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DAÑO RENAL: DAÑO RENAL: ¿QUÉ IMPLICA A LARGO PLAZO?¿QUÉ IMPLICA A LARGO PLAZO?¿QUÉ IMPLICA A LARGO PLAZO?¿QUÉ IMPLICA A LARGO PLAZO?

Anna Oliveras

Unitat d’HTA i Risc Vascular. S. Nefrologia.

Hospital del Mar. Parc de Salut Mar. Barcelona

Madrid, 26 de noviembre de 2012

I.- DAÑO RENAL: Concepto. Definición. Métodos de detección. Clasificación.

II.- PREVALENCIA: de daño renal; de enfermedad renal crónica terminal.terminal.

III.- PRONÓSTICO del daño renal: en cuanto a enfermedad renal terminal, enfermedad CV, otras morbilidades, mortalidad.

IV.- MARCADORES de progresión del daño renal.

V.- INTERVENCIONES posibles para prevenir la progresión del daño

renal.





V.- INTERVENCIONES posibles para prevenir la progresión del daño renal.

2002 (KDOQI): presencia de daño renal o FGe < 60 ml/min/1.73m2

durante ≥ 3 meses

ESTADIOESTADIO FGFG(ml/min/1,73 m2)

DESCRIPCIÓNDESCRIPCIÓN

Daño renal:

• de forma directa (alteraciones histológicas en biopsia renal) o

• de forma indirecta (albuminuria / proteinuria, alteraciones en el sedimento urinario o

alteraciones en pruebas de imagen)

ESTADIOESTADIO(ml/min/1,73 m2)

DESCRIPCIÓNDESCRIPCIÓN

11 ≥ 90 Daño renal con FG normal

22 60-89 Daño renal, ligero descenso del FG

33 30-59 Descenso moderado del FG

44 15-29 Descenso grave del FG

55 < 15 o diálisis Prediálisis/diálisis

NKF: K/DOQI Am J Kidney Dis 2002

2009 (KDIGO): *se mantiene la definición, incluyendo UACR > 30 mg/g

*se modifica la clasificación, añadiendo UACR en el estadiaje

*subdivisión del estadio 3

*importancia del diagnóstico clínico

USRDS 2012 ADR

Levey – Kidney Int – 2011

1.- Otero – Nefrología – 2010 2.- Coresh – JAMA – 2007

USRDS 2012 ADR

6,8 %

USA: * prevalencia: 12 %* < 0.2% llegarán a fracaso renal con necesidad de diálisis o Tx

* > 40% de personas de > 70 años padecen enfermedad renal crónica

Asia, Europa, Australia y USA : 10 – 16 %

EnfermedadEnfermedad CV en CV en pacientespacientes con / sin ERC con / sin ERC (2010)(2010)

Con ERCCon ERC Sin ERCSin ERC

USRDS 2012 ADR

TasasTasas de de InfartoInfarto de de miocardiomiocardio, AVC o , AVC o MuerteMuerteprematurosprematuros • KEEP

•31 417 participantes•Población general•ERC: según FGe y UACR

McCullough – Am Heart J – 2008

EpisodiosEpisodios cardiovascularescardiovasculares

Gill – Clin J Am Soc Nephrol – 2008

Mortalidad por Mortalidad por todas las causastodas las causas Mortalidad CVMortalidad CV

MortalidadMortalidad


ERC terminalERC terminal Daño renal agudoDaño renal agudo ERC progresivaERC progresiva

ProgresiónProgresión de la de la enfermedadenfermedadrenalrenal


ProbabilidadProbabilidad de de muertemuerte trastras un IAM, un IAM, segúnsegúnestadioestadio de ERC (2010)de ERC (2010)

USRDS 2012 ADR

Jan. 1 pt. prev. Medicare pts. age 66 & older; first CVD diag. in 2007–2008.

ProbabilidadProbabilidad de de muertemuerte trastras un AVC / TIA, un AVC / TIA, segúnsegún estadioestadio de ERC (2010)de ERC (2010)

USRDS 2012 ADR

Jan. 1 pt. prev. Medicare pts. age 66 & older; first CVD diag. in 2007–2008.

