decálogo de normas para la utilización de antibióticos en pacientes críticos

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La prescripción de antibióticos en pacientescríticos no tiene que ser un acto rutinario y/o de-fensivo, sino el producto de un proceso de refle-xión en el que deben tenerse en cuenta los crite-rios clínicos de sospecha de la infección, laetiología más frecuente en cada proceso infec-cioso, los patrones de resistencia de los patóge-nos más frecuentes, las características de lospacientes y el conocimiento de los antibióticos.

La elección de los antibióticos empíricos quese utilizan en la mayoría de los procesos infec-ciosos, presentes en pacientes críticos, debenestar especificados en protocolos de actuación,previamente elaborados.

Cuando se administran antibióticos se debe vi-gilar atentamente no sólo la evolución clínica ymicrobiológica del paciente, que es un indicadorde eficacia, sino la posible aparición de efectosadversos y/o la selección de nuevos patógenosmultirresistentes.

En este artículo se recogen, a modo de reco-mendaciones realizadas por diferentes expertos,las normas de utilización de antibióticos aplica-das a pacientes críticos que deben de ser coordi-nadas por un médico intensivista dedicado par-cialmente al control y tratamiento de infecciones,así como al control de la utilización de antibióti-cos.

PALABRAS CLAVE: antibióticos, normas de empleo, pacien-tes críticos, Medicina Intensiva.

DECALOGUE OF GUIDELINES FOR ANTIBIOTICUSE IN CRITICALLY ILL PATIENTS

Antibiotic prescription in critically ill patientsshould not be a routine and/or defensive actionbut the result of a reflexive process in which thefollowing characteristics must be considered:clinical criteria of infection suspicion, most com-mon etiology in each infection, resistance pat-terns of most common pathogens, patient’s cha-racteristics, and knowledge on antibiotics.

The choice of empirical antibiotics used inmost infectious conditions present in critically illpatients should be specified in previously elabo-rated management protocols.

When antibiotics are administered, the intensi-vist should pay a special attention not only to theclinical course and microbiology of the patient,an indicator of efficiency, but also to the poten-tial appearance of adverse effects and/or selec-tion of new multi-resistant pathogens.

As recommendations issued by different ex-perts, this paper includes antibiotic use guide-lines for critically ill patients which should be coordinated by an intensivist partially devoted tothe control and therapy of infections, as well asto the control of antibiotic use.

KEY WORDS: Antibiotics, antibiotic use guidelines, criticallyill patients, Intensive Medicine.

(Med Intensiva 2000; 24: 69-77)

INTRODUCCIÓN

La prescripción de antibióticos en los pacientescríticos se ha convertido en una de las estrategias te-rapéuticas más frecuentemente empleadas en losServicios o Unidades de Cuidados Intensivos (UCI).La utilización de los antimicrobianos de forma ade-cuada influye a corto plazo en la evolución de los

Artículo especial

Decálogo de normas para la utilización de antibióticos en pacientes críticos

F. ÁLVAREZ LERMA* Y M. PALOMAR MARTÍNEZ**

*Hospital del Mar. **Hospital Vall d’Hebron. Barcelona.

Correspondencia: F. Álvarez Lerma.Servicio de Medicina Intensiva.Hospital del Mar.Paseo Marítimo, 25-29.08003 Barcelona.

Manuscrito aceptado el 30-XI-1999.

pacientes que los utilizan1-4, pero además, a largoplazo, condiciona cambios en las resistencias deaquellos patógenos hospitalarios que forman partedel ecosistema de cada UCI5,6. Las normas que sehan formulado a lo largo de los últimos años, parasu correcta utilización, se han basado, en la mayoríade ocasiones, en recomendaciones de expertos, y re-ciben el nombre de política de antibióticos.

Para asegurar el cumplimiento de una política deantibióticos en un hospital es necesario la aplicaciónde un conjunto de medidas, previamente consensua-das, y la participación activa de numerosos especia-listas de todas las áreas de asistencia (internistas, infectólogos, cirujanos, pediatras, hematólogos e in-tensivistas, entre otros), especialmente dedicados alcontrol y vigilancia de infecciones en sus servicios,así como a su tratamiento y prevención. Todos ellos,en colaboración con representantes de las especiali-dades básicas (microbiología, farmacia, farmacolo-gía, medicina preventiva) son los responsables dediseñar las estrategias terapéuticas más adecuadas ala situación de cada hospital.

En las UCI la figura del médico intensivista dedi-cado parcialmente a estas funciones de control, vigi-lancia, tratamiento y prevención de las infecciones,así como al control de la utilización de antibióticos ha supuesto un impulso a la consolidación de la polí-tica de antibióticos en estas áreas de alto riesgo, loque sin duda ha influido en mejorar la calidad de laasistencia a los pacientes críticamente enfermos.

En este artículo se incluyen, a modo de decálogo,las normas básicas para la utilización de antibióticosaplicadas a los pacientes críticos, que constituyen,todas ellas, la base de la política de antibióticos decualquier UCI (tabla 1). Estas normas han sido ela-boradas en diferentes reuniones del Grupo de Traba-jo de Enfermedades Infecciosas de la SEMICYUCsin seguirse una metodología específica (conferen-cia de consenso), se basan en su mayoría en opinio-nes de expertos y se reúnen aquí como recomenda-ciones de buenas prácticas clínicas.

