das ärztliche dokument aus der sicht der medizinischen informatik
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Das ärztliche Dokument aus der Sicht der Medizinischen Informatik. Stefan Schulz. Institut für Medizinische Biometrie und Medizinische Informatik. Das ärztliche Dokument. Zweck Arten Bausteine Ordnung Sicherheit. Das ärztliche Dokument. Zweck Arten Bausteine Ordnung Sicherheit. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
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Das ärztliche Dokument aus der Sicht der Medizinischen Informatik
Stefan Schulz
Institut für Medizinische Biometrie und Medizinische Informatik
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• Arten
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Das ärztliche Dokument
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• Arten
• Bausteine
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Das ärztliche Dokument
Wozu müssen Ärzte Dokumente verfassen, lesen, archivieren, suchenund finden ?
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Was für unterschiedliche Artenvon ärztlichen Dokumentengibt es ?
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• Arten
• Bausteine
• Ordnung
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Das ärztliche Dokument
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Aus welchen Grundelementen sind ärztliche Dokumente aufgebaut ?
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• Arten
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Das ärztliche Dokument
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Das ärztliche Dokument
Wie lassen sich ärztliche Dokumente ablegen, ordnen und wiederfinden
• Zweck
• Arten
• Bausteine
• Ordnung
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Das ärztliche Dokument
Wie wird die Sicherheit von ärztlichenDokumenten gewährleistet ?
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• Arten
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• Arten
• Bausteine
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Das ärztliche Dokument
Wozu müssen Ärzte Dokumente verfassen, lesen, archivieren, suchenund finden ?
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Dokumentation: Anforderung
• zum geeigneten Zeitpunkt• am notwendigen Ort• in der geeigneten Form• von berechtigten Personen• vollständig, zeitnah, verlässlich
Erfassen
Speichern
Ordnen
Wiederge-winnen
... von Dokumenten
Erfassen
Wiederge-winnen
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Was dokumentieren Ärzte... ?
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„Schon jetzt (vor der Einführung der DRGs) verbringt ein Arzt durchschnittlich ein bis zwei Stunden seiner täglichen Arbeitszeit mit dem Ausfüllen von Formularen“ G. Jonitz, Präsident der Ärztekammer Berlin
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patientenbezogene (klinische) Dokumentation(medizinischer Einzelfall)
populationsbezogene Dokumentation
(Gesundheitsbericht-erstattung)
Dokumentation kanonischen Wissens(Fachpublikationen,
Bücher...)
Aggregation
MedizinischeForschung
Hypothesen-generierung
Hypothesen-generierung
Hypothesen-validierung
ErzeugungwissenschaftlicherEvidenz
ÄrztlicheEntscheidungs-unterstützung
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patientenbezogene (klinische) Dokumentation(medizinischer Einzelfall)
populationsbezogene Dokumentation
(Gesundheitsbericht-erstattung)
Aggregation
Kosten-träger
Leistungs-dokumentation
Leistungs-dokumentation
Kosten-erstattung
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patientenbezogene (klinische) Dokumentation(medizinischer Einzelfall)
Ziele
• Gedächtnisstütze• Kommunikation• Rechtlicher Beleg• Qualitätsmanagement• Leistungsdokumentation für Abrechnung• Wissenschaftliche Aufzeichnung• (fallbasierte) Lehre
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Forschung/LehreKlinikverwaltungBehörden, Kassen,KVen
PatientenJustizApotheken
Pflege
AndereÄrzte
Adressaten ärztlicher Dokumente
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Was für unterschiedliche Artenvon ärztlichen Dokumentengibt es ?
• Zweck
• Arten
• Bausteine
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Das ärztliche Dokument
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Arten ärztlicher Dokumente
• Krankengeschichte• Arztbrief• Befunddokumentation *und Vertreter anderer Medizinberufe
...von Ärzten für Ärzte*
• Basisdokumentation• Spezialdokumentationen
• z.B. QS
...von Ärzten für „Verwaltung“
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Klinische Basisdokumentation (Minimum Basic Data Set)
• Standardisierte Dokumentation weniger, aber wichtiger Informationen über stationären Fall: Patienten-ID, Aufnahme / Entlassung, Fachabteilung
• Aufnahme, Verlegungs- und Entlassdiagnosen(kodiert nach ICD-10 SGB V)
• Wichtige diagnostische und therapeutische Prozeduren (kodiert nach OPS 301)
• Zusätzliche, fest definierte Merkmale, z.B. Beatmungsdauer, Geburtsgewicht
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Motivation für die klinische Basisdokumentation
• Gesetzliche Bestimmungen:– Abrechnung nach §301 SGB V– Basis für Budgetverhandlungen– Krankenhausbetriebsvergleiche– Bundesweite Diagnosestatistiken
