Unimed Belém

N° de registro da Operadora na ANS:

30397-6 J

ore,

DECLARAÇAO DE SAUDE De acordo com a Resolução Normativa - RN n° 162, de 17 de outubro de 2007, da Agência Nacional de

Saúde Suplementar - ANS.

L -] N° de registro do Plano na ANS: Proposta de Admissão/Contrato N°: --,

Proponente TITULAR (T) - Nome completo, sem abreviaturas.

Proponentes DEPENDENTES (D) - Nome completo, sem abreviaturas.

Dl:

D2:

D3:

D4:

INFORMAÇÕES IMPORTANTES A Carta de Orientação ao Beneficiário que está localizada nas páginas imediatamente anteriores a esta é um documento padronizado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar — ANS que visa a orientar o beneficiário/consumidor sobre o preenchimento da Declaração de Saúde. É obrigatória a aposição de ciência de seus termos.

A Declaração de Saúde tem por objetivo registrar a existência de Doenças ou Lesões Preexistentes (DLP), ou seja, aquelas que o beneficiário ou seu representante legal saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, de acordo com o art. lida Lei n2 9.656, de 3 de junho de 1998.

É obrigatório responder a todas as perguntas formuladas na Declaração de Saúde. A omissão de informação sobre a existência de doença ou lesão preexistente da qual o consumidor saiba ser portador no momento do preenchimento desta declaração, desde que comprovada junto à ANS, caracterizará FRAUDE, acarretando a suspensão ou o cancelamento do contrato, conforme disposto no inciso II do Parágrafo Único do Artigo 13 da Lei 9.656/98, Nesse caso, o consumidor será responsável pelo pagamento das despesas realizadas com o tratamento da doença ou lesão não declarada. Estando comprovada junto a ANS a omissão de informação sobre DLP conhecida e não declarada pelo beneficiário, este poderá também responder criminalmente conforme Artigo 299 do Código Penal Brasileiro, além de Ação Judicial para o pedido de indenização por perdas e danos, honorários advocatícios e de custas processuais.

No preenchimento desta declaração, o consumidor tem a opção de ser orientado, sem ônus financeiro, por um médico da operadora, ou por um de sua confiança, mas, neste caso, as despesas com honorários serão de sua responsabilidade.

Havendo declaração de doença ou lesão preexistente, o consumidor estará sujeito à Cobertura Parcial Temporária (CPT), que é aquela que admite, por um período ininterrupto de até 24 meses, a partir da data da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, a suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo beneficiário ou seu representante legal.

NÃO há alternativa de substituir a Cobertura Parcial Temporário pelo pagamento de Agravo, ou seja, qualquer acréscimo no valor da contra prestação paga ao plano privado de assistência à saúde, para que o beneficiário tenha direito integral à cobertura contratada, para a doença ou lesão preexistente declarada, após os prazos de carências contratuais.

Após a avaliação da Declaração de Saúde, a Unimed Belém poderá solicitar ao consumidor proponente e seus dependentes, a realização de uma perícia médica, com consulta e exames complementares, realizada por um médico perito, escolhido pela operadora, sem ônus para o consumidor.

Sexo (M ou F)

116

Antes de responder ao questionário, informe se esta Declaração está sendo preenchida com a presença de médico orientador:

)Sim, médico particular de minha escolha. )Sim, médico da Unimed Belém. )Não.

IMPORTANTE: Em caso afirmativo, o médico deverá firmar no campo abaixo, de próprio punho, que 'o preenchimento conta com a sua presença como médico orientador', apondo sua assinatura e registro no Conselho Regional de Medicina:

(Espaço reservado à declaração do médico orientador)

Dr(a).: CRM:

Local e data

Assinatura e carimbo do médico orientador

QUESTIONÁRIO ITENS DO QUESTIONÁRIO PROPONENTES

Item Sub item

Responda as questões abaixo, assinalando com (S) para respostas AFIRMATIVAS e (N) para NEGATIVAS.

T DI D2 D3 D4

01 Sofre(u) de aluma doença infecciosa ou parasitária como:

101 Tuberculose?

102 Hepatite?

103 AIDS ou é portador do vírus HIV?

104 Meningite?

105 Hanseníase?

106 Outros? Especifique:

02 Sofre(u) de neoplasias malignas (câncer)?

107 Aparelho digestivo (estômago, outros)? Especifique:

108 Aparelho respiratório (pulmão, outros)? Especifique:

109 Pele?

110 Mama?

111 Órgãos genitais femininos (útero, ovário, outros)? Especifique:

112 Órgãos genitais masculinos (próstata, outros)? Especifique:

113 Trato urinário (rins, bexiga, outros)? Especifique:

114 Tireóide?

115 Linfoma?

116 Leucemia?

117 Outras localizações? Especifique:

03 Sofre(u) de neoplasias benignas? 118 Útero (mioma)? (Mulher)

119 Pele (nevos)?

120 Outros? Especifique:

04 121 Sofre(u) de doenças do sangue (anemia, púrpura, outros)? Especifique: 05 Sofre(u) de doenças endócrinas?

