De l’établissement de l’obligation vaccinale aux annonces de sa levée : une analyse sociologique

des controverses et polémiques autour du BCG (1947-2006)

Didier Torny (INRA-TSV)

SFSP- CNAMTS – 14 novembre 2006

Première partie

Une obligation vaccinale contestée

(1947-1980)

Libertés individuelles et vie collective

« La tâche en vaut pourtant la peine, et les résultats seront grandioses. Mais ils s’acquerront au prix d’une nouvelle et parfois importante atteinte à la liberté individuelle. Une de plus ! Et on se prend à souhaiter qu’un jour un compromis acceptable puisse être établi entre les nécessités croissantes et inéluctables de la vie collective et le respect de la liberté de l’homme. On n’ose y croire, rien qu’à voir la part de leur liberté que devront abdiquer certains individus pour obéir à l’impérieuse logique qui préside à l’établissement d’une vaccination comme celle qui nous préoccupe aujourd’hui »1.

1 « À propos de la vaccination antituberculeuse – Par le professeur André LEMAIRE », Le Monde, 12 avril 1949.

L’établissement de l’obligation (1947-1950)

• Les circulaires de 1947 : une obligation vaccinale pour trois groupes

• Le projet gouvernemental de 1949 : une obligation professionnelle

• Les projets parlementaires de 1949 : une obligation généralisée

Les raisons de l’obligation du BCG (PP 1949)

• Le succès épidémiologique du BCG

• Une comparaison réglementaire favorable à l’obligation

• Une logique de médecine sociale face à la menace de la tuberculose

Une obligation critiquée dès son origine

• L’efficacité partielle du BCG

• La lourdeur du dispositif de contrôle de la vaccination qui s’ajoute aux autres moyens de lutte contre la tuberculose

• L’atteinte aux libertés publiques : amendes et peines de prison

La montée en puissance du mouvement anti-vaccinal français

• La mobilisation précoce de médecins : Libre Santé

• Le contournement des décrets de 1951 et 1952 par la production de certificats de contre-indication

• La naissance du la Ligue contre les vaccinations face à l’obligation scolaire (1954)

Une obligation infantile

• L’importance de la mobilisation des professionnels de l’éducation, en particulier autour du BCG : la « foi vaccinale »

• La barrière de l’inscription ou comment naissent des affaires

Deuxième partie

Une levée de l’obligation attendue

(1980-2006)

Un changement de stratégie vaccinale déjà évoqué

« Dans la situation épidémiologique actuelle de la France, et bien que les pédiatres rappellent son effet protecteur contre la toujours grave méningite tuberculeuse, la « rentabilité » du BCG systématique est, en effet, pour le moins contestable »1.

1 Dr. Escoffier-Lambert, « Un siècle de tuberculose », Le Monde, 24/03/1982.

Le précédent de la variole

• Une menace qui s’éloigne et des accidents vaccinaux persistants

• Une comparaison internationale qui fonde l’exception française

• Une critique d’extrême-gauche porteuse

La résurgence de la tuberculose

• L’exemple américain du début des années 90

• La vaccination problématique des populations immunodéprimées

• La faillite du BCG dans le contrôle de l’épidémie

Le surgissement des normes internationales

• La stratégie DOTS de l’OMS

• Le consensus sur l’inefficacité de la revaccination

• Les critères épidémiologiques de l’UICTMR

La production experte nationale(1995-2003)

• Un premier ajustement sur la revaccination (BEH 1996)

• Le bilan de la nouvelle agence (InVS, 2001)• La redéfinition de la politique de lutte contre

la tuberculose (BEH 2003)

L’action anti-vaccinale et l’attente de la libéralisation

• L’intégration des documents officiels dans la rhétorique des associations

• La bataille de la consolidation du Code de Santé Publique ou le retour de l’histoire

• L’importance symbolique et politique de l’exemple du BCG

Production experte et mouvement anti-vaccinal

« Les ‘anti-vaccin’ vont-ils gagner une de leurs batailles ? Obligatoire en France pour l’entrée des enfants en collectivité (crèche, école), le BCG pourrait être remisé au rang des vaccins inefficaces. Suite à la parution d’un rapport de l’Institut de Veille Sanitaire (InVS) sur la situation épidémiologique de la tuberculose en France, il semble aujourd’hui possible ‘d’envisager la remise en question de la vaccination généralisée chez l’enfant’. Abandonnée depuis longtemps déjà par certains pays d’Europe, totalement ignorée aux Etats-Unis, la vaccination contre la tuberculose souffre d’une efficacité réduite pour des effets secondaires certes rares mais graves. Pour l’Invs, ‘la restriction de la vaccination à des groupes à risque semble constituer un compromis satisfaisant. Mais, dans tous les cas, des analyses supplémentaires seraient utiles au processus décisionnel’. En attendant cette décision, vos enfants ne

pourront y échapper ! »1 .

1 « La fin du BCG ? », Doctissimo, 21 septembre 2001 voir http://news.doctissimo.fr/article357.html.

Vers la fin de l’obligation ? L’expertise collective INSERM et ses

suites (2003-2004)

• La persistance des trois scénarii de vaccination

• La “surprise” de l’abandon de la multipuncture

• Limites de l’expertise et place du politique

Des débats désormais très publics (2005-2006)

• Multiplication des questions parlementaires portant sur le BCG

Des débats désormais très publics (2005-2006)

Questions parlementaires

0

20

40

60

80

100

120

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

Des débats désormais très publics (2005-2006)

• Multiplication des questions parlementaires portant sur le BCG

• Intérêt soutenu de la presse qui annonce les prises de position des différentes instances (CSHPF, CCNE, CNP,…)

• Témoignages et enquêtes sur les “accidents vaccinaux”, les refus et opinions des médecins

Des débats désormais très publics (2005-2006)

• Multiplication des questions parlementaires portant sur le BCG

• Intérêt soutenu de la presse qui annonce les prises de position des différentes instances (CSHPF, CCNE, CNP,…)

• Témoignages et enquêtes sur les “accidents vaccinaux”, les refus et opinions des médecins

Conclusion• Une attente de libéralisation soutenue par de

nombreuses annonces• Un intérêt public déclenché par le

changement de formule vaccinale et l’inquiétude des effets indésirables et des accidents vaccinaux

• Des options vaccinales bien stabilisées, mais sans qu’une d’entre elles s’impose nettement aux yeux des experts et des professionnels.

Un accord sur l’essentiel… qui est ailleurs

Les pédiatres soulignent leur implication dans le combat contre la tuberculose et souhaitent être en première ligne dans un plan national contre la tuberculose (CNP)

Le CTV/ le CSHPF soulignent que la vaccination généralisée des enfants par le BCG ne sert en aucun cas de stratégie de remplacement à la lutte contre la tuberculose (CSHPF).

La suppression de la vaccination par le BCG obligatoire, remplacée par une vaccination ciblée, ne peut être acceptable que si la lutte antituberculeuse (politique de dépistage, de traitement et de surveillance) est révisée en priorité et appliquée avec rigueur à toutes les régions. (Académie de Médecine)

L’analyse des conséquences au plan épidémiologique d’un changement de stratégie vaccinale en France qui a été réalisée […] ne constitue qu’une première étape. […] Elle doit s’accompagner d’une évaluation opérationnelle de la disponbilité et de l’efficacité des autres éléments du dispositif de lutte contre la tuberculose en France qui prennent encore plus d’importance en cas de restriction vaccinale (Expertise collective INSERM)