• Leistungsdokumentation: DRG (diagnosis related groups) als zukünftige Basis für die Krankenhausfinanzierung basierend auf leistungsbezogener Vergütung
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Befunddokumentation• Adressat: Arzt
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Histologisches Gutachten
Makroskopie: "Resektat nach Whipple": Ein noch nicht eröffnetes Resektat, bestehend aus einem distalen Magen mit einer kleinen Kurvaturlänge von 9,5 cm und einer großen Kurvaturlänge von 13,5 cm, sowei einem duodenalen Anteil von 14 cm Länge. 2 cm aboral des Pylorus zeigt die Dünndarmwandung eine sanduhrartige Stenose. Im Lumen sowohl des Magens als auch des Duodenums reichlich zähflüssiger Schleim, sangoinolent; die Schleimhaut ist insgesamt livide. Anhängend ein 7,5 x 4 x 1,5 cm großes Pankreaskopfsegment sowie ein 4 cm langer derber und bis 2,5 cm durchmessender knotiger Gewebsstrang, der an seinem Ende eine Fadenmarkierung aufweist. Hier auf lamellierenden Schnitten zähfestes weißliches, teilweise nodulär konfiguriertes Gewebe, ohne das Gallengänge manifest werden. Der distale Anteil des Ductus pankreaticus ist leicht erweitert und von der Papilla vateri aus 4,5 cm weit sondierbar, wobei er hier in einer peripankreatischen Narbenzone abbricht. Die Mündung eines Gallenganges läßt sich makroskopisch nicht abgrenzen. Die berichtete Stenose im Duodenum liegt 2,5 cm oral der Papilla vateri und steht mit der beschriebenen Narbenzone in direktem Zusammenhang. Teilweise ist die Dünndarmschleimhaut im Stenosebereich polypoid vorgewölbt. Der kleinen Kurvatur anhängend ein bis 4 cm durchmessendes Fettgewebe. Darin einzelne knotige Indurationen von bis zu 1 cm größe. 1. Oraler Resektionsrand Magenkorpus. 2. Magenantrum. 3. Bulbus duodeni. 4. Stenosezone mit angrenzendem Pankreas und tuschemarkierten äußeren Resektionsrändern und einem Lymphknoten. 5. Papilla vateri - Mündung des Ductus pankreaticus. 6. Distales Ende des Ductus pankreaticus im Narbengebiet. 7. Intraparenchymaler Absetzungsrand Pankreas. 8. Peripankreatisches Gewebe. 9. bis 12. Fadenmarkierter Fortsatz an der Arteria hepatica communis von
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Befunddokumentation
• Dokumentation diagnostischer Maßnahmen– Labor– Radiologie– Pathologie– Sonographie– Endoskopie– EKG, EEG
• Adressat: Arzt
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Sonstige (patientenbezogene) ärztliche Dokumente
• OP-Dokumentation• Verlaufsdokumentation• Intensivdokumentation• Tumordokumentation• Verordnungen• Dokumentation im Rahmen der Qualitätssicherung• Dokumentation im Rahmen von klinischen Studien
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Die Krankengeschichte
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Die Krankengeschichte
• Behandlungsdaten eines oder mehrerer stationärer Aufenthalte– Stammdaten (eindeutige Patientenidentifikation, Name,
Geburtsdatum, Adresse)– administrative Daten (Fallidentifikation, Kostenträger,
Versicherungsnummer)– Anamnese– Befunde – Diagnosen (Probleme)– Verlauf (Medikation, Operationen, Verordnungen,
Pflegedokumentation)– Zusammenfassungen früherer Aufenthalte
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Arztbrief
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![Page 30: Das ärztliche Dokument aus der Sicht der Medizinischen Informatik](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081511/5681593e550346895dc67bb3/html5/thumbnails/30.jpg)
Arztbrief
• Zusammenfassung eines stationären Aufenthalts
• In Form eines Entlassungsberichts (discharge summary)
• grob strukturiert, wenig standardisiert, weitgehend freitextlich
• Diagnose oft differenzierter und valider als in der Basisdokumentation
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573.9:N.n. bez.
Leberkrankheit
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Blutbild: Thrombozyten an deroberen Normgrenze, sonst unauffällig
… die Kunst liegt im Weglassen !
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Probleme
• Der von Ärzten geforderte Dokumentationsaufwand geht über deren Dokumentationsbedürfnisse hinaus– bestimmte Dokumentationsarten bringen keinen
unmittelbaren Nutzen für die Ärzte
• Unterschiedliche Dokumentenarten mit oft proprietären Systemen und Formaten– Unnötige Arbeitslast (Mehrfacherfassung)– Geringe Motivation– Geringe Datenqualität
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Beispiel
Umfrage zur Datenerfassung für externe QS-Systemein geburtshilflich-gynäkologischen Abteilungen
% der Kliniken (n= 287)100
50
0KIS QS QS KIS Labor QS Histo QS
PerinatalerhebungGynäkologisch-operative Qualitätssicherung
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Herausforderungenfür die medizinische Informatik...
• Benutzerfreundliche und benutzernahe Systeme
• Kommunikations-schnittstellen und Standards für elektronischen Daten-und Dokumenten-transfer
• Vermeidung redundanter Datenerfassung
• Ausbau der Elektronischen Krankenakte(electronic patientrecord)
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Aus welchen Grundelementen sind ärztliche Dokumente aufgebaut ?