Mahmoodi – Lancet – 2012

• Datos de 45 cohortes:

- 25 población general

- 7 de alto riesgo (con enfermedad o factores de riesgo CV)

- 13 con ERC

• N = 1.127.656 participantes (32% con HTA)

FGe diminuido y UACR elevada mostraron asociaciones

con mortalidad por todas las causas e IRCT en pacientes con

o sin HTA

Las asociaciones de estos parámetros con la mortalidad

fueron más fuertes en individuos sin HTA (respecto a los

hipertensos)hipertensos)

Las asociaciones de estos parámetros con la IRCT no

fueron distintas en función del estado hipertensivo

Mahmoodi – Lancet – 2012

EpisodiosEpisodios cardiovascularescardiovasculares incidentesincidentes, , segúnsegúnDIABETES (sí/no) y ERC (sí/no) DIABETES (sí/no) y ERC (sí/no)

Weir – Am J Manag Care – 2011

EpisodiosEpisodios cardiovascularescardiovasculares incidentesincidentes, , segúnsegúnDIABETES (sí/no) y ERC (sí/no) DIABETES (sí/no) y ERC (sí/no)

Tonelli – Lancet – 2012

RIESGO (HR) DE RIESGO (HR) DE MORTALIDAD GLOBAL MORTALIDAD GLOBAL SEGÚN CATEGORÍAS DE SEGÚN CATEGORÍAS DE FG ESTIMADO (CKDFG ESTIMADO (CKD--EPI) Y ALBUMINURIA PARA LOS DIFERENTES EPI) Y ALBUMINURIA PARA LOS DIFERENTES GRUPOS DE EDADGRUPOS DE EDAD

Hallan – JAMA – 2012

RIESGO (HR) DE RIESGO (HR) DE IRCTIRCT SEGÚN CATEGORÍAS DE SEGÚN CATEGORÍAS DE FG ESTIMADO FG ESTIMADO (CKD(CKD--EPI) PARA LOS DIFERENTES GRUPOS DE EDADEPI) PARA LOS DIFERENTES GRUPOS DE EDAD


RIESGO (HR) DE RIESGO (HR) DE IRCTIRCT SEGÚN CATEGORÍAS DE SEGÚN CATEGORÍAS DE ALBUMINURIAALBUMINURIA PARA PARA LOS DIFERENTES GRUPOS DE EDADLOS DIFERENTES GRUPOS DE EDAD


CLASIFICACIÓN SUGERIDA CONSIDERANDO LOS NIVELES DE FG CLASIFICACIÓN SUGERIDA CONSIDERANDO LOS NIVELES DE FG ESTIMADO Y DE ALBUMINURIA PARA PREDECIR EL ESTIMADO Y DE ALBUMINURIA PARA PREDECIR EL RIESGO DE RIESGO DE PROGRESIÓN A IRCTPROGRESIÓN A IRCT

≥ 60 45-59 30-44 15-29

Normal Óptimo Bajo Bajo Moderado

FG estimado (mL/min/1.73m2)

Hallan – J Nephrol – 2010

Normal Óptimo Bajo Bajo Moderado

Microalbuminuria Bajo Moderado Moderado Alto

macroalbuminuria Moderado Moderado Alto Alto

EUA

RR DE RR DE MUERTE CARDIOVASCULAR MUERTE CARDIOVASCULAR ASOCIADA CON LA VARIABLE ASOCIADA CON LA VARIABLE COMBINADA DE FG ESTIMADO Y ALBUMINURIACOMBINADA DE FG ESTIMADO Y ALBUMINURIA

≥ 60 45-59 30-44 15-29

Normal 1.0 14 1.8 1.9

FG estimado (mL/min/1.73m2)

Hallan – J Nephrol – 2010

Normal 1.0 14 1.8 1.9

Microalbuminuria 1.1 1.8 2.3 2.9

macroalbuminuria 2.0 3.1 4.5 4.0

EUA

MecanismosMecanismos: ERC : ERC ⇒⇒ enfermedadenfermedad CVCV ??????

