DAFTAR RIWAYAT HIDUP

PAGE

ANAK LAMPIRAN I-CKEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 11 TAHUN 2002TANGGAL : 17 JUNI 2002

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN

1Nama Lengkap

2N I P

3Pangkat dan Golongan Ruang

4Tempat Lahir/Tgl. Lahir

5Jenis KelaminPria/Wanita *)

6A g a m a

7Status PerkawinanBelum kawin/Kawin/Janda/Duda *)

8Alamat Rumaha. Jalan

b. Kelurahan/Desa

c. Kecamatan

d. Kabupaten/Kota

e. Propinsi

9Keterangan

badan a. Tinggi (cm)

b. Berat badan (kg)

c. Rambut

d. Bentuk Muka

e. Warna kulit

f. Ciri-ciri khas

g. Cacat tubuh

10Kegemaran ( Hobby )

*) Coret yang tidak perlu

2

II. PENDIDIKAN

1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri

No.TINGKATNAMA PENDIDIKANJURUSANSTTB/TANDA LULUS/ IJAZAH TAHUNTEMPATNAMA KEPALA SEKOLAH/DIREKTUR/DEKAN/PROMOTOR

1234567

1SD

2SLTP

3SLTA

4D I

5D II

6D III/ AKADEMI

7D IV

8S 1

9S 2

10S 3

11Spesialis I

12Spesialis II

13

Profesi

..................

2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri

NONAMA/KURSUS/ LATIHANLAMANYA/TGL/ BLN/THN/ S/D TGL/BLN/THNIJAZAH/TANDA LULUS/ SURAT KETERANGAN TAHUNTEMPATKET

123456

3

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat Kepangkatan golongan ruang penggajian

NOPANGKATGOL. RUANG PENGGAJIANBERLAKU TERHITUNG MULAI TANGGALGAJI POKOKSURAT KEPUTUSANPERATURAN YANG DIJADIKAN DASAR

PEJABATNOMORTGL

123456789

2. Pengalaman Jabatan/Pekerjaan

NOJABATAN/

PEKERJAANMULAI DAN SAMPAIGOL. RUANG PENGGAJIANGAJI POKOKSURAT KEPUTUSAN

PEJABATNOMORTGL

12345678

4IV. TANDA JASA/PENGHARGAAN

NONAMA BINTANG/SATYA LENCANA PENGHARGAANTAHUN PEROLEHANNAMA NEGARA/INSTANSI YANG MEMBERI

1234

V. PENGALAMAN KELUAR NEGERI

NON E G A R ATUJUAN KUNJUNGANLAMANYAYANG MEMBIAYAI

12345

VI. KETERANGAN KELUARGA

1. Isteri/Suami

NON A M ATEMPAT LAHIRTANGGAL LAHIRTANGGAL NIKAHPEKERJAANKET.

1234567

5

2. Anak

NON A M AJENIS KELAMINTEMPAT LAHIRTANGGAL LAHIRSEKOLAH/

PEKERJAANKET.

1234567

3. Bapak dan Ibu Kandung

NON A M ATGL. LAHIR/

UMURPEKERJAANKET.

12345

4. Bapak dan Ibu Mertua

NON A M ATGL. LAHIR/

UMURPEKERJAANKET.

12345

5. Saudara Kandung

NON A M AJENIS KELAMINTEMPAT LAHIR/UMURPEKERJAANKET.

123456

6VII. KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah

NON A M A ORGANISASIKEDUDUKAN DALAM ORGANISASIDALAM TAHUN S/D TAHUNT E M P A TNAMA PIMPINAN ORGANISASI

123456

2. Semasa mengikuti pendidikan pada Perguruan Tinggi

NON A M A ORGANISASIKEDUDUKAN DALAM ORGANISASIDALAM TAHUN S/D TAHUNT E M P A TNAMA PIMPINAN ORGANISASI

123456

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai

NON A M A ORGANISASIKEDUDUKAN DALAM ORGANISASIDALAM TAHUN S/D TAHUNT E M P A TNAMA PIMPINAN ORGANISASI

123456

7VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN

No.NAMA KETERANGANSURAT KETERANGANTANGGAL

PEJABATNOMOR

12345

1KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

2KETERANGAN BERBADAN SEHAT

3. KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.

Banyuwangi, Yang membuat

(....................................................)

PERHATIAN :

1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf kapital/balok dan tinta hitam.

2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca kemudian yang benar dituliskan diatas atau dibawahnya dan diparaf.

3. Kolom yang kosong diberi tanda -

Materai

Rp. 6000,-

Pas Photo Hitam Putih

3 x 4 cm