PRIMERA NORMA: UTILIZAR ANTIBIÓTICOS SÓLO CUANDO EXISTE LA SOSPECHA CLÍNICA Y/O MICROBIOLÓGICA DE UNAINFECCIÓN

Los antibióticos sólo deben utilizarse, con finali-dad terapéutica, cuando existe la sospecha clínicay/o microbiológica de infección. La dificultad de suutilización radica en diferenciar entre sepsis (infec-ción) y respuesta inflamatoria sistémica, que puedeser debida a otras causas no infecciosas (traumatis-mo, poliartritis, pancreatitis, hemorragia, entreotras) y que, inicialmente cursan con la misma ex-presividad clínica7,8. Asimismo, el aislamiento de mi-croorganismos en muestras en las que existe de for-ma habitual una flora endógena (esputo, aspiradotraqueal, heces, piel) e incluso el aislamiento de pa-tógenos escasamente virulentos (Staphylococcuscoa-gulasa negativos, Corynebacterium spp.) en sangreo en muestras pulmonares obtenidas con métodosinvasivos (catéter telescopado protegido, lavadobroncoalveolar) en ausencia de clínica sugestiva deinfección, no debe ser motivo de inicio de antibióti-cos de forma mecánica. En todos los casos, se deberelacionar la situación clínica del paciente con loshallazgos microbiológicos.

En ausencia de datos clínicos específicos de unainfección determinada, si la situación clínica del pa-ciente lo permite (ausencia de signos de sepsis gravey/o shock séptico) debe confirmarse la infecciónempleando métodos microbiológicos y/o utilizandoexploraciones complementarias. Así en los casos desospecha clínica de infección respiratoria de vías ba-jas (esputo purulento, leucocitosis, fiebre), sin infil-trado radiológico, en pacientes con ventilación me-cánica, es conveniente:

1.La comprobación de patógenos antes de iniciarel tratamiento (tinción de Gram).

2. La realización de exploraciones complementa-rias que confirmen la existencia del proceso infla-matorio (broncofibroscopia).

3. La presencia de ocupación alveolar que no seavisible en la radiografia anteroposterior de tórax,mediante la realización de una tomografía axialcomputorizada (TAC) de tórax.

Otra situación frecuente en pacientes críticos, esla aparición de fiebre en ausencia de un foco de in-fección concreto, relacionado en la mayoría de lasocasiones con los catéteres vasculares. En ausenciade respuesta sistémica grave (escalofríos, hipoten-sión, oligoanuria, desorientación) el recambio y/oretirada de vías puede ser suficiente para solucionarel proceso infeccioso. La administración de antibió-ticos, sin esperar la respuesta al cambio de vías vasculares, ha sido uno de los motivos por los queprobablemente ha aumentado el consumo de gluco-péptidos en las UCI9.

Existen pocas indicaciones para utilizar antibióti-cos profilácticos en los pacientes críticos, aunque enla última década se ha demostrado la eficacia delempleo de antibióticos locales no absorbibles (tobra-

MEDICINA INTENSIVA, VOL. 24, NÚM. 2, 2000

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TABLA 1. Decálogo de normas de política de antibióticos en pacientes críticos

1. Utilizar antibióticos sólo cuando existe la sospecha clínicay/o microbiológica de una infección

2. Obtener muestras de los tejidos infectados antes de iniciarun tratamiento con antibióticos

3. Elegir los antibióticos empíricos utilizando protocolosterapéuticos consensuados

4. Obtener una respuesta rápida del laboratorio demicrobiología

5. Seleccionar un tratamiento dirigido cuando se conozca laetiología de la infección

6. Monitorizar la eficacia del tratamiento7. Vigilar la aparición de efectos secundarios y/o flora

emergente multirresistente8. Limitar la duración del tratamiento en función de la

respuesta clínica y/o microbiológica9. Responsabilizar a un médico intensivista del control,

vigilancia y tratamiento de las infecciones10. Corresponsabilizar a todo el equipo médico de la necesidad

del cumplimiento de las normas de política de antibióticos

micina, polimixina, anfotericina entre otros) en tubodigestivo y en orofaringe para prevenir la apariciónde infecciones endógenas tardías10-13 así como la ad-ministración de antibióticos sistémicos, en pautascortas (de uno a cuatro días) para prevenir la apari-ción de infecciones respiratorias precoces en pacien-tes en coma que precisan ventilación mecánica14. Apesar de las numerosas evidencias que se han de-mostrado en estudios individuales y en metaanáli-sis10-13, realizados por diferentes grupos de investi-gación, la utilización de antibióticos locales se hareservado para grupos de riesgo como trasplantados(hepático, pulmonar), traumáticos graves o quirúrgi-cos complejos (cirugía esofágica)15-17. Recientemen-te se han realizado estudios que investigan su efectoprofiláctico en la aparición de complicaciones in-fecciosas durante la pancreatitis aguda grave, conresultados pendientes de confirmación18,19. Cuandose utilizan antibióticos con finalidad profiláctica es necesario realizar estudios de seguimiento mi-crobiológico para conocer su impacto sobre la floraendógena de los pacientes a los que se les admi-nistra.

