FORMULIR PEMERIKSAAN RDT KELAS IBU HAMILPUSKESMAS BALAI KARANGAN

NAMA KELAS IBU HAMIL :BULAN :

NO NAMA IBU HAMIL DESA PEMERIKSAAN RDT/LABHASIL PEMERIKSAAN( + ) ( - )

1 NY. SAMIYEM BALAI KARANGAN I

2 NY. SURINAM BALAI KARANGAN I

3 NY. ASNARTI BALAI KARANGAN II

4 NY. INDAH BALAI KARANGAN III

5 NY.YUNITA BALAI KARANGAN III

6 NY.EMA BALAI KARANGAN III

7 NY.DESI BALAI KARANGAN III

8 NY. SRI BALAI KARANGAN III

9 NY. EMI BALAI KARANGAN II

10 NY. ETI BALAI KARANGAN II

PEMBUAT LAPORAN

( ELISABET DIANA )

LAPORAN KELAS IBU HAMILTAHUN 2011

NAMA KELOMPOK KELAS IBU HAMIL : PERTEMUAN II KELAS I PUSKESMAS : BALAI KARANGAN

NO NAMA IBU UMUR ALAMAT TANDA TANGAN

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

NY. ASNI

NY. LUSIAYATI

NY. ASNARTI

NY. INDAH

NY. HALIJAH

NY. NIAR

NY. DESI

NY. SRI

NY. EMI

NY. ETI

38 TAHUN

31 TAHUN

36 TAHUN

21 TAHUN

28 TAHUN

23 TAHUN

19 TAHUN

18 TAHUN

34 TAHUN

34 TAHUN

BALAI KARNAGAN II

BALAI KARANGAN III

BALAI KARANGAN II

BALAI KARNAGAN III

BALAI KARANGAN IV

BALAI KARANGAN II

BALAI KARANGAN III

BALAI KARANGAN III

BALAI KARANGAN II

BALAI KARANGAN II

1 ………………………….

2 …………………………

3 …………………………

4 ………………………..

5 ………………………..

6 …………………………

7 …………………………

8 …………………………

9 …………………………

10 ………………………..

Pembuat Laporan

( Elisabet Diana )

DAFTAR HADIR KELAS IBU HAMIL PERTEMUAN I

NO NAMA IBU HAMIL UMUR ALAMAT TANDA TANGAN

1 NY.ASNI 38 TAHUN BALAI KARANGAN II 1..........................................

2 NY.LUSIAYATI 31 TAHUN BALAI KARANGAN III 2..........................................

3 NY.ASNARTI 36 TAHUN BALAI KARANGAN II 3..........................................

4 NY.INDAH 21 TAHUN BALAI KARANGAN III 4..........................................

5 NY.HALIJAH 28 TAHUN BALAI KARANGAN IV 5..........................................

6 NY.NIAR 24 TAHUN BALAI KARANGAN II 6..........................................

7 NY.DESI 19 TAHUN BALAI KARANGAN III 7..........................................

8 NY.SRI 18 TAHUN BALAI KARANGAN III 8..........................................

9 NY.EMI 34 TAHUN BALAIKARANGAN II 9..........................................

10 NY.ETI 34 TAHUN BALAI KARANGAN II 10........................................

PEMBUAT LAPORAN

( ELISABET DIANA )

DAFTAR HADIR FASILITATOR KELAS IBU HAMIL I PERTEMUANPUSKESMAS BALAI KARANGAN

TANGGAL,16 N0PEMBER 201

NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

1 HANYA’ A YUSTINA BALAI KARANGAN 1 ...................

2 ALFIYAH BALAI KARANGAN 2 ...................

3 ELISABET DIANA BALAI KARANGAN 3 ....................

4 MELYANA DWIYANTI BALAI KARANGAN 4 ....................

5 MAYA EKA LESTARI BALAI KARANGAN 5 ....................

PELAPOR

( ELISABET DIANA )