122 Diabetes?

123 Tireóide?

124 Emagrecimento acentuado?

125 Outras? Especifique:

06 126 Sofre(u) de transtornos psiquiátricos ou mentais? Especifique: 07 Sofre(u) de doenças relacionadas a algum tipo de dependência química?

127 Álcool? 128 Fumo?

129 Drogas?

PROPONENTES

T Dl D2 D3 D4

ITENS DO QUESTIONÁRIO Responda as questões abaixo, assinalando com (S) para respostas AFIRMATIVAS e (N) para NEGATIVAS.

Sub Item item 08 Sofre(u) de doenças do sistema nervoso?

130 Parkinson? 131 ALzheimer? 132 Epilepsia? 133 Paralisia cerebral? 134 Outros? Especifique:

09 Sofre(u) de doenças dos olhos e anexos? 135 Catarata?

136 Glaucoma?

137 Ceratocone? 138 Miopia? Informe o grau: 139 Astigmatismo? Informara grau:

140 Hipermetropia? Informar o grau: 141 Outros? Especifique:

10 Sofre(u) de doenças do ouvido? 142 Labirintite?

143 Perda de audição?

144 Outros? Especifique: 11 Sofre(u) de doenças do aparelho circulatório?

145 Febre reumática? 146 Hipertensão arterial?

147 Angina pectoris? 148 Infarto do miocárdio? 149 Arritmia cardíaca?

150 Insuficiência cardíaca? 151 Acidente vascular cerebral (derrame)? 152 Varizes de membros inferiores? 153 Hemorroidas? 154 Outros? Especifique:

12 Sofre(u) de doenças do aparelho respiratório? 155 Rinite? 156 Sinusite? 157 Bronquite? 158 Asma? 159 Pneumonia? 160 Enfisema? 161 Desvio de septo nasal? 162 Outros? Especifique:

13 Sofre(u) de doenças do aparelho digestivo?

163 Úlcera Péptica?

164 Gastrite?

165 Hérnia? Especifique o local:

166 Doença diverticular do intestino?

167 Cirrose hepática?

168 Colite?

169 Colelitiase (cálculo da vesícula)?

170 Outros? Especifique:

14 Sofre(u) de doenças da pele? Especifique o local: 171 Verrugas?

172 "Pintas'? 173 Quelóide? 174 'Caroços'? 175 Xantelasma?

316

T Dl D2 D3 D4 Sub item

Item

ITENS DO QUESTIONÁRIO Responda as questões abaixo, assinalando com (5) para respostas AFIRMATIVAS e (N) para NEGATIVAS.

176 Cistos? 177 Calos? 178 Outros?

15 Sofre(u) de doenças osteomuscu lar?

179 Artrite?

180 Artrose?

181 Osteoporose?

182 Reumatismo?

183 Escoliose?

184 Hérnia de Disco?

185 Osteomielite?

186 Outros? Especifique: 16 Sofre(u) de doenças do aparelho genito urinário?

187 Insuficiência renal? 188 Cálculo urinário? 189 Incontinência urinária ("urina solta)? 190 Hiperplasia da próstata? (Homem) 191 Fimose? (Homem) 192 Nódulo mamário? 193 Infertilidade? 194 Cisto de ovário? (Mulher) 195 Transtornos menstruais? (Mulher) 196 Endometriose? (Mulher) 197 Nefrite? 198 Outros? Especifique:

17 199 Sofre(u) de traumatismos e/ou fraturas? Especifique: 18 200 Sofre(u) de má formações congênitas (doenças de nascença)? Especifique: 19 201 Sofre(u) sequelas de acidentes, moléstia adquirida ou congênita? Especifique: 20 202 Já foi submetido a algum tipo de cirurgia? Especifique:

21 203 Sofre(u) de alguma doença não relacionada acima, que o tenha obrigado a internar-se ou submeter-se a algum tipo de tratamento ou exame? Especifi ' ue:

22 204 Já foi submetido à radioterapia, quimioterapia, hemodiálise ou diálise peritoniaL? Especifique:

23 205 Tem indicação de submeter-se a algum tipo de cirurgia? Especifique: 24 206 Possui algum tipo de prótese ou órtese (placas, pinos, parafusos,

marca-passo, outros)? Especifique:

25 Algum dos ascendentes diretos (pais e avós) sofre(u) de qualquer doença abaixo?

207 Hipertensão arterial?

208 Diabetes? 209 Doença cardíaca? 210 Doença vascular/circulatória? 211 Doença pulmonar? 212 Doença digestiva? 213 Doença renal? 214 Doença neurológica? 215 Doença mental ou psiquiátrica? 216 Câncer?

