de salud indígena y políticas de salud intercultural en la...
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La política de salud para pueblos indígenas en “El Impenetrable”,
provincia de Chaco (Argentina)*
Andrés Cuyul Soto.
Universidad Autónoma Metropolitana, Unidad Xochimilco, México.
INTRODUCCIÓN
En el presente trabajo analizo las estrategias sanitarias que se han venido
implementando en las comunidades indígenas wichí y qom (toba), en la zona conocida
como “El Impenetrable” (departamento General Güemes de la provincia del Chaco).
Con tal propósito contextualizo las condiciones de vida de las comunidades y las
relaciones que el sistema público de salud mantiene con las mismas. Luego exploro,
específicamente, los alcances y las limitaciones que han tenido las políticas de salud en
las comunidades indígenas de la zona entre los años 2007 y 2011. Por último sugiero
algunas líneas de acción para mejorar la atención de los servicios sanitarios de acuerdo a
la experiencia de trabajo realizada con los actores significativos en dicho terreno (1).
Los planteos aquí vertidos retoman los informes realizados en el marco de la asesoría en
salud resultante de mi vinculación con el ámbito académico y las agencias de
cooperación internacional (2). Los mismos se basan en los reportes de campo, las
entrevistas realizadas en las distintas localidades del departamento Güemes y en
revisión de diversas fuentes secundarias.
ANTECEDENTES
Contextualización: los pueblos indígenas y el sistema de salud en la provincia de
Chaco
Los pueblos indígenas de la provincia del Chaco representan aproximadamente 125.000
personas pertenecientes a los pueblos Qom, Moqoit y Wichí. Dichos pueblos forman
parte de la familia lingüística Guaicurú y Mataco-Mataguayo y habitan en la región
conocida como el Chaco Argentino que abarca las provincias de Salta, Chaco y
Formosa (3) (Ver Mapa 1).
* Versión borrador. Texto es publicado en Instituto Nacional de Medicina Tropical del Ministerio de
Salud de la Nación, Argentina, INMET, 2015.
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Mapa 1. Localización de los Pueblos indígenas en la provincia de Chaco
Fuente: Instituto del Aborigen Chaqueño. Año 2005
La provincia de Chaco se ubica entre las jurisdicciones con las mayores tasas de
pobreza e indigencia del país. En la misma se advierte una alta desigualdad en la
distribución del ingreso. El 50% de los hogares más pobres reciben el 22,6% del
ingreso, en tanto que el 10% más rico acumula el 30,7% del ingreso total. El 10% más
rico de la población recibe un ingreso que es 44 veces mayor que el del 10% más pobre
(4).
Según el Censo Nacional del 2010, los hogares con Necesidades Básicas Insatisfechas
(NBI) de la provincia del Chaco alcanzan el 18,1%, habiendo disminuido
considerablemente el nivel de NBI respecto del año 2001 que era de un 33%.
Chaco, con el 18, 1 % de NBI, se encuentra entre las siete provincias de Argentina con
mayor pobreza estructural junto con Formosa (19,7%), Salta (19,4%), Santiago del
Estero (17,6%), Misiones (15,6%), Jujuy (15,5%) y Corrientes (15,1%). Los
departamentos General Güemes y Maipú tienen los mayores índices de NBI y están
localizados en el Noroeste de la provincia, en la zona conocida como El Impenetrable.
En ella se concentran la mayor cantidad de comunidades indígenas rurales wichí y qom.
Para el Departamento de General Güemes los hogares con NBI era del 32,8 %, con 14
puntos menos respecto del año 2001, cuando la cantidad de hogares alcanzaba el 47%.
El “Marco de Planificación para Pueblos Indígenas”, realizado en el año 2006 por el
Ministerio de Trabajo de la República Argentina, señaló que la provincia del Chaco se
encontraba entre las tres provincias donde se concentraban los hogares indígenas con los
niveles más altos de NBI. Específicamente un 66% de los mismos estaba bajo la línea
de pobreza. (Ver Mapa 2).
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Mapa 2. Necesidades Básicas Insatisfechas por Departamentos, Provincia del Chaco
Fuente: Ministerio de Salud de la Nación. Año 2008
El porcentaje de analfabetismo (población mayor de 10 años) alcanza el 5,5%,
disminuyendo un 2,2% respecto de 2001. La tasa de analfabetismo para los pueblos
indígenas -de 10 años o más- es de un 9.1%, cifra que triplica la tasa nacional que es
2.6%. (Ver Mapa 3). La mayor parte de la población del Chaco no tiene obra social, ni
cobertura privada. Generalmente es atendida por el sector público que organiza la
asistencia de salud en zonas sanitarias, subdivididas en áreas programáticas.
