dati sulldati sullacufene'acufene - elettrosonor.it e zen_cse.pdf · dati sulldati...
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Dati sull'AcufeneDati sull AcufeneIncidenza:Incidenza:
• 15-20% della popolazione generale70 85% d i i ti i i i• 70-85% dei pazienti ipoacusici
• La maggioranza (80%) descrive l'acufene più come una presenza “irritante” che come un problema vero euna presenza irritante che come un problema vero eproprio
• Una semplice rassicurazione e una introduzione• Una semplice rassicurazione e una introduzioneall'amplificazione è sufficiente per molti.
• Ricevere informazioni è apprezzato moltissimo da chiRicevere informazioni è apprezzato moltissimo da chiè affetto da acufene.
F tti ll'A fFatti sull'Acufene
• Le difficoltà più comuni:p� Riuscire ad addormentarsi� Persistenza dell'acufene� Persistenza dell acufene� Irritazione� Concentrazione
• L'eziologia può variareL eziologia può variare
Acufene e perdita uditivaAcufene e perdita uditiva
0 5 10 15 20 25 30
Odds of Having TinnitusParticolarità del Tinnitus
10-19 dB20-29 dB
HL at 4k Hz
30-39 dB40-49 dB50-59 dBHL a 4kHz 50-59 dB60-69 dB70-79 dB
80 dB> 80 dB
� Acufene Soggettivo �Idiopatico�Idiopatico�Sensoriale�Neurale�Neurale�Centrale
• Acufene oggettivogg•Vascolare•Muscolare•Muscolare
Da dove viene questa fastidiosaDa dove viene questa fastidiosapercezione?
Teorie sull'origine dell'acufeneTeorie sull'origine dell'acufene
• Disturbo dell'input uditivo (es.perdita uditiva) e conseguente aumento del guadagno (attività) all'interno del sistema uditivo centrale (inclusi il nucleo cocleare dorsale e corteccia uditiva)Di i i d ll f i i ibit i ( ff t )• Diminuzione della funzione inibitoria (efferente)
• Altri effetti somatosensoriali (disturbi cervicali, ecc.) • Associazione con senso di paura e minaccia (sistema
limbico)• Aumento dell'attenzione a causa dell'interessamento del
sistema limbico
Meccanismi ipotizzatiecca s pot at• Attività correlata fra i nervi da blocco di fase – trasmissione
efapticaefaptica• Neuroni extralemniscali, particolarmente nel nucleo
cocleare dorsale, che riceve i segnali in entrata dal sistema somestetico
• Sovra-rappresentazione delle frequenze limite (plasticità neurale)neurale)
• Aumento dell'attività di un emisfero (destro o soprattutto sinistro, ma mai insieme, come succede durante la , ,stimolazione sonora)
• Aumento della banda gamma relativa all'attività (a riposo) d ll' d lf (d Ritt )dell'onda alfa (deRitter)
• Rimodellamento sensoriale del sistema uditivo centrale• Associazione con senso di paura e minaccia (sistema• Associazione con senso di paura e minaccia (sistema
limbico)
Nuovi meccanismi ipotizzatiNuovi meccanismi ipotizzati
• Rauschecker et al, 2010 (Neuron, uscitadel 24 giugno)g g )
• Cheung and Larsen, 2010 (Neuroscience,uscita di giugno 2010)uscita di giugno 2010)
Al t d itt iAlcune sostanze descritte inassociazione con l'acufeneassociazione con l acufene
• Salicilati C ff i• Salicilati• Analgesici non narcotici
• Caffeina• Alcool
• Diuretici ototossici • Antibiotici ototossici
• Cocaina • Marijuana
• Cisplatina ototossicaMarijuana
• Contraccettivi orali
Fattori aggravanti per l'acufeneFattori aggravanti per l acufene
• Caffeina • Alcool• Nicotina • Sodio • Colesterolo alto, iperlipidemia, iper e
ipotiroidismo• Esposizione al rumore •• Stress Stress
Fattori scatenanti per l'acufeneFattori scatenanti per l acufene• Fisici (infezioni virali, farmaci, perdita uditivaFisici (infezioni virali, farmaci, perdita uditiva
(squilibrio fra neuroni eccitatori e inibitori), neurotossicità dovuta a rumore, influenze somatiche)
• Psicologicig• Sindrome del pensionamento• StressStress
Questionario sull'acufeneQuestionario sull'acufene
• Otologico• Medico• Audiologico• Dieta• Dieta• Esercizio fisico
M d ll i l• Modello emozionale• Sonno • Trattamenti precedenti
Come individuare il problema dell'acufene
• Tempo • Comportamenti interessati • Atteggiamenti e pensieriAtteggiamenti e pensieri• Cosa influisce sull'acufene?
