de losde los sistemas deistemas de notificación a la ... · seguridad clinica farmacovigilancia...

De los ssistemas de nnotificación...De los ssistemas de nnotificación...

l gg tió d rri...a la ggestión de rriesgosSantiago, 19 de octubre 2011

María Dolores Santos RubioMaría Dolores Santos Rubio

Facultativo Especialista Farmacia HospitalariaVocal Comisión Seguridad ClínicaVocal Comisión Seguridad Clínica

Secretaria Técnica Comisión Central de Calidad Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla

Gestión de riesgos(Risk Management)

Conjunto de actividades destinadas a

i i i l i d dminimizar el riesgo de que se produzca un

efecto adverso durante la asistenciaefecto adverso durante la asistencia

sanitaria, ó a disminuir sus consecuencias

negativas

Martínez López FJ, Ruiz Ortega JM. Manual de Gestión de Riesgos Sanitarios. Ed. Díaz de Santos. Madrid, 2001.

Gestión de riesgosGestión de riesgos• Procedente industrias complejasProcedente industrias complejas

• Análisis de sistemas

• Triple objetivo• Incrementar la seguridad

•Mejorar la calidad• Triple objetivo •Mejorar la calidad

•Reducir o contener los costes

Otero. Rev Esp SP 2003;77:27-40

Gestión de riesgosGestión de riesgos

• Métodos reactivosMétodos reactivos

• Métodos proactivos

Métodos reactivosMétodos reactivos

• Sistemas de Notificación de IncidentesSistemas de Notificación de Incidentes

• Revisión de transcripción / llenado de carros SDMDUSDMDU

• Intervenciones Farmacéuticas

Sistema de notificación de incidentes

• Integral

• Confidencial

A ó i• Anónimo

• No punitivop

• Análisis Centralizado -> Descentralizado

Definición de EAsh:Definición de EAsh:

NOTIFICACIÓN CONFIDENCIALNOTIFICACIÓN CONFIDENCIALDE EAsh ( efectos adversos DE EAsh ( efectos adversos

hospitalarios)hospitalarios)

ONON--LINELINEREGISTROREGISTRO

SS

Formulario de Formulario de notificación EAsh notificación EAsh Graves (Centinela)Graves (Centinela)

Notificación Notificación Confidencial de Confidencial de incidentes de incidentes de medicaciónmedicación

Notificación Notificación Confidencial de EAshConfidencial de EAsh

Listado definidoListado definido

Notificación de Notificación de Sospecha de Sospecha de

Reacción Adversa a Reacción Adversa a un medicamentoun medicamento

( RAM )( RAM )

Notificación Notificación Confidencial de Confidencial de

CaídasCaídas

( RAM )( RAM )

CSCPCSCP SERVC. FARMACIASERVC. FARMACIA SERVC. SERVC. FARMACOLOGIAFARMACOLOGIA

DIRECCIÓN DIRECCIÓN MEDICAMEDICA COMISION DE COMISION DE

SEGURIDAD CLINICASEGURIDAD CLINICA

FARMACOLOGIAFARMACOLOGIA

FARMACOVIGILANCIAFARMACOVIGILANCIA

DIRECCIÓN DE DIRECCIÓN DE ENFERMERIAENFERMERIA

ISMPISMP

BASE DE BASE DE DATOSDATOS

RECLAMACIONESRECLAMACIONES

ESTUDIO ESTUDIO CAUSA RAIZCAUSA RAIZ

ESTUDIO DE EAsh DE LOS ESTUDIO DE EAsh DE LOS HHUUVRHHUUVR

GESTION DEL GESTION DEL USUARIOUSUARIO

RECLAMACIONES RECLAMACIONES DE EASHDE EASH

Revisión del llenado de carrosRevisión del llenado de carros SDMDU

Revisión de la trascripción / llenado de carros SDMDUSDMDU

Intervenciones farmacéuticasIntervenciones farmacéuticas

• Registro automatizadoRegistro automatizado

• Intervenciones tabuladas

Intervenciones farmacéuticas. Datos 2010

Metodología ACRMetodología ACR

Análisis Causa Raíz

(en inglés RCA-Root cause analysis)

ACR q é anali ar?ACR: ¿qué analizar?

Hechos inesperados que producen o pueden producir muerte o lesión gravep p g

SUCESO CENTINELA

Trascendencia y gravedad Representativo Evitabilidad

ACR• Proceso sistemático de investigación retrospectiva de efectos

adversos o incidentes (sucesos centinelas)

• Se centra en el análisis de las condiciones latentes (sistemas y procesos, más que conductas individuales)

• La finalidad es identificar y desarrollar mejoras potenciales para disminuir la probabilidad de que ocurran en el futuro.