Mapa 3. Tasa de analfabetismo por departamentos agrupados según rango.
Fuente. Ministerio de Salud de la Nación. Año 2008
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Respecto a la prestación de servicios en salud, la región del Impenetrable cuenta con
dos tipos de puestos sanitarios: aquellos con personal médico, de enfermería y
administrativo ubicados en la cabecera de los municipios y los puestos que cuentan sólo
con agente sanitario o auxiliar de enfermería a cargo y sin médico fijo, donde los
equipos de salud realizan visitas con más o menos regularidad. Destacan en la zona
norte del Impenetrable el Hospital Arturo Illia de El Sauzalito y el Hospital
“Bicentenario” de Castelli. Este último ubicado en la cabecera del departamento
Güemes y de reciente inauguración.
Según la Encuesta de Condiciones de Salud Materno Infantil en Pueblos Indígenas
(EMIPO) del Plan Nacer -publicada en el 2007- el 83,1% de las entrevistadas no había
recibido visitas del agente sanitario en el último año (5). Dicha situación se encontraba
agravada ante la escasez de sanitarios o promotores de salud en la región.
La misma encuesta EMIPO, al indagar sobre los lugares y/o personas a los que recurren
las entrevistadas ante un problema de salud, arrojó que el 47,6% de las respuestas
correspondieron al “hospital” y un 44,9% al “centro de salud”. Los curanderos fueron
referidos en el 4,2% de los casos, mientras que el sector privado quedó incluido en la
categoría “otros”, con el 2%. Asimismo en el año 2007, el informe del Programa
PAICHA - dedicado a la asistencia alimentaria y sanitaria- señaló que un 35% de la
población indígena del Impenetrable tenía parasitosis, un 20% se encontraba desnutrida
(6).
De acuerdo al informe del Ministerio de Salud de la Nación, presentado a la Corte
Suprema de Justicia el año 2007 (7), en la zona del Impenetrable Chaqueño coexisten
una serie de factores estructurales que inciden en las condiciones de salud de la
población:
- Inaccesibilidad geográfica al sistema de salud: poblaciones con alto grado de
dispersión, caminos en mal estado y falta de transporte público. Esto es
complementario a dificultades de índole cultural reportadas más adelante.
- Alta prevalencia de tuberculosis.
- Elevada tasa de personas que padecen de la enfermedad de Chagas.
- Dificultad para la asistencia médica periódica en los parajes alejados donde vive
la población rural dispersa.
- Problemas en la estructura administrativa de los puestos sanitarios y ausencia de
sistemas de registro de información.
- Estructura edilicia insuficiente para la totalidad de las prácticas de salud.
Esta situación ha provocado una acelerada migración rural hacia centros urbanos como
Juan José Castelli y Resistencia. Tales desplazamientos realizados, sin una adecuada
contención sociocultural y económica, fueron acarreado problemáticas en los nuevos
asentamientos vinculadas a la violencia, la drogadicción y condiciones de vida
desfavorables vinculadas a la inaccesibilidad de recursos básicos como el agua y a
servicios saneamiento.
Tales factores, resultantes de una serie de cambios de carácter social, político y
económico, se encuentran relacionados con dos fenómenos concomitantes. En primer
lugar, podemos mencionar, las transformaciones productivas-tecnológicas de los
procesos de producción que se han exacerbado en los últimos 20 años. En el Chaco
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boreal la agroindustria del algodón que empleaba intensivamente mano de obra, ha sido
reemplazada por el cultivo de la soja cuyo proceso está altamente mecanizado. Este
cambio ha dejado a los toba, wichi y mocoví sin una fuente de ingresos por el trabajo
estacional. De este modo, parte de la población ha migrado a ciudades como Rosario,
Santa Fe y el Gran Buenos Aires en búsqueda de nuevas oportunidades laborales,
permaneciendo no obstante mayoritariamente en las localidades de la provincia del
Chaco. En segundo lugar, nos encontramos con una alta afectación del ecosistema que
ha provocado graves desequilibrios en la zona de “El Impenetrable”. En los últimos
años, el Gobierno de la Provincia ha vendido 3,3 millones de hectáreas de tierras
fiscales a través del Instituto de Colonización de la Provincia. El establecimiento de la
soja ha reducido notablemente el monte en “El Impenetrable”, calculándose una pérdida
de 660,000 hectáreas causada por la tala indiscriminada. De este modo, las actividades
económicas implementadas a gran escala desencadenaron un profundo deterioro de los
recursos disponibles en la zona. En este marco, los ciclos de sequía y las olas de frío han
azotado el hábitat de las comunidades, teniendo un gran impacto en la vida de las
familias indígenas. Asimismo, las comunidades se encuentran permanentemente
amenazadas y hostigadas en sus territorios pues no cuentan con los títulos comunitarios
que legalmente reconocen su propiedad.
