26.02.2019

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DAS UNKLARE MEDIASTINUM –NADEL ODER MESSER?

DR. MED. MAGDALEN GÜRTLERFACHÄRZTIN FÜR PNEUMOLOGIE & ALLGEMEINE INNERE MEDIZIN

DR. MED. LUKAS GRAFFACHARZT FÜR PNEUMOLOGIE & ALLGEMEINE INNERE MEDIZIN

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MEDIASTINUM - EIN KOMPLEXER RAUM

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Oberes Mediastinum− Gefässe D. thoracicus− Trachea, Oesophagus− N. Phrenicus, N.Vagus, N. Recurrens

Vorderes Mediastinum− Schilddrüse, Thymus− Lymphknoten− Arteria thoracica

Mittleres Mediastinum− Herz, Perikard− A. ascendens, SVC/IVC, Brachiocephalica− Pulmonalgefässe− Trachea, Hauptbronchien− N. Phrenicus, Vagus, Recurrens

Hinteres Mediastinum− Oesophagus− V. Azygos, Hemiazygos− A. descendens

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MEDIASTINALE RAUMFORDERUNGEN

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Vorderes Mediastinum (4T)− Thymome− Terrible Lymphoma− Teratom− Thyroid tumors

Mittleres Mediastinum− Neoplasien (pulmonal, ösophageal, metastatisch, Lymphom) − Infektionen (Tuberkulose, Pilz)− LK-Erkrankungen (Sarkoidose, Beryllios, Silikose, Castleman− Zysten (bronchogen, enterisch, Perikard)

Hinteres Mediastinum− Neurofiibrome− Schwannome− Ganglioneurome− Meningozelen− Phäochromozytome

SYMPTOME - DYSPNOE

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P. A. Stricker et al, Anesthetic management of children with an anterior mediastinal mass. 2010, Journal of clinical anesthesia

− Vaskuläre Kompression, Einflussstauung

− Trachealkompression/Obstruktion− Zentrale Bronchial-

kompression/Obstruktion− Zwerchfellparese bei

Phrenicusläsion

− Stimmbandparese− Herzinsuffizienz

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DIAGNOSTIK - NADEL ODER MESSER?

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Endobronchialer Ultraschall

(EBUS)Mediastinoskopie

(VAM)

Thorakoskopie

(VATS)

DIAGNOSTIK - NADEL ODER MESSER?

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Endobronchialer UltraschallAbklärung unklarer mediastinaler

Lymphadenopathie

Diagnose vom BronchuskarzinomStaging und Re-Staging vom

BronchuskarzinomMediastinale Lymphomdiagnose

Diagnose von Zysten

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NADEL ODER MESSER SARKOIDOSE?

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Martin B et al Endosonography vs Conventional Bronchoscopy for the Diagnosis of SarcoidosisThe GRANULOMA Randomized Clinical Trial. JAMA. 2013

n Sen (%)

Bronchoskopie 149 53

EBUS-TBNA 154 80

Dziedzic et al, The role of EBUS-TBNA and standard bronchoscopic modalities in the diagnosis of sarcoidosis. Clin Resp J 2017

Results….The overall diagnostic accuracy for EBUS‐TBNA was 84%, and the combination of EBUS‐TBNA with standard bronchoscopic techniques had a diagnostic accuracy of 89%.

PET- CT

• PET CT Sensitivität in Tumorpat. 90%Spezifität beim Gesunden 80%

• DD : Infektion Granulomatosekürzliche Bestrahlung

• Impact: verhindert unnötige Thorakotomien

• Abklärungsfolge bei Lungenkarzinom: Pneumologe und CTPET CT(EBUS) Bronchoskopie

NEJM 2009;361 (1):32Lung Cancer 2009 64(3):301-7

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FALL 4 „STAGING“

67-j rüstiger MannB-Symptome ExraucherGrosse Raumforderung im rechten Unterlappen

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FALL 4 PET-CT

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FALL 4 PET-CT

Keine extrathorakaler Metastasenverdacht

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FALL 4 BRONCHOSKOPIE MIT EBUS

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FALL 4

Zytologie: Adenokarzinom der Lunge, cT3 pN2 cM0

NADEL ODER MESSER LUNGEN-CA?

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Diagnosis and Management of Lung Cancer, 3rd ed: American College of Chest Physicians, Chest 2015

Mediastinal staging in NSCLC n Sen (%) Spe (%) PPV (%) NPV (%)

Mediastinoscopy 10648 81 100 100 91

EUS-TBNA 2443 89 100 100 86

EBUS-TBNA 2756 89 100 100 91

EBUS+EUS-TBNA 811 91 100 100 96

Sang-Won Um, MD et al. Endobronchial Ultrasound versus Mediastinoscopy for Mediastinal Nodal Staging of Non–Small-Cell Lung Cancer J Thorac Oncol 2015

Mediastinal staging in NSCLC n Sen (%) Spe (%) PPV (%) NPV (%)

Mediastinoscopy 127 72.5 100 100 78.8

EBUS-TBNA 127 88 100 100 85.2

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EBUS –

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„NACH HINTEN“

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„NACH HINTEN“

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„NACH HINTEN“

EBUS-TBNA Tumormasse: Atypische epitheloidzellige Neoplasie (Schwannom)

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„UNERREICHBAR?“

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62-j Mann, Status nach Intima-Sarkom der linken A. pulmonalis mit Pneumonektomie links 2003. Rezidiv? Metastase?

„UNERREICHBAR?“

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�EBUS-TBNA, Transtracheal rechts: Maligne Zellen: Spindelzellige Neoplasie, vereinbar mit Infiltraten eines vordiagnostizierten Sarkoms

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„UNERREICHBAR?“

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�Transbronchiale Biopsien Oberlappen rechts: Infiltrate eines Sarkoms innerhalb von Bronchusschleimhaut-biopsien.

„METASTASE?“

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79-j MannStatus nach Nephrektomie links bei HellzelligenNieren-Ca 12/10Tumornachsorgekontrolle 12/17 suspekt

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„METASTASE?“

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„METASTASE?“

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Zytologie EBUS-TBNA: Metastase des hellzelligen Nierenzell-Ca

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„AUF ABWEGEN“

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„AUF ABWEGEN“

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„AUF ABWEGEN“

� EUS-TBNA Nebennieren-Raumforderung: Adenokarzinom der Lunge

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„AUF ABWEGEN“

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69-j Mann, grippaler Infekt mit Fieber und produktivem Husten.

Gewichtsverlust 5-7 Kg seit 2 MoNieraucher

FALL „INECTIO“

�Bei V.a. Pneumonie UL links, antibiotische Therapie ohne wesentliche Verbesserung

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FALL „INECTIO“

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FALL „INECTIO“

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EBUS-TBNA 4L, 10L: Keine malignen Zellen, nektrotisierende granulomatöseEntzündung � Auramin und Tbc-PCR negativ

Anamnese ergänzen: Hat Hunde, ist viel draussen, Wald und Wiese

Serologie:- Rheuma: RF, ANA, ANCA negativ

- HIV, Coxiella burnetii (Q-Fieber), Bartonellen, Toxoplasmose negativ

- Francisella tularensis positivEubakterielle PCR EBUS-Material:

- Nachweis von Francisella tularensis DNA

FALL „INECTIO“