• Zweck
• Arten
• Bausteine
• Ordnung
• Sicherheit
Das ärztliche Dokument
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ICD DRG $301
L4
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Bausteine ärztlicher Dokumente
Standardisierte Merkmale
FreierText
Signale, Bilder, Muster
![Page 39: Das ärztliche Dokument aus der Sicht der Medizinischen Informatik](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081511/5681593e550346895dc67bb3/html5/thumbnails/39.jpg)
Standardisierte MerkmaleEigenschaft mit festgelegten Ausprägungen a:
Körpertemperatur • Intervallskala• Stetig
• a [28°; 45°]
Apgar-Wert • Ordinalskala• Diskret
• a {0;1;2;...;10}
Entlassdiagnose • Nominalskala • a ICD-10
Körpergewicht • Verhältnisskala• Stetig
• a [0 Kg; 300kg]Körpergewicht, syst. Blutdruck, Hb-Wert, Lebensalter, Kinderzahl, Herzfrequenz, Operationsdauer, ...
Körpertemperatur, Kalenderdatum, IQ, ...
Apgar-Wert, Krankheitsstadium, ...
Entlassdiagnose, Geschlecht, Patienten-ID, EntlassartVersicherungsstatus ...
![Page 40: Das ärztliche Dokument aus der Sicht der Medizinischen Informatik](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081511/5681593e550346895dc67bb3/html5/thumbnails/40.jpg)
Charakteristik von Wertemengen
• Zahlenmengen (natürliche Zahlen, reelle Zahlen), sowie Teilmengen davon (z.B. Intervalle, Datumsangaben)
• Sprachlich kodierte Werte ({„ja“, „nein“}, {„m“, „w“}, {„leicht“, „mittel“, „schwer“}
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![Page 42: Das ärztliche Dokument aus der Sicht der Medizinischen Informatik](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081511/5681593e550346895dc67bb3/html5/thumbnails/42.jpg)
Charakteristik von Wertemengen
• Zahlenmengen (natürliche Zahlen, reelle Zahlen), sowie Teilmengen davon (z.B. Intervalle, Datumsangaben)
• Sprachlich kodierte Werte ({„ja“, „nein“}, {„m“, „w“}, {„leicht“, „mittel“, „schwer“}
• Graphisch kodierte Werte
![Page 43: Das ärztliche Dokument aus der Sicht der Medizinischen Informatik](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081511/5681593e550346895dc67bb3/html5/thumbnails/43.jpg)
![Page 44: Das ärztliche Dokument aus der Sicht der Medizinischen Informatik](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081511/5681593e550346895dc67bb3/html5/thumbnails/44.jpg)
![Page 45: Das ärztliche Dokument aus der Sicht der Medizinischen Informatik](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081511/5681593e550346895dc67bb3/html5/thumbnails/45.jpg)
Charakteristik von Wertemengen
• Zahlenmengen (natürliche Zahlen, reelle Zahlen), sowie Teilmengen davon (z.B. Intervalle, Datumsangaben)
• Sprachlich kodierte Werte ({„ja“, „nein“}, {„m“, „w“}, {„leicht“, „mittel“, „schwer“}
• Graphisch kodierte Werte• kontrollierte Vokabulare
– Diagnosenklassifikation (ICD)– Prozedurenklassifikation (ICPM)
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Beispiel ICD-10
![Page 47: Das ärztliche Dokument aus der Sicht der Medizinischen Informatik](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081511/5681593e550346895dc67bb3/html5/thumbnails/47.jpg)
Beispiel ICPM (OPS 301)
![Page 48: Das ärztliche Dokument aus der Sicht der Medizinischen Informatik](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081511/5681593e550346895dc67bb3/html5/thumbnails/48.jpg)
Standardisierte Dokumentation
• Vorteile– effizientes Datenmanagement in
Datenbanksystemen– ideal für statistische Auswertungen– leichtes Wiederfinden von Datensätzen
• Nachteile– Vergröberte, schematisierte Dokumentation– Geringe Unterstützung individueller Beobachtungen– u.U. sehr umfangreiche, benutzerunfreundliche
Formulare oder Eingabemasken
![Page 49: Das ärztliche Dokument aus der Sicht der Medizinischen Informatik](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081511/5681593e550346895dc67bb3/html5/thumbnails/49.jpg)
Bausteine ärztlicher Dokumente
Standardisierte Merkmale
FreierText
Signale, Bilder, Muster
![Page 50: Das ärztliche Dokument aus der Sicht der Medizinischen Informatik](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081511/5681593e550346895dc67bb3/html5/thumbnails/50.jpg)
Die weitaus größte Menge an ärztlichen Dokumenten wird in freitextlicher Form erzeugt...