DICUSIÓN Y RESULTADOS
La demanda del Defensor del Pueblo de la Nación
“El Impenetrable” se hizo conocido a nivel internacional en el año 2007 a raíz de las
muertes indígenas asociadas a la falta de alimentación, agua y saneamiento. La
repercusión pública de los casos de mortalidad dio lugar a que, el gobierno de la
provincia, declarara la emergencia sanitaria y alimentaria en dicha región (8). En ese
año el Defensor del Pueblo de la Nación demandó a los Estados nacional y provincial
por las muertes evitables de adultos y niños- mayoritariamente del pueblo Qom-
causadas por desnutrición, tuberculosis y Chagas. En la demanda se aludía a la inacción
del estado nacional y provincial en materia de alimentación y acceso a la atención de la
salud, denunciando un “silencioso genocidio de los pueblos indígenas” (9).
En consonancia con la denuncia, la demanda de la Corte Suprema de Justicia dictó una
medida cautelar ordenando al Estado Nacional y a la Provincia del Chaco el suministro
de agua potable y alimentos a las comunidades indígenas ubicadas en el sudeste del
Departamento General Güemes y noroeste del Departamento Libertador General San
Martín. También se les instaba a equipar de medios de trasporte y comunicación a cada
uno de los puestos sanitarios.
Mediante el decreto 115 del 17 de diciembre de 2007, -tal como recién señalé- el
ejecutivo provincial declaró el "Estado de Emergencia Sanitaria, Alimentaria,
Educacional y de Viviendas de los pueblos indígenas de la Provincia del Chaco". Este
decreto dio lugar a la constitución de un "Comité de Crisis" para el "desarrollo y
aplicación de los programas necesarios” entre las distintas áreas del gobierno, que en
muchas ocasiones demostraron desconocer la configuración socio-política territorial
gravitante en “El Impenetrable”. El abordaje de la situación de salud que involucraba a
la población qom se redujo sólo a acciones de salud de carácter asistencial mediante
“equipos itinerantes de poblaciones vulnerables” implementadas por el Ministerio de
Salud de la Nación (2008), nada más alejado de los cambios socioeconómicos y
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perspectiva de derechos plasmada en el plexo jurídico nacional e internacional. En este
sentido se hizo énfasis en acciones paliativas y con enfoque de riesgo, en desmedro de
la diagramación de programas o proyectos que garanticen la seguridad alimentaria, el
abastecimiento de agua y la autonomía sociocultural de las comunidades indígenas.
Asimismo la atención de salud mediante operativos sanitarios durante todo el año 2008
quedo circunscripta sólo a las comunidades qom debido a que dichas localidades como
Villa Río Bermejito o El Espinillo tiene mejor acceso terrestre. La mirada puesta sólo en
los qom invisibilizó y dejó en rezago la situación de las comunidades wichí y familias
criollas pobres de la zona norte del Impenetrable. Por otra parte, las responsabilidades
del cuidado de salud de las familias qom se concentraron en los agentes sanitarios que
recibieron breves capacitaciones realizadas durante los años 2008 y 2009 con el apoyo
del Programa Médicos Comunitarios del Ministerio de Salud de la Nación.
Las relaciones entre los usuarios indígenas y los equipos de salud
En septiembre del año 2008 se presentó un informe a la Subsecretaría de Prevención de
Riesgos del Ministerio de Salud de la Nación que daba cuenta de la situación del
sistema sanitario de la provincia del Chaco en relación a los pueblos indígenas. En
dicho informe -a partir de observaciones y entrevistas realizadas por el autor a usuarios
y miembros de equipos de salud en El Impenetrable- se señalaron situaciones de
discriminación en los servicios de salud a personas pertenecientes a pueblos indígenas
evidenciados a través de los testimonios recogidos. Más allá que las autoridades
nacionales de salud de ese entonces no estimaron prioritario un abordaje de las
relaciones interculturales al interior del sistema de salud como parte constitutiva y
reflejo de las relaciones coloniales, el informe destacaba tales situaciones presentes en
el sector de la salud. En el mismo se dejaba plasmado que:
1- Los usuarios denunciaban un maltrato verbal, demoras y negación de atención
hacia personas indígenas que acuden a los servicios de salud.
2- La prevalencia de ideas-fuerza discriminatorias en base a prejuicios frente al
usuario indígena. Los calificativos despectivos tales como “son dejados” “no
trabajan” o “son porfiados”, “no entienden” eran una constante de parte de
médicos y auxiliares de enfermería no indígenas. En este sentido el informe
advertía de los problemas de comprensión sociocultural y comunicación propias
del modelo de atención de salud biomédico que ignora la especificidad, historia
y contexto sociocultural del paciente.