ACRF ll dF ll d

Fallos latentesFallos latentesCondiciones deCondiciones de

trabajotrabajo

Fallos deFallos deactividadactividad

(actos inseguros)(actos inseguros)

Barreras/Barreras/defensasdefensas

• Sobrecarga de trabajo• Indefinición de tareas• Formación insuficientea

Raí

za

Raí

z

• Omisión

• DistraccionesOrganización

• Formación insuficiente• Supervisión insuficiente• Fallos de comunicación • Recursos obsoletoss C

ausa

s C

ausa

IncidenteIncidente• Errores

• Fallos de atención

Gestión • Escaso nivel de automatización

• Incorrecto mantenimiento de instalacionesA

nális

isA

nális

is IncidenteIncidente

Fallos de atenciónde instalaciones• Insuficiente estandarización

de procesos, ...

ACR

PacienteEquipo

Causasinmediatas

s

Ej. Errores prescripciónInfección nosocomial q p

Entorno

ctor

esbu

yent

es…

G tió Causas

Fac

cont

rib

Ej GestiónOrganizaciónRegulación

Causasraíz

Ej. ComunicaciónCulturaBarreras RegulaciónNormativas….

Hoffman C, Beard P, White J. Canadian Patient Safety Institute Canadian Root Cause Analysis FrameworkA tool for identifying and addressing the root causes of critical incidents in healthcare. ISMP, 2005

ACR: grupo de trabajo

Experto enSeguridad

ClínicaPersonal ClínicaPersonal involucrado

en el incidente (multidisciplinar) Otros

Directivo

ACRRelacionado con

las tareasRelacionado con

Relacionado con las tareas

Relacionado con Relacionado con la comunicación

trabajo y ambienteRelacionado con la comunicación

trabajo y ambiente

Factores latentes organización

Relacionado con recursos

Factor/Problemaa explorar

Factores latentes organización

Relacionado con recursos

Factor/Problemaa explorar

Relacionado con formación y

Factores individualesRelacionado con

formación y

Factores individuales

aprendizajeRelacionado con

forma de trabajo del equipo

Factores del paciente

aprendizajeRelacionado con

forma de trabajo del equipo

Factores del paciente

ACRCATEGORÍAS PREGUNTAS HECHOS CAUSA RAÍZ

Cuestiones sobre recursos humanos

- Nivel de cualificación y actualización del personal

D t ió d l d l- Dotación de personal comparada con el ideal- Plan para resolver contingencias de reducción de personal...

Cuestiones sobre la gestión de i f ió

- Disponibilidad de la información cuando se necesita

C lid d d l i f ióinformación - Calidad de la información- Grado de comunicación entre los participantes...

Cuestiones sobre la gestión del medio

- Adecuación del medio físico para llevar a cabo los procesos- Sistemas en el lugar de trabajo para identificar riesgos- Respuestas planificadas y evaluadas para emergencias y fallos...

Cuestiones relacionadas con el liderazgo

- Cultura para la identificación y reducción del riesgo

Fomento de la comunicación

- Barreras para la comunicación de factores de riesgo potenciales

Comunicación de prioridades

- Grado de comunicación con alta prioridad la prevención de resultados

dadversos- ¿Cómo?

... ...

Métodos reactivos: resultados13064

12552

12000

14000

10000

12000

6000

8000nº incidentes detectados en larevisión de carros de planta

4000

6000 Intervenciones farmacéuticas

1119 1111

0

2000

02009 2010

Métodos reactivos: resultados4040

45

36

3035

20202530

nº incidentes notificados a través delSistema de NotificaciónIncidentes notificados ISMP

º AAM tifi d l CAFV

101520 nº AAM notificadas al CAFV

ACR

1

632 3

102 1

05

10

02009 2010 2011

Gestión de riesgosGestión de riesgos

• Métodos reactivosMétodos reactivos

• Métodos proactivos

Métodos proactivosMétodos proactivos

• Análisis Modal de Fallos y sus Efectos (AMFE)

AMFE es la herramienta más extendidamás extendida

para analizar prospectivamente riesgos asistencialesriesgos asistenciales

Metodología AMFEMetodología AMFE

Análisis Modal de Fallos y sus Efectos

(en inglés FMEA, HFMEA,

originalmente FMA)

Metodología AMFEA tit d ti li ll á i i

Metodología AMFE Actitud proactiva: analizar aquellas áreas, servicios, procesos, productos... en los que es previsible que se

pueden producir sucesos adversos con el fin depueden producir sucesos adversos, con el fin de modificar los aspectos que pueden ocasionarlos.

RiesgosAMFE ACR

Anticiparse a que se produzcan los errores:Anticiparse a que se produzcan los errores: identifica riesgos

Metodología AMFE

1949 O i l j it EEUU

gHistoria

• 1949: Origen en el ejercito EEUU

• Años 60: utilizado por la NASA en el desarrolloAños 60: utilizado por la NASA en el desarrollo del Apolo INDUSTRIA AEREOSPACIAL

1972 F d M C INDUSTRIA• 1972: Ford Motor Company INDUSTRIA AUTOMOVILES (Chrysler, General Motors)

• 1994: QS-9000 (ISO 9000 automóviles) exige AMFE en diseño y procesos de automóvilesy p

• Años 90: Aplicación seguridad paciente

Metodología AMFEMetodología AMFE Tipos

• Sistema

• Diseño

P• Proceso

• ServicioServicio

Metodología AMFE etodo og a¿qué es?

