de cuong giai phau
DESCRIPTION
De cuong cao hoc y hueTRANSCRIPT
2
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HUẾ CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM BỘ MÔN GIẢI PHẪU HỌC Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
NỘI DUNG ÔN TẬP THI TUYỂN SAU ĐẠI HỌC NĂM 2013
Câu 1. Xương vai (30 phút)
1. Định hướng
Gai vai ra sau.
Góc có diện khớp hình soan lên trên và ra ngoài.
2. Mô tả
Xương có hai mặt, ba bờ và ba góc.
2.1.Các mặt
2.1.1. Mặt sườn
Lõm, gọi là hố dưới vai, trong hố có nhiều gờ chạy chếch từ trên xuống dưới vào trong.
2.1.2. Mặt lưng
Có gai vai chia mặt naìy thành hai phần không đều nhau: phần trên nhỏ gọi là hố trên gai, phần dưới lớn gọi là hố dưới gai.
Gai vai là một mảnh xương hình tam giác chạy chếch lên trên và ra ngoài. Gai vai có ba bờ: bờ trước dính vào thân xương, bờ sau nằm ngay dưới da sờ thấy dễ dàng, bờ ngoài họp với ổ chảo thành một khuyết gọi là khuyết gai-ổ chảo, nối thông hố trên gai và hố dưới gai. Ở phía ngoài gai vai dẹt lại tạo nên mỏm cùng vai, ở đây có diện khớp mỏm cùng vai để khớp với đầu cùng vai của xương đòn.
2.2. Các bờ
2.2.1. Bờ trên
Trong mỏng, ngoài dày, hai phần ngăn cách nhau bởi khuyết vai hay khuyết quạ. Phần ngoài có mỏm quạ là một mỏm xương chạy chếch lên trên rồi gập góc ra trước và ra ngoài, có thể sờ thấy được trên người sống.
2.2.2.Bờ ngoài
Phần dưới mỏng, phần trên dày tạo thành một trụ để nâng đỡ mặt khớp ở góc ngoài.
2.2.3.Bờ trong
Mỏng và sắc, thẳng ở 3/4 dưới và chếch ra ngoài ở 1/4 trên tạo nên 1 góc, góc naìy là nơi bắt đầu của gai vai.
3
Xương vai
A. Mặt lưng B. Mặt sườn 1. Mỏm quạ 2. Khuyết vai 3. Hố trên gai 4. Gai vai 5. Ổ chảo 6. Hố dưới gai 7. Góc dưới 8. Hố dưới vai 9. Mỏm cùng vai
2.3. Các góc
2.3.1. Góc trên
Hơi vuông, nối giữa bờ trên và bờ trong.
4
2.3.2. Góc dưới
Hơi tròn, nối giữa bờ trong và bờ ngoài. Trong tư thế giải phẫu, góc dưới nằm ngang mức đốt sống ngực VII.
2.3. Góc ngoài
Có một diện khớp hình soan, hơi lõm gọi là ổ chảo. Ổ chảo dính vào thân xương bởi một chỗ thắt gọi là cổ xương vai. Phía trên và dưới ổ chảo có hai củ: củ trên ổ chảo và củ dưới ổ chảo.
5
Câu 2. Xương cánh tay (30 phút)
Xương cánh tay là một xương dài, ở trên khớp với xương vai, ở dưới khớp với xương trụ và xương quay, xương có một thân và hai đầu.
1. Định hướng
Đầu tròn lên trên, vào trong.
Rãnh của đầu nầy ra trước.
2. Mô tả
2.1. Thân xương
Xương cánh tay
A. Nhìn trước B. Nhìn sau 1. Chỏm xương cánh tay 2. Cổ giải phẫu 3. Củ lớn 4. Củ bé 5. Rãnh gian củ
6. Hố vẹt 7. Hố quay 8. Chỏm con 9 Ròng rọc 10. Rãnh thần kinh quay 11. Hố khuỷu
2.1.1. Các mặt
- Mặt trước ngoài: Ở 1/3 giữa có một vùng gồ ghề hình chữ V gọi là lồi củ delta.
- Mặt trước trong: phẳng và nhẵn, ở giữa là lỗ nuôi xương, 1/3 trên có 1 đường gồ ghề gọi là mào củ bé.
6
-Mặt sau: có rãnh chạy chếch xuống dưới ra ngoài được gọi là rãnh thần kinh quay, đi trong rãnh có dây thần kinh quay và động mạch cánh tay sâu. Do đó, dây thần kinh quay dễ bị tổn thương khi gãy 1/3 giữa thân xương cánh tay .
2.1.2. Các bờ
- Bờ trước ở trên không rõ ràng, phần dưới chẽ ra 2 gờ để ôm lấy hố vẹt.
- Bờ trong là chỗ bám của vách gian cơ trong.
- Bờ ngoài là chỗ bám của vách gian cơ ngoài.
Hai bờ trong và ngoài nổi rõ ở phần dưới.
2.2. Đầu xương
2.2.1. Đầu trên
Gồm chỏm xương cánh tay, cổ giải phẫu và hai củ: củ lớn và củ bé ngăn cách nhau bởi rãnh gian củ.
- Chỏm xương cánh tay hình 1/3 khối cầu hướng vào trong, lên trên và ra sau. Chỏm được bao phủ bởi sụn khớp ở xương tươi.
- Cổ giải phẫu là chỗ hơi thắt lại, sát với chỏm xương.
Bên ngoài chỏm và cổ giải phẫu là 2 củ:
+ Củ lớn lồi ra ngoài vượt quá khỏi mỏm cùng vai.
+ Củ bé lồi ra trước và tạo nên phần nằm trước nhất của đầu trên xương cánh tay. Củ lớn và củ bé liên tục xuống dưới tạo thành mào củ lớn và mào củ bé, đồng thời tạo nên hai mép của rãnh gian củ nên còn được gọi là mép ngoài và mép trong rãnh gian củ theo thứ tự.
Đầu trên xương cánh tay dính vào thân xương bởi một chỗ thắt gọi là cổ phẫu thuật, vị trí nầy hay xảy ra gãy xương. Thần kinh nách và động mạch mũ cánh tay sau đi sát với xương ở vị trí cổ phẫu thuật.
2.2.2. Đầu dưới
Dẹt bề ngang được, gồm có: lồi cầu, mỏm trên lồi cầu trong và mỏm trên lồi cầu ngoài.
- Mỏm trên lồi cầu trong nằm ở trên trong của lồi cầu, ở trước rất thô ráp, mặt sau lõm thành một rãnh nông chứa thần kinh trụ.
- Mỏm trên lồi cầu ngoài nằm ở phía trên ngoài của lồi cầu. - Lồi cầu gồm chỏm con và ròng rọc. + Chỏm con: có hình cầu, nằm ở ngoài, khớp với mặt trên của chỏm xương quay. Phía trên chỏm con lõm thành một hố gọi là hố quay.
+ Ròng rọc: nằm ở trong, có dạng ròng rọc gồm một rãnh và hai sườn. Sườn trong lồi hơn sườn ngoài, vì vậy trục dọc của ròng rọc nằm chéo so với thân xương. Do đó, ở tư thế giải phẫu cẳng tay tạo thành một “ góc mang” khoảng 170 độ so với cánh tay. Tuy nhiên góc nầy biến mất khi gấp hoặc sấp cẳng tay.
7
Ròng rọc xương cánh tay tiếp khớp với khuyết ròng rọc của xương trụ. Phía trên ròng rọc ở mặt trước có hố vẹt, ở mặt sau có hố khuỷu.
Chỏm xương cánh tay hướng vào trong và ra sau, trong khi trục của đầu dưới xương cánh tay nằm ngang cho nên chúng họp thành một góc. Góc nầy được xem như là góc xoắn của xương cánh tay.
8
Câu 3. Khớp vai (45 phút)
Khớp vai là 1 khớp chỏm, nối giữa ổ chảo xương vai vào chỏm xương cánh tay.
1. Mặt khớp
1.1. Chỏm xương cánh tay:
Hình 1/3 khối cầu có sụn che phủ.
1.2. Ổ chảo
Là 1 hõm nông hình soan, cao khoảng 35 mm; rộng ở dưới hơn ở trên, trung bình khoảng 25 mm.
1.3. Sụn viền
Vì ổ chảo nhỏ so với chỏm xương cánh tay nên có sụn viền là 1 vành sụn bám vào chung quanh ổ chảo làm cho ổ chảo sâu, rộng thêm để tăng diện tích tiếp xúc của ổ chảo với chỏm xương cánh tay. Phía dưới sụn viền có hở 1 lỗ, chui qua đó là 1 túi cùng hoạt dịch.
2. Phương tiện nối khớp
2.1. Bao khớp
- Ở trên dính vào chu vi của ổ chảo.
- Ở dưới bọc quanh đầu trên xương cánh tay: phần trên bao khớp dính vào cổ giải phẫu nhưng ở phần dưới bao khớp dính đến tận cổ phẫu thuật xương cánh tay và cách sụn khớp độ 1 cm.
2.2. Dây chằng
2.2.1. Dây chằng quạ cánh tay
Là dây chằng khỏe nhất của khớp bám từ mỏm quạ tới củ lớn và củ bé xương cánh tay.
2.2.2. Các dây chằng ổ chảo cánh tay
Do phần trước của bao khớp dày lên tạo thành, gồm có :
- Dây chằng trên đi từ phần trên vành ổ chảo đến cổ giải phẫu phần sát đỉnh củ bé.
- Dây chằng giữa đi từ phần trên vành ổ chảo đến cổ giải phẫu phần sát nền củ bé.
- Dây chằng dưới đi từ phần trước vành ổ chảo đến cổ giải phẫu xương cánh tay.
Ba dây chằng trên trông giống hình chữ Z. Ở trên dây chằng giữa, bao khớp mỏng nhưng có cơ dưới vai tăng cường. Ở dưới dây chằng giữa là chỗ yếu nhất của bao khớp. Khi ngã chống tay, chỏm xương cánh tay thường làm tổn thương bao khớp ở đây gây trật khớp vai.
2.3. Bao hoạt dịch
Lót mặt trong bao khớp, chứa dịch hoạt dịch để giúp cho các cử động của khớp được dễ dàng.
3. Liên quan
9
3.1. Liên quan trước
Đầu dài gân cơ nhị đầu cánh tay, cơ quạ cánh tay, cơ ngực lớn, cơ lưng rộng, cơ tròn lớn, cơ dưới vai.
3.2. Liên quan trên ngoài
Mỏm cùng vai, mỏm quạ và dây chằng cùng vai-quạ tạo nên 1 cung gọi là cung cùng vai-quạ che phủ mặt trên của khớp vai cùng với cơ delta. Dưới cơ delta và cung cùng vai quạ có cơ trên gai, xen giữa chúng là 1 túi thanh dịch.
3.3. Liên quan sau: Cơ dưới gai, cơ tròn bé.
4. Động tác
Khớp vai có biên độ hoạt động lớn nhất trong cơ thể.
- Đưa ra trước 90 độ, ra sau 45 độ.
- Khép 30 độ, dạng 90 độ.
- Xoay ngoài 60 độ, xoay trong 90 độ.
- Nếu phối hợp với các khớp của vùng vai thì biên độ lớn hơn:
- Phối hợp tất cả có động tác xoay vòng.
Thiết đồ đứng qua khớp vai
1. Chỏm xương cánh tay 2. Gân cơ nhị đầu (đầu dài) 3. Ổ khớp 4. Dây chằng quạ cánh tay 5. Cơ trên gai 6. Ổ chảo
10
Câu 4. Đám rối thần kinh cánh tay (30 phút)
Thần kinh đến chi trên xuất phát từ đám rối TK cánh tay, một cấu trúc rất quan trọng nằm một phần ở cổ, một phần ở nách.
