DECLARAO DE CONVIVNCIANome: _____________________________________________________________________

Data de Nascimento: ______/_____/_____ Estado Civil: ___________________________Endereo: __________________________________________________________________

Bairro: ____________________________ Cidade/UF: ____________________________Declaro para os devidos fins e sob as penas da Lei que o (a) SR. (a) __________________________________________________________________, brasileiro, _______________, mantm unio estvel no mesmo domiclio que o (a) declarante, nos termos do art. 226, pargrafo 3 da Constituio Federal, 18 da Lei 9.278 de 10/05/1996.

__________________________ _____/_____/_____ ________________________

Local Data Assinatura do Segurado (a)

1 Testemunha

Nome: ______________________________________________ C.I. n.: ________________

Endereo: __________________________________________________________________

Bairro: ______________________________ Cidade/UF: ____________________________

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Assinatura da Testemunha

2 Testemunha

Nome: ______________________________________________ C.I. n.: ________________

Endereo: __________________________________________________________________

Bairro: ______________________________ Cidade/UF: ____________________________

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Assinatura da Testemunha