis SPO pengadaan peralatan laboratorium SPO pemeliharaan SPO penggunaan SPO penyediaan reagensia esensial SPO penyimpanan reagensia SPO distribusi reagensia SPO pengetesan reagensia SPO penerimaan spesimen SPO identifikasi spesimen SPO pengambilan spesimen SPO pengiriman spesimen SPO pembuangan spesimen SPO pengawetan spesimen SPO pencatatan spesimen SPO kontrol mutu Penetapan hasil kritis & ambang nilai kritis Daftar inventaris alat Bukti kalibrasi alat Daftar reagensia esensial Penetapan rentang nilai rujukan MoU laboratorium luar daftar para ahli dalam bidang diagnostik spesialistik Jadwal para ahli dalam bidang diagnostik spesialistik

1. Program kerja unit :Keselamatan & keamanan laboratoriumPengenalan B3 yang baru dikenaliPelatihan staf tentang K3 Daftar hadir Pre/ post test Sertifikasi

1. Kebijakan RS tentang pelayanan radiologi

1. Pedoman pengorganisasian radiologi

1. Pedoman pelayanan radiologi SPO penggunaan APD SPO penanganan bahan infeksi SPOpembuangan bahan infeksi SPO identifikasi risiko keselamatan SPO pelaporan hasil SPO pengadaan peralatan radiologi SPO pemeliharaan SPO penggunaan SPO penyediaan reagensia , X-ray SPO penyimpanan reagensia, X-ray SPO distribusi reagensia, X-ray SPO pemerliharaan reagensia, X-ray SPO penyimpanan SPO kontrol mutu Daftar inventaris alat Bukti kalibrasi alat Daftar reagensia MoU radiologi luar Daftar nama para ahli dalam bidang diagnostik spesialistik Jadwal para ahli dalam bidang diagnostik spesialistik

1. Program kerja unit

PELAYANAN PASIENa. Pelayanan kedokteran & keperawatan

1. Pelayanan kasus emergensi SPO kasus emergensi

1. Pelayanan resusitasi SPO resusitasi

1. Pelayanan darah SPO pemberian komponen darah

1. Pelayanan pasien risiko tinggi dengan : Peralatan BHD Penyakit menular atau immuno-suppressed Peralatan dialisis Peralatan pengikat (restraint) Ketergantungan bantuan Pengobatan kemoterapi SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan BHD SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan penyakit menular atau immuno-suppressed SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan dialisis SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan pengikat SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan ketergantungan bantuan SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan kemoterapi

1. Manajemen nyeri SPO manajemen nyeri

1. Pelayanan gizi SPO penyiapan SPO penyimpanan SPO pendistribusian SPO penyajian

1. Pelayanan tahap terminal SPO pelayanan tahap terminal

PELAYANAN ANESTESI & BEDAHa. Pelayanan sedasi SPO pemberian sedasi ringan SPO pemberian sedasi moderat SPO pemberian sedasi dalam

1. Pelayanan anestesi SPO asesmen praanestesi SPO pengawasan selama anestesi SPO pengawasan selama paska anestesi Formulir monitoring selama anestesi Formulir monitoring paska anestesi