SEGUNDA NORMA: OBTENER MUESTRAS DE LOS TEJIDOSINFECTADOS ANTES DE INICIAR UNTRATAMIENTO CON ANTIBIÓTICOS

El inicio de un tratamiento con antibióticos debeir precedido, en todos los casos, por la recogida demuestras de seguridad (sangre, pus, orina, exuda-dos abdominales, secreciones pulmonares bajas, uotras, que se consideren adecuadas en cada foco)utilizando, si es preciso, métodos invasivos, comobroncofibroscopia, punción de cavidades, dirigidaso no por imagen (toracocentesis, laparocentesis) otécnicas quirúrgicas (minitoracotomía, laparoto-mía), entre otras. En los casos en que no sea posi-ble la utilización de procedimientos de seguridad,que requieran la colaboración de otros especialistas(laparotomía, broncofibroscopia, punción dirigidapor técnicas radiológicas), se deben obtener mues-tras de menor seguridad, como secreciones traque-ales (aspiración traqueal simple), exudado abdo-minal (drenajes, fístulas o heridas externas) o exu-dado orofaríngeo, nasal y/o rectal. La utilizaciónde técnicas invasivas “ciegas” (catéter telescopado,lavado broncoalveolar) han demostrado ser de uti-lidad para el diagnóstico de infecciones respirato-rias20,21.

El aislamiento de agentes patógenos permite laidentificación del agente etiológico de la infección yen algunas situaciones clínicas (bacteriemia, neumo-nía, infección del tracto urinario) permite confirmarla infección (diagnóstico de certeza). La prescrip-ción de antibióticos sin obtener muestras de los teji-dos infectados y/o de sangre no está justificado enninguna ocasión.

Si el paciente está utilizando antibióticos, en elmomento de detectarse una nueva infección, debentomarse las muestras con la máxima rapidez, sin es-

perar que disminuya la acción de los antibióticoscirculantes, ya que es muy posible que los patóge-nos responsables de la infección sean resistentes alos antibióticos que recibe, y a continuación se ini-ciará una nueva estrategia terapéutica. En los casosen los que no se cambien los antibióticos se aconse-ja la obtención de nuevas muestras en el momentoprevio a la administración de la siguiente dosis, quese corresponde con su mínima concentración plas-mática.

TERCERA NORMA: ELEGIR LOS ANTIBIÓTICOS EMPÍRICOSUTILIZANDO PROTOCOLOSTERAPÉUTICOS CONSENSUADOS

La elección de los antibióticos empíricos que seutilizan en la mayoría de los procesos infecciosos,presentes en pacientes críticos, deben estar especifi-cados en protocolos de actuación, previamente ela-borados en cada UCI.

Para algunos autores1-4 la utilización de antibióti-cos empíricos adecuados, de forma precoz, es el fac-tor más importante que influye en la evolución depacientes con neumonías relacionadas con ventila-ción mecánica. En la tabla 2 se incluyen aquellosprocesos infecciosos en los que es aconsejable dis-poner de protocolos terapéuticos empíricos en lasUCI.

Los protocolos contemplan diferentes situacionesclínicas, para cada uno de los procesos infecciosos(tratamiento de primera y segunda elección, trata-miento de rescate), e incluyen aquellas característi-cas diferenciales de los pacientes (insuficiencia renal, alergia a betalactámicos), en los que se propo-nen los antibióticos, dosis y vías de administraciónmás adecuados para el tratamiento de los patógenosesperados en cada zona geográfica, hospital o UCI.En todos los casos se debe emplear la vía intraveno-sa, para asegurar, lo antes posible, una elevada con-centración plasmática y tisular, debe respetarse ladosificación límite recomendada, que se asocia conconcentraciones plasmáticas óptimas, y realizarselos ajustes necesarios según la función renal de lospacientes.

En su elaboración deben de intervenir todos aque-llos especialistas comprometidos en la prevención ytratamiento de las infecciones (microbiólogos, far-

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TABLA 2. Procesos infecciosos frente a loscuales es aconsejable disponer de protocolos terapéuticos específicos

Neumonía comunitaria graveMeningitis agudaEncefalitisSepsis de origen urinarioPeritonitis secundariaNeumonía nosocomialInfección urinaria relacionada con sonda uretralMeningitis postquirúrgicaPeritonitis postquirúrgicaInfección relacionada con catéterSepsis grave sin focalidad

macéuticos, farmacólogos, infectológos, preventi-vistas e intensivistas), aunque la responsabilidad desu aplicación, así como la realización de auditoríassobre su cumplimiento, corresponden al médico deMedicina Intensiva experto en patología infecciosa.

La información periódica de los agentes patóge-nos que predominan en las muestras más significati-vas, así como de su sensibilidad, permite diseñar losprotocolos de terapia empírica ajustados a la reali-dad de cada área. La colaboración con el Servicio deMicrobiología es fundamental para readaptar losprotocolos periódicamente pero puede incrementar-se, si existen medios para ello, realizando reunionesconjuntas, en las que se presenten los datos evoluti-vos de los indicadores de infección asi como de losmarcadores de resistencia, y en las que se planteenestrategias terapéuticas en función de la aparición deflora multirresistente.

