DAFTAR TILIK

KUNJUNGAN RUMAH

(Untuk Kunjungan Pertama Kali)

Nama Pasien :Siti Khodijah

No. RM:

Alamat : Jl. Harapan No. 60 RT 41 RW 06 Kelurahan Nama KK : Antonius

Silaberanti Jakabaring Palembang

KONDISI PASIEN

1. Keluhan medis pertama kunjungan klinik ( ada, bila ada :

(berkurang

tetap bertambah.

(tidak. 2. Keluhan medis lainnya( ada, bila ada sebutkan :

( tidak

3. Anamnesa penyakit yang berhubungan dengan pekerjaan

(ada, bila ada sebutkan :

_____________________________

( tidak ada4. Hasil pemeriksaan fisik(perburukan, sebutkan kelainan :(perbaikan, sebutkan kelainan :

Vesikula berkurangI. PEKERJAAN1. Pekerjaan pasien (bukan anak/bayi/balita)

(PNS(Karyawan Swasta(PNS Pejabat (Industri jasa( TNI/Polisi(Tidak bekerja

(Wiraswasta(Pramuwisma(Buruh harian(Pensiunan2. Pekerjaan KK atau suami

( PNS(Karyawan Swasta( PNS Pejabat(Industri jasa( TNI/Polisi(Tidak bekerja (Dagang (Pramuwisma

(Buruh harian (Pensiunan3. Pekerjaan anggota keluarga yang lain sebutkan (nama dan pekerjaannya)4. Riwayat pekerjaan

Sebutkan (jenis pekerjaan, tempat kerja, lama kerja)

Dagang, Pasar Induk, 12 jamII. KEADAAN RUMAH1. Letak rumah :

(di daerah kumuh

(perumahan biasa

(perumahan real estate.

2. Bentuk bangunan rumah :

( bertingkat

(tidak bertingkatKepemilikan rumah :(orang tua

( kontrakan

(sendiri

( lainnya ________________________3. Luas rumah : 20 x 7,5 MJumlah orang dalam satu rumah : 4 orangRata-rata : 37,5 m2 per orang4. Lantai rumah dari: ( tanah(semen

(keramik

(marmer.(kayu5. Dinding rumah dari:(papan / anyaman bambu( kayu

(tembok

6. Atap rumah dari: ( rumbai / daun kelapa(seng(genteng

7. Pembagian ruangan rumah:(ruang tamu lantai bawah: ( ada

(tidak(ruang makan: (ada, bergabung dengan dapur (tidak(ruang keluarga : ( ada

(tidak(ruang tidur: (ada, jumlah 2 buah(tidak

8. Jendela rumah:

(ruang tamu: ( ada(tidak ada(Ruang makan: (ada( tidak ada(Ruang keluarga : (ada( tidak ada(Ruang tidur: ( ada(tidakPerbandingan luas lantai dan jendelaa. di ruang tamu(>25%(< 25%b. ruang makan(>25%(< 25%c. ruang keluarga(>25%(< 25%d. ruang tidur(>25%(< 25%Apakah anda dapat membaca tulis/huruf dalam rumah tanpa bantuan sinar lampu listrik pada siang hari?

( ya(tidakKesan penerangan di dalam rumah:( kurang(cukup(Dinilai setelah membandingkan luas jendela dengan luas lantai dan kesan subyektif saat membaca tulisan di dalam rumah)

9. Listrik di rumah:( ada, bila ada : 8 watt(tidak, bila tidak ada bagaimana mendapatkan penerangan rumah di malam hari?....................................10. Lubang ventilasi :a. ruang tamu: ( ada(tidakb. ruang makan :

( ada,(tidak

c. ruang keluarga :

( ada,(tidak

d. ruang tidur :

( ada,(tidak

Bantuan untuk ventilasi di dalam rumah:(ada, bila ada :

( kipas angin (diameter 40 cm)

(exhaust van (diameter .......... cm)

( AC (diameter .......... cm)

