daftar isian permohonan pendaftaran agen, · pdf filedistributor / distributor tunggal / sub...

DATA PERUSAHAAN :

UNTUK PRODUKSI DALAM / LUAR NEGERI *)

Sebagai : Nomor Formulir

• Agen / Agen Tunggal / Sub Agen / Kode File

Distributor / Distributor Tunggal / Sub Agenda STP

Distributor No. No.

Tgl. Tgl.

*) Coret yang tidak dimaksudkan

I.

A. PRINSIPAL PRODUSEN

1. Nama Perusahaan : …………………………………………………

2. Bentuk Badan Hukum : …………………………………………………

3. Tanggal/Tahun Pendirian : …………………………………………………

4. Alamat Kantor Pusat : …………………………………………………

…………………………………………………

5. Legalitas Kegiatan (Diisi khusus produksi dalam negeri)

a. Persetujuan Presiden RI : No. ……………………………………..

Tanggal ……………………………………..

b. Persetujuan dari BKPM : No. ……………………………………..

Tanggal ……………………………………..

c. Izin Usaha Tetap dari : No. ……………………………………..

Departemen Teknis Tanggal ……………………………………..

d. Izin - izin yang dimiliki : No. ……………………………………..

Tanggal ……………………………………..

B. PRINSIPAL SUPPLIER

1. Nama Perusahaan : …………………………………………………


3. Tanggal/Tahun Pendirian : …………………………………………………

4. Alamat Kantor Pusat : …………………………………………………

KETERANGAN MENGENAI PRINSIPAL PRODUSEN / SUPPLIER

Lampiran I Peraturan Menteri Perdagangan

Nomor : 11/M-DAG/PER/3/2006

Tanggal : 29 Maret 2006

DIISI OLEH PETUGAS

Baru/Perpanjangan ke

DAFTAR ISIAN PERMOHONAN PENDAFTARAN AGEN, AGEN TUNGGAL, SUB AGEN,

DISTRIBUTOR, DISTRIBUTOR TUNGGAL ATAU SUB DISTRIBUTOR BARANG DAN ATAU

JASA PRODUKSI LUAR NEGERI ATAU DALAM NEGERI

Created by : http://izinusaha.net




II. KETERANGAN MENGENAI PERUSAHAAN NASIONAL

1. Nama Perusahaan : …………………………………………………


a. Akte Pendirian : No. ……. Tgl. ………………………..

b. Akte Perubahan : No. ……. Tgl. ………………………..

3. Pengesahan Dep. Kehakiman : No. ………………………..

4. Pencatatan pada Pengadilan : No. Tgl.

Negeri

5. Alamat Kantor Pusat dan No. Telp. : …………………………………………………

…………………………………………………

6. Bidang Usaha : …………………………………………………

7. Nama Pimpinan / Jabatan : …………………………………………………

8. Surat Izin Usaha Perdagangan : No ………………………………………..……

(SIUP) Tanggal ……………………….

9. Tanda Daftar Perusahaan (TDP) : No ………………………………………..……

Tanggal ……………………….

Berlaku dari tanggal …………………………

Sampai dengan tanggal …………………………

10. API-Umum (khusus untuk : No ………………………………………..……distributor/distrubutor tunggal Tanggal ……………………….

luar negeri) Berlaku dari tanggal …………………………


11. Jumlah Tenaga Kerja : Nasional : ….. orang

Asing : ….. orang





III. KETERANGAN MENGENAI PERJANJIAN

1. Perjanjian : No ………………………………………..……

Tanggal ……………………….

Berlaku dari tanggal …………………………


2. Wilayah Pemasaran : ………………………………………..……

3. Surat Keterangan dari Atase : Di ………………………………………..……

Perdagangan/Perwakilan RI No. ………………………………………..……

(khusus produk luar negeri) Tanggal ………………………………………..……

4. Legalitas Notaris/Notary Public *) : Di ………………………………………..……

: No. ………………………………………..……

Tanggal ………………………………………..……


Demikian Daftar Isian Permohonan Pendaftaran ini diisi dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari

keterangan tersebut tidak benar, maka kami bersedia ditintut sesuai dengan peraturan perundang-undangan

yang berlaku.