1. Cấu tạo
Cấu tạo của đám rối thần kinh cánh tay
A. Bó sau B. Bó ngoài C. Bó trong 1. TK cơ bì 2. TK nách 3. TK quay 4. TK giữa 5. TK trụ
Đám rối cánh tay được tạo bởi sự kết hợp của các nhánh trước thần kinh gai sống cổ 5, 6, 7, 8 và ngực 1.
- Nhánh trước của thần kinh cổ 5, 6 có thể nối với một nhánh nhỏ của thần kinh cổ 4 để tạo thành thân trên.
- Nhánh trước của TK cổ 7 tạo thành thân giữa .
- Nhánh trước của TK cổ 8 và ngực 1 tạo thành thân dưới.
Một thân chia thành 2 ngành: trước và sau
- Ba ngành sau tạo thành bó sau
- Ngành trước thân trên cùng ngành trước thân giữa tạo thành bó ngoài.
- Ngành trước thân dưới tạo thành bó trong
Đám rối cho các nhánh bên tách ra từ các thân hoặc các bó để vận động cho các cơ của hố nách.
2. Các nhánh cùng
2.1. Bó ngoài tách ra hai nhánh cùng:
+ Thần kinh cơ bì
11
+ Rễ ngoài thần kinh giữa
2.2. Bó trong tách ra bốn nhánh cùng:
+ Rễ trong thần kinh giữa
+ Thần kinh trụ
+Thần kinh bì cẳng tay trong
+Thần kinh bì cánh tay trong
2.3. Bó sau tách ra hai nhánh cùng:
+Thần kinh nách
+Thần kinh quay
12
Câu 5. Động mạch nách (45 phút)
Động mạch nách là động mạch chính của vùng nách, là sự nối tiếp của động mạch dưới đòn và khi đến bờ dưới cơ ngực lớn đổi tên thành động mạch cánh tay.
1. Đường đi
Động mạch bắt đầu từ khoảng giữa xương đòn đến bờ dưới cơ ngực lớn. Trong tư thế giải phẫu, đường đi của động mạch chếch xuống dưới, ra ngoài và ra sau, tương ứng với một đường cong lõm nhẹ hướng xuống dưới vào trong.
2. Liên quan
Động mạch đi sau cơ ngực bé, cơ này chia động mạch thành 3 phần:
Phần đầu tiên nằm giữa xương đòn và bờ trên của cơ ngực bé. Động mạch được che phủ ở trước bởi mạc đòn ngực và cơ ngực lớn; nằm trên cơ răng trước. Ở trước động mạch lúc này là tĩnh mạch nách, ở sau ngoài là đám rối thần kinh cánh tay.
Phần thứ hai của động mạch nách nằm ở sau cơ ngực bé, cũng được che phủ bởi cơ ngực lớn và ở sau động mạch là cơ dưới vai. Phần này nằm giữa hai rễ của thần kinh giữa.
Phần thứ ba của động mạch nằm giữa bờ dưới cơ ngực bé và bờ dưới cơ ngực lớn. Động mạch nằm trên gân cơ lưng rộng và cơ tròn lớn; ở ngoài có thần kinh giữa, thần kinh cơ bì và cơ quạ cánh tay; ở trong có thần kinh trụ, thần kinh bì cẳng tay trong; ở sau có thần kinh quay và thần kinh nách.
3. Các nhánh bên
3.1. Động mạch ngực trên
3.2. Đông mạch cùng vai ngực
3.3. Động mạch ngực ngoài
3.4. Động mạch dưới vai
3.5. Động mạch mũ cánh tay trước
3.6. Động mạch mũ cánh tay sau
Hai động mạch mũ cánh tay trước và sau nối với nhau ở cổ phẫu thuật xương cánh tay.
4. Vòng nối động mạch
4.1. Vòng nối quanh ngực do động mạch ngực ngoài và động mạch cùng vai ngực nối với động mạch ngực trong và động mạch gian sườn trên của động mạch dưới đòn.
4.2. Vòng nối quanh vai do động mạch dưới vai nối với động mạch vai trên và động mạch vai sau của động mạch dưới đòn.
4.3. Vòng nối cánh tay do động mạch mũ cánh tay trước nối với động mạch mũ cánh tay sau và động mạch cánh tay sâu của động mạch cánh tay.
Hai vòng nối trên và vòng nối dưới không tiếp nối nhau nên thắt động mạch nách ở khoảng giữa động mạch dưới vai và các động mạch mũ cánh tay rất nguy hiểm thường đưa đến hoại tử cánh tay.
13
Câu 6. Cơ vùng cánh tay trước (30 phút)
Gồm cơ nhị đầu cánh tay, cơ quạ cánh tay và cơ cánh tay, cả 3 cơ do TK cơ bì điều khiển.
Cơ vùng cánh tay trước
1. Cơ trên gai 2. Cơ dưới vai 3. Cơ tròn lớn 4. Cơ tam đầu cánh tay 5. Cơ đen ta6. Cơ quạ cánh tay 7. Cơ nhị đầu cánh tay 8. Cơ cánh tay 9. Trẽ cân cơ nhị đầu
1. Cơ nhị đầu cánh tay
1.1. Nguyên ủy: phát xuất từ xương vai bởi 2 đầu.
+ Đầu dài: từ củ trên ổ chảo xương vai.
+ Đầu ngắn: từ mỏm quạ, cùng 1 gân chung với cơ quạ cánh tay.
1.2. Bám tận: bởi 1 gân bám vào phần sau của lồi củ quay và 1 trẽ cân đi xuống dưới, vào trong và hòa lẫn vào mạc cẳng tay.
1.3. Động tác: gấp cẳng tay, góp phần làm ngữa cẳng tay.
2. Cơ quạ cánh tay
2.1. Nguyên ủy: mỏm quạ.
2.2. Bám tận: chỗ nối giữa 1/3 trên và 1/3 giữa mặt trước trong xương cánh tay.
2.3. Động tác: khép cánh tay.
3. Cơ cánh tay
3.1. Nguyên ủy: bám vào 1/3 dưới mặt trước ngoài và mặt trước trong xương cánh tay cùng 2 vách gian cơ trong và ngoài.
14
3.2. Bám tận: mặt trước mỏm vẹt xương trụ.
3.3. Động tác: gấp cẳng tay.
15
Câu 7. Xương chậu (45 phút) 1. Định hướng
Đặt xương thẳng đứng
- Mặt có lõm hình chén ra ngoài.
- Phần xương có lỗ hổng xuống dưới.
- Bờ có khuyết lớn ra sau.
2. Mô tả
Xương chậu là một xương đôi, hình cánh quạt, xương chậu bên này nối tiếp với xương chậu bên đối diện và xương cùng phía sau thành khung chậu. Khung chậu hình cái chậu thắt ở giữa, chỗ thắt là eo chậu trên. Khung chậu có nhiệm vụ chứa đựng các tạng trong ổ bụng và chuyển trọng lượng thân mình xuống chi dưới.
3. Cấu tạo
Về phương diện phôi thai, xương chậu do ba xương nối lại với nhau. Trung tâm kết nối là ổ cối, nơi đây có vết tích của sụn hình chữ Y. Ba xương là:
- Xương cánh chậu: ở trên, gồm có hai phần: thân và cánh xương cánh chậu.
- Xương mu: ở trước, gồm có: thân và hai ngành: trên và dưới.
- Xương ngồi: ở sau, gồm có: thân xương ngồi và ngành xương ngồi.
Khung chậu
1. Khớp cùng chậu 2. Xương cùng 3 . Xương chậu 4. Xương cụt 5. Khớp mu 6. Eo chậu trên
16
4. Đặc điểm giải phẫu học
Xương chậu là xương dẹt có 2 mặt và 4 bờ.
4.1. Mặt ngoài
- Ở giữa có hố lõm hình chén gọi ổ cối để tiếp khớp chỏm xương đùi; ổ cối chỉ tiếp khớp với chỏm bằng một diện hình chữ C là diện nguyệt, phần đáy không tiếp khớp là hố ổ cối; mép ổ cối nhô lên thành vành ổ cối, vành ổ cối bị khuyết phía dưới gọi là khuyết ổ cối, khuyết ổ cối có dây chằng ngang ổ cối bắt ngang qua.
- Trên ổ cối là diện mông để các cơ mông bám.
- Dưới ổ cối là lỗ bịt, có màng bịt che phủ, phía trước lỗ bịt có rãnh (ống) bịt để cho mạch máu và thần kinh bịt đi qua.
Xương chậu (nhìn sau và nhìn trước)
1. Gai chậu sau trên 2. Gai chậu sau dưới 3. Khuyết ngồi lớn 4. Gai ngồi 5. Khuyết ngồi bé6. Ụ ngồi 7. Lỗ bịt 8. Củ mu 9. Mào bịt
10. Hố ổ cối 11. Diện nguyệt 12. Gai chậu trước dưới 13. Gai chậu trước trên 14. Mào chậu 15. Lồi củ chậu 16. Diện tai 17. Diện mu 18. Gò chậu mu
19. Đường cung 20. Hố chậu
4.2. Mặt trong
- Ở giữa là đường cung, chạy chếch từ trên xuống dưới ra trước; hai đường cung hai xương chậu cùng ụ nhô xương cùng phía sau tạo thành eo chậu trên, eo chậu trên chia khung chậu làm hai phần phía trên là chậu lớn, dưới là chậu bé. Eo chậu trên rất quan trọng trong sản khoa.
- Trên đường cung là hố chậu, sau hố chậu có diện khớp hình vành tai là diện nhĩ để khớp với xương cùng.
17
- Dưới đường cung là diện vuông tương ứng với ổ cối phía sau, dưới diện vuông là lỗ bịt
4.3. Bờ trên
Là mào chậu, nơi cao nhất của mào chậu ngang mức đốt sống L4.
4.4. Bờ dưới
Do ngành xương ngồi họp với ngành dưới xương mu tạo thành.
4.5. Bờ trưóc
Từ trên xuống dưới có:
- Gai chậu trước trên
- Gai chậu trước dưới.
- Gò chậu mu.
- Củ mu có dây chằng bẹn bám. Mặt trong và dưới của củ mu có diện mu để khớp với xương mu bên đối diện.
4.6. Bờ sau
Có nhiều chỗ lồi lõm từ trên xuống dưới có:
- Gai chậu sau trên.
- Gai chậu sau dưới.
- Khuyết ngồi lớn.
- Gai ngồi.
- Khuyết ngồi nhỏ.
- Ụ ngồi: là nơi chịu toàn bộ trọng lượng cơ thể khi ngồi.
18
Câu 8. Xương đùi (30 phút)
Xương đùi là một xương dài gồm có thân và hai đầu.
1. Định hướng
Đặt xương đứng thẳng:
- Đầu có chỏm tròn lên trên.
- Chỏm tròn vào trong.
- Bờ của thân xương sắc và rõ ra sau.
2. Mô tả
2.1. Thân xương
Hình lăng trụ tam giác gồm ba mặt: trước, trong, ngoài; ba bờ: trong, ngoài và sau. Bờ sau lồi và sắc gọi đường ráp có nhiều cơ bám.
Đường ráp gồm 2 mép: mép ngoài và mép trong mà ở đầu trên và đầu dưới hai mép được tiếp tục như sau:
- Ở đầu trên của thân xương: + Mép ngoài chạy về phía mấu chuyển to và ngừng lại ở lồi củ cơ mông là nơi bám của cơ mông lớn.
