de rol van spanning bij onverklaarde klachten23-6-2011 1 de rol van spanning bij onverklaarde...
TRANSCRIPT
23-6-2011
1
De rol van spanning bij
onverklaarde klachten
Jan van Dixhoorn,
Symposium AOS: ‘AOT weet wat je
doet bij onverklaarde klachten’,
Amersfoort, 25 juni 2011
Casus AM-V24.
Een 24-jarige vrouw, verpleegkundige ensamenwonend met twee collega’s, heeft de laatste 2-3 jaar in toenemende mate last van hoofd-, nek- en schouderpijn, slecht slapen en moeite met concentratie. Ook is ze nogal eens misselijk en moe.
Vanwege psychosociale problematiek in de jeugd heeft de huisarts indertijd psychologische begeleiding geadviseerd, die anderhalf jaar geduurd heeft en inmiddels is afgesloten.
De laatste maanden heeft ze hartkloppingen en een snelle pols; er is hoge bloeddruk geconstateerd, die medicamenteus behandeld wordt.
Ze komt op advies van de huisarts. Ze oogt levendig, alert. Ze zwemt eenmaal per week en werkt voltijd.
23-6-2011
2
• Zijn dit onverklaarde klachten?
• Wat is de aanpak?
– Solk en PSOT
• Voldoende reden om AOT te starten?
• Wat denk je dat er aan de hand is?
• Wat zou je nog meer willen weten
• Wat ga je doen?
Richtlijn SOLK voor artsen, 2010
Somatisch onvoldoende verklaarde klachten
• Stap 1: brede exploratie van klacht,
lichamelijk en de (psychosociale) context,
gezamenlijke probleem definitie, empathie en
effectief geruststellen
• Stap 2: screenen op angst en depressie
• Stap 3: nagaan van instandhoudende /
bevorderende factoren, evt. gespecialiseerde
therapie (cognitieve gedragstherapie)
23-6-2011
3
Commentaar
• Kost veel tijd, moeilijke patiënten, geen tarief
• ‘Somatisch onvoldoende verklaard’: dus
psychisch? liever ‘niet door ziekte verklaard’
• De meeste SOLK patiënten hebben géén angst
en depressie: stap 2 liever naar fase 3
• Weinig aandacht voor stress en distress
• Uitgaan van klachten (> 6 weken), toch focus
op specifieke syndromen (prikkelbare darm,
chronische buikpijn, dysmenorroe)
Beslisboom psychosomatische
oefentherapie (PSOT)
• Verschil tussen gewone en PS oefentherapie
op basis van vragenlijst scores (4DKL)
• Als lage distress, dan gewoon oefentherapie
• Als zeer hoge distress (en hoge angst /
depressie) dan psychologische verwijzing
naar of medebehandeling naast PSOT
• (‘distress’ = spanningsklachten)
23-6-2011
4
• Richtlijn SOLK en beslisboom PSOT
proberen een lineaire orde aan te brengen:
‘diagnostische’ criteria en behandeladvies
• Er is een continuüm van ‘normale’ spanning
en klachten tot psychiatrie
• Waarom deze spanning niet op zich zelf
bekijken?
• Ook een laag niveau van stress leidt al tot
meer ziekteverzuim en verdient aandacht *)
* Rai, et al. Psychological distress and risk of long-term disability. J.
Epidemiol Community Health. Online first, 2011
B Terluin, de Vierdimensionale Klachtenlijst (4DKL). Huisarts en
Wetenschap, 1996; 39-12: 538-47
Er was geen angst of depressie zonder distress
23-6-2011
5
Vragen vanuit AOT
• Hebben patiënten met lage distress geen baat van spanningsregulatie? Is een onverklaarde klacht met lage scores op NVL en ATL een reden geen AOT te doen?
• Patiënten met (zeer) hoge distress hebben meer kans op angst en depressie, maar zijn dat op ‘voorhand’ beperkende voorwaarden? Verhinderen hoge NVL en ATL baat van AOT en is verwijzing beter?
Data van het resultatenproject
We gaan we primair uit van de klachten. De
problemen, in de woorden van de patiënt
1. In welke mate zijn deze verbeterd / beter
hanteerbaar door ontspanning: globaal effect:
goed / beperkt / niet
2. Zijn er belastende omstandigheden die blijvend
spanning verhogen: nee / ja
3. Wat is de relatie van 1 en 2 met NVL en ATL:
voorspellen zij de uitkomst of correspondeert de
verandering met de uitkomst
23-6-2011
6
effect van AOT naar beginniveau van NVL
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
geen kleiner
dan 20
20-29 30-39 40-49 > 50
geen
beperkt
goed effect
0%
10%
20%30%
40%
50%
60%
70%80%
90%
100%
geen kleiner
dan 20
20-29 30-39 40-49 > 50
geen
beperkt
goed effect
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
geen kleiner
dan 20
20-29 30-39 40-49 > 50
anders
ongunstig
gunstig
geen
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
geen kleiner
dan 20
20-29 30-39 40-49 > 50
anders
ongunstig
gunstig
geen
Beperkende voorwaarden naar begin niveau van NVL
23-6-2011
7
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
geen kleiner
dan 20
20-29 30-39 40-49 > 50
anders
ongunstig
gunstig
geen
0%
20%
40%
60%
80%
100%
geen kleiner
dan 20
20-29 30-39 40-49 > 50
anders
ongunstig
gunstig
geen
Beperkende voorwaarden naar begin niveau van ATL
Beroepsprofiel AOT
• In welke mate zijn de klachten gevolg van
dysfunctionele (=onnodige, duurzame en gewoon
geworden, maar reversibele) spanning?