PT. …………………..

(……………………...)

Jabatan





Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………..……

Perusahaan : ………………………………………..……

Alamat Perusahaan : ………………………………………..……

dengan ini menyatakan bahwa :

1.

Untuk jenis barang : a. ………………………………………..……

b. ………………………………………..……

c. ………………………………………..……

d. ………………………………………..……

Merek : ………………………………………..……

Wilayah Pemasaran : ………………………………………..……

Berdasarkan

Perjanjian dengan : ………………………………………..……

Nomor : ………………………………………..……

Tanggal : ………………………………………..……

Alamat : ………………………………………..……

………………………………………..……

………………………………………..……

2. Perjanjian sebagaimana tersebut di atas sampai periode ………………………….. masih efektif berlaku.

3.

4. Khusus bagi Agen atau Agen Tunggal :

- Perusahaan kami tidak melakukan penguasaan dan penyimpanan barang yang diageni.

5. Apabila dikemudian hari ternyata : **)

a.

b.


**) Tidak termasuk bagi Sub Agen / Sub Distributor

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari surat pernyataan

tersebut tidak benar, maka kami bersedia ditintut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang

berlaku.

PT. ………………………

(………………………………….)

Jabatan

SURAT PERNYATAAN

Perusahaan kami tersebut di atas adalah Perusahaaan Nasional yang di tunjuk sebagai Agen / Agen

Tunggal / Sub Agen / Distributor Tunggal / Sub Distributor *)

Jenis barang yang diageni / didistribusikan tersebut pada angka 1 diatas tidak termasuk dalam kategori

barang yang diatur Tata niaganya.

ada perusahaan lain yang telah ditunjuk sebagai Agen, Agen Tunggal, Distributor, Distributor Tunggal

*) dari produk / merek dan jenis / macam barang / jasa sebagaimana disebutkan pada angka 1 diatas;

pernyataan pada angka 2, 3, dan 4 tersebut diatas tidak benar, maka Surat Tanda Pendaftaran (STP)

yang telah diberikan kepada kami bersedia ditinjau kembali atau dibatalkan.

materai 6.000,-





Nama Perusahaan Nasional : ………………………………………..……

Nama Prinsipal Supplier : ………………………………………..……

Nama Prinsipal Produsen : ………………………………………..……

Catatan :

►Khusus untuk produksi dalam negeri kolom No. HS tidak diisi

►Apabila kolom isian di atas tidak dimuat, dapat dibuat dalam kertas / lembaran lain

KETERANGANNO.H.S. TERAKHIRJENIS BARANG / JASA & MEREKKELOMPOK BARANG / JASA

PT. …………………………….

(………………………………..)

Jabatan

DAFTAR BARANG / JASA YANG DIAGENI / DISTRIBUSIKAN





Nama Perusahaan :

Status : A / AT / D / DT / SUB A / SUB D *)

Nama Prinsipal Produsen :

Nama Prinsipal Supplier :

Periode :

NOMOR NO. H.S.

KONTRAK (HARMONIZED

KERJA SYSTEM) IMPOR

Jumlah Tenaga Kerja : 1. Nasional : orang

2. Asing : orang

*) Keterangan

AT : Agen Tunggal

DT : Distributor Tunggal

AT : Agen

DT : Distributor

SUB A : Sub Agen

SUB D : Sub Distributor

► Khusus untuk produksi dalam negeri kolom No. HS, Pelaksana Impor dan Pelabuhan Tujuan tidak perlu diisi

LAPORAN KEGIATAN PERUSAHAAN

NILAI (Rp)

BULANNO.

(………………………………..)

Jabatan

KETERANGAN

JUMLAH

JENIS

BARANG/

NAMA

PRODUK

MEREK

BARANG

VOLUME

TUJUAN

PT. …………………………….

PEMAKAIPELAKSANA PELABUHAN


daftar isian permohonan pendaftaran agen, · pdf filedistributor / distributor tunggal / sub...

Documents