8/19/2019 Declaracion Jurada de Cumplimiento de Requisitos

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DECLARACION JURADA DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS

Yo_______________________________, identificado con ___________ Nº_________________, en mi

calidad de Representante de la compañía ____________________________, con RUC Nº

 ___________________

Declaro tener conocimiento de los requisitos establecidos en el Estándar DC! Equipo "otori#ado, $ransito %

&e'uridad (ial de Compañía "inera )ntamina &*)* +el Estándar DC!-. % que el equipo/0e1ículo de

características si'uientes2

 

$ipo23333333**33 "arca2**3333333**3* "odelo23**33333333333

N4 de 5laca333333333 N4 de 6dentificaci7n 6nterna23333333333333**3**

8ue asi'namos a la prestaci7n del ser0icio / e9ecuci7n de la obra contratada+as. por Compañía "inera

 )ntamina &*)* +)N$)"6N)-., cumple con lo si'uiente2 

• Requisitos le'ales establecidos por la le'islaci7n 0i'ente para el correspondiente tipo de

equipo/0e1ículo % los requisitos mínimos que establece el ane:o *

• El plan de mantenimiento pre0enti0o, el que se e9ecuta de acuerdo con los requerimientos delfabricante*

• ;aber reali#ado las inter0enciones de mantenimiento correcti0o necesarias, con el ob9eto de reparar 

los daños que 1a%a sufrido el equipo 1asta su puesta en marc1a en 7ptimas condiciones defuncionamiento de acuerdo a lo requerido por el fabricante*

 )simismo, declaro a nombre de la empresa a la que represento, estar consciente que el incumplimiento de losrequisitos antes mencionados puede causar un accidente u otro tipo de p encualquier momento > la correcta e9ecuci7n del contrato, así como el cumplimiento de las obli'aciones antesindicadas*

 

&e ad9unta los si'uientes documentos en sustento de lo declarado2

• ?ista de 0erificaci7n del ane:o del Estándar DC! con los requisitos mínimos para 0e1ículos %

equipos debidamente llenados dando la conformidad del cumplimiento de los requisitos requeridos,lo cual se 1a 0erificado con una inspecci7n física*

• 5lan de mantenimiento pre0enti0o*

• ;istorial de e0entos que 1an ocasionado daños al equipo/0e1ículo % las inter0enciones de

mantenimiento correcti0o*

Nombre % )pellidos2 ______________________________ Empresa2 ________________________________

Car'o2 ___________________________________@irma2__________________________________________ 

@ec1a2___________________________________________________________ 

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Lista de verificación de Requisits !"ni!s #ara ve$"cu%s & equi#s

@ec1a2__________________________________________________________________________________

'E(ICULOLI'IANO

'E(ICULOPESADO

EQUIPOAU)ILIAR

EQUIPOPESADO

REQUISITOPARA ELTIPO DE

'E(ICULO

* &istema de monitoreo decomportamiento de conductores +6("&.A Bbli'atorio a partir de Dic* ! paracualquier empresa de transporte e:ternode personal % camionetas que circulan encarreteras e:ternas

B+Unidades que

traba9en enrutas

pblicasasfaltadas.

B+Unidades detransporte de

personale:terno.*

 

*! Equipo de radio comunicaci7n*

B(e1ículos que

traba9en en

carretera

BFuses detransportee:terno de

personal

B B

* Cinturones de se'uridad* B B B B

*G Folsa de )ire +)ir Fa'.*A?os casos en que no se cuente porDiseño del fabricante deberá solicitar unaconstancia del fabricante o surepresentante*

B5iloto %Copiloto

B5iloto

 

*H @aros para neblina* B B B B

*I )larma de retroceso* B B B B

*J Focina u otra señal audible dead0ertencia*

B B B B

*K ?u# estrobosc7pica*

Unidades de circulaci7n en áreas detransito de equipos pesados, área deoperaciones "ina % mo0imientos de tierra*

B Lmbar 

ubicadaen el tec1o de

lacabina

B

 )#ul enunidades detransporte de

personal

B Lmbar 

ubicadaen el tec1o de

lacabina

 

*M 5

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 'E(ICULOLI'IANO

'E(ICULOPESADO

EQUIPOAU)ILIAR

EQUIPOPESADO

REQUISITOPARA EL TIPODE 'E(ICULO

* Espe9os, luces % limpia parabrisas B B B B  

*G E:tintor ! ', botiquín, trián'ulos oconos +!.

B B

*H ?lanta de repuesto* B B

*I &istema de frenos )F&*Unidades adquiridas a partir del !!*

B(e1ículos que

transita encarreterase:ternas

 

*J )ire acondicionado, para equiposdonde los conductores est