• Elke (spannings)klacht kan een reden tot
behandelen zijn – als geen duidelijke oorzaak en
wel motivatie
• Achtergrond van probleem (in stand houdende
factoren) wordt in proefbehandeling vastgesteld
• De spanning is primair behandeldoel
23-6-2011
8
KlachtenOorzaken
Specifieke
relatie
Differentieer interne spanning door respons op AOT
Functioneel: strain is gevolg van
stressoren, ‘beperkende
voorwaarden voor AOT’
Dysfunctioneel: strain
reageert goed op AOT, blijkt onnodig
Als de hulpverlener/AOT’er geen duidelijke en
beïnvloedbare oorzaak vindt voor een klacht:
• Doe dan niet alsof, maar erken je onwetendheid
• Stel niet ‘gerust’, leg de schuld niet bij
stressoren, stel de gespannenheid vast
• Zoek samen manieren om ermee om te gaan
• Wees pas tevreden als de spanning zo goed
mogelijk hanteerbaar is
• Als de spanning slechts ten dele genormaliseerd
is en/of de klacht stoort nog, dan zijn daar
redenen voor: probleemverheldering.
23-6-2011
9
Meten van spanning in AOT
• Doe een proefbehandeling: Is er ‘ingang’,
moeite met instructies, zijn er ‘processen’?
• NVL= ‘hyperventilatieklachten’ patroon of
spanningsklachten in het algemeen?
• ATL= Algemene ToestandsLijst
• MARM (manual assessment respiratory
movement) = verdeling adembeweging
(hoog / laag; klein / groot)
0
10
20
30
40
50
60
nvl
atl
1e 2e 3e 9e
1e 3e 5e 9e
MARMCasus: verloop
23-6-2011
10
25,7
10
34,9 11,1r= 0.67
Welke klachten waren gevolg van spanning?
• Hoofdpijn en slecht slapen waren sterk
verbeterd, instructies helpen
• Nek en schouder pijn waren verbeterd,
instructies helpen, krijgt massage
• Vermoeid gevoel, moe wakker worden van
zeer vaak naar soms
• Hartkloppingen van zeer vaak naar zelden
• Bloedruk: geen informatie
Globaal goed effect, kan zichzelf redden
23-6-2011
11
Resultaten project (RP)
• Kloppen de verwijsredenen voor AOT met beschikbare evidentie (cirkel redenering)
• Kloppen de verwijzingen met het klinisch behandelresultaat, waren ze ‘terecht’
• Zijn er ‘ongewone’ maar ‘goede’ indicaties: reden voor verder onderzoek
• Klinische effectiviteit van verwezen (dus geselecteerde) patiënten, naar objectieve metingen (NVL, ATL)
Behandelresultaat in 1e en 2e lijn, naar co-morbiditeit
050
100150200250300350400450
med
ische
diagn
ose
2e liin
psyc
hisch
e dia
gnos
e2e
lijn
beweg
ings
appa
raat
2e lijn
overig
goed
AOT is een goede complementaire behandeling
23-6-2011
12
0
50
100
150
200
250
pijn
ru
g,
ne
k,
sch
ou
de
r,
bo
rst
ch
ron
isch
pijn
,wh
ipla
sh
,
fib
rom
ya
lgie
ad
em
dis
fun
ctie
ste
mp
rob
lem
en
geen
beperkt
goed
Behandelresultaat bij problemen bewegingsapparaat
AOT: een goede verwijsreden voor pijn rug, nek, schouder en
borst, en voor ademdisfunctie
0
100
200
300
400
500
600
span
nings
problem
en
hype
rven
tilat
ie
burn
out
verm
oeid
heid
hoofdpi
jn
slech
t slapen
geen
beperkt
goed
Onverklaarde spanningsklachten
23-6-2011
13
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%
100%
span
nings
problem
en
hype
rven
tilat
ie
burn
out
verm
oeid
heid
hoofdpi
jn
slech
t slapen
geen
beperkt
goed
Onverklaarde spanningsklachten
Onverklaarde spanningsklachten
• Spanningsproblemen, hyperventilatie-
klachten, hoofdpijn en slecht slapen zijn
terechte verwijsredenen
• Chronische vermoeidheid is complexer
• Burnout reageert verrassend goed, reden
voor onderzoek
23-6-2011
14
Nijmeegse Vragenlijst (NVL)
• voor hyperventilatieklachten? De validering ten
opzichte van de diagnose HVS op grond van de
HV provocatietest (>23) geldt niet meer
• Spanning(sklachten) in het algemeen, of toch een
bepaald klachtenpatroon?