+ Mép trong chạy vòng quanh mấu chuyển bé và liên tục với đường gian mấu.
+ Ngoài ra còn có một đường chạy về mấu chuyển bé gọi đường lược để cho cơ lược bám.
- Ở đầu dưới hai mép chạy về hai mỏm trên lồi cầu xương đùi tương ứng; hai mép giới hạn một tam giác gọi là diện kheo.
2.2. Đầu trên
Gồm có chỏm đùi, cổ đùi, mấu chuyển lớn và mấu chuyển bé.
- Chỏm đùi: hình 2/3 khối cầu, hướng lên trên vào trong và ra trước. Có hõm chỏm đùi để dây chằng chỏm đùi bám.
- Cổ đùi: nối chỏm với hai mấu chuyển, nghiêng lên trên và vào trong. Trục của cổ họp với trục thân một góc 1300 gọi góc nghiêng, giúp cho xương đùi vận động dễ dàng, về mặt lý thuyết góc nghiêng giữa cổ và thân sẽ không vững khi chịu lực, do đó cổ xương đùi sẽ có cấu tạo đặc biệt để bù đắp khuyết điểm trên là:
+ Lớp xương đặc ở mặt trong thân xương sẽ kéo dài lên đến cổ khớp.
+ Ở mặt ngoài thân xương dù xương đặc chỉ dừng lại ngang mấu chuyển lớn, nhưng ở mặt trên cổ đùi có tăng cường một lớp vỏ xương đặc.
+ Ở chỏm, xương sắp xếp thành từng bè hình nan quạt tụ lại tại vùng xương đặc của cổ, đây là hệ thống quạt chân đế.
+ Giữa cổ và thân có hệ thống cung nhọn mà chân của cung tựa vào vỏ xương đặc của thân xương. Riêng cung ngoài các thớ chạy đến tận chỏm đùi.
19
Giữa hai hệ thống này có một điểm yếu chổ hay xảy ra gãy xương nhất là người già.
Ngoài góc nghiêng giữa cổ và thân; cổ xương đùi còn có góc ngã trước khoảng 150. Góc này là góc họp giữa trục của cổ và đường thẳng nối hai lồi cầu.
- Mấu chuyển lớn: Là nơi bám của khối cơ xoay đùi, có thể sờ và định vị được trên người sống. Mặt trong mấu chuyển lớn, có hố mấu chuyển là nơi bám của cơ bịt ngoài.
- Mấu chuyển bé: Ở mặt sau và trong xương đùi.
Hai mấu chuyển nối nhau phía trước bằng đường gian mấu và nối nhau phía sau bởi mào gian mấu.
Xương đùi
A. A. A. A. Mặt trước B. Mặt sau. 1. Xương chậu. 2. Mấu chuyển lớn. 3. Đường gian mấu. 4. Mặt trước. 5. Xương mác.
6. Mấu chuyển nhỏ. 7. Xương bánh chè. 8. Xương chày. 9. Chỏm đùi. 10. Cổ đùi. 11. Mấu chuyển nhỏ. 12. Mặt trong. 13. Mỏm trên LC trong. 14. Lồi cầu (LC) trong. 15. Mào gian mấu. 16. Mặt ngoài. 17. Đường ráp. 18. Mỏm trên LC ngoài.
19. Lồi cầu ngoài. 20. Hố gian lồi cầu.
2.2.3. Đầu dưới
Đầu dưới có:
- Lồi cầu trong và lồi cầu ngoài.
20
-Phía trước hai lồi cầu liên tục nhau, có diện bánh chè ở giữa tiếp khớp với xương bánh chè.
- Ở phía sau hai lồi cầu cách nhau bằng hố gian lồi cầu.
Mặt ngoài lồi cầu ngoài có mỏm trên lồi cầu ngoài; mặt trong lồi cầu trong có mỏm trên lồi cầu trong và củ cơ khép.
21
Câu 9. Xương chày (30 phút)
Là xương chính của cẳng chân, chịu gần toàn bộ sức nặng cơ thể từ trên dồn xuống.
1. Định hướng
- Đầu nhỏ xuống dưới.
- Mấu của đầu nhỏ phía trong.
- Bờ sắc và rõ ra trước.
2. Mô tả
Xương chày là một xương dài có một thân và hai đầu.
2.1. Thân xương
Hình lăng trụ tam giác hơi cong lồi ra trước. Có ba mặt và ba bờ:
- Mặt trong: phẳng, sát da.
- Mặt ngoài: lõm, hơi uốn vặn nên ở đầu dưới xương thì mặt ngoài trở thành mặt trước.
- Mặt sau: có đường cơ dép chạy chếch từ ngoài vào trong xuống dưới để cho cơ dép bám.
- Bờ trước sắc, sát da. Bờ này cũng như mặt trong nằm sát da nên xương chày khi bị gãy dễ đâm ra da gây gãy hở, đồng thời xương khó lành khi tổn thương.
- Bờ gian cốt, ở ngoài, ở dưới bờ này tách ra hai trẻ để ôm lấy khuyết mác.
- Bờ trong: không rõ ràng.
2.2. Đầu trên
Loe rộng để đỡ lấy xương đùi, gồm có:
- Lồi cầu trong.
- Lồi cầu ngoài, lồi hơn lồi cầu trong, phía dưới và sau có diện khớp mác để tiếp khớp đầu trên xương mác.
Mặt trên mỗi lồi cầu có một diện khớp trên tương ứng để tiếp khớp lồi cầu xương đùi, diện khớp trong lõm hơn diện khớp ngoài.
Hai diện khớp trên cách nhau bằng vùng gian lồi cầu trước, vùng gian lồi cầu sau và gò gian lồi cầu. Gò gian lồi cầu có hai củ gian lồi cầu trong và ngoài. Ở vùng gian lồi cầu trước và sau có chỗ bám của dây chằng chéo của khớp gối.
Mặt trước của hai lồi cầu có củ nằm ngay dưới da là lồi củ chày, nơi bám của dây chằng bánh chè.
2.3. Đầu dưới: nhỏ hơn đầu trên, gồm có:
- Mắt cá trong: do phần trong đầu dưới xuống thấp tạo thành, sờ được dưới da, mặt ngoài mắt cá trong có diện khớp mắt cá trong tiếp với diện mắt cá trong của ròng rọc xương sên.
- Diện khớp dưới: tiếp khớp diện trên của ròng rọc xương sên.
22
- Khuyết mác: ở mặt ngoài tiếp khớp đầu dưới xương mác.
Xương mác (A) và xương chày (B)
1. Lồi cầu ngoài. 2. Chỏm mác. 3. Cổ xương mác. 4. Bờ gian cốt. 5. Mặt ngoài. 6. Bờ trước. 7. Mặt trong. 8. Mắt cá ngoài. 9. Lồi cầu trong. 10. Lồi củ chày. 11. Mắt cá trong
23
Câu 10. Khớp gối (30 phút)
Khớp gối là một khớp hoạt dịch gồm hai khớp.
- Khớp giữa xương đùi và xương chày thuộc loại khớp lồi cầu.
- Khớp giữa xương đùi và xương bánh chè thuộc khớp phẳng.
1. Mặt khớp
- Lồi cầu trong và lồi cầu ngoài xương đùi.
- Diện khớp trên của xương chày.
- Diện khớp xương bánh chè.
Sụn chêm trong và ngoài: đây là hai miếng sụn sợi nằm ở diện khớp trên xương chày nhằm mục đích gia tăng độ sâu của diện khớp trên. sụn ngoài hình chữ O, sụn trong hình chữ C. Hai sụn nối với nhau phía trước bằng dây chằng ngang gối. Sụn chêm dễ dàng di chuyển khi cử động. nó trượt ra sau khi gối gấp và ra trước khi gối duỗi. Những sụn chêm dễ tổn thương khi duỗi gối quá mạnh lúc cẳng chân đang ở tư thế xoay ngoài hay xoay trong. Khi bị tổn thương, sụn chêm ít có khả năng liền sẹo do mạch máu nuôi dưỡng kém, do đó cần phải lấy bỏ vì sẽ trở thành một vật chướng ngại.
2. Phương tiện nối khớp
2.1. Bao khớp
Bao khớp bao vào mặt ngoài sụn chêm, phía trên nó bám vào xương đùi trên diện bánh chè. Phía trước bám vào bờ xương bánh chè, phía dưới bám vào xương chày ở hai lồi cầu xương chày.
2.2. Các dây chằng
Khớp gối có 4 hệ thống dây chằng:
- Dây chằng trước: gồm dây chằng bánh chè và mạc giữ bánh chè trong và ngoài.
- Dây chằng sau: gồm dây chằng kheo chéo và dây chằng kheo cung.
- Dây chằng bên: gồm dây chằng bên chày và dây chằng bên mác giúp cho khớp gối không bị trật ra ngoài và vào trong.
- Dây chằng chéo: gồm dây chằng chéo trước và chéo sau. Hai dây chằng này bắt chéo nhau hình chữ X; đồng thời DC chéo trước còn bắt chéo DC bên mác, DC chéo sau bắt chéo DC bên chày. Hai DC chéo rất chắc, không cho khớp gối trật ra trước và sau. DC chéo trước giữ xương chày không trật ra trước đối với xương đùi, còn dây chằng chéo sau không cho trật ra sau. Khi tổn thương thì xương chày có thể trượt ra trước hay ra sau như ta kéo ngăn tủ nên gọi là dấu hiệu ngăn kéo.
3. Bao hoạt dịch
Lót mặt trong bao khớp (chú ý rằng các dây chằng chéo đều nằm ngoài bao hoạt dịch). Ở phía trên bao hoạt dịch khớp gối phát triển thành túi thanh mạc trên bánh chè.
4. Động tác: động tác chủ yếu của khớp gối là:
- Gấp 1400 nếu đùi ở tư thế gấp và 1200 nếu đùi ở tư thế duỗi.
24
- Duỗi từ 00 - 50
- Khi cẳng chân gấp thì khớp có thể dạng, khép, xoay trong và xoay ngoài chút ít.
Mặt trước khớp gối
1. Cơ khớp gối. 2. Túi thanh mạc trên bánh chè. 3. Gân cơ tứ đầu. 4. Mạc giữ bánh chè trong (phần ngang). 5. Mạc giữ bánh chè trong (phần đứng)6.
Bao khớp. 7. Túi hoạt dịch dưới xương bánh chè. 8. DC bên chày. 9. Mạc giữ bánh chè ngoài (phần ngang). 10. Mạc giữ bánh chè ngoài ( phần đứng).11. Khối mỡ dưới bánh chè. 12. DC bên mác. 13. DC trước của chỏm mác. 14. Màng gian
cốt.
25
Dây chằng chéo của khớp gối. 1. Xương đùi. 2. Lồi cầu ngoài. 3. Lồi cầu trong. 4. Dây chằng chéo sau. 5. Sụn chêm ngoài. 6. Dây chằng chéo trước. 7. Sụn chêm trong. 8. Xương chày.
26
Câu 11. Động mạch đùi (45 phút)
- Nguyên ủy và tận cùng: ĐM chậu ngoài sau khi đi qua phía sau dây chằng bẹn đổi tên thành động mạch đùi. Động mạch đùi khi đi đến trên lồi cầu trong xương đùi thì qua vòng gân cơ khép để đến vùng kheo và đổi tên thành ĐM kheo.
