de diabetische voet helin dirk diabeteseducator. de diabetische voet = verzamelnaam van...
TRANSCRIPT
DE DIABETISCHE VOET
Helin DirkDiabeteseducator
DE DIABETISCHE VOET
= verzamelnaam van voetafwijkingen en letsels tgv
metabole stoornissen bij de diabetes pat.
Hyperglycemie
gevolgen voor niet-insuline afhankelijke cellen: zenuwcellen en bloedvatcellen
Cijfers
- 25% krijgt voetproblemen
- 15 % ontwikkelt ooit ulcus
- 56 % van de ulcera door de pat. ontdekt
- 50 % recidief binnen de 2 jaar
- 70 % recidief binnen de 5 jaar
- 15 % meer kans op amputatie
- 1/15 amputatie
- Alle beenamputaties = ½ diabetespat.
Complicaties van een voetulcus
- Voetmisvorming
- loopstoornissen
- recidief ulcus
- amputatie
- blijvende invaliditeit
- Levenskwaliteit - sterfte
ONTSTAAN: 3 MECHANISMEN
• Neuropathie (zenuwbanen)
• Angiopathie (bloedvaten)
• Limited joint Mobility (beperkte gewrichtsbeweeglijkheid)
Ulcus
infectie
Amputatie
DIABETISCHE NEUROPATHIE
1. Sensibele neuropathie
- Gevoeligheid ” : pijn, T, tast, druk
- beschadiging van myelinelaag
- Onopvallende evolutie
- 15%= pijnlijk: Branderig gevoel, stekend, tintelingen, op kussentjes lopen,
mieren, krampen (‘s nachts meer symptomen)
- resultaat: pijnloos verwaarloosd ulcus
- diagnose: anamnese, EMG, Stemvork, Monofilament
DIABETISCHE NEUROPATHIE• Monofilament (10gr)
- Max 2 sec contact- Op gezonde huid zonder eelt- 1 x op dezelfde plaats (min 6 - 10 punten)- 1 punt niet voelen = risicovoet- jaarlijkse herbeoordeling
DIABETISCHE NEUROPATHIE
DIABETISCHE NEUROPATHIE2. Autonome neuropathie
- “vanzelf”
- hart (RR), GI (maaglediging)
- vasodilatatie /constrictie
- zweten , talgproductie
- Droge huid, barsten, kloven
- Open deur voor infectie
DIABETISCHE NEUROPATHIE3. Motorische neuropathie- Spieratrofie & -verzwakking van voetspieren- Vormverandering van de voet (klauwtenen, hallux valgus,
holvoet)
- Gangwijziging
- Verhoogde lokale druk Eeltvorming druk
ONTSTAAN: 3 MECHANISMEN
• Neuropathie (zenuwbanen)
• Angiopathie (bloedvaten)
• Limited joint Mobility (beperkte gewrichtsbeweeglijkheid)
Ulcus
infectie
Amputatie
Angiopathie
1. Macro-angiopathie (grote bloedvaten)
- Atherosclerose (dichtslibben van bloedvaten)
- Mediasclerose (wandverkalking)
- O2 ”ischemie- voedingselementen ” ,wondheling ”, Antibiotica ” - Cholesterolembolen purperkleurige of cyanotische
tenen- Occlusie necrose infectie amputatie
Angiopathie
2. micro-angiopathie (kleine bloedvaten)
- Capillaire trombosen bloedtoevoer ” ,O2 ”
- Broze huid
- Afweer ”
- wondheling ”
AngiopathieOpsporen:- Voelen pulsaties (of doppler) van:
- Art. Pedis Dorsalis- Art. tibialis posterior
- Arteriografie
Opgelet: toch pulsaties bij mediasclerose
Angiopathie versus Neuropathie Kenmerken Neuropathisch
ulcus Angiopathisch ulcus
Kleur roze wit tot cyanotisch
Temperatuur warm koud
Huid droog/schilferig dun en glanzend
Gevoel verminderd aanwezig
Pulsatie sterk aanwezig zwak of afwezig
Pijn weinig aanwezig
plaats voetzool voetrug en tenen
Angiopathie versus Neuropathie
- 90% ulcera → neuropathie aanwezig - 10% ulcera → zuiver ischemisch- 50% ulcera → neuro-ischemisch- claudicatio en ischemische pijn meestal afwezig door
neuropathie- kleine angiopatische wonde is ernstiger dan grote
neuropathische wonde
- vasculaire toestand is bepalend voor genezing
ONTSTAAN: 3 MECHANISMEN
• Neuropathie (zenuwbanen)
• Angiopathie (bloedvaten)
• Limited joint Mobility (beperkte gewrichtsbeweeglijkheid)
Ulcus
infectie
Amputatie
Limited joint Mobility= beperkte gewrichtsbeweeglijkheid- Verstijven van spieren,pezen en gewrichtkapsel (Glycogeen
opstapeling)- Soepele voet stijve voet- Belemmerd het afrollen van de voet- Overdruk op metatarsaalkop en grote teen- Ulcus-gevaar