3- Se constataba además que los agentes sanitarios indígenas formados en
capacitación impulsada por la Subsecretaría de Prevención y Control de Riesgos
del Ministerio de Salud de la Nación (2008) no eran incorporados a la atención
dentro de los puestos sanitarios. Éstos eran relegados -espacial y socialmente- a
la “observación no participante”, marginándolos de los procedimientos
preventivos y clínicos. Dichos agentes quedaban por lo tanto cumpliendo tareas
de aseo o manejo de radio en los puestos sanitarios.
En respuesta a las reiteradas situaciones de discriminación por parte del sistema de
salud oficial, en el mes de febrero de 2009 comunidades del pueblo Wichí de la
localidad de Misión Nueva Pompeya solicitaron al gobernador provincial la remoción
de médicos del hospital local debido a los malos tratos que reciben a partir de su
condición étnica. Las comunidades agrupadas en una Mesa de Gestión realizaron
extensos cortes de ruta que culminaron con el traslado de los médicos que
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discriminaban. En este contexto los referentes indígenas denunciaron la ausencia de
participación de las comunidades wichí en la planificación e implementación de
programas de salud desde el hospital. Asimismo enfatizaban la falta de conocimiento y
comprensión de parte de los equipos de salud de las condiciones de vida de los pueblos
indígenas de dicha localidad y su incidencia en el proceso salud/enfermedad/atención.
Avances en la salud indígena.
Desde los inicios de su gestión el actual gobierno provincial ha contado con la
intervención de funcionarios de las Direcciones de Salud Indígena y de Defensa de la
Democracia y el Ciudadano. Dichos organismos han abogado por cambios en el sistema
de salud para la adecuada atención biomédica en El Impenetrable. Estas iniciativas se
vieron acompañadas por las estrategias de autoatención que las familias realizan para
resolver problemas de salud que en ningún caso reemplazan la obligación del Estado
por proveer de servicios de salud en tanto derecho humano básico. La “abogacía
interna” de las dos direcciones mencionadas, junto con la movilización de las
comunidades qom y wichí en demanda del reconocimiento de derechos, han
conseguido potenciar algunas acciones de salud afirmativas en los territorios indígenas.
Entre ellas podemos mencionar la creación en el año 2008 de la Dirección de Salud
Indígena, dependiente del Ministerio de Salud Pública del Chaco. Dicha dirección
destinada a la articulación de distintos programas de salud provinciales ha formalizado
los Servicios de Atención para la Salud y Orientación Indígena (S.A.S.O.I) en el año
2011. Dicha experiencia piloto se puso en funcionamiento en los hospitales donde
concurre mayormente la población indígena. Los mismos buscan garantizar la calidad
en la atención personalizada, mediante la orientación, el asesoramiento y el
acompañamiento, dentro del sistema público de salud a los pacientes indígenas y sus
familiares (10).
Sin duda que la creación de los S.A.S.O.I ha implicado un avance sustancial en el
sistema sanitario chaqueño. No obstante cabe aclarar que sin un adecuado apoyo
político de las direcciones de salud, de los jefes de zonas sanitarias, así como un proceso
de sensibilización y formación de los equipos de salud para la inserción de dichos
dispositivos de “acciones afirmativas” se tenderá a reforzar prejuicios aún afincados en
el sistema de salud. En este sentido, reconocemos que es necesario apuntalar la
formación a los equipos de salud en abordaje sociocultural en la atención sanitaria para
problematizar la matriz monocultural propia de los servicios de salud, caracterizados
por su hegemonía occidental propia del modelo médico hegemónico (11).
Otro avance significativo ha sido las capacitaciones para la formación de agentes
sanitarios de los pueblos moqoit, wichí y qom llevadas a cabo durante 2008 y 2009. Las
mismas, que en principio han tenido un carácter poco sistemático y superficial, fueron
paulatinamente reforzadas con el apoyo de UNICEF y el Ministerio de Salud de la
Nación durante el año 2011. La profundización en esta dirección dio lugar a generar un
diseño participativo de la capacitación de agentes sanitarios destinada a comunidades
wichí en la zona norte del Impenetrable. Dicho proceso se realizó junto con
organizaciones de dicho pueblo durante el año 2011 y fue coordinado entre la Dirección
de Salud Indígena de la Provincia de Chaco, referentes de pueblos indígenas de
Sauzalito y Misión Nueva Pompeya y equipos de salud de la provincia. En este marco
se formaron 104 agentes sanitarios wichí con el apoyo de UNICEF (12) (Ver foto Nº 1).