26 217 Especifique o seu peso e de seus dependentes (em Kg, despreze as frações)

27 218 Especifique a sua altura e de seus dependentes (em m)

28 219 Qual a sua idade e de seus dependentes?

29 Sofre(u) doenças ou sintomas abaixo referentes ao aparelho estomatognático?

220 Sofre(u) de neoplasia maligna (câncer) na boca? 221 Sofre(u) de alguma doença na boca? Especifique:

PROPONENTES

Proponente Especificação

ITENS DO QUESTIONÁRIO PROPONENTES

Item Sub item

Responda as questões abaixo, assinalando com (S) para respostas AFIRMATIVAS e (N) para NEGATIVAS.

T Dl D2 D3 D4

222 Sofre(u) de dores na face? 223 Sofre(u) de dores na Articulação Temporomandibular? 224 Sofre(u) luxação (deslocamento) da mandíbula? 225 Sente dor na nuca ou torcicolo? 226 Sente dificuldade de abrir a boca? 227 Sente que seus dentes não encaixam bem? 228 Sente dores de cabeça com frequência (parte lateral)? 229 Sente dificuldade de movimentar a mandíbula para os lados? 230 Tem estalidos, zumbidos ou ruídos na ATM(Articulação TemporomandibuLar)? 231 Tem a[-um defeito na face? Es.ecifi.ue: 232 Tem intencão de colocar imo [antes dentários? 233 Tem dor de ouvido? 234 Tem pnéia do sono? 235 Ronca? 236 Já extraiu dentes? 237 Usa próteses dentais (dentaduras ou peçasi? Especifique: 238 Já fraturou ou sofreu traumatismos na face? Especifique: 239 Apresenta cansaço ou dor muscular quando mastiga? 240 Possui o hábito de apertar e/ou ranger dentes? 241 Usa aparelho corretivo nos dentes (ortodôntico)? 242 Tem intenção de submeter-se a alguma cirurgia dentro da boca? Especifique: 243 Tem indicação de submeter-se a alguma ci-urgia na face ou na ÂTM

(articulação)? Especifique:

Em caso de resposta AFIRMATIVA em qualquer um dos campos acima, onde se perguntou sobre a existência de

doença, indique abaixo o item, subitem, proponente, especificação e período da doença.

O campo abaixo é destinado a comentários e informações adicionais a respeito das questões formuladas que você ache importante registrar:

516

CONCLUSÃO DO MÉDICO CPT - COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA

Tendo em vista as respostas dadas no questionário e o que foi observado na entrevista qualificada, constataram-se

as seguintes DLP - Doenças e Lesões Preexistentes, para as quais o beneficiário indicado deverá cumprir CPT -

Cobertura Parcial Temporária - para uso de leito de alta-tecnologia, procedimentos cirúrgicos e procedimentos de

alta complexidade, ligados às doenças ou lesões preexistentes. ATENÇÃO: Para I.M.C. maior ou igual a 35 Kg/m2

será atribuído CPT para doenças associadas à obesidade mórbida. O Método de Cálculo do I.M.0 (Índice de Massa

Corpórea) é a divisão do Peso da pessoa (item 26) pela sua Altura (item 27) ao quadrado.

Beneficiário DLP

Estou ciente e de acordo que os beneficiários indicados terão que cumprir 24 meses de CPT para as Doenças e Lesões

Preexistentes acima arroladas.

Local e data

Assinatura do PROPONENTE Assinatura do MÉDICO ORIENTADOR

DECLARAÇÃO Declaro, para os devidos fins, que as informações prestadas na Declaração da Saúde, relativa a mim e a meus

dependentes, espontaneamente feitas de próprio punho, são verdadeiras e completas, e assumo inteira

responsabilidade pelas mesmas. Estou ciente que a omissão de fatos e informações que possam influir no correto

enquadramento das coberturas, poderá ser considerada como comportamento fraudulento, implicando a rescisão

do contrato, além de estar obrigado a arcar com os custos dos atendimentos obtidos com cirurgia, uso de leito de

alta-tecnologia e procedimentos de alta complexidade, ligados às doenças ou lesões preexistentes.

Comprometo-me a prestartoda e qualquer outra informação adicional que vier a ser solicitada, bem como autorizo

médicos, clínicas e quaisquer entidades públicas ou privadas de saúde, a enviar à Unimed Belém as informações de

que ela necessitar sobre o meu estado de saúde e de meus dependentes, resultados de exames e tratamentos

instituídos, isentando-a, ou seus cooperados, de qualquer responsabilidade que implique ofensa ao sigilo

profissional.