- Đường đi: ĐM đùi chạy từ trên xuống dưới vào trong, cơ may là cơ tùy hành ĐM, bắt chéo trước ĐM từ ngoài vào trong ở 1/3 giữa đùi. Đường đi vẽ trên da là đường nối liền trung điểm nếp lằn bẹn đến lồi cầu trong xương đùi.
- Liên quan: người ta thường chia ba đoạn: Đoạn sau dây chằng bẹn; đoạn trong tam giác đùi và đoạn trong ống cơ khép:
+ Đoạn sau dây chằng bẹn: dây chằng bẹn là dây chằng nối từ gai chậu trước trên đến củ mu, nó cùng với bờ trước xương chậu giới hạn nên một khoảng không gian. Khoảng không gian này được cung chậu lược đi từ dây chằng bẹn đến gò chậu mu chia thành hai ngăn:
* Ngăn cơ: ở ngoài chứa DTK bì đùi ngoài, cơ thắt lưng chậu và DTK đùi.
* Ngăn mạch ở trong: giới hạn trong của ngăn này là dây chằng khuyết. Các thành phần sắp xếp từ ngoài vào trong trong ngăn này là: ĐM đùi, TM đùi và trong cùng là nốt bạch huyết bẹn sâu. Từ ngăn này có một bao xơ chạy xuống dưới để bao bọc bó mạch đùi gọi là bao mạch đùi. Bao mạch đùi lại được hai vách chia thành ba ngăn. - Ngăn ngoài chứa động mạch đùi.
- Ngăn giữa chứa tĩnh mạch đùi.
- Ngăn trong hình phễu chứa ít nốt bạch huyết gọi là ống đùi. Ông đùi có đỉnh là lỗ tĩnh mạch hiển, đáy phía trên được gọi là vòng đùi. Ông đùi là một chỗ yếu ở vùng bẹn nơi thường xảy ra thoát vị đùi
+ Đoạn trong tam giác đùi:
* Cấu tạo tam giác đùi: tam giác đùi là một tam giác ở phần trên trong của vùng đùi trước được giới hạn bởi các mốc giải phẫu sau: đáy là dây chằng bẹn, cạnh ngoài là bờ trong cơ may, cạnh trong là bờ trong cơ khép dài, đỉnh là chỗ gặp nhau của cơ may và cơ khép dài cách nếp lằn bẹn khoảng 10cm. Thực chất tam giác đùi là một hình tháp tam giác gồm có: - Đáy ở trên: là khoảng không gian giữa dây chằng bẹn phía trước và bờ trước xương chậu ở sau.
- Thành ngoài cấu tạo bởi cơ may và cơ thắt lưng chậu.
- Thành trong: cấu tạo bởi cơ lược và cơ khép dài.
- Thành trước từ nông vào sâu: da và tổ chức dưới da, mạc sàng và mạc đùi.
Trong tam giác đùi từ ngoài vào trong các thành phần có vị trí như sau: ngoài là thần kinh đùi, tiếp đến là động mạch đùi và tĩnh mạch đùi ở trong cùng.
+ Đoạn trong ống cơ khép: ở 2/3 dưới đùi bó mạch đùi được chứa trong một ống là ống cơ khép.
27
Cấu tạo ống cơ khép: ống cơ khép là một ống hình lăng trụ hình tam giác hơi vặn xoắn vào trong ra sau và được cấu tạo bởi: * Thành trước trong là cơ may ở nông và mạc rộng khép ở sâu.
* Thành trước ngoài là cơ rộng trong.
* Thành sau là cơ khép dài và cơ khép lớn.
Ở trong ống cơ khép, động mạch đùi đầu tiên nằm ngoài tĩnh mạch đùi, sau đó bắt chéo phía trước và vào trong tĩnh mạch đùi. Ngoài ra, ống cơ khép chứa DTK cho cơ rộng trong của DTK đùi và DTK hiển. DTK hiển đến bắt chéo trước ĐM từ ngoài vào trong đến 1/3 dưới đùi thì chọc ra dưới da.
Liên quan của các thành phần sau dây chằng bẹn.
1. TK bì đùi ngoài. 2. DC bẹn. 3. Cơ thắt lưng chậu. 4. TK đùi. 5. Bao mạch đùi. 6. ĐM đùi. 7. TM đùi. 8. Näút bạch huyết. 9. DC khuyết 10. Cân cơ lưọc. 11. Cung chậu bẹn
- Nhánh bên: động mạch đùi có các nhánh bên sau:
+ ĐM mũ chậu nông.
+ ĐM thượng vị nông.
+ Các ĐM thẹn ngoài.
Các ĐM trên từ sâu chui qua mạc sàng để ra nông.
28
Vùng đùi trước và tam giác đùi.
1. MM mũ chậu nông. 2. Cơ may. 3. ĐM đùi sâu. 4. TK bì đùi ngoài. 5. ĐM mũ đùi ngoài. 6. TK bì đùi giữa. 7. TK bì đùi trong. 8. MM thượng vị nông. 9. Cơ lược.
10. ĐM và TM thẹn ngoài. 11. DTK bịt. 12. Cơ khép ngắn. 13. Cơ khép dài 14. DTK hiển. 15. TM hiển lớn. 16. ĐM đùi.
+ ĐM đùi sâu: là nhánh bên lớn nhất và nhánh ĐM nuôi dưỡng chính vùng đùi.
* Nguyên ủy và đường đi: Động mạch đùi sâu phát sinh từ ĐM đùi cách dây chằng bẹn khoảng 4cm, chạy ra sau trước cơ lưọc sau đó đi qua khe giữa cơ lưọc và cơ khép dài để vào khu đùi trong, sau đó chạy xuống dưới giữa cơ khép dài phía trước và cơ
29
khép ngắn, cơ khép lớn phía sau. Tận cùng bằng một nhánh xuyên cuối, xuyên qua cơ khép lớn để đến vùng đùi sau.
* Động mạch đùi sâu cho các nhánh sau. - Các nhánh cơ ở đùi đặc biệt là nhánh cho cơ tứ đầu đùi.
- ĐM mũ đùi ngoài: vòng lấy đầu trên xương đùi.
- ĐM mũ đùi trong: vòng lấy xương đùi.
Hai động mạch mũ đùi trong và ngoài nối với nhau và nuôi dưỡng dầu trên xương đùi và khớp häng.
- Các ĐM xuyên: xuyên qua cơ khép lớn để ra vùng đùi sau; thường có bốn ĐM xuyên. Mỗi ĐM xuyên chia hai nhánh trên và dưới để nối tiếp với nhau. Nhánh xuyên trên cùng nối với ĐM mông dưới, ĐM mũ đùi trong và mũ đùi ngoài. Nhánh xuyên cuối nối với ĐM kheo.
- ĐM gối xuống: nhánh bên cuối cùng của ĐM đùi phát sinh ở đoạn ĐM đùi gần vòng gân cơ khép, ĐM này chạy xuống dưới tham gia tạo nên vòng mạch quanh khớp gối.
30
Câu 12. Các cơ ở thành bụng bên (45 phút)
Các cơ ở thành bụng trước bên gồm 5 cơ: cơ thẳng bụng và cơ tháp ở trước; ba cơ ở phía bên xếp thành ba lớp từ nông đến sâu: cơ chéo bụng ngoài, cơ chéo bụng trong và cơ ngang bụng.
1. Cơ chéo bụng ngoài
- Nguyên ủy: xuất phát bởi 8 trẽ cơ bám vào mặt ngoài 8 xương sườn dưới. Các trẽ cơ này đan xen kẽ với các trẽ cơ răng trước và cơ lưng rộng.
- Đường đi - bám tận: cân cơ chéo bụng ngoài tiếp tục hướng đi chạy ra phía trước, góp phần tạo nên lá trước bao cơ thẳng bụng trước khi đến bám tận vào đường trắng từ xương ức tới xương mu. Phần dưới của cân cơ từ đoạn trước mào chậu tới thân xương mu bám bằng hai trụ: trụ ngoài và trụ trong và một dây chằng phản chiếu chạy quặt lên từ trụ ngoài để tạo nên lỗ bẹn nông. Bờ tự do ở phía dưới của lá cân này, đi từ gai chậu trước trên tới củ mu là dây chằng bẹn. Còn các thớ cơ ở phần dưới hầu như chạy thẳng xuống đến bám vào mép ngoài mào chậu. Tại đây, bờ sau cơ chéo bụng ngoài hợp với bờ ngoài cơ lưng rộng và mào chậu thành một tam giác gọi là tam giác thắt lưng, là nơi có thể xảy ra thoát vị thành bụng. Thần kinh vận động: Gồm các nhánh của 6 dây thần kinh gian sườn dưới, thần kinh dưới sườn và đôi khi cả thần kinh chậu hạ vị.
Cơ chéo bụng ngoài
1. Cơ lưng rộng 2. Cơ răng trước 3. Cơ chéo bụng ngoài 4. Phần cân của cơ chéo bụng ngoài 5. Cơ ngực lớn 6. Đường trắn
2. Cơ chéo bụng trong
- Nguyên ủy: + Mạc ngực thắt lưng. + Mào chậu: 2/3 trước của mép giữa mào chậu.
+ Dây chằng bẹn: 1/2 ngoài.
31
- Đường đi và bám tận: nằm phía trong cơ chéo bụng ngoài, cơ tỏa hình nan quạt từ dưới lên trên và ra trước để bám tận vào:
+ Ba xương sườn cuối cùng bởi các thớ cơ phần sau.
+ Đường trắng: các thớ cơ ở phần giữa chạy ngang ra trước, tới bờ ngoài cơ thẳng bụng thì tạo thành cân bám vào đường trắng và đan lẫn với cân cơ đối diện. Ở 2/3 trên bụng, cân cơ tách ra thành hai lá trước và sau để tạo thành lá trước và lá sau của bao cơ thẳng bụng. Ở 1/3 dưới, cân này chạy hoàn toàn trước cơ thẳng bụng nên chỉ tạo lá trước bao cơ.
+ Xương mu: phần trước dưới cơ này cùng với cơ ngang bụng tạo nên liềm bẹn hay gân kết hợp tới bám vào mào lược xương mu.
+ Ở nam giới, một số sợi cơ dưới cùng chạy vào bìu, tạo thành cơ bìu.
- TK vận động: gồm hai TK gian sườn dưới, TK dưới sườn, TK chậu hạ vị và TK chậu bẹn.
Cơ thành bụng trước bên
1. Cơ chéo bụng ngoài 2. Cơ thẳng bụng 3. Cơ tháp 4. Cơ răng trước 5. Cơ gian sườn trong 6. Cơ chéo bụng trong 7. Cơ bìu
3. Cơ ngang bụng
- Nguyên ủy:
+ Dây chằng bẹn: 1/3 ngoài. + Mặt trong của 6 xương sườn và sụn sườn cuối: bám vào bằng 6 trẽ cơ, các trẽ này đan lẫn với các trẽ của cơ hoành.
+ Mạc ngực thắt lưng: cùng với cơ chéo bụng trong, bám vào phần ở dọc bờ ngoài cơ vuông thắt lưng.
- Đường đi - bám tận: các thớ cơ chạy vòng từ sau ra trước tới bám vào:
32
+ Đường trắng: cơ chuyển thành cân ở gần bờ ngoài cơ thẳng bụng. Ở 2/3 trên, cân cơ chạy sau cơ thẳng bụng, cùng với cân cơ chéo bụng trong tạo nên lá sau của bao cơ này. 1/3 dưới cân cơ chạy ra trước và tạo nên lá trước của bao cơ thẳng bụng.
