DẪN LƯU MÀNG PHỔI

VÀ CHĂM SÓC BỆNH NHÂN SAU MỔ CTLN

PGS.TS. Nguyễn Hữu Ước

BM Ngoại, ĐHY Hà Nội

Khoa PT Tim mạch - Lồng ngực, BV Việt Đức

Cấu trúc : Bài giảng lí thuyết – thực hành về điều trị.

Đối tượng : Sau Đại học, chuyên ngành Ngoại .

NỘI DUNG BÀI GIẢNG

1. Đại cương :

- Dẫn lưu khoang màng phổi, một can thiệp ngoại khoa tối thiểu, là đặt 1 ống dẫn

lưu vào khoang MP với mục tiêu :

(1) Dẫn lưu sạch máu – dịch và khí trong khoang MP.

(2) Giúp phổi nở.

(3) Trả lại khoang MP áp lực âm tính.

- Chỉ định :

+ Chấn thương ngực (kín – hở) có tràn máu và, hoặc tràn khí MP.

+ Sau phẫu thuật lồng ngực.

+ Tràn mủ màng phổi tự do.

+ Tràn dịch màng phổi số lượng lớn, tái phát nhanh sau chọc, ảnh hưởng hô hấp

(lao, ung thư…).

- Săn sóc dẫn lưu màng phổi là một trong số các biện pháp điều trị căn bản sau mổ

phải làm đúng nguyên tắc và hết sức cẩn thận.

Lưu ý : máu ra theo nguyên tắc bình thông nhau. Khí ra theo nguyên tắc đi từ nơi

áp suất (P) cao => nơi P thấp.

- Dẫn lưu MP tối thiểu chủ yếu gồm :

+ Dẫn lưu qua khoang liên sườn 4 – 5 – 6 đường nách giữa đối với :

. Tràn máu – tràn khí MP (lượng khí ít hoặc vừa).

. Tràn máu, dịch màng phổi đơn thuần.

+ Dẫn lưu qua khoang liên sườn 2 đường giữa đòn, đối với TKMP đơn thuần.

+ Dẫn lưu cả 2 nơi : đối với TM – TK MP (lượng khí nhiều).

2. Kĩ thuật dẫn lưu màng phổi tối thiểu :

- Nguyên tắc :

+ Vô trùng đại phẫu.

+ Kín.

+ Một chiều.

+ Hút liên tục áp lực thấp từ (-) 20 – (-) 30 cm H2O.

- Phương tiện :

+ Dụng cụ : trung phẫu, lưu ý kẹp Kocher , Kelly không mấu dài.

+ Dẫn lưu : nhựa trong, kích thước lớn (đường kính trong > 10 mm / người lớn với

dẫn lưu máu, 4 – 8 mm với dẫn lưu khí và trẻ em), tráng Silicon.

+ Hệ thống dây dẫn, chỗ nối, bình dẫn lưu.

+ Hệ thống hút : có 3 khả năng

(1) Máy hút liên tục áp lực thấp lí tưởng nhất.

Ngoài

Trong

Cơ hoà nh

(2) Hệ thống hút liên tục áp lực cao => phải làm hệ thống giảm áp phổ biến nhất

hiện nay tại các trung tâm lớn.

(3) Máy hút thông thường (không liên tục) áp lực cao dễ áp dụng mọi nơi, song

phải làm hệ thống giảm áp.

- Kĩ thuật DLMP :

+ Vô cảm : tiền mê + tê tại chỗ (kĩ thuật gây tê).

+ Chọn và chuẩn bị dẫn lưu.

+ Rạch da (đủ rộng > ống dẫn lưu). Chỉ chờ.

+ Tách cơ - vào khoang MP.

+ Đặt dẫn lưu.

+ Xoay và kiểm tra dẫn lưu đúng vị trí.

+ Cố định dẫn lưu.

+ Nối dẫn lưu vào bình – hút. Bình để thấp dưới BN > 60 cm.

+ Đảm bảo tính hiệu quả tối đa / phòng mổ.

3. Chăm sóc sau mổ CTLN :

- Có nhiều hậu quả sau mổ CTLN, song quan trọng nhất là :

+ Tràn máu – tràn khí khoang MP.

+ Xẹp phổi. } Mục tiêu DLMP.

+ Mất P (-) khoang MP.