CUARTA NORMA: OBTENER UNA RESPUESTA RÁPIDA DELLABORATORIO DE MICROBIOLOGÍA

El conocimiento precoz de los agentes responsa-bles de una determinada infección y/o de su sensibi-lidad permite y facilita el empleo de antibióticos demanera dirigida, evitando que las terapias empíricasde amplio espectro se mantengan hasta el final deltratamiento. Para ello, es necesario organizar de for-ma sistemática las tres fases que influyen en la res-puesta microbiológica: traslado de las muestras alLaboratorio, métodos de procesamiento y difusiónde la información.

Las muestras que se recogen con finalidad diag-nóstica deben seguir unos procedimientos previa-mente establecidos, que contemplan no sólo la técni-ca de extracción/obtención de la muestra, sinotambién los medios de transporte y los tiempos mí-nimos en los que las muestras deben llegar a los la-boratorios para su procesamiento22. El retraso en eltransporte de una muestra al laboratorio puede in-fluir no sólo en el tiempo de respuesta, sino en la ca-lidad de la misma, ya que se aumenta el riesgo decontaminación por un lado y se facilita, en algunoscasos, la multiplicación in situ lo que distorsiona elresultado de estudios cuantitativos.

En los últimos años se han incorporado nuevastécnicas de diagnóstico rapido, basado en estudiosserológicos, que permiten el diagnóstico etiológicoprecoz de infecciones graves (Legionella pneumo-phila, Streptoccoccus pneumoniae), así como nue-vos procedimientos que acortan el período de cul-tivo y la identificación de patógenos en sangre y endispositivos intravasculares23-25. Es necesaria la in-corporación progresiva de estos métodos de trabajoen los laboratorios de microbiología, ya que undiagnóstico precoz de la etiología de una infeccióngrave permitirá la utilización de los antibióticos másadecuados y específicos.

La información obtenida en los Laboratorios de Mi-crobiología, incluso la más sencilla (tinción de Gram)debe llegar con rapidez a los clínicos responsables

del paciente, ya que si eso no es así, disminuye laeficiencia de cuantos esfuerzos se realicen en el tras-lado y en el procesamiento de las muestras. La co-municación mediante correo electrónico ha dismi-nuido los tiempos de respuesta, pero este sistema noestá a disposición de todos los hospitales. El contac-to telefónico para informar de aquellos resultados demayor impacto (hemocultivos, líquidos biológicos–pericárdico, cefalorraquídeo, pleural– o muestrasobtenidas en procedimientos quirúrgicos) así comodel aislamiento de patógenos multirresistentes (mar-cadores de multirresistencia), debería organizarsecon la colaboración de todos los interesados.

En algunos hospitales, los médicos intensivistasresponsables de la vigilancia de infecciones nosoco-miales y del control de la utilización de antibióticosparticipan diariamente en las reuniones del Serviciode Microbiología lo que facilita el intercambio deinformación y el conocimiento precoz de los proble-mas puntuales de los enfermos así como de los cam-bios en los patrones de resistencia de la flora endó-gena de sus unidades.

QUINTA NORMA: SELECCIONAR UN TRATAMIENTODIRIGIDO CUANDO SE CONOZCA LA ETIOLOGÍA DE LA INFECCIÓN

La información que se genera en los Servicios deMicrobiología es la base de la terapia dirigida. Elaislamiento de uno o más microorganismos enmuestras de seguridad (sangre, líquido pleural, líqui-do cefalorraquídeo, tejidos, material purulento obte-nido en intervenciones quirúrgicas, etc.) permitereadaptar el tratamiento inicial. Siempre que sea po-sible se deben escoger aquellos antibióticos con elespectro de actividad más seguro y selectivo ante losagentes patógenos, en los que existan evidenciascontrastadas de su eficacia clínica y microbiológica,así como de sus efectos secundarios (mejor relacióncoste-beneficio).

En la tabla 3 se incluyen aquellos antibióticos deprimera elección frente a los patógenos aislados conmayor frecuencia en UCI, así como los antibióticosalternativos en caso de multirresistencia.

En la mayoría de las infecciones en las que se hadocumentado el agente responsable de la infección,el tratamiento puede realizarse utilizando sólo unantibiótico (monoterapia). En aquellos microorga-nismos en los que se conoce la aparición rápida deresistencias durante el tratamiento, o en los que seha documentado una proporción elevada de fracasosterapéuticos con monoterapia, se recomienda el em-pleo de dos o más antimicrobianos. Estos argumen-tos se han utilizado para justificar el tratamientocombinado en las infecciones producidas por Pseu-domonas aeruginosao Acinetobacter baumannii,aunque no existen suficientes estudios que demues-tren mayor eficacia con los tratamientos combina-dos. El elevado índice de fracasos en la erradicaciónde estos patógenos, o la selección de cepas resisten-tes ha sido demostrado en estudios, en los que se ha


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empleado monoterapia para tratar infecciones respi-ratorias graves26,27.