+ Mào lược xương mu : các thớ cơ phía dưới cùng các thớ cơ chéo bụng trong tạo thành liềm bẹn (hay gân kết hợp) đã nói ở trên.
- Thần kinh vận động: là 5 TK gian sườn cuối, TK dưới sườn, TK chậu hạ vị và TK chậu bẹn.
Cơ thành bụng trước bên (lớp sâu)
1. Cơ thẳng bụng 2. Cơ gian sườn ngoài 3. Cơ gian sườn trong 4. Cơ chéo bụng ngoài 5. Lá sau bao cơ thẳng bụng 6. Cơ ngang bụng 7. Cơ chéo bụng trong 8. Mạc ngang
9. Lá trước bao cơ thẳng bụng 10. Cơ tháp
4. Tác dụng của các cơ thành bụng bên
- Bảo vệ các tạng trong ổ bụng.
- Làm tăng áp lực trong ổ bụng khi các cơ cùng co: quan trọng trong đại tiểu tiện, sinh đẻ, nôn mửa...
- Góp phần trong hô hấp gắng sức.
- Giúp giữ vững tư thế, cử động thân mình.
33
Câu 13. Các thành của ống bẹn (45 phút) Ống bẹn là một khe nằm giữa các lớp cân cơ của thành bụng trước bên, dài khoảng 4- 6 cm theo hướng từ sau ra trước, vào trong và xuống dưới gần như song song và ngay trên nửa trong nếp bẹn. Đây là một điểm yếu tiềm tàng của thành bụng, nhất là ở nam giới, ở đây có thể xảy ra thoát vị gọi là thoát vị bẹn.
Ống bẹn được cấu tạo bởi bốn thành: trước, sau, trên, dưới. Hai đầu là lỗ bẹn sâu và lỗ bẹn nông.
1. Thành trước ống bẹn
Thành trước ống bẹn chủ yếu được tạo nên bởi cân cơ chéo bụng ngoài và một phần nhỏ phía ngoài còn có thêm cơ chéo bụng trong. Cân cơ chéo bụng bám vào xương mu bởi hai dải cân là cột trụ trong là cột trụ ngoài. Đôi khi có một số sợi cân cơ từ chỗ bám của cột trụ ngoài, quặt ngược lên trên ra sau, phía sau cột trụ trong là dây chằng bẹn phản chiếu.
Thành trước ống bẹn và lỗ bẹn nông
1. Sợi gian trụ 2. Cột trụ ngoài 3. Cột trụ trong 4. Dây treo dương vật 5. Dây chằng phản chiếu 6. Thừng tinh
2. Thành dưới ống bẹn
Thành dưới ống bẹn là dây chằng bẹn. Dây chằng bẹn là một thừng sợi căng từ gai chậu trước trên đến củ mu, do bờ dưới cân cơ chéo bụng ngoài dày lên. Ở phía trong, từ dây chằng bẹn có những thớ sợi chạy vòng ra sau bám vào mào lược xương mu, tạo nên dây chằng khuyết. Dây chằng khuyết cũng được xem như một phần của thành dưới ống bẹn. Ở phía ngoài, dây chằng khuyết tiếp tục với mạc cơ lược và cốt mạc xương mu đến gò chậu mu, dày lên tạo nên dây chằng lược.
3. Thành trên ống bẹn
Thành trên ống bẹn là bờ dưới cơ chéo bụng trong và cơ ngang bụng.
Khi các thớ của hai cơ này dính nhau tạo nên liềm bẹn (hay gân kết hợp), tới dính vào mào lược xương mu.
4. Thành sau ống bẹn
Đây là thành quan trọng nhất của ống bẹn, chịu đựng áp lực trong ổ bụng, nhưng được cấu tạo chủ yếu chỉ bởi mạc ngang. Do đó rất yếu và có thể xảy ra thoát vị thành bụng ở đây, gọi là thoát vị bẹn.
34
Mạc ngang vùng này được tăng cường bởi những cấu trúc trợ lực. Đó là các dây chằng cùng lớp với mạc ngang hoặc nằm sau mạc ngang.
* Dây chằng gian hố: là những thớ sợi nằm ở bờ trong lỗ bẹn sâu, chạy từ mặt sau cơ ngang bụng xuống dính vào dây chằng bẹn, do mạc ngang dày lên tạo nên. Đôi khi dây chằng gian hố chứa một số sợi của cơ ngang bụng.
Dây chằng gian hố làm chắc thêm phần thành sau ở cạnh trong lỗ bẹn sâu.
Người ta còn mô tả một khoảng tam giác ở thành sau ống bẹn, là chỗ yếu nhất của thành bụng bẹn, nơi hay xảy ra thoát vị bẹn trực tiếp. Tam giác bẹn được giới hạn phía ngoài là động mạch thượng vị dưới, phía trong là với bờ ngoài cơ thẳng bụng, giới hạn dưới là dây chằng bẹn.
Tuy vậy, ở phần trên tam giác bẹn còn có liềm bẹn che phủ. Do đó, thực chất của vùng yếu này là một khoảng có giới hạn trên là bờ dưới liềm bẹn, giới hạn dưới là dây chằng bẹn và giới hạn ngoài là ĐM thượng vị dưới.
35
Câu 14. Hình thể ngoài và liên quan của tim (30 phút)
Tim có hình tháp 3 mặt, một đáy và một đỉnh. Đáy ở trên, quay ra sau, sang phải. Đỉnh ở trước, lệch trái.
1. Đáy tim
Đáy tim ứng với mặt sau hai tâm nhĩ. Ở giữa có rãnh gian nhĩ chạy dọc, ngăn cách tâm nhĩ phải và tâm nhĩ trái.
Tim (nhìn phía sau)
1. Cung ĐM chủ 2. TM chủ trên 3. ĐM phổi phải 4. Rãnh gian nhĩ 5. Rãnh tận cùng
6. TM chủ dưới 7. Xoang TM vành 8. TM tim nhỏ 9. TM tim giữa 10. TM sau của tâm thất trái11. TM tim lớn 12. TM chếch của tâm nhĩ trái 13. Các TM phổi 14. Động mạch phổi trái
Bên phải là tâm nhĩ phải, liên quan với màng phổi phải và thần kinh hoành phải, phía trên có tĩnh mạch chủ trên và phía dưới có tĩnh mạch chủ dưới đổ vào cómotj rãnh nối bờ phải của hai tĩnh mạch chủ trên và tĩnh mạch chủ dưới là rãnh tận cùng.
Bên trái rãnh gian nhĩ là tâm nhĩ trái, có bốn tĩnh mạch phổi đổ vào. Tâm nhĩ trái liên quan với thực quản ở phía sau, nên khi tâm nhĩ trái lớn sẽ đè vào thực quản gây khó nuốt.
2. Mặt ức sườn (còn gọi là mặt trước)
Có rãnh vành chạy ngang phía trên, ngăn cách phần tâm nhĩ ở trên và tâm thất ở dưới.
- Phần tâm nhĩ bị thân động mạch phổi và động mạch chủ lên che lấp. Hai bên có hai tiểu nhĩ phải và trái.
- Phần tâm thất có rãnh gian thất trước chạy dọc từ sau ra trước, đến bên phải đỉnh tim, phân chia tâm thất phải và tâm thất trái. Tâm thất phải chiếm phần lớn diện tích mặt này.
36
Mặt ức sườn nằm sau xương ức và các sụn sườn 3, 4, 5, 6 bên trái. Chiếu lên thành ngực, mặt ức sườn ứng với một tứ giác, mà :
- Góc trên phải và trên trái ở ngang mức khoang gian sườn II cạnh bờ phải và bờ trái xương ức.
- Góc dưới phải ở khoảng gian sườn V, cạnh bờ phải xương ức.
- Góc dưới trái ở khoảng gian sườn V, trên đường giữa xương đòn trái.
Mặt ức sườn của tim (mũi tên chỉ xoang ngang ngoại tâm mạc).
1. Dây chằng ĐM 2. ĐM phổi trái 3. Thân ĐM phổi 4. ĐM vành trái 5. Nhánh mũ 6. Nhánh gian thất trước 7. Khuyết đỉnh tim 8. ĐM vành phải 9. Tâm nhĩ phải
10. Màng ngoài tim 11. ĐM phổi phải
3. Mặt hoành (hay mặt dưới)
Là mặt của tim đè lên cơ hoành và qua cơ hoành liên quan với thùy trái của gan và đáy vë dạ dày.
Rãnh vành ở mặt ức sườn chạy tiếp xuống mặt hoành, chia tim ra hai phần: phần sau là tâm nhĩ, hẹp; phần trước là tâm thất, rộng hơn, có rãnh gian thất sau, chạy từ sau ra trước và nối với rãnh gian thất trước ở bên phải đỉnh tim, tạo nên khuyết đỉnh tim.
4. Mặt phổi (hay mặt trái)
Mặt phổi hẹp, liên quan với phổi và màng phổi trái, TK hoành trái.
5. Đỉnh tim (còn gọi là mỏm tim)
Đỉnh tim nằm chếch sang trái; ngay sau thành ngực tương ứng khoảng gian sườn V trên đường giữa xương đòn trái. Bên phải đỉnh tim là khuyết đỉnh tim, nơi hai rãnh gian thất gặp nhau.
37
Câu 15. Hình thể ngoài của phổi (30 phút)
Phổi có dạng một nửa hình nón, được treo trong khoang màng phổi bởi cuống phổi và dây chằng phổi.
Phổi có hai mặt, một đỉnh, một đáy và hai bờ. Mặt sườn lồi, áp vào thành ngực. Mặt trong là giới hạn hai bên của trung thất. Đáy phổi còn gọi là mặt dưới, áp vào cơ hoành.
Mặt sườn của phổi
A. Phổi phải B. Phổi trái 1. Đỉnh phổi 2. Thùy trên 3. Bờ trước 4. Khe ngang 5. Khuyết tim 6. Thùy giữa
7. Khe chếch 8. Thùy dưới 9. Bờ dưới
1. Đáy phổi
Nằm áp sát lên vòm hoành và qua vòm hoành liên quan với các tạng của ổ bụng, đặc biệt là với gan.
2. Đỉnh phổi
Nhô lên khỏi lỗ trên của lồng ngực.
Phía sau, đỉnh phổi ngang mức đầu sau xương sườn I. Phía trước, đỉnh phổi cao hơn phần trong xương đòn khoảng 3cm.
3. Mặt sườn
3.1. Đặc điểm chung của hai phổi
- Áp sát mặt trong lồng ngực, có vết ấn của các xương sườn.
- Có khe chếch chạy từ ngang mức gian sườn 3 ở phía sau xuống đáy phổi, chia phổi ra thành các thùy phổi. Mặt các thùy phổi áp vào nhau gọi là mặt gian thùy.
- Trên bề mặt phổi có các diện hình đa giác to, nhỏ khác nhau; đó là đáy của các tiểu thuỳ phổi là đơn vị cơ sở của phổi.
3.2. Đặc điểm riêng của từng phổi
- Phổi phải có thêm khe ngang, tách từ khe chếch, ngang mức gian sườn 4, nên phổi phải có ba thuỳ: trên, giữa và dưới.
38
- Phổi trái chỉ có khe chếch, nên phổi trái chỉ có hai thuỳ: trên và dưới. Ở phía trước dưới thuỳ trên, có một mẫu phổi lồi ra goi là lưỡi của phổi trái, ứng với phần thuỳ giữa của phổi phải.
