danise senna oliveira infecções do trato gastrointestinal...
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Educação Médica ContinuadaCurso de Antibioticoterapia 2013
DIARRÉIA AGUDA DIARRÉIA AGUDA
Danise Senna OliveiraHSPE – São Paulo
Desafio
1. Sexo masculino, 47 anos, 1 semana com diarréia, fezes comsangue visível nos últimos 5 dias. Nega história de viagem, negacontato com pessoas com história de doença diarreica.
2. Sexo masculino, 23 anos, diarréia aquosa há 2 dias. Relatanáuseas, cólicas abdominais e está febril (Tax 38,7°C).náuseas, cólicas abdominais e está febril (Tax 38,7°C).
• Como avaliar?• Como tratar?
DuPont et al. NEJM, 2009Thielman et al. NEJM, 2004
Definição
• Alteração da motilidade intestinal, caracterizado poraumento do teor de água, com aumento do volume ediminuição da consistência das fezes, e aumento dafrequência das evacuações;frequência das evacuações;
• Fins epidemiológicos - ≥ 3 evacuações/dia de consistêncialiquida ou pastosa;
Guerrant, et al. CID, 2001OMS. Disponível em: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs330/en/index.html
Epidemiologia• É a segunda causa de mortalidade
em crianças < 5 a no mundo;
• ~ 1,7 bilhões de casos de doençadiarreica/ano, no mundo;
• Coorte Holanda - 45% dapopulação geral - 1 episódio/ano;
632
235
42 26 12 44 83166
238
363
710
1444
Menor 1 ano
1 a 4 anos
5 a 9 anos
10 a 14 anos
15 a 19 anos
20 a 29 anos
30 a 39 anos
40 a 49 anos
50 a 59 anos
60 a 69 anos
70 a 79 anos
80 anos e mais
Óbitos por Diarréia Infecciosa no Brasil, 2010.
Coorte Holanda - 45% dapopulação geral - 1 episódio/ano;
De Wit, et al. Eur J Epidemiol., 2000Ministério da Saúde. DATASUS. Disponível em: www.datasus.gov.br/
OMS. Disponível em: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs330/en/index.html
1 ano anos anos anos anos anos anos anos anos anos anos e mais
• Em adultos representa “nuisance disease”;
• Transmissão – orofecal;
• 80% dos casos são transmitidos através de alimentos contaminados;
• Grande proporção dos casos podem ser prevenidos com saneamento básico, águatratada e higiene das mãos e alimentos.
BrazilWHO - Region of the AmericasLast update: May 2012.
WHO. Brazil: Health Profile, 2012OMS. Disponível em: http://gamapserver.who.int/mapLibrary/Files/Maps/phe_Global_water_2010.png
FisiopatogeniaClassificação
• Classificação por tempo dossintomas:▫ Aguda - < 14d▫ Persistente - > 14d▫ Crônica - > 30d
Typicall daily inputs
Food and drink 2,0L
Saliva 1,5L
Gastric juice 2,5 L
Bile 1,5L
Pancreatic juice 2,5L
Total 10L
• Classificação por quadro clínico:▫ Diarréia aquosa aguda▫ Diarréia sanguinolenta
aguda ou disenteria aguda
Guerrant, et al. CID, 2001OMS. Disponível em: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs330/en/index.html
Etiologia• Infecciosa x outras causas
• Diarréia infecciosa ▫ Auto limitada▫ Maioria dos casos - duração 24h▫ Vírus, bactérias e protozoários
Curso prolongado sugere outras
• Gastroenterite dacomunidade UK 2008-2009
• 782 amostras de fezes▫ 62% negativas▫ 35% vírus
• Curso prolongado sugere outras causas▫ Drogas▫ Alergia alimentar▫ Doença primária do TGI▫ Tireotoxicose▫ Síndrome carcinóide
Guerrant, et al. CID, 2001Tam, et al. CID, 2012
▫ 35% vírus▫ 8,6% bactéria