• Herramienta sistemática para evaluar diseños procesosdiseños, procesos...

• Identifica cuando y donde pueden fracasar• Identifica cuando y donde pueden fracasar

• Evalúa el impacto relativo de los diferentes• Evalúa el impacto relativo de los diferentes tipos de fallo Prioriza las acciones

Metodología AMFE g¿cómo se realiza?

PASO 1 DEFINIR PROCESOPASO 1: DEFINIR PROCESO

Elegir el proceso sobre el cual se quiere aplicarg

Metodología AMFE g¿cómo se realiza?PASO 2 EQUIPOPASO 2: EQUIPO

Formar grupo MULTIDISCIPLINARcon inclusión de todos los que participan en el procesocon inclusión de todos los que participan en el proceso


PASO 3 DESCRIBIR EL PROCESOPASO 3: DESCRIBIR EL PROCESO

Identificar todos los pasos del proceso


PASO 4 ANALISIS DE RIESGOSPASO 4: ANALISIS DE RIESGOSEn cada paso:p

•Modos de fallo ¿qué error se puede producir?

C f f ?•Causas de fallo ¿por qué puede producirse un fallo?

•Efectos del fallo ¿cuál puede ser la consecuencia del fallo?

•Asignar una puntuación para identificar los riesgos principales: ocurrencia, detección, gravedad p p , , g

•Calcular NPR


PASO 4 ANALISIS DE RIESGOSPASO 4: ANALISIS DE RIESGOS

Para contestar a las preguntas sobre el modo de fallo debe utilizarse la técnica de “tormenta de ideas”

(brainstorming)


PASO 4 ANALISIS DE RIESGOSPASO 4: ANALISIS DE RIESGOSCálculo del NPRCálculo del NPR

Número de prioridad del riesgo (NPR)=ProbabilidadNúmero de prioridad del riesgo (NPR) Probabilidad de ocurrencia(1-10) X Probabilidad de detección(1-10) X Gravedad(1-10)10) X Gravedad(1 10)

NPR varía entre 1-1000

Metodología AMFEMetodología AMFE ¿cómo se realiza?PASO 5: MEDIDAS

NPR se recalcula después de un cambio

(esto permite preveer los cambios más efectivos sin hacerlos realmente)

Metodología AMFEHoja de trabajo (MSC; ACSA)Hoja de trabajo (MSC; ACSA)

ANÁLISIS DE MODOS DE FALLO Y SUS EFECTOS (AMFE )

Nombre del Sistema (Título):Responsable (Dpto. / Área):

Fecha AMFE:Fecha Revisión

Función o Componente del Serv icio

Modo de Fallo Efecto CausasMétodo de detección

G graved

O ocurren

D detecc

NPR inicial

Acciones recomend. Responsable Acción Tomada

G graved

O ocurren

D detecc

NPR final

Respnsable de AMFE (persona):

dad

ncia

ción

dad

ncia

ción

0 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 0

Valores de G entre 1 y 10; Valores de O entre 1 y 10; Valores de D entre 10 y 1 (Ver tablas de Valoración en el tutorial) Ir a Gráfico Borrar Datos

Metodología AMFE aplicado aMetodología AMFE aplicado a Servicio de Farmacia HUVR

Metodología AMFE aplicado a Servicio de Farmacia HUVR

TOP 10 PROCESOS•Elaboración Nutriciones Parenterales

TOP 10 PROCESOS

•Elaboración de Medicamentos Biopeligrosos

•Dispensación a Pacientes Externosp

•Reenvasado de Medicamentos sólidos orales

•Elaboración de Fórmulas MagistralesElaboración de Fórmulas Magistrales

•Sistema de dispensación dosis unitaria

•Elaboración de mezclas intravenosas

DISEÑO

Conciliación•Elaboración de mezclas intravenosas

•Gestión de pedidos

Di ió i t áti

Conciliación de

medicamentos•Dispensación semiautomática

•Visado de medicamentos

Metodología AMFE aplicado a Servicio de Farmacia HUVR:Dispensación a Pacientes Externosp

Otras herramientas proactivasOtras herramientas proactivas

La gestión de riesgos será más eficaz si

identificamos y abordamos los problemas de

forma integral, con distintas técnicas,

métodos reactivos y proactivos con elmétodos... reactivos y proactivos, con el

objetivo de mejorar la seguridad en la

utilización de medicamentos

La gestión de riesgos será más eficaz a medida

que aumente la cultura de seguridad de la

institución y dentro de una organización, en

aquellas áreas en las cuales su grado deaquellas áreas en las cuales su grado de

desarrollo sea mayor

de losde los sistemas deistemas de notificación a la ... · seguridad clinica farmacovigilancia...

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