![Page 51: Das ärztliche Dokument aus der Sicht der Medizinischen Informatik](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081511/5681593e550346895dc67bb3/html5/thumbnails/51.jpg)
![Page 52: Das ärztliche Dokument aus der Sicht der Medizinischen Informatik](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081511/5681593e550346895dc67bb3/html5/thumbnails/52.jpg)
Mustermann Markus12.12.1972
![Page 53: Das ärztliche Dokument aus der Sicht der Medizinischen Informatik](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081511/5681593e550346895dc67bb3/html5/thumbnails/53.jpg)
Histologisches Gutachten
Makroskopie: "Resektat nach Whipple": Ein noch nicht eröffnetes Resektat, bestehend aus einem distalen Magen mit einer kleinen Kurvaturlänge von 9,5 cm und einer großen Kurvaturlänge von 13,5 cm, sowei einem duodenalen Anteil von 14 cm Länge. 2 cm aboral des Pylorus zeigt die Dünndarmwandung eine sanduhrartige Stenose. Im Lumen sowohl des Magens als auch des Duodenums reichlich zähflüssiger Schleim, sangoinolent; die Schleimhaut ist insgesamt livide. Anhängend ein 7,5 x 4 x 1,5 cm großes Pankreaskopfsegment sowie ein 4 cm langer derber und bis 2,5 cm durchmessender knotiger Gewebsstrang, der an seinem Ende eine Fadenmarkierung aufweist. Hier auf lamellierenden Schnitten zähfestes weißliches, teilweise nodulär konfiguriertes Gewebe, ohne das Gallengänge manifest werden. Der distale Anteil des Ductus pankreaticus ist leicht erweitert und von der Papilla vateri aus 4,5 cm weit sondierbar, wobei er hier in einer peripankreatischen Narbenzone abbricht. Die Mündung eines Gallenganges läßt sich makroskopisch nicht abgrenzen. Die berichtete Stenose im Duodenum liegt 2,5 cm oral der Papilla vateri und steht mit der beschriebenen Narbenzone in direktem Zusammenhang. Teilweise ist die Dünndarmschleimhaut im Stenosebereich polypoid vorgewölbt. Der kleinen Kurvatur anhängend ein bis 4 cm durchmessendes Fettgewebe. Darin einzelne knotige Indurationen von bis zu 1 cm größe. 1. Oraler Resektionsrand Magenkorpus. 2. Magenantrum. 3. Bulbus duodeni. 4. Stenosezone mit angrenzendem Pankreas und tuschemarkierten äußeren Resektionsrändern und einem Lymphknoten. 5. Papilla vateri - Mündung des Ductus pankreaticus. 6. Distales Ende des Ductus pankreaticus im Narbengebiet. 7. Intraparenchymaler Absetzungsrand Pankreas. 8. Peripankreatisches Gewebe. 9. bis 12. Fadenmarkierter Fortsatz an der Arteria hepatica communis von
![Page 54: Das ärztliche Dokument aus der Sicht der Medizinischen Informatik](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081511/5681593e550346895dc67bb3/html5/thumbnails/54.jpg)
Klinischer Befund:
72-jährige Patientin in ausreichendem AZ, Körpergröße 1,57 m, Körpergewicht 72,8 kg. Haut und sichtbare Schleimhäute gut durchblutet. Kein Ikterus, keine Zyanose. Mundhöhle o.B.. Keine Struma, keine peripheren Lymphknotenschwellungen. Über Herz und Lungen war der klinische Befund unauffällig. RR bds. 160/80 mm Hg, Pulsfrequenz regelmäßig. Leber und Milz nicht vergrößert. Nierenlager klopfschmerzfrei. Keine Varizen, keine Oedeme. Fußpulse beiderseits tastbar. MER seitengleich.
![Page 55: Das ärztliche Dokument aus der Sicht der Medizinischen Informatik](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081511/5681593e550346895dc67bb3/html5/thumbnails/55.jpg)
![Page 56: Das ärztliche Dokument aus der Sicht der Medizinischen Informatik](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081511/5681593e550346895dc67bb3/html5/thumbnails/56.jpg)
Freitextdokumentation
• Vorteile– größtmögliche Freiheit des Ausdrucks
– Rasche Erstellung von Dokumenten
– Keine (aufwendige) Vordefinition von Merkmalen
– Flexibilität der Sprache erlaubt kompakte, an den Erfordernissen des Adressaten orientierte Kodierung
![Page 57: Das ärztliche Dokument aus der Sicht der Medizinischen Informatik](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081511/5681593e550346895dc67bb3/html5/thumbnails/57.jpg)
Freitextdokumentation
• Nachteile– Automatische, standardisierte
Auswertungen schwierig
– Wiederfinden von Dokumenten erschwert
– Synonymität
– Ambiguität
![Page 58: Das ärztliche Dokument aus der Sicht der Medizinischen Informatik](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081511/5681593e550346895dc67bb3/html5/thumbnails/58.jpg)
Synonymität
„die Antrumschleimhaut ist durch Lymphozyten infiltriert“
„lymphozytäre Infiltration der Antrummukosa“
„Lymphoyteninfiltration der Magenschleimhaut im Antrumbereich“
![Page 59: Das ärztliche Dokument aus der Sicht der Medizinischen Informatik](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081511/5681593e550346895dc67bb3/html5/thumbnails/59.jpg)
Ambiguität
• HIW = Hinterwandinfarkt oder Harnwegsinfekt
• Leitung: Nervenleitung oder Abteilungsleitung
![Page 60: Das ärztliche Dokument aus der Sicht der Medizinischen Informatik](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081511/5681593e550346895dc67bb3/html5/thumbnails/60.jpg)
Ambiguität
• HIW = Hinterwandinfarkt oder Harnwegsinfekt
• Leitung: Nervenleitung oder Abteilungsleitung
• „auf lamellierenden Schnitten zähfestes weißliches, teilweise nodulär konfiguriertes Gewebe“
![Page 61: Das ärztliche Dokument aus der Sicht der Medizinischen Informatik](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081511/5681593e550346895dc67bb3/html5/thumbnails/61.jpg)
Ambiguität
• HIW = Hinterwandinfarkt oder Harnwegsinfekt
• Leitung: Nervenleitung oder Abteilungsleitung
• „auf lamellierenden Schnitten zähfestes weißliches, teilweise nodulär konfiguriertes Gewebe“
![Page 62: Das ärztliche Dokument aus der Sicht der Medizinischen Informatik](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081511/5681593e550346895dc67bb3/html5/thumbnails/62.jpg)
Teilstandardisierte Dokumente
• Schlüsseltechnologie: XML(extensible Markup language)
• Erlaubt die Darstellung (teil)strukturierter Daten in einer Textdatei
• Konsequente Trennung von Inhalt und Darstellung (Format)
• Erleichtert den Datenaustausch zwischen heterogenen Systemen
![Page 63: Das ärztliche Dokument aus der Sicht der Medizinischen Informatik](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081511/5681593e550346895dc67bb3/html5/thumbnails/63.jpg)
Metadaten
![Page 64: Das ärztliche Dokument aus der Sicht der Medizinischen Informatik](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081511/5681593e550346895dc67bb3/html5/thumbnails/64.jpg)
BefunddatenXML-Tags
(explizite Merkmalsauszeichnung)
Werte (Freitext,
vorkodiert, numerisch...)