• Normaalscores: 10.9 7.1 (Belgen en Engelsen)
• met HV klachten: 29,5 9,0
• Overige patiënten: 24,6 10,5
11,07,6
29,6
24,6
23-6-2011
15
Afkap score NVL t.o.v. normaal
Patiënten met label ‘HV’ klachten 19,1
Score van 20 of hoger is abnormaal,
verhoogd
Alle patiënten met spanningsklachten 16,9
score van 17 of hoger is abnormaal en
verhoogd
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%
100%
gesp
anne
n
hype
rven
tilat
ie
burn
out
hoof
dpijn
slap
en
angs
t
nek-
scho
uder
adem
dysfun
ctie
long
NVL hoog
NVL<20
23-6-2011
16
Welke verandering is ‘echt’?
Reliable Change Index
Hoeveel punten verschil moet er zijn tussen voor-
en nameting om op te vallen t.o.v. de variatie in
de metingen?
We gaan uit van de HV groep, die homogener is
en een kleinere spreiding heeft
De test-hertest betrouwbaarheid is goed: 0.87
RCI = 9,1. Dus tenminste 10 punten verschil voor
een ‘echte’ verandering
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
RCI+ RCI-
geen
beperkt
goed
Verdeling van klinisch effect naar RCI
Alle patiënten: 62% correct ingedeeld
23-6-2011
17
0
50
100
150
200
250
300
350
RCI+ RCI-
geen
beperkt
goed
HV patiënten: 72% correct ingedeeld
Verdeling van klinisch effect naar RCI
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
RCI+ RCI-
geen
beperkt
goed
Verdeling van klinisch effect naar RCI
Overige patiënten: 59% correct ingedeeld
23-6-2011
18
Samenvatting NVL
• Een score van 20 of hoger is verhoogd, een score onder 17 en lager is ‘genormaliseerd’
• Het effect van AOT op de klacht is niet afhankelijk hiervan (geen goede screening)
• Bij alle spanningsklachten kan er een hoge score zijn, maar vooral bij HV en angst
• Een significant effect (RCI) is een daling >9
• Overeenstemming RCI met klinisch oordeel is er vooral bij HV klachten en hoge begin score
• Lage somscore: bekijk subscores (dyspnoe)
MARM= Notatie Adembereik
• Manual Assessment Respiratory Movement
• Manuele beoordeling van de verdeling van
de adembeweging over de gehele romp via
de rug
• In 1983 voor het eerst, bij hartpatiënten,
toonde effect van AOT
• Betrouwbaar en valide t.o.v lifeshirt meting
23-6-2011
19
23-6-2011
20
Heffen van ribben en
borstbeen, omhoog
Heffen van ribben, zijwaarts +
optrekken door diafragma
Diafragma drukt naar buiten opzij
0
180
90
A
B
C
Teken twee lijnen, die de
boven en ondergrens
weergeven, waar de
adembeweging naar jouw
gevoel plaatsvindt
Deze lijnen vormen een taart
punt (AB)
Zij geven het gebied (bereik)
van de adembeweging weer
23-6-2011
21
Kwantificering van de verdeling
Geen kwantificatie van
Tijds componenten: frequentie, pauzes
Vloeiendheid, gespannenheid
Geluiden van lucht passage
Ventilatie, teug volume
(Ir)regulariteit, zuchten
Scoliose, kyphose en lordose
0
180
90
A
B
C
Gemiddelde waarde: A + B / 2
Bereik= taartpunt AB (“area’)
Balans= (AC) - (CB)
Procent thorax (AC /AB) *100
Beiderzijds, als er L/R verschil is
Berekening over groepen:
gemiddelde MARM
• Yoga leraren, n=12:
• Cursisten ademtherapie, n=12:
• Fysiotherapeuten, n=16:
• AOT ‘ers, n=15
• Angst patiënten, n=62:
• COPD patiënten, n=35
92.8 5.2
93.8 8.8
91 7.9
90.8 5.9 .
112. 9.7
103.9 21.2
23-6-2011
22
Tot slot
• AOT richt zich op de rol van spanning in klachten
• Spanningsregulatie, het vermogen te ontspannen wordt primair onderzocht in een proefbehandeling
• NVL, ATL en MARM zijn aspecten van spanning, die te objectiveren zijn
• CAVE: Geen pars pro toto