Come cambierebbe la vostra vita se non• Come cambierebbe la vostra vita se nonci fosse l'acufene?
P ti di tPunti di partenza
• Il cervello è in grado di capire quali stimoli g p qsono significativi e quali non lo sono.
• L'attenzione è diretta verso gli stimoli "salienti"L attenzione è diretta verso gli stimoli salientio che contengono informazioni
Principio della riabilitazione pdall'acufene
Terapia del SuonoSuono
Abitudine
Counselling
Counselling• Direttivo:
• Incentrato sul problema, informativo (es. TRT)p ( )• Educazione a diminuire la forza della
connessione neurale fra corteccia, sistemaconnessione neurale fra corteccia, sistemalimbico e sistema nervoso autonomo con riferimento all'acufeneriferimento all acufene
Counseling• Non direttivo:
• Incentrato sul cliente: autorealizzazione guidata dal personale medico
• Terapia cognitivo-comportamentaleTerapia cognitivo comportamentale(Sweetow, Henry e Wilson;) – ridurre il disturbo procato dall'acufene mediante:disturbo procato dall acufene mediante:
• Ristrutturazione cognitiva• Training sul rilassamento/biofeedback• Training sul rilassamento/biofeedback• Controllo dell'attenzione• Training sull'uso di immagini• Training sull uso di immagini
Ricordarsi di parlare diRicordarsi di parlare di….• Semplice anatomia del sistema uditivo e del cervelloSemplice anatomia del sistema uditivo e del cervello
(sistema limbico), percezione e origine dell'acufene • L'acufene può essere una “normale” conseguenzaL acufene può essere una normale conseguenza
della perdita uditiva• L'acufene può essere permanente ma non deve• L acufene può essere permanente, ma non deve
peggiorare• La vostra reazione all'acufene ha effetti sulla sua• La vostra reazione all acufene ha effetti sulla sua
percezione• Lo scopo dell'intervento è abituarsi all'acufene non• Lo scopo dell intervento è abituarsi all acufene, non
eliminarlo. Parlare di come la musica può venire in aiutoaiuto
Il ruolo della terapia del suonoIl ruolo della terapia del suono• Fornire dei suoni di sottofondo per facilitareFornire dei suoni di sottofondo per facilitare
l'abitudine all'acufene.• Non mascherare perché il mascheramento• Non mascherare, perché il mascheramento
influisce sulla qualità dell'acufene rendendo difficile abituarsidifficile abituarsi.
Tinnitus TinnitusTinnitus
Originale Mascheramento Abitudine�Originale Mascheramento� Abitudine
Attuali trattamenti sonoriAttuali trattamenti sonori• Generatori di rumoreGeneratori di rumore• Mascheratori• Musica• Musica• Apparecchi acustici (efficaci in oltre il 60% dei
casi)casi)• Combinazione di strumenti• Eseguiti a casa propria• CD (p.e. Personal Growth Tinnitus Relief,
Petroff DTM)
Perché l'apparecchio acustico può aiutare chi soffre di acufene
• Maschera l'acufene• Riduce il contrasto• Modifica la produzione periferica e/o centrale• Modifica la produzione periferica e/o centrale• Una maggiore attività neurale permette al
ll di ' l id icervello di correggere un'anomala riduzionedell'inibizione
• Si crea un modello strutturato • Si riduce la fatica e lo stress così da dedicare
più risorse alla lotta contro l'acufene • Rende più facile abituarsiRende più facile abituarsi
Considerazioni particolari sul fitting degli apparecchi acustici
• Espansione• Riduzione del rumoreRiduzione del rumore• Open fit• Feedback• Programmi multipli• Programmi multipli• Compressione e massimo output• Il periodo di prova potrebbe non essere
adeguatoadeguato
• Le unità combinate dell’apparecchio acustico applicano il rumore (banda larga e banda largaapplicano il rumore (banda larga e banda largafiltrata) perché è facile da generare.Il rumore permette di ridurre il contrasto o• Il rumore permette di ridurre il contrasto omascherare l'acufene:
L' ff tt è iù b• L'effetto è più breve• L'effetto è più periferico (cioè meno centrale)
(• Abituarsi può richiedere più tempo (la qualità dell'acufene è variabile)N i d il il t é id l t• Non induce il rilassamento né riduce lo stress
• E perché non la musica?