Cuando se aíslan dos o más agentes patógenos enuna misma muestra, se plantea el problema de inter-pretación de la importancia relativa de cada uno delos microorganismos identificados (alguno de ellospuede colonizar o contaminar la muestra). Si seacepta la etiología polimicrobiana de una determina-da infección, se debe tener en cuenta, en los casos enque se realicen análisis cuantitativos, el índice bacte-riano, que es la suma de los exponentes de las con-

centraciones de bacterias (ufc/ml), de cada una deellas, tal como recomienda Johanson et al28 en infec-ciones respiratorias de vías bajas, e intentar una co-bertura global con el mínimo número de antibióticos.

SEXTA NORMA: MONITORIZAR LA EFICACIA DEL TRATAMIENTO

La utilización de antibióticos no debe ser un actorutinario que tranquiliza al médico que los indica,sino que tiene que acompañarse de un conjunto demedidas activas para monitorizar la eficacia de losmismos. La primera valoración de la respuesta tera-péutica tiene que hacerse a las 72 horas de iniciadoel tratamiento empírico. La aparición de nuevos sig-nos de infección, o el empeoramiento de los signosiniciales debe hacer sospechar que los antibióticosque se administran no son adecuados para tratar losagentes patógenos responsables de la infección. Eneste caso se debe repetir la obtención de muestras detejidos infectados (si es posible), así como de san-gre, y proceder al cambio de los antibióticos inicia-les, aumentando el escalón terapéutico con antimi-crobianos más potentes, de mayor amplio espectro ycon cobertura para patógenos menos frecuentes. Enel caso contrario, en el que se observa una disminu-ción de los signos iniciales, se continuará el trata-miento hasta la identificación de los patógenos y desu sensibilidad, en cuyo caso se procede a su rea-daptación, tal como se ha indicado anteriormente.

En los casos en los que el tratamiento sea adecua-do (según antibiograma) y la evolución no sea favora-ble, es necesario comprobar que los antibióticos quese administran tienen una buena penetración en lostejidos infectados, que se dan a las dosis adecuadas oque se dan con los intervalos necesarios para asegurarconcentraciones mantenidas en el foco, entre seis ydiez veces superiores a la concentración mínima inhi-bitoria (CIM) de los agentes patógenos29. En ocasio-nes la utilización de antibióticos se acompaña de unempeoramiento incial de las manifestaciones clínicas,relacionado con la liberación de toxinas, por la lisisbacteriana (reacción de Herxheimer). En estos casos,es prudente obtener nuevas muestras de los tejidos in-fectados y mantener el mismo tratamiento, a la esperade nuevos resultados microbiológicos.

La valoración del tratamiento se debe hacer aten-diendo a la respuesta clínica y microbiológica, tantoal finalizar el tratamiento como en la visita de segui-miento, que puede oscilar entre siete y 60 días, de-pendiendo de la infección tratada. Las posibilidadesde cada una de las valoraciones se han incluido en latabla 4.

SÉPTIMA NORMA: VIGILAR LA APARICIÓN DE EFECTOSADVERSOS Y/O FLORA EMERGENTEMULTIRRESISTENTE

Cuando se administran antibióticos se debe vigi-lar atentamente no sólo la evolución clínica y micro-


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TABLA 3. Antibióticos de elección frente a lospatógenos más frecuentes en infecciones en UCI

Primera elección Multirresistencia

Pseudomonas Ceftazidima Colistinaaeruginosa Cefepima

Piperacilina-tazobactam

Imipenem-cilastatina

MeropenemAztreonamAmicacinaTobramicnaCiprofloxacino

Staphylococcus aureusCloxacilina VancomicinaCefalosporinas Teicoplanina

1.ª G

Acinetobacter Piperacilina- Sulbactam-baumannii tazobactam ampicilina

Imipenem- Doxicilinacilastatina

Meropenem ColistinaAmicacinaTobramicina

Enterococcus faecalis Ampicilina VancomicinaAmoxicilina TeicoplaninaPiperacilinaGentamicina*

Staphylococcus Vancomicinaepidermidis Teicoplanina

Cloxacilina*

Escherichia coli Cefalosporina Imipenem-de segunda, cilastatinatercera y cuarta generación

Amoxicilina- Meropenemclavulánico

Piperacilina-tazobactam

CiprofloxacinoAminoglucósido

Candida albicans FluconazolAnfotericina

Haemophilus influenzaeAmoxicilina Imipenem-clavulánico cilastatina

Cefalosporina Meropenemde segunda, tercera y cuarta generación

Aztreonam

*En los casos en los que se demuestre su sensibilidad; UCI: Unidad de Cuidados Inten-sivos.

biológica del paciente, que es un indicador de efica-cia, sino la posible aparición de efectos adversos y/ola selección de nuevos patógenos multirresistentes.Cada familia de antibióticos se ha asociado conefectos adversos específicos (tabla 5) además deaquellos que son comunes, aunque poco frecuentes,como náuseas, vómitos, dolor abdominal, diarreas,cefaleas o rash cutáneo. Como muchos de los efec-

tos adversos son comunes a más de una familia deantibióticos y son potenciados por la utilización de otros productos farmacológicos, en la mayoría delas ocasiones, es difícil atribuir a un fármaco un determinado efecto adverso. Las principales interac-ciones de los antimicrobianos con otros fármacos seincluyen en la tabla 6.