4. Mặt trong
Mặt trong của phổi
A. Phổi phải B. Phổi trái 1. Rãnh ĐM dưới đòn 2. Rãnh TM cánh tay đầu 3. ĐM phổi 4. Bờ trước 5. Khe ngang 6. Khe chếch 7. Rãnh TM đơn 8. Phế quản chính 9. Các TM phổi 10. Rãnh thực quản
11. Dây chằng phổi 12. Bờ dưới 13. Rãnh ĐM chủ
Mặt trong hơi lõm, gồm hai phần:
- Phần sau liên quan với cột sống gọi là phần cột sống.
- Phần trước quây lấy các tạng trong trung thất, gọi là phần trung thất. Ở phổi phải, có một chỗ lõm gọi là ấn tim; còn phổi trái, có một hố sâu gọi là hố tim.
+ Giữa mặt trong của hai phổi, có rốn phổi hình vợt, cán vợt quay xuống dưới. Trong rốn phổi có các thành phần của cuống phổi đi qua như: phế quản chính, động mạch phổi, hai tĩnh mạch phổi, động mạch và tĩnh mạch phế quản, các dây thần kinh và hạch bạch huyết.
Ở rốn phổi phải, động mạch phổi nằm trước phế quản chính; còn ở phổi trái động mạch nằm trên phế quản chính. Hai tĩnh mạch phổi nằm trước và dưới phế quản chính.
+ Phía sau rốn phổi có rãnh tĩnh mạch đơn và ấn thực quản ở phổi phải và rãnh động mạch chủ ở phổi trái.
+ Phía trên rốn phổi có rãnh động mạch dưới đòn và rãnh thân tĩnh mạch cánh tay đầu.
5. Các bờ
5.1. Bờ trước
Là ranh giới giữa mặt sườn và mặt hoành. Bờ trước nằm gần đường giữa, kéo dài từ đỉnh phổi đến đầu trong sụn sườn VI ở phổi phải, ở phổi trái có khuyết tim nên bờ trước kéo dài từ đỉnh phổi đến đầu trong sụn sườn số IV thì vòng ra ngoài đến sụn sườn VI.
39
5.2. Bờ dưới
Gồm hai đoạn:
+ Đoạn cong là ranh giới giữa mặt sườn và mặt hoành. Đoạn này lách sâu vào ngách sườn hoành.
+ Đoạn thẳng là ranh giới giữa mặt trong và mặt hoành.
40
Câu 16. Giới hạn và phân chia trung thất, kể tên các thành phần trong các trung thất tương ứng (30 phút) 1. Giới hạn
Trung thất được giới như sau:
- Phía trước: là mặt sau xương ức và các sụn sườn.
- Phía sau: là mặt trước cột sống ngực.
- Phía trên: là lỗ trên của lồng ngực, nghiêng một góc 450 so với mặt phẳng ngang, nơi trung thất thông với nền cổ.
- Phía dưới: là mặt trên cơ hoành.
- Hai bên: là màng phổi trung thất.
2. Phân chia trung thất
Có nhiều cách phân chia trung thất, trong đó có hai quan điểm chính:
2.1. Quan niệm cổ điển
Trung thất được chia thành hai phần: trung thất trước và trung thất sau bởi một mặt phẳng đứng ngang đi qua khí quản và hai phế quản chính.
2.2. Quan niệm theo T.A.
Hội nghị quốc tế về giải phẫu nhất trí phân chia trung thất thành 2 là trung thất trên và dưới bởi mặt phẳng ngang đi qua góc ức (đốt sống ngực 4), trung thất dưới được chia thành ba trung thất gọi là trung thất trước, trung thất giữa và trung thất sau.
- Trung thất trước
Là phần trung thất hẹp nằm ngay sau xương ức, trước màng ngoài tim.
- Trung thất giữa
Là phần trung thất chứa tim và màng ngoài tim.
- Trung thất sau
Là trung thất nằm sau màng ngoài tim.
3. Thành phần chứa đựng trong các trung thất
3.1. Trung thất trên
Trung thất trên chức tuyến ức, khí quản, thực quản, các mạch máu lớn của tim như cung động mạch chủ và các nhánh bên của nó, thân động mạch phổi, tĩnh mạch chủ trên, thần kinh lang thang và thần kinh hoành.
3.2. Trung thất trước
Chỉ chứa tổ chức liên kết và một số nốt bạch huyết.
3.3. Trung thất giữa
Chứa tim và màng ngoài tim.
3... Trung thất sau
Trung thất sau là khoang dài, hẹp chứa nhiều thành phần quan trọng nối liền ba phần cổ, ngực, bụng như thực quản, động mạch chủ ngực, hệ tĩnh mạch đơn, ống ngực, thần kinh lang thang và chuỗi hạch giao cảm ngực.
41
Các trung thất theo quan điểm hiện đại
42
Câu 17. Hình thể ngoài và liên quan của dạ dày (30 phút)
1. Hình thể ngoài
Dạ dày
1. Khuyết tâm vị 2. Phần đáy vị 3. Phần tâm vị 4. Bờ cong vị lớn
5. Bờ cong vị bé 6. Khuyết góc 7. Phần thân vị 8. Hang môn vị
9. Ống môn vị 10. Môn vị 11. Tá tràng
Dạ dày gồm có 2 thành trước và sau, 2 bờ cong vị lớn và nhỏ và 2 đầu: tâm vị ở trên, môn vị ở dưới, kể từ trên xuống dạ dày gồm có:
1.1. Tâm vị
Tâm vị là một vùng rộng khoảng từ 3 đến 4 cm2, nằm gần thực quản có lỗ tâm vị. Lỗ này thông thực quản với dạ dày, không có van đóng kín mà chỉ có nếp niêm mạc. Ở người sống, lỗ tâm vị nằm sau sụn sườn 7 trái, trước thân đốt sống ngực X và lệch bên trái đường giữa khoảng 2,5cm.
1.2. Đáy vị
Đáy vị là phần phình to hình chỏm cầu, ở bên trái lỗ tâm vị, ngăn cách với thực quản bụng bởi một khuyết gọi là khuyết tâm vị. Đáy vị thường chứa không khí, nên dễ nhìn thấy trên phim X quang.
1.3. Thân vị
Nối tiếp phía dưới đáy, hình ống, có 2 thành và 2 bờ. Giới hạn trên là mặt phẳng ngang qua lỗ tâm vị và dưới là mặt phẳng xiãn qua khuyết goïc của bờ cong vị nhỏ.
1.4. Phần môn vị
Gồm có 2 phần.
1.4.1. Hang môn vị: tiếp nối với thân vị chạy sang phải và hơi ra sau.
1.4.2. Ống môn vị: thu hẹp lại trông giống cái phễu và đổ vào môn vị.
1.5. Môn vị
43
Mặt ngoài của môn vị có tĩnh mạch trước môn vị. Sờ bằng tay bao giờ cũng sẽ nhận biết được môn vị hơn là nhìn bằng mắt. Ở giữa môn vị là lỗ môn vị coï cå thàõt thæûc sæû laì cå thàõt män vë thông với hành tá tràng. Lỗ nằm ở bên phải đốt sống thắt lưng 1.
2. Liên quan của dạ dày
2.1. Thành trước
Liên quan với thành ngực ở trên và thành bụng ở dưới.
2.1.1. Phần thành ngực
Dạ dày liên quan với các cơ quan trong lồng ngực qua vòm cơ hoành trái như phổi và màng phổi trái, tim và màng ngoài tim. Một phần thuìy gan trái nằm ở mặt trước dạ dày.
2.1.2. Phần thành bụng:
Dạ dày nằm sát dưới thành bụng trước, trong một tam giác giới hạn bởi bờ dưới gan, cung sườn trái và mặt trên kết tràng ngang.
2.2. Thành sau
2.2.1. Phần đáy tâm vị
Nằm trên trụ trái cơ hoành, có dây chằng vị hoành gắn vào nên ít di động.
2.2.2. Phần thân vị
Là thành trước của hậu cung mạc nối và qua đó dạ dày có liên quan với:
+ Đuôi tụy và các mạch máu của rốn lách.
+ Thận và thượng thận trái.
2.2.3. Phần ống môn vị
Nằm tựa lên mặt trên mạc treo kết tràng ngang, qua đó có liên quan với góc tá hỗng tràng và các quai tiểu tràng.
2.3. Bờ cong vị nhỏ
Có mạc nối nhỏ bám vào, bên trong chứa vòng động mạch bờ cong vị nhỏ và chuổi hạch bạch huyết. Qua hậu cung mạc nối, bờ cong này có liên quan với động mạch chủ bụng, động mạch thân tạng và đám rối tạng.
2.4. Bờ cong vị lớn
Bờ cong lớn chia làm 3 đoạn:
+ Đoạn đáy vị: áp sát vòm hoành trái và liên quan với lách.
+ Đoạn có dây chằng hay mạc nối vị lách chứa các động mạch vị ngắn.
+ Đoạn có mạc nối lớn chứa vòng động mạch bờ cong vị lớn.
Tóm lại, tuy dạ dày di động, nhưng được treo tại chỗ nhờ các mạc của phúc mạc như mạc nối nhỏ, mạc nối lớn, các dây chằng vị hoành, vị lách và vị kết tràng. Ba dây chằng này là thành phần của mạc nối lớn.
44
Câu 18. Động mạch cung cấp máu cho dạ dày (30 phút) Động mạch cung cấp máu cho dạ dày bắt nguồn trực tiếp hay gián tiếp từ động mạch thân tạng. Động mạch thân tạng là nhánh của động mạch chủ bụng tách ra ngay dưới cơ hoành, ngang mức giữa đốt sống ngực 12 và đốt sống thắt lưng 1. Ngay sau khi xuất phát động mạch chia thành 3 ngành là: động mạch vị trái, động mạch lách và động mạch gan chung.
1. Vòng mạch bờ cong vị bé
1.2. Bó mạch vị phải
Động mạch vị phải thường xuất phát từ động mạch gan riêng. Trong cuống gan động mạch ở trước và bên trái, đến bờ cong nhỏ chia làm 2 nhánh đi lên để nối với 2 nhánh của động mạch vị trái.
1.3. Bó mạch vị trái
- Động mạch vị trái xuất phát từ động mạch thân tạng, đội lên một nếp phúc mạc thành nếp vị tụy trái đến bờ cong nhỏ, ở 1/3 trên chia thành 2 nhánh: trước và sau, bó sát thành bờ cong nhỏ để xuống nối với 2 nhánh của động mạch vị phải.
2. Vòng mạch bờ cong vị lớn
2.1. Bó mạch vị mạc nối phải
Động mạch vị mạc nối phải phát sinh từ động mạch vị tá tràng đi trong dây chằng vị kết tràng, rồi song song với bờ cong vị lớn để cho những nhánh lên phân phối cho môn vị, thân vị, những nhánh xuống gọi là nhánh mạc nối.
2.2. Bó mạch vị mạc nối trái
Động mạch vị mạc nối trái phát sinh từ động mạch lách hoặc từ một nhánh của động mạch vị ngắn, đi vào mạc nối vị lách rồi theo dọc bờ cong vị lớn, trong dây chằng vị kết tràng để cho những nhánh bên tương tự như động mạch vị mạc nối phải.
3. Những động mạch vị ngắn
Phát sinh từ động mạch lách hay một nhánh của nó, chừng 5-6 nhánh qua mạc nối vị lách phân phối cho phần trên bờ cong vị lớn.
4. Động mạch vùng đáy vị và tâm vị
Gồm có:
- Các nhánh thực quản phát sinh từ động mạch vị trái, đi ngược lên phân phối cho mặt trước và sau vùng tâm vị và đáy vị.