(tidak

Kelembaban dalam rumah:(tidak terasa lembab ( terasa lembab

Kesan ventilasi di dalam rumah:(kurang( cukup

11. Kebersihan dalam rumah:(kurang

( cukup

(baik 12. Tata letak barang-barang dalam rumah:(tidak rapi

( cukup rapi(rapi sekali13. Sumber air minum dari:( sumur pompa tangan

(sumur pompa listrik

( PAM

( beli dari tukang air

14. Kamar mandi: ( Jumlah 1 buah

(tidakJamban: ( ada (tidak15. Bentuk jamban: Jongkok / Duduk 16. Jarak septic tank dengan sumber air minum 10 mIII. KEPEMILIKAN BARANG1. Kendaraan: (sepeda( sepeda motor( mobil mini bus(mobil sedan

2. Perlengkapan rumah tangga :

kursi tamu(ada(tidak kursi makan(ada(tidak meja tamu(ada(tidak meja makan(ada(tidak lemari/rak(ada(tidaklemari pakaian(ada ( tidak

Alat-alat perlengkapan dapur:kompor( ada(tidakdandang(ada(tidakpanci(ada(tidakwajan(ada(tidak

Peralatan elektronik:lemari es(ada(tidakradio transisitor(ada(tidakradio combo(ada(tidakvideo/video cd(ada( tidakrice cooker(ada(tidakmesin cuci(ada(tidaktelevisi(ada(tidak

bila ada 21 inch

berwarna(ya

( tidakIV. KEADAAN LINGKUNGAN1. Limbah rumah tangga dialirkan ke:( tidak ada

( got (saluran sampah)( kali (sungai kecil)

Saluran limbah di sekitar rumah:( tergenang

(mengalir

(kering

2. Tempat sampah di luar rumah:(ada(tidak

3. Jalan di depan rumah lebarnya : 2.5 mterbuat dari : ( tanah

(semen

(aspalKesan kebersihan permukiman:(kurang(cukup(baik

V. IDENTIFIKASI FUNGSI KELUARGA

1. Fungsi Biologik dan Reproduksi

a. Penyakit herediter / degeneratif

(ditanyakan untuk 4 generasi)

(Diabetes Melitus (Penyakit jantung(Penyakit sendi ( Stroke

(Hipertensi(Penyakit keturunan lain : Asmab. Penyakit menular dan penyakit kronis dalam keluarga selama 2 bulan terakhir

( Cacar air(Herpes Zoster (TBC (Paru (Campak(Diare

( Bronkitis(Influenza ( Malaria(Demam berdarah

c. Fungsi reproduksi untuk wanita:

Riwayat Haid: Riwayat Obstetri: Riwayat KB :

(ya (tidak

Perencanaan kelahiran anak dilakukan oleh:

(sendiri(suami

(suami-istri(orang lain

2. Fungsi Psikologik

a. Fungsi afektif

Hubungan antara:

( kedua orang tua(orang tua dengan anak(anak dengan anak( dengan keluarga lainnya yang tinggal serumah

b. Pembentukan kepribadian anak(Pemenuhan kebutuhan psikologis anggota keluarga

c. Penguasaan masalahManajemen keluarga dalam menghadapi masalah eksternal dan internal

siapa pembuat keputusan akhirTn. Antonius selaku kepala keluarga proses pengambilan keputusanmusyawarah

d. Penyediaan waktu dalam keluarga:

1) waktu berkumpul bersama:( ada, frekuensi >3xper mingguKegiatan yang dilakukan:

(makan bersama (berkumpul bersama (sholat berjamaah (berdoa bersama

(lain-lain(tidak

2) Komunikasi dalam keluarga :(ada(tidak

3. Fungsi Ekonomia. Pemenuhan finansial:

sumber penghasilan dalam keluargab. Partisipasi dalam aktivitas pertanian

siapa yang membayar listrik?Tn. Antonius siapa yang membayar telepon?Tn. Antonius siapa yang membayar PAM?Tn. Antonius siapa yang membayar belanja harian?Ny. Lenic. Efisiensi dan efektifitas penggunaan dana di keluarga: pengaturan penghasilan keluargaDikelola oleh Ny. Leni selaku istri d. Pemenuhan kebutuhan

keluarga kebutuhan primer (makan, minum, sandang, papan)cukup

kebutuhan sekunder (rekreasi, olah raga, ibadah, alat elektronik)kurang kebutuhan tersier (sumbangan sosial, system need)kurang