![Page 65: Das ärztliche Dokument aus der Sicht der Medizinischen Informatik](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081511/5681593e550346895dc67bb3/html5/thumbnails/65.jpg)
Bausteine ärztlicher Dokumente
Standardisierte Merkmale
FreierText
Signale, Bilder, Muster
![Page 66: Das ärztliche Dokument aus der Sicht der Medizinischen Informatik](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081511/5681593e550346895dc67bb3/html5/thumbnails/66.jpg)
MUSTERMANN MARKUS* 12.12.1972
MUSTERMANN MARKUS* 12.12.1972
MUSTERMANN MARKUS* 12.12.1972
MUSTERMANN MARKUS* 12.12.1972
MUSTERMANN MARKUS* 12.12.1972
MUSTERMANN MARKUS* 12.12.1972
![Page 67: Das ärztliche Dokument aus der Sicht der Medizinischen Informatik](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081511/5681593e550346895dc67bb3/html5/thumbnails/67.jpg)
![Page 68: Das ärztliche Dokument aus der Sicht der Medizinischen Informatik](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081511/5681593e550346895dc67bb3/html5/thumbnails/68.jpg)
Bilder, Signale, etc.
• Beispiele:– EKG, EEG, Röntgenbilder, Ultraschall, Fotos
• Liegen elektronisch meist als Bitmap-Graphiken vor
• Werden durch ärztliche Befundbeschreibung und –interpretation ergänzt.
![Page 69: Das ärztliche Dokument aus der Sicht der Medizinischen Informatik](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081511/5681593e550346895dc67bb3/html5/thumbnails/69.jpg)
Bausteine ärztlicher Dokumente
Standardisierte Merkmale
FreierText
Signale, Bilder, Muster
![Page 70: Das ärztliche Dokument aus der Sicht der Medizinischen Informatik](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081511/5681593e550346895dc67bb3/html5/thumbnails/70.jpg)
Herausforderungenfür die medizinische Informatik...
• Offene Dokumentenstandards„gemeinsame Sprache“
• Automatische Extraktion standardisierterDaten aus freitext-lichen Dokumenten
• Generierung natürlich-sprachlichen Outputs aus strukturierter Information
• Bidarchivierung / Bildkommunikation
• Automatisierte Biosignal- und Bildverarbeitung
• Weiterentwick-lung kontrollierterVokabularien (begrifflicher Ordnungssysteme)
![Page 71: Das ärztliche Dokument aus der Sicht der Medizinischen Informatik](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081511/5681593e550346895dc67bb3/html5/thumbnails/71.jpg)
Das ärztliche Dokument
Wie lassen sich ärztliche Dokumente ablegen, ordnen und wiederfinden
• Zweck
• Arten
• Bausteine
• Ordnung
• Sicherheit
![Page 72: Das ärztliche Dokument aus der Sicht der Medizinischen Informatik](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081511/5681593e550346895dc67bb3/html5/thumbnails/72.jpg)
Wiederfinden von Dokumenten
• Information Retrieval (IR) / Dokumentenretrieval:gezielte Suchen und Wiederauffindenvon Dokumentationseinheiten zu einem relevanten Sachverhalt
• Kernparameter zum Verstehen und Beschreiben von IR-Szenarien:– Precision– Recall
![Page 73: Das ärztliche Dokument aus der Sicht der Medizinischen Informatik](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081511/5681593e550346895dc67bb3/html5/thumbnails/73.jpg)
Precision / Recall
• Grundannahme: eine Suchanfrage (Query) teilt eine Dokumentenmenge in relevante und nichtrelevante Dokumente
![Page 74: Das ärztliche Dokument aus der Sicht der Medizinischen Informatik](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081511/5681593e550346895dc67bb3/html5/thumbnails/74.jpg)
Dokumenten-menge
Suchanfrage q
![Page 75: Das ärztliche Dokument aus der Sicht der Medizinischen Informatik](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081511/5681593e550346895dc67bb3/html5/thumbnails/75.jpg)
Suchanfrage q
bzgl. qrelevante
Dokumente
bzgl. q nichtrelevante
Dokumente
![Page 76: Das ärztliche Dokument aus der Sicht der Medizinischen Informatik](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081511/5681593e550346895dc67bb3/html5/thumbnails/76.jpg)
Outputeines
IR-Systems
gefundeneDokumente
nichtgefundeneDokumente
![Page 77: Das ärztliche Dokument aus der Sicht der Medizinischen Informatik](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081511/5681593e550346895dc67bb3/html5/thumbnails/77.jpg)
gefundenerelevante
Dokumente
gefundene, nicht
relevanteDokumente
nicht gefundene,
relevanteDokumente
nicht gefundene,
nichtrelevante
Dokumente
Suchanfrage q
Outputeines
IR-Systems
falschpositive
falschnegative
![Page 78: Das ärztliche Dokument aus der Sicht der Medizinischen Informatik](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081511/5681593e550346895dc67bb3/html5/thumbnails/78.jpg)
Precision / Recall