- Động mạch sau lách từ động mạch lách đi trong dây chằng vị hoành phân phối cho đáy vị và mặt sau thực quản.
- Các động mạch hoành dưới trái cho nhánh đến mặt sau tâm vị.
Tóm lại, tất cả các động mạch tạo thành một mạng lưới thông nối ở 2 mặt dạ dày, đặc biệt là trong niêm mạc có sự thông nối động tĩnh mạch.
45
Động mạch của dạ dày
1. ĐM vị trái 2. ĐM hoành dưới 3. ĐM thân tạng 4. ĐM gan chung 5. ĐM gan riêng
6. ĐM vị phải 7. ĐM vị tá tràng 8. ĐM tá tuy 9. ĐM vị mạc nối phải 10. ĐM vị ngắn
11. ĐM lách 12. ĐM vị mạc nối trái 13. Nhánh mạc nối
46
Câu 19. Hình thể ngoài và liên quan của gan (30 phút)
Gan có hình dạng quả dưa hấu cắt chếch từ trái sang phải theo một bình diện nhìn lên trên ra trước và sang phải. Gan có 2 mặt: mặt hoành lồi áp sát vào cơ hoành và mặt tạng, gan chỉ có duy nháút một bờ laì båì dưới.
1. Mặt hoành
Gồm có 4 phần:
Mặt hoành của gan
1. Cơ hoành 2. Dây chằng tam giác phải 3. Thùy phải 4. Bờ dưới 5. Túi mật 6. Dây chằng tròn gan 7. Thùy trái 8. Dây chằng liềm 9. Dây chằng tam giác trái 10. Dây chằng vành
- Phần trên: lồi, trơn láng, nằm dưới cơ hoành phải có dấu ấn của tim, qua cơ hoành liên quan với đáy phổi phải, màng tim và đáy phổi trái.
- Phần trước tiếp xúc với cơ hoành và thành bụng trước, pháön trãn vaì pháön træåïc được chia đôi bởi dây chằng liềm.
- Phần phải liên tiếp với phần trên và phần trước của mặt hoành là vùng đối diện với các cung sườn thứ VII đến XI bên phải.
- Phần sau hình tam giác, có vùng trần là vùng gan không có phúc mạc che phủ, có thùy đuôi. Bên phải của thùy đuôi có rãnh tĩnh mạch chủ dưới, bên trái có khe dây chằng tĩnh mạch. Mặt hoành của gan qua cơ hoành liên quan với phổi, màng phổi, tim, màng tim, do đó một áp xe gan khi vỡ có thể lan lên phổi, màng tim.
47
2. Mặt tạng
Mặt tạng của gan 1. Dây chằng tam giác trái 2. Ấn dạ dày 3. Dây chằng liềm 4. Dây chằng tròn 5. Thuỳ vuông
6. Túi mật 7. Thuỳ đuôi 8. Lá dưới dây chằng vành 9. Vùng trần 10. Dây chằng tam giác phải 11. Ấn thận
Là mặt gan nhìn xuống dưới và sau. Mặt tạng không đều do các vết của các tạng trong ổ bụng ấn vào. Có 2 rãnh dọc và 1 rãnh ngang có hình chữ H chia mặt tạng và phần sau của mặt hoành thành 4 thùy. Thùy phải, thùy trái, thùy vuông và thùy đuôi.
- Rãnh dọc phải tạo bởi phía trước là hố túi mật, phía sau là rãnh tĩnh mạch chủ dưới, giữa hai rãnh có mõm đuôi của thùy đuôi.
- Rãnh dọc trái hẹp và sâu, cách rãnh phải 6cm, phía trước là khe dây chằng tròn, dáy chàòng troìn là di tích của tĩnh mạch rốn bị tắc. Phía sau là khe dây chằng tĩnh mạch, dáy chàòng ténh maûch là di tích của ống tĩnh mạch, nối tĩnh mạch rốn và tĩnh mạch chủ dưới lúc phôi thai.
- Rãnh ngang là cửa gan dài khoảng 6cm chạy từ phải sang trái. Mạch máu, thần kinh và ống dẫn mật từ ngoài chạy vào hay từ trong chạy ra đều qua cửa gan. Mặt tạng của thùy phải có 3 ấn: ấn kết tràng ở trước, ấn thận phải ở phía sau và ấn tá tràng ở phía trong.
+ Mặt tạng ở thùy trái có một lõm lớn và ấn dạ dày.
+ Mặt tạng ở thùy vuông úp lên dạ dày, män vị và tá tràng.
+ Thùy đuôi ở sau có một phần thuộc về phần sau của mặt hoành.
3. Bờ
Gan chỉ có một bờ là bờ dưới, bờ này rõ và sắc chạy từ phải sang trái, giữa phần trước của mặt hoành và mặt tạng. Bờ dưới có 2 khuyết: khuyết dây chằng tròn và khuyết túi mật.
48
Câu 20. Đường mật ngoài gan (30 phút)
Mật từ tế bào gan đôt vào các tiểu quản mật sau đó dẫn lưu về các ống mật nỏ hơn, từ các ống mật tiểu thùy, hạ phân thùy và thùy (đường mật trong gan), sau đó đổ về hai ống gan phải và gan trái thuộc đường mặt ngoài gan.
Đường mặt ngoài gan gồm có ống gan, ống mật chủ, túi mật và ống túi mật.
Đường mật ngoài gan
1. Đáy túi mật 2. Thân túi mật 3. Cổ túi mật 4. Ống gan phải 5. Ống gan trái
6. Ống gan chung 7. Ống túi mật 8. Ống mật chủ 9. Ống tuỵ chính 10. Bóng gan tụy
1. Ống gan
Gồm có 2 ống gan phải và gan trái, ở cửa gan hai ống này hợp lại thành ống gan chung dài 3cm, đường kính 5mm. Ống gan chung khi đến bờ trên tá tràng cùng với ống túi mật hợp thành ống mật chủ.
2. Ống mật chủ
Đi từ bờ trên tá tràng, nơi gặp nhau giữa ống gan chung và ống túi mật rồi chạy sau tụy và đổ vào nhú tá lớn ở đoạn 2 tá tràng. Trước khi đổ vào nhú tá lớn, ống mật chủ cùng với ống tụy chính đổ vào một bóng gọi là bóng gan tụy.
Ống mật chủ có 4 đoạn:
+ Trên tá tràng.
+ Sau tá tràng.
+ Sau tụy.
+ Trong thành tá tràng
3. Túi mật
49
Nằm trong hồ túi mật, có hình quả lê, dài khoảng 8cm, chỗ rộng nhất 3cm, có 3 phần:
- Đáy túi mật: nằm trong khuyết túi mật của bờ dưới gan.
- Thân túi mật: chạy chếch lên trên và sang trái.
- Cổ túi mật: phình ra ở giữa thành 1 bể con, hai đầu cổ túi hẹp, đầu trên gấp vào thân đầu dưới gấp vào ống túi mật.
4. Ống túi mật
Ở dưới cổ túi mật, dẫn mật từ túi đến ống mật chủ, dài 3cm, đường kính 3mm, niêm mạc ống túi mật có các nếp xoắn hình xoắn ốc.
50
Câu 21. Manh tràng và ruột thừa (30 phút)
1. Hình dạng
- Manh tràng có hình túi cùng nằm ở phía dưới van hồi manh tràng (van Bauhin). Có 4 mặt : trước, sau, trong, ngoài, đáy tròn ở phía dưới, phía trên liên tiếp với kết tràng lên.
-Ruột thừa hình ống hay hình con giun dài khoảng 8cm, thông với manh tràng qua 1 lỗ được đậy 1 van gọi là van ruột thừa (Gerlach). Ruột thừa do phần đầu của manh tràng thoái hoá tạo thành.
2. Vị trí
-Manh tràng: bình thường nằm ở hố chậu phải, manh tràng có thể ở cao hay thấp trong chậu hông do sự quay bất thường của ruột lúc phôi thai.
-Ruột thừa: Gốc dính vào mặt sau trong của manh tràng, dưới góc hồi manh tràng từ 2 - 3cm, nơi tụ lại của 3 dải cơ dọc. Đầu và thân của ruột thừa có thể thay đổi theo từng vị trí: trong chậu hông sau manh tràng, sau kết tràng hay dưới gan.
3. Liên quan
Manh tràng và ruột thừa là một khối liên quan chặt chẽ với nhau. Manh tràng nằm trước thành bụng sau, trước cơ thắt lưng chậu, phía trong có hồi tràng.
Ruột thừa tuy có gốc dính vào mặt sau manh tràng nhưng vị trí thường thay đổi so với manh tràng: ruột thừa bình thường nằm ở phía trong manh tràng, ngoài các quai ruột non trước thành bụng sau. Gốc của ruột thừa đối chiếu lên thành bụng vùng hố chậu nằm ở điểm giữa đường nối từ rốn đến gai chậu trước trên, điểm này gọi là điểm Mac Burney.
Manh tràng và ruột thừa
51
Câu 22. Hình thể ngoài, kích thước và liên quan của thận (30 phút)
1. Hình thể ngoài
Thận nằm sau phúc mạc, trong góc xương sườn XI và cột sống thắt lưng, ngay trước cơ thắt lưng, trên mặt phẳng phân giác của của góc tạo bởi mặt phẳng đứng dọc giữa và mặt phẳng đứng ngang. Thận phải thấp hơn thận trái khoảng 2 cm.
Thận và tuyến thượng thận
1. Cực dưới 2. Bờ ngoài 3. Cực trên 4. Tuyến thượng thận 5. Động mạch thận 6. Tĩnh mạch thận 7. Niệu quản
Thận có hình hạt đậu, màu nâu đỏ, bề mặt trơn láng, được bọc trong một bao xơ.
Thận có hai mặt: Mặt trước: lồi, nhìn ra trước và ra ngoài; mặt sau: phẳng nhìn ra sau và vào trong.
Thận có hai bờ: bờ ngoài: lồi, bờ trong: lồi ở phần trên và dưới, lõm ở giữa gọi là rốn thận là nơi động mạch tĩnh mạch, niệu quản đi qua.
Thận có hai đầu: đầu trên và đầu dưới.
Trục lớn là đường nối hai đầu, chếch từ trên xuống dưới, ra ngoài và ra sau.
Mỗi thận nặng 150 gram, cao 12 cm, rộng 6 cm, dày 3 cm. Trên phim X quang, mỗi thận cao bằng 3 thân đốt sống.
2. Liên quan
2.1. Phía trước
2.1.1. Thận phải
Ở sau phúc mạc, gần như nằm trên rễ mạc treo kết tràng ngang.
- Đầu trên và phần trên båì trong: liên quan với tuyến thượng thận phải.
- Bờ trong và cuống thận: liên quan phần xuống của tá tràng.
- Mặt trước: liên quan phần lớn với vùng gan ngoài phúc mạc. Phần còn lại liên quan với góc kết tràng phải và ruột non.
52
2.1.2. Thận trái
Ở phía sau phúc mạc có rễ mạc treo kết tràng ngang bắt chéo phía trước.
- Đầu trên và phần trên bờ trong: liên quan với tuyến thượng thận trái.
- Phần dưới: liên quan với dạ dày qua túi mạc nối, tụy tạng và lách, góc kết tràng trái, phần trên kết tràng trái và ruột non.
Hình 6. 1. Liên quan trước của thận
1. Tuyến thượng thận phải 2. Tá tràng 3. Thận phải 4. TM chủ dưới 5. Tuyến thượng thận trái 6. Đuôi tụy 7. TM cửa
2.2. Phía sau
Xương sườn XII nằm chắn ngang ở phía sau chia liên quan sau của thận thành hai tầng: ngực và thắt lưng.