INFLAMACIÓN

↑↑↑↑desarrollo

placa arterial

ERCINFLAMACIÓN

ESTRÉS OXIDATIVO

placa arterial

↑↑↑↑calcificación

vascular

CausasCausas de INFLAMACIÓN y ESTRÉS OXIDATIVO en de INFLAMACIÓN y ESTRÉS OXIDATIVO en pacientespacientes con con enfermedadenfermedad renal renal crónicacrónica

En relación con FG estimado ↓:

� ↓↓↓↓ del aclaramiento de citoquinas pro-inflamatorias

� trastornos minerales y óseos

� activación del SRA

USRDS 2012 ADR

� activación del SRA

� sobrecarga de volumen

� ↓↓↓↓ niveles de antioxidantes (activación deficiente de Nrf2,

↓ actividad antioxidante de HDL, etc)

� ↑↑↑↑ prevalencia de comorbilidades (ej. diabetes)

USRDS 2012 ADR

Consecuencias de la INFLAMACIÓN y el ESTRÉS OXIDATIVO Consecuencias de la INFLAMACIÓN y el ESTRÉS OXIDATIVO en la enfermedad renal crónica:en la enfermedad renal crónica:

Desarrollo de Desarrollo de Placa ArterialPlaca Arterial

USRDS 2012 ADR

Vulnerable Ruptura Trombo Infarto de Miocardio

CausasCausas de CALCIFICACIÓN VASCULAR en de CALCIFICACIÓN VASCULAR en pacientespacientescon con enfermedadenfermedad renal renal crónicacrónica

Neuropatíaautonómica

Dislipemia

DiabetesHiperleptinemia

Fármacos:•Warfarina•Quelantes de P que

USRDS 2012 ADR

Inflamación:•Fetuína-A ↓↓↓↓•TNF-αααα ↑↑↑↑•Osteoprotegerina ↑↑↑↑

Edad avanzada

•Quelantes de P que contengan calcio

Enfermedadósea adinámica

Tiempo en diálisisFactores genéticos

Control inadecuadometabolismo PxCa

Adaptado de Goodman– AJKD – 2004

Supervivencia en relación con la CALCIFICACIÓN de Supervivencia en relación con la CALCIFICACIÓN de las capas ÍNTIMA y MEDIAlas capas ÍNTIMA y MEDIA

USRDS 2012 ADR

London – NDT – 2003

Factores / Marcadores de progresión de la ERC

Kronenberg – Nat Rev Nephrol – 2009

MMKD Study: Mild to Moderate Kidney Disease

predictores de progresión de ERC (Fliser – J Am Soc Nephrol – 2005)

Kronenberg – Nat Rev Nephrol – 2009

PrevenciónPrevención en el en el pacientepaciente con con dañodaño renalrenal

Control de la Presión Arterial

Reducción de la Proteinuria

Control de otros factores de riesgo CV y renal:

� Tratamiento de la dislipemia

� Tratamiento de la diabetes

� Antiagregación plaquetar

� Evitación de tabaco

Evitación de fármacos nefrotóxicos

Bidani KA et al. Nat. Rev. Nephrol. 7, 128–130 (2011)

Beneficio del control estricto de la PA respecto al control “normal”, en cuanto a resultados renales y de mortal idad

•en pacientes con nefropatía no diabética:

� estudio REIN (Ramipril Efficacy In Nephropathy trial):

- ningún beneficio

� estudio AASK (African American Study of Kidney Disease and � estudio AASK (African American Study of Kidney Disease and

Hypertension):- pacientes afro-americanos con enfermedad renal hipertensiva: no hubo

diferencias

-subgrupo de pacientes con proteinuria (seguimiento ∼ 10 años): reducción del

27% en la variable principal

� estudio MDRD (Modification of Diet in Renal Disease):- seguimiento a 10 años de los pacientes con proteinuria > 1 g/día y objetivo de

PA más bajo: reducción del 32% en el riesgo de progresión de la nefropatía

Beneficio del control estricto de la PA respecto al control “normal”, en cuanto a resultados renales y de mortal idad

•en pacientes con nefropatía diabética:

� estudio MDRD (Modification of Diet in Renal Disease): Enlentecimiento de la progresión de la nefropatía a 5 años en el grupo que alcanzó

PA 128/75 vs 137/81 mm Hg.