8
Foto Nº 1: Taller de diseño capacitación agentes sanitarios wichí del Impenetrable, Resistencia,
agosto de 2011.
En la fotografía: Américo Ballena, enfermero wichí (Archivo).
Desde una perspectiva que retoma como eje medular la participación indígena quienes
intervinieron en el taller señalaron como necesidad prioritaria revisar los procesos
socio-históricos que han conformado tanto el Estado nacional como provincial, con el
objeto de problematizar el falso ideal de nación homogéneamente blanca y europea aún
dominante en el imaginario social argentino y en muchas de sus provincias (13).
Dificultades en garantizar el derecho a la salud
Aún existen brechas por saldar, sobretodo en la región norte de la zona sanitaria VI,
particularmente en las localidades El Sauzalito, Nueva Pompeya y Comandancia Frías.
En un viaje de trabajo a Comandancia Frías, realizado a fines del año 2010, junto a
estudiantes de último año de ciencias médicas de la Facultad de Medicina de la
Universidad de Buenos Aires se pudieron evidenciar tareas pendientes en relación a la
formación de los agentes sanitarios, la ausencia de la red de servicios de salud y de
protección social para poblaciones criollas pobres e indígenas. En el informe presentado
a las autoridades provinciales a inicios de 2011 se pusieron en consideración varios
aspectos (14). Se destacó que los agentes sanitarios wichí formados por el Ministerio de
Salud Pública (2008-2009) carecían de una preparación adecuada para las labores de
promoción y prevención de la salud (ejemplo, tomar la presión) así como también para
brindar las primeras atenciones de salud. Los mismos vienen desarrollando sus tareas en
contextos donde existen exiguos medios de transporte para la derivación a centros de
salud de mayor complejidad y donde no disponen de equipamiento de trabajo básico
necesarias para su desenvolvimiento. Los agentes sanitarios indígenas y enfermeras no
disponen de una red de referencia profesional para derivar lo cual le resta resolutividad
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a su accionar. La ausencia de radiocomunicación en los puestos sanitarios es un punto
crítico a este respecto. Asimismo se constató la falta de equipamiento básico y personal
para la atención en los puestos sanitarios; además la inexistencia de los medicamentos
que garantiza el Estado mediante el Programa Remediar, el irregular cumplimiento de
los programas de Vacunación (PAI), el de control de vectores para prevención de
enfermedades como Chagas, programas que los agentes sanitarios wichí desconocían
hasta ese entonces.
Teniendo en cuenta estos aspectos consideramos fundamental no sólo aumentar el
recurso humano para la atención de salud con enfoque comunitario y sociocultural, sino
también el acompañamiento y formación de los agentes sanitarios de los parajes rurales
aledaños a Comandancia Frías, Fortín Belgrano, el Sauzalito y Nueva Pompeya.
Abordar las barreras culturales idiosincráticas y lingüística entre el personal de salud y
la población wichí es fundamental para un adecuado desenvolvimiento del sistema de
salud en dichos parajes. Asimismo urge la formalización de los agentes sanitarios de
pueblos indígenas que se están capacitando toda vez que, a más de un año de su primera
capacitación, muchos de ellos están trabajando fuera del sistema para poder subsistir y
otros agentes sanitarios, estando incorporados al sistema, no cumplen las funciones para
lo que fueron capacitados dada la complejidad antes expuesta. En concomitancia con
estas acciones es necesario también establecer un sistema de información en salud
certero para dicha zona de la región sanitaria VI apuntando en específico a
enfermedades infectocontagiosas (Chagas, TBC), crónicas (HTA, DMII) y desnutrición
infantil. Para ello es fundamental elaborar un perfil epidemiológico de los habitantes
criollos e indígenas en la zona con énfasis en la situación de salud materna infantil que a
la fecha no se ha elaborado.
Esclarecimiento de la situación de salud de las comunidades indígenas
La incorporación de la denominada “variable étnica” en los sistemas de información en
salud es un tema reciente en el ámbito sanitario argentino. Si bien los sistemas
estadísticos han comenzado a incorporar esta variable, en el campo de la salud existe un
evidente retraso (15).
El estudio desarrollado desde la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos
Aires (16) durante el año 2010 tuvo como prioridad identificar la incorporación de la
variable étnica en los sistemas de salud de las provincias de Chaco, Salta, Formosa,
Misiones, Jujuy y Neuquén. Con tal propósito se identificaron los desafíos a considerar
para la visualización de la situación sanitaria de estas poblaciones en base a la
percepción de los actores respecto a la viabilidad del dispositivo, su pertinencia, así
como su conocimiento de la situación de salud de dichas poblaciones. De esta forma se
entrevistó a líderes indígenas, encargados de estadísticas y de epidemiología, así como
agentes sanitarios y miembros de equipos de salud de seis provincias argentinas, entre
ellas Chaco.