• Grundannahme: eine Suchanfrage (Query) teilt eine Dokumentenmenge in relevante und nichtrelevante Dokumente
okumentegefundeneD
okumenterelevanteDgefundene
n
nprecision
okumenterelevanteD
okumenterelevanteDgefundene
n
nrecall
![Page 79: Das ärztliche Dokument aus der Sicht der Medizinischen Informatik](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081511/5681593e550346895dc67bb3/html5/thumbnails/79.jpg)
gefundenerelevante
Dokumente
gefundene, nicht
relevanteDokumente
nicht gefundene,
relevanteDokumente
nicht gefundene,
nichtrelevante
Dokumente
80 20
10 40
100gefundene, Dokumente
50nicht
gefundeneDokumente
90
relevante Dokumente
60
nicht relevante Dokumente
Precision: 80 / 100 = 80%
Recall: 80 / 90 = 89%
Beispiel
![Page 80: Das ärztliche Dokument aus der Sicht der Medizinischen Informatik](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081511/5681593e550346895dc67bb3/html5/thumbnails/80.jpg)
Retrieval strukturierter Dokumente
• Beispiel: SQL-Abfrage auf Datenbank:SELECT * FROM Patienten WHERE gebdat < '19300101' AND geschlecht = 'w' AND icd LIKE 'C43%'
selektiert alle Melanompatientinnen, die vor 1930 geboren sind.
• Im Idealfall:– Precision = 100% (alle gefundenen
sind relevant)– Recall = 100% (alle relevanten
wurden gefunden)
![Page 81: Das ärztliche Dokument aus der Sicht der Medizinischen Informatik](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081511/5681593e550346895dc67bb3/html5/thumbnails/81.jpg)
Retrieval freitextlicher Dokumente
• Aufgrund den Charakteristika natürlicher Sprache ist immer mit suboptimalen Ergebnissen zu rechnen (s. Erfahrungen mit WWW-Suchmaschinen)
• Beispiel: Suche in Arztbriefen nach Patienten mit Kolon-Ca– "Colon-Ca" findet nicht "Kolonkarzinom" oder
"Dickdarmkrebs "– " Kolonkarz* " findet "Kolonkarzinom",
"Kolonkarzinoms" aber nicht "Colon-Ca" – "Kolon*" findet zwar "Kolonkarzinom", aber auch
"Kolonie" oder "Kolondivertikel"
![Page 82: Das ärztliche Dokument aus der Sicht der Medizinischen Informatik](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081511/5681593e550346895dc67bb3/html5/thumbnails/82.jpg)
Textretrieval mit geranktem OutputDokument 01 Dokument 02Dokument 03Dokument 04 Dokument 05Dokument 06 Dokument 07Dokument 08 Dokument 09Dokument 10 Dokument 11Dokument 12 Dokument 13Dokument 14 Dokument 15Dokument 16 Dokument 17Dokument 18 Dokument 19Dokument 20 Dokument 21Dokument 22 Dokument 23Dokument 24Dokument 25
Dokument 05 Dokument 16Dokument 21Dokument 22 Dokument 02Dokument 25 Dokument 20Dokument 10Dokument 07 Dokument 18Dokument 04 Dokument 12Dokument 11 Dokument 24Dokument 15Dokument 09 Dokument 17Dokument 08Dokument 19Dokument 13 Dokument 03Dokument 14Dokument 23Dokument 01Dokument 06
Retrievalsysten erzeugt Rangliste absteigender Relevanz für die Anfrage q
Dokument 05 Dokument 16Dokument 21Dokument 22 Dokument 02Dokument 25 Dokument 20Dokument 10Dokument 07 Dokument 18Dokument 04 Dokument 12Dokument 11 Dokument 24Dokument 15Dokument 09 Dokument 17Dokument 08Dokument 19Dokument 13 Dokument 03Dokument 14Dokument 23Dokument 01Dokument 06
Rot = nicht relevant, Grün = relevant
![Page 83: Das ärztliche Dokument aus der Sicht der Medizinischen Informatik](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081511/5681593e550346895dc67bb3/html5/thumbnails/83.jpg)
Textretrieval mit geranktem Output
Rot = nicht relevant, Grün = relevant
Erste 5 Dokumente:Precision = Recall =
4 / 5 = 80%4 / 8 = 50%
Dokument 05 Dokument 16Dokument 21Dokument 22 Dokument 02Dokument 25 Dokument 20Dokument 10Dokument 07 Dokument 18Dokument 04 Dokument 12Dokument 11 Dokument 24Dokument 15Dokument 09 Dokument 17Dokument 08Dokument 19Dokument 13 Dokument 03Dokument 14Dokument 23Dokument 01Dokument 06
![Page 84: Das ärztliche Dokument aus der Sicht der Medizinischen Informatik](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081511/5681593e550346895dc67bb3/html5/thumbnails/84.jpg)
Textretrieval mit geranktem Output
Rot = nicht relevant, Grün = relevant
Erste 10 Dokumente:Precision = Recall =
6 / 10 = 60%6 / 8 = 75%
RecallPrecision
Dokument 05 Dokument 16Dokument 21Dokument 22 Dokument 02Dokument 25 Dokument 20Dokument 10Dokument 07 Dokument 18Dokument 04 Dokument 12Dokument 11 Dokument 24Dokument 15Dokument 09 Dokument 17Dokument 08Dokument 19Dokument 13 Dokument 03Dokument 14Dokument 23Dokument 01Dokument 06
![Page 85: Das ärztliche Dokument aus der Sicht der Medizinischen Informatik](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081511/5681593e550346895dc67bb3/html5/thumbnails/85.jpg)
Herausforderungenfür die medizinische Informatik...