Come viaggia la musicaCome viaggia la musicaLobo frontale / cortecciamotoria
Sistema limbico
Cortecciauditiva
Sistema limbico
Nucleococleare
Giro di HeschlPlanum
temporale
Base neurologica della musica eBase neurologica della musica edell'emozione
Cortecciacingolata anteriore
I t lArea tegmentale
ventrale
cingolata anteriore
Striatum ventrale Striatum
Amigdala
Ipotalamo ventrale
GiroArea orbitofrontale Amigdala
gparaippocampale
Musica in chiave maggiore Musica in chiave minoreMusica in chiave maggiore Musica in chiave minore
Effetti fisiologici della musica g• La musica può modificare queste risposte
fi i l i hfisiologiche• Ritmo cardiaco• Pressione del sangue• Frequenza respiratoriaFrequenza respiratoria• Tensione muscolare
T t d ll ll• Temperatura della pelle• Conduttanza della pelle• Pianto • FreddoFreddo• Rilascio di ormoni
Lo ZenLo Zen• Un programma di ascolto (o un'opzione) presente in tutti
gli apparecchi acustici Passion, Min e Clear che riproduce senza interruzioni picchi sonori complessi usando gli algoritmi frattaliusando gli algoritmi frattali.
• La produzione dei picchi sonori si basa sul capire quali proprietà musicali possano risultare più rilassanti (Robbproprietà musicali possano risultare più rilassanti (Robbet al., 1995):
• Possibilità di selezionare la musica individualmente.• Ritmo corrispondente o prossimo alla frequenza cardiaca a riposo
(60-72 battiti/minuto).• Movimento melodico fluidoMovimento melodico fluido.• Varietà di toni. • Elemento d'incertezza (Beauvous 2007).• Nessun cambiamento repentino dell'ampiezza.• Ascolto passivo.
I cinque stili ZenI cinque stili Zen
Acqua Corallo
Lavanda Verde
Sabbia
Ciascuno modellato secondo il Ciascuno modellato secondo ilsensogramma
Produzione�di�musica
Notazione�musicale
Esecutore� Strumento� Esecuzione�
Altezza�Ritmo� 12�generatori�i i
Produzione�di�melodie�ZenSonorità� acustici
Numero Assegna Generatore Melodia ZenNumero�Sequenza
Assegna�Parametro
Generatore�suono�
Melodia�Zen�
Suono�amplificato��Rumore�casuale�
Quando usare le singole opzioni Solo apparecchio acustico
� Udito in condizioni critiche
� Per rilassamento meditazioneSolo Zen
� Per rilassamento, meditazioneo distrazione � Ascolto dei suoni non in condizioni critiche�Si può selezionare melodia o rumore
AA + Zen � Comunicazione giornaliera � Imposta e dimenticatene
AA + Zen + rumore � Acufene fastidioso� Uso iniziale, fase di transizione
Stabilire delle aspettative temporaliStabilire delle aspettative temporalirealistiche
L’ ff ò NON i di [ l è]• L’effetto può NON essere immediato [ma spesso lo è]• Criteri per ottenere successo:
• Non usare il volume dell’acufene come misura del miglioramento; il volume non g ;importa, il problema sta nell’impatto negativo sulla qualità della vita, quindi se il paziente ci pensa di meno, sta facendo progressi
• Consapevolezza dell’acufene• Disagio • Gravità • Concentrazione • Sonno • Riduzione del tempo passato a pensare all’acufene • Senso globale di benessere g
• Usare lo Zen per 1-2 anni, finché non è più necessario o richiesto• In seguito usarlo solo quando occorre
Vi it di f llVisite di follow-up• Fare un follow-up del paziente (al telefono o di
persona) dopo:• 1 settimana, 4 settimane, 3 mesi, 6 mesi e poi
ogni 6 mesi fino al termine g• Il follow-up è più frequente per i pazienti con
acufene che per quelli interessati da solaacufene che per quelli interessati da solaperdita acustica
E id di ffi i d ll ZEvidenza di efficacia dello Zen• Sweetow e Henderson, 2010 (JAAA)• Kuk et al (ORCA) 2010Kuk et al (ORCA), 2010
(Sweetow & Henderson-Sabes, The Use of Acoustic Stimul in Tinnitus Management. JAAA 7, 2010
20 tti 14 f 6
0
• 20�soggetti:�14�con�acufene,�6�senza�acufene• Tutti�i�pazienti�con�acufene�sono�stati�
20
visitati�alla�UCSF�per�un�trattamento�almeno�tre�mesi�prima�dello�studio�–hanno�completato�il��counseling,�ma�
40
60dB H
Lmostravano�ancora�un�forte�disagio.