Los funcionarios entrevistados se mostraron predispuestos a la incorporación de la
variable. Resaltaron la necesidad de realizar un estudio cualitativo al respecto,
proponiendo la participación de los representantes de las comunidades, advirtiendo no
obstante que la inclusión podía aparecer como una barrera cultural y una señal de
discriminación. Los mismos señalaron que existe un proyecto de investigación al
respecto, aunque con bajo apoyo político para su desarrollo. Uno de los funcionarios
10
entrevistados señaló que las políticas y la atención de salud debían ser “iguales para
todos sin distinción” [sic] y en igualdad de condiciones, y precisó que en el caso
indígena y su sobre morbi-mortalidad “habría que darle un poco más de acciones” en
relación con mejorar el acceso de la población indígena al sistema de salud. A la vez
que se reconocen brechas en la atención de salud también se destaca la necesidad de
intensificar las acciones en salud, dando por sentado -y parafraseando a los directivos de
salud- que la salud no es igual para todos.
A diferencia del recelo político de los funcionarios por relevar de manera sistemática la
situación de salud de los parajes y comunidades indígenas, representantes wichí, qom,
así como respectivos agentes sanitarios indígenas se mostraron de acuerdo con la
incorporación de la variable étnica en los registros de salud provinciales. Consideraron
necesario que se atendiera de manera especial las enfermedades de sus comunidades, a
fin de posibilitar un adecuado seguimiento de los tratamientos, pero, sobre todo, para
conocer mejor la situación de salud y llevar a cabo las acciones pertinentes.
NECESIDADES Y PERSPECTIVAS:
Abordar las relaciones interculturales en el sector salud y la participación indígena
Uno de los grandes desafíos para el sistema sanitario de Chaco es su transformación en
un sistema de salud socioculturalmente inclusivo para con los pueblos indígenas. Esta es
una deuda de décadas que en estos últimos seis años se ha tratado de revertir. Sin
embargo se advierte que hace falta mayor decisión política por parte de los organismos
gubernamentales para avanzar en los cambios programáticos y en la cultura
organizacional de los equipos de salud con respecto a la población indígena. Es
imprescindible generar las bases de un cambio sustantivo desde una perspectiva
relacional que tome en consideración la visión de todos los actores involucrados en los
procesos de salud-enfermedad que afectan a las comunidades indígenas, en especial de
aquellas que viven en las peores condiciones materiales de existencia.
Los casos de discriminación documentados, la ausencia de profesionales idóneos, la
falta de equipamiento en los centros sanitarios y la fragmentación de la red de salud en
la zona evidencian un distanciamiento aún patente entre el sistema público de salud y
las comunidades. No obstante, consideramos que en tal situación no debe involucrarse
sólo el sector salud, sino también los organismos estatales con competencia tales como:
Derechos Humanos y el mismo Instituto del Aborigen Chaqueño.
El distanciamiento programático de los equipos de salud en la zona norte del
Impenetrable es concomitante al hecho que las atenciones sistemáticas que se realizan
desde la biomedicina son muchas veces implementadas desde operativos con equipos de
salud foráneos a la provincia, generalmente financiados por el Banco Mundial mediante
la denominada “salvaguarda indígena” aplicada a programas del Ministerio de Salud de
la Nación. Con dichos financiamientos se implementan prestaciones de salud de manera
selectiva (sólo a embarazadas y niñas/os) mediante la per-capitalización (habitantes en
riesgo por cantidad de dinero), ignorando los aspectos estructurales y de carácter
colonial que perviven en los sistemas de salud provincial (17).
Es fundamental que se implementen capacitaciones sobre relaciones socioculturales en
salud que incluyan la comprensión de procesos socio-históricos y las dinámicas
11
identitarias y de alteridad enfocadas desde el proceso salud/enfermedad/atención. Las
mismas deberían ser dirigidas a la administración provincial de salud, mandos medios y
a equipos de salud de hospitales, centros de salud, puestos sanitarios.
Asimismo, se deben mejorar los registros de atención de salud e inmunizaciones en las
zonas sanitarias. Consideramos que la incorporación de la “variable étnica” en los
registros sanitarios puede ser una herramienta facilitadora para apoyar las decisiones y
la gestión en salud desde una perspectiva situacional, visualizando las inequidades e
incorporando la participación de los interesados. La implementación de acciones
afirmativas en salud como la mejora de los registros epidemiológicos y estadísticas de
salud regulares puede ser abordada por áreas. En este sentido lo trabajado en este
terreno en la provincia constituye un primer avance que requiere ser retomado y
profundizado para su materialización.