Prayer sign mobiliteitsonderzoek van grote teen
ONTSTAAN: 3 MECHANISMEN
• Neuropathie (zenuwbanen)
• Angiopathie (bloedvaten)
• Limited joint Mobility (beperkte gewrichtsbeweeglijkheid)
Ulcus
infectie
Amputatie
Infectie- Hyperglycemie infectie ontregeling - Immuumsysteem ” , fagocytose ”- Fase: contaminatie colonisatie infectie
- Kritische colonisatie: wondheling ”, pijn , exsudaat - Lokaal: roodheid, warm, oedeem,
pijn (weinig tot geen) pus, exsudaat, geur
- Algemene: WBC , T, sepsis
- Osteomyelitis? ! Peilen naar botcontact !- Ernstige infectie = hospitalisatie
! Soms infectie zonder klinische symptomen (lokaal en algemeen)
Charcot-voetDiabetes neuro-osteoarthropathie:Autonome neuropathie Bloedtoevoer oedeem +
osteoporose:
1. Destructiefase (6-12 mnd)- Microfracturen + onstabiele gewrichten- Breuken en luxaties en osteonecrose- Warm, gezwollen, rood, pijn ”- dd:diepe infectie- Misvormingen middenvoet
2. Coalescentiefase- aaneengroeien- Warmte ” en zwelling ”
3. Reconstructiefase- Bot en gewrichten genezen- Misvormingen blijven- Blijvende instabiliteit
Risicogroep- > 60 j of > 10 j diabetes- Aanwezigheid van retino- of nefropathie- Lipiden - RR - Overgewicht/ondervoeding- Roken, alcohol- Alleenstaanden- > man- Ongunstige psycho-sociale context- Onstabiele diabetes- Futloos, ongeinteresseerd (afspraken)- Voorgeschiedenis van ulcus/amputatie (70%)
Externe risicofactoren
- Slecht schoeisel (85%)
- Vreemde voorwerpen
- Slechte nagelverzorging
- Warme kruiken, voetbaden
- Slechte hygiene, schimmel
- Bedlegerigheid/ immobilisatie
Preventie
1. goede diabetes regulatie - normoglycemie (100 = streefwaarde)
- HbA1c < 7% (3 mnd)
preventie2. Educatie van risicogroep (25% minder amputaties)
- voethygiene: wassen, drogen, kousen, schoenen verluchten
- Inspectie: dagelijks, volledig, zelf of door derden
- Preventieve behandeling: eelt, nagels, huid, ! zelf podo
- Trauma vermijden: ! badkamer-chirurgie ! Blootvoets
! gebruik warmtebronnen
- Schoenen: soort, maat, passen, materiaal, zolen
Behandeling = multidisciplinair
1. Goede diabetes regeling2. Oorsprong van de wonde bepalen3. Wagner classificatie4. Infectie opsporen en behandelen5. Drukontlasting6. Lokale wondzorg7. Preventie van recidief
Diabetespatiënt met voetwonde = medische urgentie
Behandeling2. Oorsprong van de wonde bepalen- Neuropathie : monofilament + educatie
- Angiopathie : revascularisatie (bypass, dilatatie)
- Externe factoren: schoen, trauma, hygiene… oorzaak wegnemen
Behandeling3. Wagner classificatie (na reinigen, debrideren, observatie en
peilen)Graad 0:Intacte huid, geen wondeWel vervorming (Hamertenen, Ingezakte middenvoet, Overmatig eelt)
Graad 1:Oppervlakkig ulcus,beperkt tot huid
Graad 2:Letsel dieper en uitgebreid(nog) geen botcontactHoge kans op infectie ( bacteriologische staalname)
Graad 3:Aantasting diepere weefsels + botcontact Altijd geïnfecteerd
Graad 4:gangreen van één of meer tenen of een deel van de voorvoet
Graad 5:Gangreen van het grootste deel van de voet
Behandeling4. Infectie opsporen en behandelen- klinische tekens herkennen (RDCT)
- Wagner2: diepe wisser + antibiogram
- Peilen met knopsonde (botcontact= 90% osteomyelitis)
- RX (pas later+), MR-scan, botscan
- AB po of IV + bijsturing op basis van antibiogram (2-6 w)- Osteomyelitis: ev. chirurgisch: curettage/amputatie
AB tot 3 maanden
Behandeling
5. Drukontlasting (off-loading) - bedrust
- rolstoel, krukken- eelt ,vilt, siliconen
Drukontlasting
- verbandschoen ( pulman)- steunzolen, (semi)orthopedische schoenen
Drukontlasting
- total contact cast- diabetic walker (air-cast)
Drukontlasting
!geen genezing zonder drukontlasting!