1. Pelayanan bedah SPO pelayanan bedah

MANAJEMEN PENGGUNAAN OBATa. Kebijakan RS tentang pelayanan farmasi

1. Pedoman pengorganisasian farmasi

1. Pedoman pelayanan farmasi : Penggunaan obat di RS Cara identifikasi dan penyimpanan obat yang dibawa oleh pasien Cara penyimpanan yang tepat bagi produk nutrisi Cara penyimpanan obat radioaktif, untuk keperluan investigasi dan sejenisnya Cara obat sample disimpan dan dikendalikan Penggunaan obat yang diketahui kadaluwarsa atau ketinggalan jaman Pemusnahan obat yang diketahui kadaluwarsa atau ketinggalan jaman Peresepan, pemesanan dan pencatatan obat yang aman di rumah sakit Prosedur mengatur tindakan yang terkait dengan penulisan resep dan pemesanan yang tidak terbaca Mengidentifikasi efek yang tidak diharapkan yang harus dicatat dalam status pasien dan yang harus dilaporkan ke rumah sakit SPO penggunaan obat di RS SPO identifikasi obat SPO penyimpanan obat yang dibawa pulang SPO penyimpanan produk nutrisi SPO penyimpanan obat radioaktif, untuk keperluan investigasi dan sejenisnya SPO obat sample disimpan dan dikendalikan SPO penggunaan obat yang diketahui kadaluwarsa atau ketinggalan jaman SPO pemusnahan obat yang diketahui kadaluwarsa atau ketinggalan jaman SPO peresepan, pemesanan SPO pencatatan obat di rumah sakit. SPO penanggulangan penulisan resep dan pemesanan yang tidak terbaca SPO identifikasi efek yang tidak diharapkan yang harus dicatat dalam status pasien dan yang harus dilaporkan ke rumah sakit Daftar stok obat RS Laporan narkotik, psikotropik MOU dg pihak luar form usulan obat baru, daftar obat baru Bukti permintaan yang tidak tersedia di RS Berita acara pemusnahan obat kadaluarsa, penarikan obat kadaluarsa Lihat resep/ FPO Laporan IKP/KTD Laporan KNC

1. Program kerja unit : pelatihan aseptik Pre/ post test Daftar hadir Sertifikasi Laporan kegiatan

MANAJEMEN KOMUNIKASI & INFORMASIa. Komunikasi yang efektif dalam pemberian informasi & edukasi SPO pemberian informasi Dokumen informasi lengkap tentang RS (Leaflet, website)

1. Pedoman pengorganisasian rekam medis

1. Pedoman pelayanan rekam medis SPO pelaporan data cakupan RS SPO penyimpanan (retensi) berkas RM SPO perlindungan RM dari kehilangan & kerusakan SPO perlindungan RM dari akses/ penggunaan tidak sah Laporan Data cakupan Daftar singkatan yang tidak boleh digunakan

1. Program kerja unit : pelatihan manajemen informasi Pre/post tes, daftar hadir Sertifikasi

KUALIFIKASI & PENDIDIKAN STAF SPO penerimaan staf SPO pengangkatan STR,SIK, SIP & ijazah yang sudah dilegalisir Usulan penambahan & pengangkatan staf

1. Penilaian kinerja profesional SPO penilaian kinerja

1. Pedoman pengorganisasian unit

1. Verifikasi kredensial staf SPO verifikasi kredensial staf

1. Program kerja : Rencana Kerja & Anggaran Penempatan staf Orientasi staf Pelatihan cardiac life support Daftar hadir Sertifikasi Laporan kegiatan

1. Pemberian vaksinasi & imunisasi staf Jadwal vaksinasi & imunisasi

1. MCU staf Jadwal & hasil MCU staf

PENCEGAHAN & PENGENDALIAN INFEKSIa. Pembentukan panitia PPI SK Direktur tentag pembentukan panitia PPI

1. Hand hygiene SPO cuci tangan

1. Program kerja : Pelatihan cuci tangan

TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN & PENGARAHANa. SK SOTK

1. SK pemilik tentang renstra & RKA

1. SK pendelegasian kewenangan

1. Hospital by laws

1. SK direktur & pejabat struktural lainnya

1. Mutu & keselamatan pasien

1. Fasilitas RS SPO pengadaan alat & obat RS

1. Penilaian kinerja profesional SPO penilaian kinerja profesional

1. Struktur organisasi RS & unit kerja

1. SK etika pegawai RS

1. SK panitia etik RS

1. SK ijin RS

MANAJEMEN FASILITAS & KESELAMATANa. Fasilitas RS

1. Keselamatan & keamanan kerja

1. K3 konstruksi SPO identifikasi fasilitas fisik hasil pemeriksaan fasilitas fisik

1. Bahan & limbah berbahaya Daftar inventaris B3

1. Alat Pelindung Diri SPO penggunaan APD

1. Penanggulangan kebakaran, kewaspadaan bencana & evaluasi SPO penanggulangan kebakaran & bencana

1. Larangan merokok di RSPemberitahuan larangan merokok (stiker,banner,dll)

1. Pengadaan alat medis SPO pengadaan alat medisDaftar inventaris

1. Pemeliharaan alat medis SPO pemeliharaan / kalibrasi alatBukti pemeliharaan/ kalibrasi

1. Penarikan alat medis SPO penarikan alat Berita acara penarikan

1. Sistem utiliti

1. Pelatihan manajemen risiko Daftar hadir Pre/ post test Sertifikasi