El fortalecimiento de la estrategia de atención primaria en dichos territorios será muy
difícil de concretar si no se hacen acciones decididas para proveer de equipos de salud
interdisciplinarios que permitan la conformación de una red sanitaria en la zona del
Impenetrable, referencia/contrareferencia, así como una adecuada respuesta diagnóstica
y de tratamiento a padecimientos endémicos de la pobreza como la enfermedad de
Chagas y la tuberculosis. El recurso humano específico -médicos, pediatras,
especialistas en ginecología y obstetras, entre otros- así como profesionales de las
ciencias sociales -trabajadores sociales y antropólogos- permitirá implementar acciones
de salud desde una mirada integral y contextualizada. A la fecha se ha cometido el error
de concentrar la responsabilidad en la atención de salud en agentes sanitarios, sin
problematizar el contexto socio-político y económico donde éstos realizan sus tareas
diariamente.
Promover el involucramiento sistemático de las comunidades indígenas en el abordaje
de su situación de salud debe ser una premisa fundamental para los equipos de salud que
operan en contextos interétnicos, evitando asimismo caer en la auto-responsabilización
que promueva el repliegue de la responsabilidad estatal al momento de atender
requerimientos sociales básicos (18).
El Convenio 169 de la OIT sobre Pueblos Indígenas y Tribales en Países Independientes
–ratificado por el Estado Nacional mediante la ley 24.071- en su capítulo sobre
participación establece la obligación de los estados de consultar a los pueblos
interesados, mediante procedimientos apropiados, y en particular a través de sus
instituciones representativas, cada vez que se prevean medidas legislativas o
administrativas susceptibles de afectarles directamente; para ello se deben establecer
mecanismos para que los pueblos puedan participar en la misma medida que otros
sectores sociales (Art. 6.a y 6.b). Asimismo, en su artículo 7, establece que estos
pueblos tienen el derecho de “decidir sus propias prioridades en lo que atañe al proceso
de desarrollo, en la medida en que éste afecte a sus vidas, creencias, instituciones y
bienestar espiritual y a las tierras que ocupan o utilizan de alguna manera, y de controlar
su propio desarrollo económico, social y cultural” (19).
El mismo Convenio, en sus artículos 25 y 30, expresa lineamientos para que los pueblos
indígenas sean partícipes y partes cooperantes de las decisiones en materia de servicios
de salud, administración y prestación de servicios, ateniendo y respetando sus
tradiciones y culturas. Por su lado, la Declaración de las Naciones Unidas sobre los
12
Derechos de los Pueblos Indígenas, establece que los pueblos indígenas tienen derecho
a determinar y a elaborar prioridades y estrategias para el ejercicio de su derecho al
desarrollo (artículo 23).
Es necesario superar las visiones que reducen la participación de las comunidades
indígenas de manera utilitaria, como se hace regularmente en nuestros países,
responsabilizando al oprimido de su condición de pobreza producto del despojo
histórico y haciéndolo parte de la obligación de utilizar sus propias fuerzas y recursos
para dar salida a la situación de pobreza estructural.
Por último, es muy importante impulsar investigaciones sanitarias sobre la situación y la
percepción de salud a nivel de familias y comunidades indígenas respecto de patologías
puntuales, así como en relación a procesos protectores de la salud (20). En esta
dirección resulta relevante superar las concepciones reduccionistas basadas en el riesgo
y enfermedad a fin de promover acciones y estrategias de las comunidades que
beneficien probadamente las condiciones de salud. Estos estudios deberán tener
participación de las comunidades indígenas desde planeamiento, trabajo de campo,
análisis, discusión y difusión de resultados.
Estos son algunos aspectos necesarios para generar una mejora del sistema de salud
atenta a las necesidades de las comunidades indígenas del Chaco, específicamente
aquellas pertenecientes al denominado Impenetrable chaqueño.
REFERENCIAS
(1) El término actores significativos es utilizado por el enfoque de la epidemiología
sociocultural. Refiere a conjuntos sociales que sufren y experimentan
enfermedad, promueven acciones saludables individuales o colectivas y
movilizan recursos para el cambio en salud. Para profundizar en la temática ver
Haro, A. Ejes de discusión en la propuesta de una epidemiología sociocultural.
En Epidemiología sociocultural, un diálogo en torno a sus sentidos, métodos y
alcances, Haro A. (Coordinador). Buenos Aires, Lugar. 2011.
(2) Principalmente desde la Organización CUSO/VSO y el Fondo de Naciones
Unidas para la Infancia, UNICEF.
