De vanligaste feldiagnoserna (%)

• Recidiverande eg. depression 60

• Ångestsyndrom 26

• Schizofreni 18

• Borderline pers.störning 17

• Alkohol/drog missbruk 14

• Schizoaffektivt syndrom 11

Farmakologisk behandling vid BP II depression

– EVB riktlinjer om behandling vid BP II saknas• Studier fr.a gällt BP I-eller UP

– BP II är en ”depr” sjukdom• AD utgör förstahandsval??• RCT 8v; fluoxetin och venlafaxin; pos vid

BP II depr– Switch”) eller”rapid cycling”särskild risk

• Alla AD har hög risk för switch– Stämningsstabiliserande medicin blir ofta

nödvändig, både i akut- och långtidsbehandling

Vilket förstahandsval som stämningsstabiliserare ?

• Litium• Antiepileptika; valproat, karbamazepin,

lamotrigin• Atypiska neuroleptika (olanzapin och

quetiapin)– Kombo (8v) med olanzapin+fluoxetin; RCT-

studier av BP depression visat sig effektiv

Att bli bra och inte bara bli bättre

Om vikten att veta när man ska sätta ut antidepressiva vid depressiva

besvär

R Adolfsson Stockholm ”Depressionens pris” 051012

Fallgropar vid bedömning vid depression och ångestsyndrom

• Bipolära spektrum tillstånd– Imiterar en mängd psykiatriska

syndrom• Ångest• Beteendestörningar• Personlighetsstörningar• Recidiverande depressioner• Melankoliska syndrom• Dystyma syndrom• Dissociativa syndrom• Impuskontrollstörningar• ADHD liknande tillstånd

Ingen konsensus om antidepressiv behandling vid bipolär depression

• Riktlinjerna frustrerande disparata– Använd aldrig antidepressiva vid akut depression– Använd alltid antidepressiva vi akut depression

– Det går bra med långtidsbehandling-riskerna för hypomani/mani är små (meta-analys reslutat)

– Det går dåligt med långtidsbehandling-induktion av hypomani/mani är legio (klinisk empiri)

ACID syndromet• Antidepressant Chronic Induced Dysphoria

– AD behandling underhåller ett kroniskt dysforiskt tillstånd hos patienter med bipolärt spektrum syndrom

• AD behandling orsakar egentligen en kontinuerlig svängning mellan depressiva, hypomana och hypomana/depressiva perioder

• Ett tillstånd som vanligtvis också går med svåra och multipla ångestsyndrom

• Ett tillstånd som har hög suicidrisk• Ett tillstånd som kräver stora sjukvårdsinsatser

På en allmänpsykiatrisk mottagning

• Har merparten av patienterna diagnosen ”ångestdepressiva syndrom” - ofta utan diagnostisk utredning– Psykiater bedömer få patienter

• Kontinuerlig och alternerade försök med olika antidepressiv behandling + samtalsterapi är legio trots att– Patienterna inte svarar på antidepressiva– Patienterna har utvecklat ACID syndromet

• Patienterna är inte sällan föremål för många års (decennier) behandling– Ibland mår patienterna bra, ibland sämre

Dessa ”klassiska” patienter är ofta feldiagnostiserade och felbehandlade

• Hur ofta döljer sig bipolära spektrum sjukdomar bakom dylika tillstånd?

• Även om man tänker tanken BIP så uppfyller inte patienterna de klassiska kriterierna för BP I eller BP II (DSM-IV)– Spektra tanken har ännu inte inkorporerats– Beteenderubbningar, Anpassningsstörning,

Ångestsyndrom, Personlighetsstörningar, recidiverande depressionstillstånd är därför vanliga diagnoser

Under 8 mån på en allmänpsyk mottagning

• Genomförde UT en systematisk psykiatrisk bedömning av 80/100 patienter (”ångestdepressivt syndrom”); 20 patienter hade ingen primär affektiv sjukdom

• Hypotes I var att majoriteten (av de 80)– skulle tillhöra det bipolära spektrat (klinik, hereditet)– tidigare hade behandlats med med AD– behandlades f.n. med AD– att AD ”underhöll” patienternas tillstånd

• Hypotes II var att en majoritet skulle– förbättras genom utsättning av AD och

insättning av Lamotrigin– klara sig utan ”nyinsättning” av AD

Specifika frågeställningar kring Lamotrigin

• Tolerabelt?– Hudreaktioner?– Vanliga biverkningar?

• Dos- och serumnivåer?

• Dos- serumnivåer vs biverkningar och effekt?

Resultat

• Data för de första 43 (konsekutivt) undersökta patienterna

• 12 män, 31 kvinnor. Medelålder 38,2 (19-59)

Livstidsdiagnoser (journalstudier före undersökning)

Recidiv depr (RD) 14 (33%)

RD+Ångestsyndrom 24 (56%)

RD+Missbruk/Anorexi/Bulimi/Borderline 5 (11%)

Re-diagnostik och Hereditet

• Samtliga 43 uppfyllde kriterierna för bipolärt spektrumtillstånd (”broad definition” enligt Angst)– ”Försenad diagnos”: 17,8 år (2-45 år)

• 36 patienter (83%) hade 1:a, 2:a och 3.e gradssläktingar med affektiv sjukdom

• 19 patienter (44%) hade 1:a,…alkohol/drog beroende

Aktuell och ny behandling

• 42/43 patienter hade tidigare behandlas med AD– 36 patienter behandlades med AD vid us.– Utsättning av AD gjordes samtidigt som