4. Fungsi Pendidikan

Semua anak bersekolah :(ada(tidak

Perencanaan khusus untuk pendidikan anak :(ada(tidak

Pendidikan yang paling tinggi: Tn. Antonius : SMANy. Leni : SMA5. Fungsi Religius

Kegiatan melakukan ibadah di rumah:

(ada(tidak

Ruangan khusus untuk ibadah:

(ada(tidak

Bila ada, sebutkan kegiatannya :

_________________________________6. Fungsi Sosial dan Budaya

a. Persiapan orang tua dalam rangka menerjunkan anak ke masyarakat :

___________________________b. Kedudukan keluarga di tengah lingkungan sosial :

c. Status pekerjaan kepala keluarga:

(atasan(pekerja

Status pekerjaan istri KK:

(atasan(pekerjad. Pergaulan umum dari kalangan :

(atas (menengah (bawah

e. Pandangan terhadap suatu masalah :

Menganggap masalah sebagai cobaan dan ujian serta harus dihadapi

f. Kepercayaan terhadap mitos atau hal-hal lain yang berhubungan dengan kesehatan:Tidak PercayaVI. POLA KONSUMSI KELUARGA

Frekuensi makan rata-rata tiap harinya untuk: Nasi, gandum, sagu3 kali Lauk-pauk :

protein hewani 2 kaliprotein nabati 3 kali Sayuran 3 kaliVII. PERILAKU KESEHATAN KELUARGA1. Pola pelayanan kesehatan keluarga

a. Bila ada anggota keluarga yang sakit yang pertama dilakukan:

(diobati sendiri(langsung ke mantra / bidan(langsung ke Puskesmas(langsung ke dokter

(langsung ke RS

( lain-lain

____________________________

b. Apa ada fasilitas pelayanan kesehatan langganan?(ada, bila ada:

(Bidan swasta(Dokter praktek

(Puskesmas

( Klinik Dokter Keluarga (Balkesnas)

(Rumah sakit

(Klinik 24 jam

(tidak

c. Pendanaan kesehatan :

( ada, bentuknya:

( asuransi kesehatan

( jaminan khusus kantor

(lain-lain(Jamkesmas (tidak

2. Kartu sehat (KMS)

Kartu KMSDigunakanTeratur

Balita(ada

(tidak(ada

(tidak(ada

(tidak

Anak pra sekolah(ada

(tidak(ada

(tidak(ada

(tidak

Anak sekolah( ada

( tidak( ya

( tidak( ya

( tidak

Ibu hamil(ada

(tidak(ya

( tidak(ya

( tidak

Usia lanjut(ada

(tidak(ya

( tidak(ya

( tidak

3. Keikutsertaan pada program kesehatan di lingkungan rumah

Posyandu ( ada(tidak

Perkumpulan kesehatan lain

(ada, sebutkan :

_____________________________

(tidak4. Pemanfaatan waktu luang (life syle)Olah raga: (ya, sebutkan :

Frekuensi per minggu :

( tidak

Rekreasi: (ya, sebutkan :

______________________________Frekuensi per minggu ______________________________(tidak

Melakukan hobi: ( ya, sebutkan ______________________________Frekuensi per minggu

______________________________(tidak

Aktivitas sosial di lingkungan pemukiman:

arisan: (ya(tidak

pertemuan RT (ya(tidak

organisasi

(ya

((tidak

lain-lain

Pengajian Pekerjaan tambahan : ( ya, sebutkan :

____________________________

(tidak

Pendidikan tambahan: ( tidak