� estudio ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular disease: Preterax and � estudio ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular disease: Preterax and

Diamicron Modified Release Control Evaluation):Mejor evolución renal si PAS < 110 mm Hg.

� estudio IDNT (Irbesartan in Diabetic Nephropathy Trial):Mejor evolución renal si objetivo de PA inferior, pero PAS <121 mm Hg supuso

triplicar el riesgo de mortalidad.

� estudio ACCORD (Action to Control CardiOvascular Risk in Diabetes):No mejor evolución renal y cardiovascular si objetivo de PAS <120 mm Hg

PrevenciónPrevención en el en el pacientepaciente con con dañodaño renalrenal1. control de la 1. control de la PresiónPresión ArterialArterial

• n = 16,129 participantes del KEEP

• estadio 3 de ERC

• seguimiento: 2.87 años

• progresión a IRCT

Peralta – Arch Intern Med– 2012


• La evidencia directa de los ensayos clínicos aleatorizados en

ERC muestra que han fracasado en demostrar que el objetivo

de PA <130/80 sea mejor al de 140/90 en un seguimiento a 2-

4 años.4 años.

• Evidencia de calidad más pobre en los subgrupos de enfermos

sugieren que el objetivo inferior al 140/90 puede ser mejor

para los enfermos con proteinuria entre 300-1000 mg/día

Upadhyay – Curr Opin Cardiol – 2012


• n = 8,829 participantes

• NHANES 1999 - 2006

• % pacientes con PA NO controlada

Plantinga – Hypertension – 2009

PrevenciónPrevención en el en el pacientepaciente con con dañodaño renalrenal3. control de 3. control de otrosotros factores de factores de riesgoriesgo CV y renalCV y renal

� 9.270 participantes

� Edad ≥ 40 años

� Creatinina sérica ≥1.7 mg/dl (hombres) o ≥1.5 mg/dl (mujeres)

� No hª previa de IAM o de revascularización coronaria

SHARPSHARP

Baigent – Lancet – 2011

� No hª previa de IAM o de revascularización coronaria

� Randomizados a simvastatina 20 + ezetimibe 10 mg vs placebo

� Seguimiento: mediana = 4.9 años

� Edad basal x= 62a

� LDL basal x= 108 mg/dl (2.89 mmol/L)

� 67% no estaban en diálisis, y en estos el GFRe x = 27 mL/min/1.73m2

� Variable principal: compuesto de episodios ateroscleróticos mayores (IAM no fatal, muerte coronaria, AVC no hemorrágico, o revascularización arterial

SHARPSHARP

Baigent – Lancet – 2011

PrevenciónPrevención en el en el pacientepaciente con con dañodaño renalrenal3. control de 3. control de otrosotros factores de factores de riesgoriesgo CV y renalCV y renal

� Objetivo: HbA1c < 7% para la mayoría

� Individualizar:

OBJETIVOS DE GLICEMIA - ADA / EASD

Inzucchi – Diabetologia – 2012

� Objetivo más estricto (HbA1c 6.0-6.5%): en jóvenes, más sanos

� Objetivo menos estricto (HbA1c 7.5-8.0%): en pacientes mayores, con más comorbilidades, con mayor propensión a la hipoglucemia.

� es básico evitar la hipoglucemia

Moen – cJASN – 2009

COMBINACIÓN DE 2 FÁRMACOS -

Posicionamiento de la ADA / EASD

Inzucchi – Diabetologia – 2012

CONCLUSIONESCONCLUSIONES

• La ERC debe evaluarse mediante el FGe y la albuminuria

• La ERC supone un mayor riesgo de mortalidad, de morbilidad

CV precoz y tardía, de progresión de la propia ERC y de IRCT:

• En todos los grupos de edad

• En hipertensos / normotensos• En hipertensos / normotensos

• Riesgo equivalente a padecer DM

• Por ahora, no existe un marcador de progresión de ERC mejor

que FGe y albuminuria

• No se ha podido demostrar que el objetivo de PA <130/80 sea

mejor al de 140/90, aunque podría ser relevante a largo plazo,

sobretodo si coexiste proteinuria

• El abordaje integral debe individualizarse

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