• Tutti�i�pazienti�erano�affetti�da�
80
100
pacufene�da�almeno�un�anno�e�non�avevano�ricevuto�trattamenti�alternativi�per almeno tre mesi prima dell’inizio
500 1000 2000 4000 8000100
Frequency (Hz)
per�almeno�tre�mesi�prima�dell inizio�dell’esperimento.
• Serie di questionari THI TRQ Stress• Serie�di�questionari�=�THI,�TRQ,�Stress,�disagio,�rilassamento.
Programma di visiteProgramma di visite
Vi it 1 Fitti d ll’ hiVisita 1 Fitting dell’apparecchioacustico mind440
Visita 2 Introduzione allo ZenVisita 3 Un mese dopop
l’applicazione dello ZenVisita 4 3 mesi dopo l’applicazioneVisita 4 3 mesi dopo l applicazione
dello ZenVisita 5 6 mesi dopo l’applicazioneVisita 5 6 mesi dopo l applicazione
dello Zen
Classificazione del rilassamento
nto
1 – molto rilassante, 2 – abbastanza rilassante, 3 – né rilassante né stressante, 4 – abbastanza stressante, 5 – molto stressante
4
5
rilas
sam
e
3
4
ficaz
ione
r
2Cla
ssif
1
Rilassamento
0Acqua Corallo Lavanda Verde
Rilassamento�maggiore
Classificazione del rilassamento
5ento
1 – molto rilassante, 2 – abbastanza rilassante, 3 – né rilassante né stressante, 4 – abbastanza stressante, 5 – molto stressante
4
5
rila
ssam
e
3
ifica
zion
e
2Cla
ss
1
Rilassamento
0Solo Zen Zen+Master Zen+Master+Rumore
Rilassamento�maggiore
Disagio provocato dall’acufene
6
0 – nessun disagio, 1 – appena un po’ di disagio, 2 – leggero disagio, 3- moderato disagio, 4 – forte disagio, 5 – estremo disagio, 6 – massimo disagio possibile
5
o ac
ufen
e
3
4
ne d
isag
io
2
Valu
tazi
o
0
1
Disagio
-1 Niente Master Aqua Coral Lavender Green Rumore
Disagio�minore
Valutazione dell’handicap da acufene (THI)
• La�valutazione�dell’handicap�THI�è�minore�alla�visita�dopo�6�mesi.
Questionario di reazione ll' fall'acufene
• La valutazione media dell'acufene migliora di 11 7 punti dalla visita inzialeLa�valutazione��media�dell acufene�migliora�di�11.7�punti�dalla�visita�inziale�fino�a�sei�mesi�dal�fitting.
RISULTATI DELLO STUDIO
Lo Zen si è dimostrato uno strumento efficace per migliorare il rilassamentoefficace per migliorare il rilassamentoe ridurre l’acufene nei pazienti affetti da lungo tempoda lungo tempo.
Sia le melodie Zen che il rumore sonoSia le melodie Zen che il rumore sonoin grado di ridurre l ’acufene, ma i pazienti preferiscono lo Zen nelle p pattività quotidiane.
Studio Orca Zen: Rilassamento
Molto�rilassante
Abbastanza rilassanteAbbastanza�rilassante
Neutro
Abbastanza�stressante
Molto�stressante
Lo Zen nel sondaggioll' fsull'acufene
• Pubblicizzato su WidexPro ed inviato per posta a tutti i distributori del mind440.
• Sette mesi di raccolta dati; da compilare online o su carta (5 min).
• Pervenuti 49 sondaggi da parte di 25 medici.
• 43 sondaggi provenienti da 17 medici contenevano informazioni utili (altri non riportavano acufene)informazioni utili (altri non riportavano acufene).
Caratteristiche dell'acufene
Opzioni Zen per l'acufeneLa�maggior�parte�usa�AA�+�Zen
Valutazione dell'acufene pre e post fitting
%]
nden
ts�[%
Respo
Severity�of�Tinnitus
Questionario di reazione all'acufene (TRQ)
dTutti�descrivono�una�diminuzione�
Questionario di reazione al'acufene (TRQ)
Gravità dell'acufene rispetto a miglioramentop gdel TRQ
A f i li t iAcufene�meno�grave�=��miglioramento�maggiore�
Risultati • Due terzi (�) dei pazienti usa più di uno stile
ZenZen.• Lo stile Aqua è usato solitamente; gli altri
hanno una preferenza equivalentehanno una preferenza equivalente.• La maggior parte usa AA + Zen e/o AA + Zen
+ Rumore.• Le impostazioni di default funzionano; p ;
comunque la maggior parte delle operazioni di fitting richiede una regolazione individuale g gdei parametri Zen preimpostati.
• Minore l'acufene = maggiore il beneficio.Minore l acufene maggiore il beneficio.