Local e data Assinatura do PROPONENTE

Cód.: 01.0001416 ADC-FOR-0001 -1.0-18.05.16 Administração de Contratos ANS - n.° 303976

CID-1O

616

Agerca Nacional de 4m ANS Saúde Suplementar

CARTA DE ORIENTAÇÃO AO BENEFICIÁRIO Prezado(a) Beneficiário(a),

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), instituição que regula as atividades das operadoras de planos privados de assistência à saúde, e tem como missão defender o interesse público vem, por meio desta, prestar informações para o preenchimento da DECLARAÇÃO DE SAÚDE.

O QUE É A DECLARAÇÃO DE SAÚDE?

É o formulário que acompanha o Contrato do Plano de Saúde, onde o beneficiário ou seu representante legal deverá informar as doenças ou lesões preexistentes que saiba ser portador ou sofredor no momento da contratação do plano. Para o seu preenchimento, o beneficiário tem o direito de ser orientado, gratuitamente, por um médico credenciado/referenciado pela operadora. Se optar por um profissional de sua livre escolha, assumirá o custo desta opção.

Portanto, se o beneficiário (você) toma medicamentos regularmente, consulta médicos por problema de saúde do qual conhece o diagnóstico, fez qualquer exame que identificou alguma doença ou lesão, esteve internado ou submeteu-se a alguma cirurgia, DEVE DECLARAR ESTA DOENÇA OU LESÃO.

AO DECLARAR AS DOENÇAS E/OU LESÕES QUE O BENEFICIÁRIO SAIBA SER PORTADOR NO MOMENTO DA CONTRATAÇÃO: • A operadora NÃO poderá impedi-lo de contratar o plano de saúde. Caso isto ocorra,

encaminhe a denúncia à ANS. • A operadora deverá oferecer: cobertura total ou COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA

(CPT), podendo ainda oferecer o Agravo, que é um acréscimo no valor da mensalidade, pago ao plano privado de assistência à saúde, para que se possa utilizar toda a cobertura contratada, após os prazos de carências contratuais.

• No caso de CPT, haverá restrição de cobertura para cirurgias, leitos de alta tecnologia (UTI, unidade coronariana ou neonatal) e procedimentos de alta complexidade - PAC (tomografia, ressonância, etc.*) EXCLUSIVAMENTE relacionados à doença ou lesão declarada, até 24 meses, contados desde a assinatura do contrato. Após o período máximo de 24 meses da assinatura contratual, a cobertura passará a ser integral de acordo com o plano contratado.

• NÃO haverá restrição de cobertura para consultas médicas, internações não cirúrgicas, exames e procedimentos que não sejam de alta complexidade, mesmo que relacionados à doença ou lesão preexistente declarada, desde que cumpridos os prazos de carências estabelecidas no contrato.

• Não caberá alegação posterior de omissão de informação na Declaração de Saúde por parte da operadora para esta doença ou lesão.

AO NÃO DECLARAR AS DOENÇAS E/OU LESÕES QUE O BENEFICIÁRIO SAIBA SER PORTADOR NO MOMENTO DA CONTRATAÇÃO: • A operadora poderá suspeitar de omissão de informação e, neste caso, deverá

comunicar imediatamente ao beneficiário, podendo oferecer CPT, ou solicitar abertura de processo administrativo junto à ANS, denunciando a omissão da informação.

• Comprovada a omissão de informação pelo beneficiário, a operadora poderá RESCINDIR o contrato por FRAUDE e responsabilizá-lo pelos procedimentos referentes a doença ou lesão não declarada.

• Até o julgamento final do processo pela ANS, NÃO poderá ocorrer suspensão do atendimento nem rescisão do contrato. Caso isto ocorra, encaminhe a denúncia à ANS.

ADC-0006-3050-1 .0-16/02/12

1

Cód: 01.0001416

4m ANS Asem s:~dip ATENÇÃO! Se a operadora oferecer redução ou isenção de carência, isto não significa que dará cobertura assistencial para as doenças ou lesões que o beneficiário saiba ter no momento da assinatura contratual. Cobertura Parcial Temporária - CPT - NÃO é carência! Portanto, o beneficiário não deve deixar de informar se possui alguma doença ou lesão ao preenchera Declaração de Saúde!

* Para consultar a lista completa de procedimentos de alta complexidade - PAC, acesse o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS no endereço eletrônico: www.ans.gov.br - Perfil Beneficiário.

Em caso de dúvidas, entre em contato com a ANS pelo telefone 0800-701-9656 ou consulte a página da ANS - www.ans.gov.br - Perfil Beneficiário.

Beneficiário Intermediário entre a operadora e o beneficiário

/ Data

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Local

Local

Nome:

Assinatura:

Nome:

CPF:

Assinatura:

ADC-0006-3050-1 .0-16/02/12 Cód.: 01.0001416 2