Belang van therapietrouw ook binnenshuis
Behandeling6. Lokale wondzorg: observatie-instrumenten Zwart/geel/rood - schaal
TIME-concept (tijd ”)T(issue management) = verwijderen van necrose en
fibrineI(nflammation) = voorkomen van infectieM(oisture balance) = evenwicht in vochtbalansE(dge) =gezonde wondranden
T = Debrideren van eelt/necrose/fibrineZo snel mogelijk verwijderen:- Chirurgisch- Mechanisch (in dunne laagjes)
- Verweken van necrose: Hydrogels (intraside, Flaminal, Nugel)
Hydrocolloid (Duoderm, Confeel)
- Absorberen van necrose: honing (Mesitran, Melladerm)
Dextraanmonomeren (Debrisan)
- ! Slechte vasculaire status → niet debrideren, droog houden
I = Beheersen van kiemen- Bij infectie nooit occlusief verband (tpu vb: opsite)
- Reinigen met fysiologisch of ontsmettende zeep (Isobeth-
germicide)
- Ontsmet altijd met Iso-Bethadine Dermicum (povidon-Jodium)
- Lokale antibiotica is af te raden: !resistentie (Fucidine)
- Antiseptische gel en/of vetverband (Isobeth-gel/tulle)
- Zilververband: Ag (Aquacel Ag), honing
M = evenwicht in vochtbalans- Vochtige wondomgeving bevordert de wondheling (blaar)- Vermijd uitdroging/maceratie- Hydrocolloid (Duoderm) + TPU (Opsite)
- Schuimverband (Tielle, Allevyn, Mepilex)
- Hydrogels + neutraal vetverband (Jelonet)
- Veel Exsudaat: Alginaten (Flaminal Forte, Seasorb, Algosteril), honing
Eigenschappen Samenstelling
1. Antimicrobieel Enzymen vernietigen de microbiële celwand
2. Niet cytotoxisch Enzymen hechten zich niet aan humane cellen
3. Hypoallergeen Bevat geen bewaarmiddel, geen colofonium, antiseptica of andere gekende allergenen
4. Vochtig milieu Gel formulering
5. Voortdurend debridement Alginaten elimineren pijnloos necrose en fibrine door directe absorptie in de gel
Flaminal® Hydro, Flaminal® Forte
Flaminal Hydro? Flaminal Forte?
3% alginaten 5.5% alginaten
Macrogol 300/1500 Macrogol 400
BeschermtVoorkomt infectie
ZuivertVoorkomt infectie
Granulerende wondenWeinig exsuderende
wonden
Fibrineuze wondenSterk exsuderende
wonden
of
E = Gezonde wondranden- Bescherming van wondrand door:
- transparante barière film (Cavilon)
- Bescherming gezond weefsel (drukplaatsen)- tussen tenen- Non-Woven - Compressen
Andere
- Maden- Vac (neg druk)- Hyperbare O2 therapie- Shock wave therapie
Multidisciplinair team
Wat hebben we geleerd?
1. Hoofdrolspelers in ontstaan:
GEVOEL ”,VASCULAIRE TOESTAND ”
2. Geen genezing zonder:
DRUK , INFECTIE ”
3. Behandeling:
MULTIDISCIPLINAIR