(3) Cifra informada desde el Ministerio de Salud de la provincia de Chaco en el año
2008.
(4) Ministerio de Trabajo, Empleo y Seguridad Social. Marco de Planificación para
Pueblos Indígenas. Proyecto de Inversión en Formación Profesional Continua y
Empleo. Buenos Aires, Ministerio de Trabajo, Empleo y Seguridad Social. 2006.
(5) Ministerio de Salud de la Nación. Encuesta de Condiciones de Salud materno
infantil de los pueblos originarios (EMIPO). Buenos Aires, MSAL, 2007.
(6) Ministerio de Salud, Presidencia de la Nación. Informe Corte Suprema de
Justicia. [Documento oficial] Buenos Aires, Ministerio de Salud de La Nación.
2007 (mimeo)
(7) Corte Suprema de Justicia de la Nación Argentina. Defensor del Pueblo de la
Nación V. Estado Nacional y Otra (Provincia del Chaco). Sentencia 18 de
septiembre de 2007. Disponible en http://www.derecho-
comparado.org/sentencias/argTobas.htm. Última consulta 14/05/14.
(8) Para profundizar sobre la repercusión pública en la prensa internacional ver
http://goo.gl/8AYKum. Última consulta 13/05/14.
(9) Sentencia de la Corte Suprema de Justicia en http://www.derecho-
comparado.org/sentencias/argTobas.htm . Última visita: 03/14/12.
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(10) Propuesta de resolución ministerial Ministerio de Salud Pública
Provincia de Chaco, marzo de 2011. (Documento de trabajo).
(11) Menéndez, E. “Modelo Médico Hegemónico y Atención Primaria”,
Segundas Jornadas de Atención Primaria de la Salud, pp 451- 464. Buenos
Aires. 1988.
(12) Para profundizar consultar: Fondo de las Naciones Unidas para la
Infancia - UNICEF Los niños, niñas y adolescentes indígenas de Argentina:
diagnóstico socioeducativo basado en la ECPI. Buenos Aires; UNICEF. 2011, y
Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia - UNICEF Informe anual 2011.
Buenos Aires: UNICEF. 2012.
(13) Briones, C. Cartografías Argentinas. Políticas indigenistas y
formaciones provinciales de alteridad. Antropofagia, Buenos Aires. 2005.
(14) Universidad de Buenos Aires (UBA). Informe Viaje de Voluntariado a
Comandancia Frías, Chaco. 2011. Disponible en http://goo.gl/5JEooM Ultima
consulta 13/05/14.
(15) Por ejemplo en el Censo de Población del año 2001 y la Encuesta
Complementaria de Pueblos Indígenas (ECPI) de 2004 -2005.
(16) Cuyul, A., Rovetto, M. y Specogna M. Pueblos indígenas y sistemas de
información en salud”: La variable étnica en seis provincias argentinas”. Revista
Argentina de Salud Pública 2011; 2 (7) Pp 12-18 (Artículo). Disponible en
http://msal.gov.ar/rasp/rasp/articulos/volumen7/art-originales-
pueblosindigenas.pdf. Última consulta: 30/01/12
(17) Un caso ejemplificador es el programa Funciones Esenciales de salud
Pública en su segunda versión (FESP2) de financiamiento del Banco Mundial.
La nota del Ministerio de Salud de la Nación titulada “Pueblos originarios
recibieron a FESP2 en El Chaco” grafica el tipo de atención precarizada
mediante camiones sanitarios que se realiza en El Impenetrable. Para
profundizar en el tema ver http://goo.gl/nui0Up. Última consulta 14/05/14.
(18) Organización Internacional del Trabajo (OIT). Convenio 169 sobre
pueblos indígenas y tribales en países independientes. Ginebra: OIT, 1989.
[consulta el 14 de mayo de 2014]. Disponible en http://www.ilo.org/indigenous/
(19) Torres-Parodi C. “Acciones afirmativas para lograr la equidad de salud
para los grupos étnicos/raciales”. OPS: Washington, septiembre de 2003.
(20) Concepto utilizado por el epidemiólogo ecuatoriano Jaime Breilh para
hacer referencia a una serie de fenómenos que al tornarse beneficiosos devienen
en un favorecedor de las defensas y soportes, estimulando una direccionalidad
favorable a la vida humana, individual y/o colectiva. Para profundizar sobre el
tema ver Breilh J. Epidemiología Crítica, Ciencia emancipadora e
interculturalidad. Buenos Aires: Lugar. 2003 y Breilh, J. “Una Perspectiva
Emancipadora de la Investigación y Acción, Basada en la Determinación Social
de la Salud”. Taller Latinoamericano de Medicina Social. México, 29 de
septiembre al 3 de octubre, 2008.