• Pacientes com sintomas mais graves ▫ 47% negativas▫ 34% vírus▫ 20% bactérias
EtiologiaPatógenos Entéricos
Patógeno Intestino delgado Colon
Bactéria Salmonella*E. coli# (ETEC)C. perfringens*S. aureusBacillus cereusA. hydrophilaVibrio cholerae
Campylobacter*ShigellaE. coli# (toxina Shiga)C. difficileYersinia enterocolítica*Vibrio parahaemolyticus
Vibrio choleraeVírus Rotavirus
NorovirusCitomegalovirus*Herpes simplex virusAdenovirusAstrovirus
Protozoários Cryptosporidium*Microsporidium*IsosporaCiclosporaGiardia lamblia
Entamoeba histolytica
Tam, et al. CID, 2012Mayer, et al. AIDS, 1994
Wanke, et al. Medicine for the Practicing Physician, 4th Ed. 1996
* Podem comprometer tanto intestino delgado quanto colon# EPEC, EIEC, EHEC, ETEC , Shiga toxin-producing E. coli, EAggEC podem contribuir
SurtosSalmonella NT
2007
Tortas congeladas n=272
2008
Pimenta em conserva n=1442
2009
Manteiga de amendoim n=714
2010
Ovos n=1939
• 80% - contaminação de alimentos
• 2005, CDC, 205 surtos de diarréiaassociada a fonte alimentar
• 59% - restaurantes• 49% - Norovírus• 18% - Salmonella
• Alemanha 2011- EHEC O104:H4 – SHU -
Loos, et al. CID, 2012
CDC. MMWR, april 14, 2006/ 55
CDC. Disponível em: www.cdc.gov/vitalsigns/foodsafety
2011
Ras africanas n=241
Carne de peru processada n=78
• Alemanha 2011- EHEC O104:H4 – SHU -890 pessoas, maioria adultos, 36 óbitos(35 em adultos), fonte broto de feijão
• Vibrio – ostras cruas emalcozidas, mariscos
• Cryptosporidium – parque aquático NY
Cólera
OMS. Disponível em: http://gamapserver.who.int/mapLibrary/app/searchResults.aspxOMS. Disponível em: http://www.who.int/gho/epidemic_diseases/cholera/cholera_005.jpg
Ministério da Saúde. Disponível em: http://dtr2004.saude.gov.br/sinanweb/index.php
• Brasil – doença de notificação compulsória
• 2006 – 2011: 2 casos (2006, DF e 2011, SP)
Exames Complementares – Para quais casos?
• Pacientes com diarréia vários episódios/dia há maisde 24h + sinais inflamatórios nas fezes, dorabdominal, desidratação, hipovolemia, febre;
• Imunodeprimidos;Imunodeprimidos;
• Hospitalizados;
• Idosos;
• Diarréia persistente
DuPont, et al. NEJM, 2009Thielman et al. NEJM, 2004
Guerrant et al. CID, 2001
Exames Complementares• Leucócitos fecais (≥ 5 leuc/campo de maior aumento), S 73%,E 84%;
• Coprocultura – Salmonella, Shiguella e Campylobacter -rendimento < 1% - 20%;
• E. coli teste sorbitol, teste fecal Shiga- toxin;• E. coli teste sorbitol, teste fecal Shiga- toxin;
• Toxinas A e B C. difficile (EIA) - S 63-94%, E 75-100%;
• EIA – pesquisa Giardia e Cryptosporidium – S > 95%;
• PPF – Cryptosporidium, Isospora, Microsporidia, cyclospora;
• Biópsia - M. avium e CMV.DuPont, et al. NEJM, 2009
Thielman et al. NEJM, 2004Guerrant et al. CID, 2001
Tratamento
• Hidratação – água, eletrólitos e glicose▫ VO – SRO x Isotônicos▫ Endovenoso
• Dieta adequada – “BRAT”• Dieta adequada – “BRAT”
Guerrant et al. CID, 2001Thielman et al. NEJM, 2004
OMS. Disponível em: http://whqlibdoc.who.int/hq/2006/WHO_FCH_CAH_06.1.pdf
• Drogas antimotilidade – Loperamida▫ Pode ser usado na diarréia aquosa;▫ Diminui as perdas fecais;▫ Diminui a duração da doença em 1 dia;
Tratamento - Sintomáticos
▫ Diminui a duração da doença em 1 dia;▫ Deve ser evitado em pacientes com febre ou disenteria sem
uso de ATB concomitante – SHU.