- Chăm sóc sau mổ giải quyết các hậu quả của CT nhiều khâu, nhưng quan

trọng nhất là chăm sóc DLMP ( mang tính “ngoại kích”) và tập Lí liệu pháp (mang

tính “nội công”)

3.1. Chăm sóc DLMP :

- Chống tắc.

- Chống hở.

- Dẫn lưu đúng vị trí. Xoay dẫn lưu.

- Đảm bảo hút đúng.

- Đảm bảo vô trùng.

- Đảm bảo khi di chuyển BN.

3.2. Lí liệu pháp : là 1 / 2 biện pháp cơ bản nhất.

- Thời gian :

+ Bắt đầu làm ngay khi BN tỉnh lại và tự thở.

+ Kết thúc : tuỳ bệnh, song thường kéo dài vài tuần => vài tháng sau mổ.

- Các biện pháp cụ thể : mạnh – tích cực dần theo thời gian, biện pháp sau bao gồm

cả biện pháp trước

+ Hít sâu, thở chậm, ho khạc đờm dãi.

+ Ngồi dậy tập ho, thở.

+ Ngồi tập thở tư thế.

+ Vỗ rung. Kích thích ho.

+ Thổi bóng (Chống CĐ trong TKMP).

+ Tập đi lại sớm.

3.3. Các biện pháp khác : kháng sinh, giảm đau, long đờm, an thần, bồi phụ máu –

nước - điện giải, chế độ ăn ….

3.4. Khi nào rút DLMP :

- Nhìn chung :

+ Dẫn lưu máu : 24 – 48 giờ.

+ Dẫn lưu máu – khí : 2 – 4 ngày.

+ Dẫn lưu khí : thường > 5 ngày.

Tuy nhiên, phải dựa vào tiêu chuẩn rút dẫn lưu.

- Tiêu chuẩn rút DLMP :

+ Lâm sàng thông khí tốt, phổi nở tốt.

+ Máu : ra < 50 ml / ngày, dịch tiết hồng loãng.

+ Khí : đã ngừng ra > 24 giờ.

+ Chụp phổi kiểm tra : hết máu và khí khoang MP.

- Kĩ thuật rút DLMP :

+ Tăng áp lực hút (50 cm H2O).

+ Xoay dẫn lưu.

+ Rút nhanh, dứt khoát, tránh tai biến TKMP.

+ Buộc ngay chỉ chờ.

+ Khám lại phổi sau rút.

4. Quan điểm về chọc hút MP sau Chấn thương :

- Nguyên tắc chung :

+ Rất hạn chế CĐ chọc hút MP trong CT, vì nguyên nhân gây thương tổn không

hết ngay tái phát sau chọc hút.

+ Chỉ nên dùng trong tràn máu, tránh áp dụng cho tràn khí.

+ Phải theo dõi sát và kiểm tra kĩ BN sau chọc hút phòng tái phát.

+ Lí liệu pháp đóng vai trò quan trọng sau chọc. Nhất là khi bệnh diễn biến lâu

ngày -> xẹp phổi kèm theo.

+ Chụp X. quang ngực thẳng và nghiêng 90 độ, để định vị chính xác vị trí chọc,

nhất là trường hợp tái phát dịch sau DLMP.

- Chỉ định chọc hút MP do CT :

(1) Với TMMP đơn thuần :

+ Lâm sàng không có suy hô hấp.

+ Lượng dịch ít : thường < 1 / 10 dung tích khoang MP (mờ hết góc sườn hoành),

và tiến triển chậm (sau 12 – 24 giờ).

+ Có điều kiện theo dõi sát và kiểm tra bệnh nhân sau chọc hút.

+ Không có CĐ phẫu thuật ở các cơ quan khác.

(2) Với TKMP:

+ Lâm sàng không có suy hô hấp.

+ Bệnh tiến triển chậm : thường > 3 ngày.

+ Lượng khí ít < 1 /3 phế trường.

+ Có điều kiện theo dõi sát và kiểm tra bệnh nhân sau chọc hút.

+ Không có CĐ phẫu thuật ở các cơ quan khác.

- Kĩ thuật chọc hút :

+ Đảm bảo chỉ vào khoang MP, tránh chọc sâu vào phổi.

+ Hệ thống van 1 chiều.

+ Máu : khoang liên sườn 7 – 8, đường nách sau, tư thế ngồi (tràn máu tự do);

tương ứng vị trí thấp / X.quang (TM khu trú).

+ Khí : khoang liên sườn 2 giữa đòn, tư thế nằm.

+ Khám BN sau chọc.