Algunos de los efectos adversos más frecuentes(nefrotoxicidad, ototoxicidad, selección mutantes re-sistentes) han sido relacionados con concentracionesplasmáticas inadecuadas en los focos de infección30.La frecuente presencia de alteraciones hemodinámi-cas, insuficiencia renal y/o hepática, edemas genera-lizados, y otras complicaciones que interfieren elmetabolismo, distribución o eliminación de los anti-bióticos, justifica la monitorización de niveles plas-máticos y el ajuste de las dosis diarias. Los pacien-tes críticos, en especial los quirúrgicos complicados,quemados y los cardiópatas descompensados, pre-sentan un importante aumento del volumen de dis-tribución corporal, lo que influye en las concentra-ciones plasmáticas y/o tisulares alcanzadas. Lainestabilidad hemodinámica y el fracaso renal con-dicionan asimismo la eliminación de los antibióti-cos. Estas características modifican el comporta-miento farmacocinético de los antibióticos yjustifica la amplia variabilidad interindividual en losniveles séricos obtenidos cuando se administran lasmismas dosis. Por ello, es conveniente determinarlas concentraciones plasmáticas de los antibióticos,en especial la de aquellos con un margen terapéuticoestrecho (diferencia entre concentraciones tóxicas yconcentraciones terapéuticas) como los aminoglucó-sidos y la vancomicina. La incorporación de progra-mas de farmacocinética diseñados específicamentepara la monitorización de estos fármacos permiteajustar su dosificación para obtener la máxima efi-cacia clínica con la mínima incidencia de efectos ad-versos31.


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TABLA 4. Criterios clínicos y microbiológicos devaloración de la respuesta al tratamiento conantibióticos de un proceso infeccioso

Criterios para la valoración clínica al finalizar el tratamientoCuración.Resolución de los signos y síntomas de la

infección, sin que se manifiesten signos y síntomasnuevos asociados con la infección original

Mejoría.Disminución significativa de los signos y síntomasde la infección sin que el paciente llegue a alcanzar lasituación clínica previa a la infección y sin que se observeagravamiento o aparición de síntomas y signos nuevosasociados con la infección original

Fracaso. Persistencia o empeoramiento de los signos ysíntomas clínicos, o se observa agravamiento de uno omás signos o síntomas o aparecen nuevos signos ysíntomas asociados con la infección original

Indeterminada.Si por alguna razón la respuesta clínica nopuede ser valorada (por pérdida del seguimiento, por faltade información)

Criterios para la valoración clínica en el período de seguimientoRecaída.Aparición de los signos y síntomas clínicos de la

infección primaria que habían desaparecido al finalizar eltratamiento

Reinfección.Aparición de signos y síntomas de una nuevainfección, diferente a la infección primaria

Criterios para la valoración microbiológicaErradicación.Erradicación completa de los patógenos

inicialesErradicación supuesta o presuntiva.No hay material

disponible para cultivo o estudio serológico y se observacuración o mejoría clínica

Persistencia.Persisten los patógenos basalesPersistencia supuesta o presuntiva.No hay material

disponible para cultivo o estudio serológico y se observafracaso clínico

Superinfección.Aparición de un patógeno nuevo oresistente, que no se identificó como el patógeno causanteoriginal, y se asocia con signos y síntomas de la infecciónen estudio durante el tratamiento o en el seguimiento

Patógenos múltiples con erradicación parcial.Identificación de más de un patógeno etiológico en laevaluación basal y erradicación de uno o más patógenospero persistencia de uno o más al final del tratamiento oen el seguimiento

Colonización.Aparición de microorganismos nuevosdurante el tratamiento o después del tratamiento sin quevayan acompañados de signos y síntomas clínicos de lainfección en estudio

Indeterminado.Falta de información basal o situaciones enlas que no se cumplen las definiciones anteriores

Criterios para la valoración microbiológica, en el período de seguimientoRecurrencia.Erradicación de los patógenos basales al

finalizar el tratamiento pero reaparición de los mismospatógenos en el período de seguimiento acompañados designos y síntomas de la infección

Reinfección.Erradicación de los patógenos basales alfinalizar el tratamiento pero aparición posterior depatógenos nuevos en el período de seguimientoacompañados de signos y síntomas de la infección

TABLA 5. Efectos adversos de las principalesfamilias de antibióticos

BetalactámicosReacciones de hipersensibilidadFiebreConvulsiones (a altas dosis)Colitis pseudomembranosaAlteraciones hematológicas

AminoglucósidosNefrotoxicidadOtotoxicidad

Cotrimoxazol (IV)Acidosis metabólica

Macrólidos Colostasis

Vancomicina NefrotoxicidadSíndrome del hombre rojoOtotoxicidad

MetronidazolLeucopenia

QuinolonasCitolisis

IV: por vía intravenosa.

La determinación de los niveles plasmáticos deberealizarse el segundo día de la administración delantibiótico, en el que se supone que se ha alcanzadoel equilibrio con el resto de compartimentos de dis-tribución.