Petruccelli, et al. J Infect Dis., 1992Murphy et al. Ann Intern Med, 1993
DuPont, et al. NEJM, 2009Thielman et al. NEJM, 2004
• Restauram microbiota fisiológica do TGI, melhoram a barreira funcionalda mucosa intestinal, modulam a resposta imune;
• Diminuem o risco de diarréia associada ao uso de antibióticos;
• Probióticos no Tratamento de diarréia infecciosa:▫ 2010, metanálise, 63 estudos controlados e randomizados, 8014
Tratamento - Probióticos
▫ 2010, metanálise, 63 estudos controlados e randomizados, 8014indivíduos (adultos e crianças);
▫ Diferentes tipos de preparações probióticas (Lactobacillus GG eSaccharomyces boulardii);
▫ Reduziu o risco da diarréia se prolongar por mais do que 4 dias em59% dos casos (RR 0,41, IC 95% 0,32- 0,53) e reduziu a duração dadoença em 25h (IC 95% 16-34h).
• Iogurtes
McFarland, LV. Am J Gastroenterol, 2006Allen et al. Cochrane Database Syst Rev, 2010
Antibiótico – Quem deve receber?
• Pacientes com diarréia vários episódios/dia há mais de 24h+ sinais inflamatórios nas fezes, dorabdominal, desidratação, hipovolemia, febre;
• Imunodeprimidos;
• Hospitalizados;
• Idosos;
• Pacientes com dispositivos vasculares e próteses valvar;
• Diarréia do viajante.DuPont, et al. NEJM, 2009
Thielman et al. NEJM, 2004Guerrant et al. CID, 2001
TratamentoPatógeno Tratamento em adultos Tratamento em crianças
Shiguelose Ciprofloxacin, 750mg 1x dia 3d ou Azitromicina 500mg 1x dia 3d
Azitromicina mg/Kg/dia 1x dia 3d ou ceftriaxone50mg/Kg/dia 1xdia 3d
Salmonelose NT Nenhum ou levofloxacin 500mg 1x dia 7-10d ou Azitromicina 7 dias
Nenhum ou ceftriaxona 7-10d ou Azitro 7 d
Campylobacter jejuni Azitromicina ou eritromicina500mg 4x dia 3d
Azitromicina 3-5d ou eritromicina 30mg/kg/dia ÷ 2 ou 4 doses 3-5d4 doses 3-5d
E. coli (ETEC, EAggEC) ou diarréia do viajante
Ciprofloxacin 3d ou azitromicina 1g dose única
Azitromicina ou ceftriaxona 3d
E. coli (EIEC) Ciprofloxacin, 750mg 1x dia 3d ou Azitromicina 500mg 1x dia 3d
Azitromicina mg/Kg/dia 1 x dia 3d ou ceftriaxone 50mg/Kg/dia 1x dia 3d
E. coli O157:H7 (Shiga toxina)
Nenhum Nenhum
Vibrio cholerae Doxiciclina 300mg dose única ou azitromicina 500mg 1xd 3d
Eritromicina ou Azitromicina 3d
Clostridium difficille Metronidazol 500mg 3x dia ou vancomicina 125mg 4x dia 10-14d
Metronidazol 7,5mg/kg 3x dia ou vancomicina 10mg/kg (max 125 mg) 4x dia 10-14d
DuPont, HL. NEJM, 2009
Resposta Desafio 11. Sexo masculino, 47 anos, 1 semana com diarréia, fezes com
sangue visível nos últimos 5 dias. Nega história deviagem, nega contato com pessoas com história de doençadiarreica.
▫ Leucócitos fecais, coprocultura, teste do sorbitol, teste▫ Leucócitos fecais, coprocultura, teste do sorbitol, testepara toxina Shiga nas fezes. Se positivo - tratamento desuporte.
▫ Antibioticoterapia + hidratação e nutrição adequada.
DuPont et al. NEJM, 2009
Resposta Desafio 2
1. Sexo masculino, 23 anos, diarréia aquosa há 2 dias. Relatanáuseas, cólicas abdominais e está febril (Tax 38,7°C).
• Considerar:1. História ingestão de frutos do mar? Cultura Vibrio2. História recente de uso de ATB? Toxinas C. difficille3. Imunocomprometido?3. Imunocomprometido?4. Prótese valvar – coprocultura e hemocultura Salmonella5. Diarréia do Viajante?
• Guiar investigação e instituir tratamento de acordo com ahistória epidemiológica
Thielman et al. NEJM, 2004