Lamotrigin titrerades in

Första uppföljning efter insatt Lamotrigin

• I genomsnitt efter 8 månader• Föregicks av max. dos beh. försök av Lamotrigin

samt titrering av lämplig dos– Max dos 125-600 mg m.a.p tolerabilitet och effekt– Medeldos vid 1:a uppföljning: 295 mg (100-500 mg)

• 2 patienter valde att avbryta behandlingen pga– Biverkningar (1)– Återställd (1; eget val)

• 32/36 patienter (89%) hade klarat av utsättning av AD utan försämring av tillståndet

Biverkningar Lamotrigin (n=43)

Max dos (125-600 mg) Terapeutisk dos (100-550 mg)Inga 22 Inga 39

Balans, Yrsel, Fumlig, Dubbelseende 10

Balans, Yrsel, Fumlig 4

Minne 7 Minne 1

Huvudvärk 3

Sexuella 2

Trötthet 2

Hudutslag 2

Sömn 2

Samband mellan Lamotrigindos (mg) och serumkonc

100,00 200,00 300,00 400,00 500,00 600,00

VAR00001

0,00

10,00

20,00

30,00

40,00

50,00

60,00

VA

R00002

Samband mellan Lamotrigindos och biverkningar

Biverkningar

0

5

10

15

20

25

30

35

0-200 201-400 401-600

Dos intervall mg/dag

An

tal

pat

ien

ter

Utan biverkningar

Biverkningar

Andra uppföljning efter insatt Lamotrigin

• I genomsnitt efter 17 månader• Ytterligare 5 patienter har avslutat pga

bristande effekt (sammanlagt 6; 16%)• 3 patienter (3/31; 10%) har återupptagit

AD medicinering• 2 patienter minnesproblem, 1 patient

hudutslag• Genomsnittlig dos 230 mg (100-500 mg);

295 mg vid första uppföljningen)

Klinisk bedömning vid uppföljning 2 (God-Måttlig-Ingen)

• God Effekt: 24 patienter (”Väsentligen återställda”)

• God Effekt: 3 patienter (Mot depressiva besvär men ej mot ångest)

• Måttlig effekt: 7 patienter hade måttlig effekt (kvarstående ångestbesvär)

• Ingen Effekt: 5 patienter

• (4 patienter utgick pga biverkningar (3) eller eget val (1)

Sammanfattninng

• En majoritet av patienterna med långvariga ångestdepressiva besvär inom psykiatrin har ett Bipolärt spektrumtillstånd

• Sjukligheten precipiteras/underhålls med största sannolikhet av AD behandling

• Utsättning av antidepressiva förbättrar tillståndet (i kombination med Lamotriginbeh.)

• Patienter med svår ångestproblematik är i behov av ytterligare insatser

• Oavsett farmakologisk behandling finns ett stort behov av psykoterapeutiska insatser

Slutsatser 1

– BP II spektrumsyndrom är en mycket vanlig inom det affektiva spektrat

– BP spektrumsjukdomar bland pat som söker pga• Depression

• Ångest

• Självdestruktivt beteende

• Självmordsförsök

• Missbruk

• Symtom relaterade till ADHD och autistismspektrum-störningar

Slutsatser 2

– BP II, har en uttalad reaktivitet på yttre och inre ”stimuli” avseende humör och affekter• Denna reaktivitet kan lätt misstolkas som

stöd för uppfattningen om depressionen som en ”naturlig reaktion”.

– Det subjektiva lidande betydligt större än det objektiva• Leder till felaktig diagnos t.ex ”ej depressiv”

– Avledbarhet vid intervjun• Feltolkas

Slutsatser 3

– BP II är framförallt en depressionsjukdom

• Glöm inte BP II diagnos vid hyperaktivitet

– Vanligt med blandtillstånd och ”rapid cycling”

– Vanligt med självdestruktivitet/missbruk

– Diagnostiseras ofta som PS (9110)

– BP II oupptäckt vid ADHD/autism (depression

missuppfattas som delsymtom i ADHD eller

autismspektrum-störning)

Slutsatser 4

• Avsluta antidepressiv behandling vid depressiva

symtom!? Hos en majoritet?

• Ge aldrig antidepressiva utan föregående

behandling med stämningsstabiliserare

• Val av stämningsstabiliserare kan diskuteras

• Re-diagnosticera patienten efter t.ex 6 mån

Lamotrigin som förstahandsmedel?

– Lamotrigin bör övervägas om

• BP depressionen är refraktär mot SSRI

• Tidigare ”switch” vid SSRI

• Tidigare haft hypomana episoder

Litium, valproat och vissa atypiska antipsykotika

• Istället för eller i kombination med SSRI eller lamotrigin

• När SSRI eller lamotrigin i monoterapi ej givit önskad effekt

• Om destabiliserande faktorer, te x missbruk, föreligger

• Kombinationsbehandlingar med olika stämningsstabiliserande medel kan ge mycket goda resultat

Terapirefraktär bipolär depression

• Kombinationsbehandlingar med stämnings-stabiliserare

• Adjuvant behandling med sköldkörtelhormon• Med CNS stimulerande medel• Överväg tidigt ECT

Kombinationsbehandling vid BP

• Kombo > effekt än monoterapi– EVB

• litium + valproat

• litium + olanzapin

• valproat + olanzapin

• fluoxetin +olanzapin

– Centralstimulerande medel bör övervägas vid ADHD/DAMP och terapirefraktära depressioner.

• Centralstimulantia kan även minska maniskt beteende!