• Entwicklung medizinspezifischer IR - Systeme (Suchmaschinen)
• Unterstützung medizinspezifischer IR - Systeme durch Thesauren und sprachtechnologische Verfahren
• Erstellung von Goldstandards für die Evaluierung medizinischer IR-Systeme
![Page 86: Das ärztliche Dokument aus der Sicht der Medizinischen Informatik](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081511/5681593e550346895dc67bb3/html5/thumbnails/86.jpg)
Das ärztliche Dokument
Wie wird die Sicherheit von ärztlichenDokumenten gewährleistet ?
• Zweck
• Arten
• Bausteine
• Ordnung
• Sicherheit
![Page 87: Das ärztliche Dokument aus der Sicht der Medizinischen Informatik](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081511/5681593e550346895dc67bb3/html5/thumbnails/87.jpg)
Datensicherheit und Datenschutz
• Datensicherheit– Schutz von Daten vor Missbrauch ,unberechtigter
Einsicht oder Verwendung, Änderung oder Verfälschung
• Datenschutz (im juristischen Sinne)– Recht der Einzelperson auf informationelle
Selbstbestimmung
– BDSG, LDSG
![Page 88: Das ärztliche Dokument aus der Sicht der Medizinischen Informatik](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081511/5681593e550346895dc67bb3/html5/thumbnails/88.jpg)
Technische Erfordernisse
• Physische Schutzmaßnahmen und Baumaßnahmen: Zugang zu Geräten
• Schutzmaßnahmen im Betriebssystem: – Erlaubnisse zur Benutzung von Rechnern und Netzen– Identifikationskontrolle, – Aufzeichnung von Ereignissen zur Beweissicherung,
Fehlerüberbrückung.
• Kryptographische Schutzmaßnahmen: – Verschlüsselung von Dateien, – Protokolle zur sicheren Datenübertragung, – Authentisierung, digitale Signatur
![Page 89: Das ärztliche Dokument aus der Sicht der Medizinischen Informatik](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081511/5681593e550346895dc67bb3/html5/thumbnails/89.jpg)
Organisatorische Erfordernisse• Richtlinien ('policies'), Dienstvorschriften,
Zuständigkeiten
• Abwägen von Schutz- und Leistungsanforderungen – Prinzip der Verhältnismäßigkeit
• Benutzergruppen, Definition von Zugriffsrechten, Sicherheitsnormen
• Personalpolitik, Betriebsklima, Überwachungssysteme
![Page 90: Das ärztliche Dokument aus der Sicht der Medizinischen Informatik](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081511/5681593e550346895dc67bb3/html5/thumbnails/90.jpg)
Beispiel: Zugriffskontrolle auf Patientendaten
Soweit in die aktuelle Behandlung des Patienten involviert, so erhalten Benutzer eine umfassende Sicht auf die elektronische Patientenakte. Nach Abschluss der Behandlung wird die umfassende Sicht eingeschränkt, so dass dann nur noch die Dokumentation zu den Leistungen angezeigt wird, die in dem zugehörigen Bereich erbracht oder veranlasst wurden.
![Page 91: Das ärztliche Dokument aus der Sicht der Medizinischen Informatik](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081511/5681593e550346895dc67bb3/html5/thumbnails/91.jpg)
Beispiel: Medizinische Daten und Aufenthaltsdateneines Patienten im KIS am 23.07.02
20.06.0215.01.97 03.04.97 02.04.99 06.04.99 17.06.0207.07.01 15.03.02 28.06.0226.06.02
Station A Station A Station B
Amb. B Amb. B
Arztbrief Arztbrief Arztbrief Arztbrief OP-Bericht
Radiologie
Labor Labor LaborLabor
Amb. D
Station A
01.09.02
HNO HNO NeuChir
Medizin 2 Medizin 2 Chirurgie 1 Medizin 2
Arztbrief
Psych 1
Amb. C
23.07.02
zusammenhängender aktueller Behandlungsfall
Amb. A
EEG
Neuro
Radiologie GutachtenNeurol.
![Page 92: Das ärztliche Dokument aus der Sicht der Medizinischen Informatik](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081511/5681593e550346895dc67bb3/html5/thumbnails/92.jpg)
Sicht des Bereichs Medizin 2 am 23.07.02- aktueller Behandlungsauftrag liegt vor -
20.06.02
Amb. A
EEG
Neuro
Radiologie GutachtenNeurol.