- Tầng ngực: liên quan với xương sườn XI, XII, cơ hoành, ngách sườn hoành của màng phổi.
- Tầng thắt lưng: từ trong ra ngoài liên quan với cơ thắt lưng, cơ vuông thắt lưng và cơ ngang bụng.
Hình 6. 2. Liên quan của mặt sau thận 1. Tĩnh mạch chủ dưới 2. Động mạch chủ bụng 3. Tầng ngực 4. Cơ ngang bụng
5. Cơ vuông thắt lưng 6. Cơ thắt lưng 7. Niệu quản
53
Câu 23. Buồng trứng (30 phút) Buồng trứng là một tuyến vừa ngoại tiết vừa nội tiết. có hai buồng trứng, một bên phải và một trái nằm áp vào thành bên của chậu hông, sau dây chằng rộng, có màu hồng nhạt trên người sống và mầu xám nhạt trên xác. Bề mặt buồng trứng thường nhẵn nhụi cho tới lúc dậy thì, do đó càng ngày càng sần sùi vì hàng tháng một trứng tiết ra từ một nang trứng vào vòi tử cung làm rách vỏ buồng trứng và tạo thành những vết sẹo. 1. Hình thể ngoài và liên quan. Buồng trứng có hình một hạt đậu dẹt, kích thước khoảng lcm bề dày, 2cm bề rộng, và 3cm bề cao Buồng trứng có hai mặt : mặt trong và mặt ngoài . Mặt trongg lồi, tiếp xúc với các tua của phễu vòi từ cung và các quai ruột. Mặt ngoài nằm áp vào phúc mạc của thành bên chậu hông trong một hố lõm gọi là hố buồng trứng. Hố buồng trứng được giới hạn do các thành phần nằm ngoài phúc mạc đội lên. Phía trước dưới là dây chằng rộng, phía trên là động mạch chậu ngoài, phía sau là động mạch chậu trong và niệu quản. Ở đáy hố là động mạch rốn và bó mạch và thần kinh bịt. Ở người đẻ nhiều lần, buồng trứng hể sa xuống thấp hơn. Mặt ngoài buồng trứng có một vết lõm gọi là rốn buồng trứng, là nơi mạch và thần kinh đi vào buồng trứng. Buồng trứng có hai bờ: bờ tự do và bờ mạc treo buồng trứng. BỜ tự do quay ra phía sau và liên quan với các quai ruột còn bờ mạc treo thì có mạc treo buồng trứng, treo buồng trứng vào mặt sau dây chằng rộng. Buồng trứng có hai đầu: đầu vòivà đầu tử cung. Đầu vòi, tròn hướng lên trên và là nơi bám của dây chằng treo buồng trứng còn đầu từ cung nhỏ hơn, quay xuống dưới, hướng về phía tử cung và là nơi bám của dây chằng riêng buồng trứng. 2. Phương tiện giữ buông trứng và các dây chằng buồng trứng. Buồng trứng được treo lơ lửng trong ổ phúc mạc nhờ một hệ thống dây hằng. Ngoài mạc treo buồng trứng, còn có dây chằng treo buồng trứng và đây chằng riêng buồng trứng . Dây chằng treo buồng trứng bám từ đầu vòi của buồng trứng đi giữa hai lá đây chằng rộng tới thành chậu hông. Dây chằng này được cấu tạo chủ yếu bởi thần kinh và mạch buồng trứng đi vào hoặc đi ra khỏi buồng trứng. Dây chằng này có thể lan lên phía trên Ở vùng thắt lưng và đội phúc mạc lên thành một nếp. Dây chằng riêng buồng trứng cũng là một dải mô liên kết nằm giữa hai lá dây chằng rộng bám từ đầu từ cung của buồng trứng tới góc bên của từ cung Ngoài ra có thể có một dây chằng rất ngắn gọi là dây chằng vòi - buồng trứng bám từ đầu vòi của buồng trứng tới mặt ngoài của phễu vòi tử cung. 3. Mạch và thần kinh buồng trứng - Động mạch chủ yếu là động mạch buồng trứng tách ra từ đông mạch chủ bụng ở vùng thắt lưng đi trong đây chằng treo buồng trứng để vào buồng trứng ở đầu vòi. Ngoài ra còn có nhánh buồng trứng của động mạch từ cung - Tĩnh mạch đi theo động mạch và tạo thành một nam rối tỉnh mạch hình dây leo ở gần rốn buồng trứng. - Bạch huyết theo các mạch và đồ vào các hạch bạch huyết Ở vùng thắt lưng. - Thần kinh tách từ đám rối buồng trứng đi theo động mạch buồng trứng để vào buồng trứng.
54
Buồng trứng và tử cung (nhìn từ sau) 1. Dây chằng rộng 2. Buồng trứng 3. Tử cung 4. Vòi tử cung
5. Tua vòi 6. Dây chằng riêng buồng trứng 7. Niệu quản
55
Câu 24. Tử cung (45 phút)
1. Kích thước và tư thế
Tử cung là nơi làm tổ của trứng đã thụ tinh và chữa thai là một xoang cơ rỗng, khẩu kính 6x4x2cm, hình nón cụt, đáy trên đỉnh dưới, có 2 phần: thân và cổ tử cung.
Tư thế bình thường của cổ tử cung là tư thế gập ra trước (trục của thân và trục của cổ tạo một góc 1200 mở ra trước) và ngã ra trước (trục của cổ tạo với trục âm đạo một góc 900 mở ra trước)
2. Hình thể ngoài và liên quan
2.1. Thân tử cung
- Mặt trước dưới còn gọi là mặt bàng quang, áp vào mặt trên của bàng quang, ở đây có phúc mạc phủ đến tận eo tử cung rồi quặt ngược ra trước che phủ mặt trên bàng quang, tạo nên túi cùng bàng quang tử cung.
- Mặt sau trên được đặt tên là mặt ruột, vì liên quan với ruột non và đại tràng sigma, ở đây phúc mạc che phủ đến tận phần trên âm đạo, rồi quặt ngược ra sau che phủ trực tràng, tạo nên túi cùng tử cung trực tràng.
Hai mặt của tử cung liên tiếp phía trên bởi đáy tử cung và gặp nhau ở hai bên và tạo nên bờ phải và bờ trái, đây là chổ bám của dây chằng rộng. Động mạch tử cung chạy song song với bờ tử cung trong hai lá của dây chằng rộng. Bờ và đáy tử cung gặp nhau ở góc bên, đây là nơi nối tiếp với vòi tử cung và là nơi bám của dây chằng tròn tử cung và dây chằng riêng buồng trứng.
2.2. Cổ tử cung
Có âm đạo bám vào theo một mặt phẳng từ trên xuống dưới ra trước chia cổ làm hai phần:
- Phần trên âm đạo: Liên quan với mặt sau bàng quang ở trước dưới và trực tràng ở phía sau. Đối với bàng quang, cổ tử cung chỉ ngăn cách bằng tổ chức lỏng lẻo, còn với trực tràng có túi cùng tử cung trực tràng xen vào.
- Phần âm đạo nhìn như một mỏm cá mè. Ở đỉnh mỏm là lỗ tử cung, lỗ được giới hạn phía trước, phía sau bằng mép trước và mép sau.
56
2.3. Eo tử cung
Là phần nối liền cổ và thân, bình thường không rõ, nhưng khi có thai thì eo phát triển nhanh và tạo thành đoạn dưới của tử cung.
Âm đạo bám cổ tử cung tạo thành vòm âm đạo, là một túi bịt gồm 4 phần: trước, sau, phải và trái, trong đó túi bịt sau là sâu nhất liên quan túi cùng trực tràng tử cung nên thường được sử dụng để thăm khám.
57
Câu 25. Âm đạo (30 phút) Âm đạo là một ống cơ mạc rất đàn hồi dài trung bình khoảng 8cm bám từ cổ tử cung tới tiền định âm hộ. âm đạo nằm sau bàng quang và trước trực tràng, chạy chếch ra trước và xuống dưới theo trục chậu hông nên trục âm đạo hợp với đường ngang một góc 700 quay ra phía sau. Hai thành trước và sau âm đạo áp sát vào nhau và thành sau dài hơn thành trước khoảng 1 hoặc 2cm.
1. Liên quan Âm đạo có hai thành; hai bờ và hau đầu 1.1. Thành trước Ở trên liên quan với bàng quang và niệu quản, ô dưới với niệu đạo. Giữa âm đạo và các cơ quan này ngăn cách nhau bằng một vách mo liên kết Có thể bị dò bàng quang âm đạo trong các trường hợp đẻ khó bị rách thành trước âm đạo. 1 .2. Thành sau Liên quan từ trên xuống dưới với túi cùng trực tràng tử cung, rồi với mặt trước trực tràng cho tới tận các lớp mạc đáy chậu. Ở phía trên lớp mạc cơ đáy chậu, khi âm đạo tiếp tục đi chếch ra trước thì ống hậu môn bẻ gập ra phía sau tạo thành khoảng tam giác âm đạo trực tràng, nơi có trung tâm gân của đáy chậu. Âm đạo cũng ngăn cách với trực tràng bởi một vách mô liên kết xơ. Có thể bị dò âm đạo - trực tràng trong trường hợp đẻ khó như dò bàng quang - âm đạo. 1 .3. Bờ bên âm đạo Ở 2/3 trên bờ nằm trong nhậu hông và liên quan với niệu quản và các nhánh của mạch và thần kinh âm đạo cũng như lớp mô tế bào liên kết trong khoang chậu hông dưới phúc mạc. Ở 1/3 dưới âm đạo bờ liên quan với lớp cân cơ đáy chậu, cụ thể là bờ trong cơ nâng hậu môn và lớp mạc cơ đáy chậu. 1.4. Đầu trên
58
Dính xung quanh cổ tử cung thành vòm âm đạo 1 .5. Đầu dưới Đầu dưới âm đạo mở vào tiền âm đạo. Ở trinh nữ, lỗ dưới âm đạo này được đầy bởi một nếp niêm mạc thủng Ở giữa gọi là mảng trinh . Khi đẻ màng trinh bị rách ra và thành các mảnh rách mảng trinh. Lỗ dưới âm đạo có các thớ cơ hành hang bao quanh như là một cơ thắt âm đạo. 2. Hình thể trong Ở mặt trong âm đạo có những nếp ngang do niêm mạc dầy lên gọi lả các gờ âm đạo. Ở mặt trước và mặt sau lại có một lồi dọc gọi là cột âm đạo. Cột trước thường phát triển hơn cột sau. Về cấu tạo: âm đạo gồm 2 lớp: lớp cơ gồm 2 tầng: tầng dọc ở ngoài, tầng vòng Ở trong vả lớp niêm mạc, thường không có tuyến. Các chất nhày ở âm đạo là do các tuyến của cổ tử cung tiết ra. Tấm dưới niêm mạc có nhiêu mạch máu giống như một tạng cương. 3. Mạch và thần kinh Động mạch cho âm đạo tách từ động mạch từ động mạch tử cung hoặc từ động mạch trực tràng giữa hoặc trực tiếp từ động mạch chậu trong: Tĩnh mạch tạo thành một đám rối nối với đám rối tĩnh mạch tử cung ở trên, đám rối tĩnh mạch bàng quang ở trước và sau cùng đổ vào tĩnh mạch chậu trong. Bạch huyết đổ vào chuỗi động mạch tử cung hoặc động mạch âm đạo rồi vào các hạch chậu. Thần kinh tách từ đám rối hạ vị.