El elevado riesgo de desarrollar multirresistenciaen los pacientes que precisan antibióticos durantelargos períodos justifica los estudios de vigilanciaepidemiológica, que incluyen la obtención de mues-tras de los pacientes de riesgo en el foco de infec-ción y en mucosas (orofaringe, tráquea, heces). Elconsumo de antibióticos en las UCI facilita la apari-ción de microorganismos patógenos multirresisten-tes (MPMR), cuya presencia se asocia no sólo al fra-caso de la terapia administrada a un pacienteconcreto, sino a la selección de una flora endógenamultirresistente que condicionará más adelante lapolítica de antibióticos de esa UCI.

Las cepas multirresistentes pueden presentarse enlos pacientes críticos de tres formas bien diferencia-das32.

1. Aislamiento de MPMR en un paciente de ries-go (estancia prolongada, utilización previa de variascombinaciones de antibióticos de amplio espectro,elevado nivel de gravedad). En estos pacientes esfrecuente en la fase final de su evolución el aisla-miento de cepas multirresistentes, como S. aureusresistentes a meticilina, Stenotrophomonas maltop-hilia, Candida albicansu otras especies de hongos,y Pseudomonas aeruginosaresistentes a la mayoríade antibióticos antipseudomoniásicos. Su apariciónes un marcador de gravedad e influyen poco en laevolución final del paciente y en la política de anti-bióticos de la UCI.

2. Aislamiento de una o más cepas de la mismaespecie, en forma de brote epidémico (Acinetobac-ter baumannii,Klebsiella spp. productoras de beta-lactamasas de amplio espectro). En este caso las ce-pas problemas forman parte del medio ambiente dela UCI, por lo que los enfermos se colonizan con ra-

pidez, independientemente de su gravedad. Esta for-ma de presentación tiene un importante impacto enla política de antibióticos de la UCI, e influye prin-cipalmente en la evolución de los pacientes con gravedad intermedia. En ocasiones, la presencia decepas productoras de betalactamasas en forma endé-mica ha obligado a restringir la utilización de cefa-losporinas de la tercera generación.

3. Aparición de resistencias en la cepa inicial du-rante el tratamiento con antibióticos, en especial concefalosporinas33-35. Se relaciona con la aparición deenzimas inactivantes (betalactamasas) que son indu-cidas por los mismos antibióticos y afecta en espe-cial a enterobacterias y P. aeruginosa. Su presenciase asocia con fracaso de la terapia e incremento dela mortalidad relacionada.

OCTAVA NORMA: LIMITAR LA DURACIÓN DELTRATAMIENTO EN FUNCIÓN DE LA RESPUESTA CLÍNICA Y/O MICROBIOLÓGICA

No existen indicaciones precisas sobre la dura-ción del tratamiento de las infecciones en pacientescríticos. La respuesta clínica y microbiológica al tra-tamiento, la etiología de la infección y las caracte-rísticas de los pacientes (inmunodepresión, prótesis,dispositivos intravasculares) son los principales fac-tores a tener en cuenta para decidir la duración deltratamiento.

En primer lugar, en los casos en que la evoluciónclínica y los estudios microbiológicos descartan lapresencia de una infección y/o existe la evidencia deun diagnóstico alternativo, deben retirarse los anti-bióticos.

La mayoría de las infecciones presentes en lospacientes críticos precisan de tratamiento antibióticodurante el tiempo necesario para que desaparezcanlos signos y síntomas clínicos más importantes de la


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TABLA 6. Interacciones de las principales familias de antibióticos con otros fármacos

Antimicrobianos Fármacos Interacciones

Aminoglucósidos Bloqueadores musculares Aumento del bloqueo neuromuscularAnfotericina Digitálicos Aumentoa actividad digitálicaClindamicina Bloqueadores musculares Aumento del bloqueo neuromuscular Cloranfenicol Fenitoína Aumento niveles de fenitoínaFluconazol Fenitoína Aumento niveles de fenitoínaQuinolonas Teofilina Aumento niveles de teofilinaIsoniacida Carbamacepina Aumento niveles de carbamacepina

Fenitoína Aumento niveles de fenitoínaMetronidazol Dicumarol Aumento efecto hipoprotrombinémicosPolimixina Bloqueadores musculares Aumento del bloqueo neuromuscularRifampicina Dicumarol Disminución del efecto hipoprotrombinémico

Benzodiacepinas Disminución de efecto*Bloqueadores beta Disminución de efecto*Contraceptivos orales Disminución de efecto*Corticoides Disminución de efecto*Digitálicos Disminución de efecto*Metadona Disminución de efecto*

Sulfamidas Dicumarol Aumento efecto hipoprotrombinémicoCotrimoxazol Dicumarol Aumento efecto hipoprotrombinémicoTetraciclina Antidiabéticos Aumento de efecto hipoglucemiante

*Por aumento del metabolismo hepático.

infección como son la fiebre, leucocitosis, inestabili-dad hemodinámica, intolerancia al aporte de glucosay shuntpulmonar. A las 48-72 horas de controlarseestos síntomas puede retirarse el tratamiento antimi-crobiano. La duración promedio del tratamiento enpacientes no inmunodeprimidos con sepsis por ba-cilos gramnegativos es de 10 a 14 días36. Cuando las infecciones están producidas por patógenos mul-tirresistentes, en los que existen evidencias de reci-divas, comoP. aeruginosa, S. aureusresistentes ameticilina o enterobacterias productoras de betalac-tamasas de espectro ampliado el tratamiento debeprolongarse por lo menos tres semanas.