15.01.97 03.04.97 02.04.99 06.04.99 17.06.0215.03.02 28.06.0226.06.02
Station A Station A Station B
Amb. B Amb. B
Arztbrief Arztbrief Arztbrief Arztbrief OP-Bericht
Radiologie
Labor Labor LaborLabor
Amb. D
Station A
01.09.02
HNO HNO NeuChir
Medizin 2 Medizin 2 Chirurgie 1 Medizin 2
Medizin 2
23.07.02
zusammenhängender aktueller Behandlungsfall
![Page 93: Das ärztliche Dokument aus der Sicht der Medizinischen Informatik](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081511/5681593e550346895dc67bb3/html5/thumbnails/93.jpg)
Sicht des Bereichs Medizin 2 am 01.09.02- KEIN aktueller Behandlungsauftrag -
Neurol.
03.04.97 02.04.99 06.04.99 17.06.0215.03.02 28.06.0226.06.02
Station A Station A
Arztbrief Arztbrief
Radiologie
Labor Labor
Station A
HNO NeuChir
Medizin 2 Medizin 2 Medizin 2
Medizin 2
23.07.02 01.09.02
zusammenhängender Behandlungsfall
Labor
Chirurgie
20.06.02
Neuro
Radiologie Gutachten
![Page 94: Das ärztliche Dokument aus der Sicht der Medizinischen Informatik](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081511/5681593e550346895dc67bb3/html5/thumbnails/94.jpg)
Sicht des Bereichs Psychiatrie 1 am 01.09.02- KEIN aktueller Behandlungsauftrag -
Psychiatrie 1
03.04.97 15.03.02 28.06.0226.06.02
HNO NeuChir
23.07.02 01.09.02
zusammenhängender Behandlungsfall
Chirurgie
20.06.02
Neuro
Arztbrief
07.07.01
Psych 1
Amb. C
Medizin
![Page 95: Das ärztliche Dokument aus der Sicht der Medizinischen Informatik](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081511/5681593e550346895dc67bb3/html5/thumbnails/95.jpg)
Sicht des Bereichs HNO am 23.07.02- noch KEIN aktueller Behandlungsauftrag -
HNO
15.01.97 03.04.97 15.03.02 28.06.0226.06.02
Amb. B Amb. B
Arztbrief
Station A
01.09.02
HNO HNO NeuChir
Medizin 2
23.07.02
zusammenhängender aktueller Behandlungsfall
20.06.02
Neuro
Chirurgie
![Page 96: Das ärztliche Dokument aus der Sicht der Medizinischen Informatik](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081511/5681593e550346895dc67bb3/html5/thumbnails/96.jpg)
Herausforderungenfür die medizinische Informatik...
• Standards für sichere Datenübertragung zwischen Institutionen (Telematikplattformen)
• Sichere, webbasierte elektronische Krankenakte
• Sichere Mechanismen zur Anonymisierung / Pseudonymisierung
• Etablierung der elektronischen Signatur im Gesundheitswesen
• Zugriffsmanage-ment: medizin-spezifische Benutzer- und Organisationsmodelle
![Page 97: Das ärztliche Dokument aus der Sicht der Medizinischen Informatik](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081511/5681593e550346895dc67bb3/html5/thumbnails/97.jpg)
Fazit
• Ärztliche Dokumentation ist unverzichtbar– im Interesse von Transparenz und Kosteneffizienz im
Gesundheitswesen– auch in Zukunft hat sowohl standardisierte als auch
freitextliche Dokumentation ihre Berechtigung
• Computerunterstützung ist unabdingbar– sie muss das Dokumentieren vereinfachen, nicht
erschweren !
• Der Schutz sensibler Gesundheitsdaten hat im Zeitalter globaler Vernetzung besondere Priorität
![Page 98: Das ärztliche Dokument aus der Sicht der Medizinischen Informatik](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081511/5681593e550346895dc67bb3/html5/thumbnails/98.jpg)
![Page 99: Das ärztliche Dokument aus der Sicht der Medizinischen Informatik](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081511/5681593e550346895dc67bb3/html5/thumbnails/99.jpg)
• Ärztliche Dokumentation ist unverzichtbar– im Interesse von Transparenz und Kosteneffizienz im
Gesundheitswesen– auch in Zukunft hat sowohl standardisierte als auch
freitextliche Dokumentation ihre Berechtigung
• Computerunterstützung ist unabdingbar– um das Dokumentieren zu vereinfachen, nicht zu
erschweren !
• Der Schutz sensible Gesundheitsdaten hat im Zeitalter globaler Vernetzung besondere Priorität
![Page 100: Das ärztliche Dokument aus der Sicht der Medizinischen Informatik](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081511/5681593e550346895dc67bb3/html5/thumbnails/100.jpg)
Die leidige Gewohnheit, der man in der Medizin nur allzu lange huldigte, die Beobachtungen dem Gedächtnis anzuvertrauen, hat ohne Zweifel das traurige Resultat herbeigeführt, dass die Ärzte, indem sich außerordentliche Fälle durch den stärkeren Eindruck auf das Gedächtnis zu vervielfältigen scheinen, Ausnahmen für die Regel ansehen. (Gavarret 1840)