La persistencia de patógenos en la vía aérea depacientes con traqueostomía y/o ventilación mecáni-ca prolongada, en ausencia de signos clínicos de in-fección, no debe ser motivo de prolongación del tra-tamiento. Las infecciones urinarias relacionadas consonda uretral producidas por bacilos gramnegativosy cocos grampositivos suelen responder, en la ma-yoría de casos, a una semana de tratamiento.

La aparición de fiebre elevada y en aguja, sin fo-calidad o relacionada con catéteres vasculares, esuna situación frecuente en UCI. El inicio de trata-miento en ocasiones se justifica por la gravedad dela respuesta sistémica. Cuando los cultivos son ne-gativos deben retirarse los antibióticos empíricos enausencia de manifestaciones clínicas de infección.

NOVENA NORMA: RESPONSABILIZAR A UN MÉDICOINTENSIVISTA DEL CONTROL,VIGILANCIA Y TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES

En las UCI la figura del médico intensivista dedi-cado parcialmente al control y tratamiento de infec-ciones, así como al control de la utilización de anti-bióticos ha supuesto un impulso en la consolidaciónde la política de antibióticos en estas áreas de altoriesgo. El paso previo para ello ha sido reconocerque uno de los objetivos de cualquier servicio, in-cluida la UCI, es monitorizar la morbilidad que segenera con su actividad. Entre los indicadores de ca-lidad de un servicio reconocidos por los diferentesresponsables de la Sanidad Pública se incluye el co-nocimiento de la evolución de las infecciones noso-comiales, así como del consumo de antibióticos.

Las funciones del médico intensivista responsablede este objetivo son las siguientes:

1. Conocer y dar a conocer la información obteni-da con los sistemas de vigilancia de infección noso-comial. En colaboración con otros profesionales delhospital participa en los estudios (prevalencia y/oincidencia) de vigilancia de infección nosocomialdel hospital, pero es el responsable del seguimien-to de los enfermos ingresados en UCI. La informa-ción de este servicio debe transmitirse de forma regular al Comité de infecciones y a la Direcciónmédica o asistencial del hospital pero al mismotiempo la debe comunicar al resto del personal sani-tario de la UCI.

2. Mantener relaciones fluidas con los Serviciosde Microbiología y de Farmacia. Si la estructura delhospital lo permite, participar en las reuniones del Servicio de Microbiología en donde se comentanlos aislamientos más significativos del hospital. Encolaboración con dicho servicio elaborar el mapaepidemiológico de la UCI en donde se informa, nosólo de las tasas de las principales infecciones, sinode la evolución de los principales marcadores demultirresistencia y de los patrones de sensibilidad de los agentes patógenos más frecuentes en cadamedio. En colaboración con el Servicio de Farmaco-logía controlar la utilización de los antibióticos, tanto en lo que se refiere a indicaciones, como do-sis y duración del tratamiento. Es el interlocutor con dichos servicios en las dos direcciones, infor-mando de la situación de pacientes de riesgo y reci-biendo los datos de mayor interés, con la mayor ra-pidez.

3. Proponer al personal de la UCI protocolos tera-péuticos y preventivos para las infecciones más fre-cuentes. Para ello presentará en el propio Serviciolos protocolos terapéuticos y/o de prevención que seelaboran en el hospital, así como aquellos protoco-los específicos de UCI (prevención de la neumoníaen pacientes ventilados y de infecciones relaciona-das con catéteres, entre otros). Siempre que sea po-sible, debería organizarse un grupo de trabajo en elque colaboren otros estamentos sanitarios de la UCI(enfermería, auxiliares) con la intención de colabo-rar conjuntamente en la recogida de información, enel control de la aplicación de los diferentes protoco-los y en la revisión periódica de las técnicas de en-fermería.

DÉCIMA NORMA: CORRESPONSABILIZAR A TODO ELPERSONAL SANITARIO DEL ADECUADOCUMPLIMIENTO DE LAS NORMAS

El cumplimiento de las normas de política de an-tibióticos es responsabilidad de todos los especialis-tas de Medicina Intensiva. Para ello es necesario nosólo el conocimiento de las normas, que deben estardisponibles en los servicios por escrito, sino su apli-cación de forma continua por todos los médicos queprescriben antibióticos.

La realización de reuniones periódicas en las quese presenten los indicadores de consumo de antibió-ticos, así como la evolución de las tasas de infeccióny de los patrones de sensibilidad de los patógenosmás frecuentes, permite la revisión de los protocolosde actuación y corresponsabilizar a todos los médi-cos para su cumplimiento.

La realización de auditorías en las que se investi-ga el cumplimiento de un determinado protocolopermite conocer el grado de seguimiento de las normas de política de antibióticos, en un determi-nado servicio y por unos determinados profesiona-les.

Estas diez normas pueden resumirse en una “Laprescripción de antibióticos no debe ser nunca un


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acto rutinario, sino que debe estar precedida, en to-dos los casos, de actos de reflexión antes, durante ydespués de su administración”.

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decálogo de normas para la utilización de antibióticos en pacientes críticos

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