DECLARACION JURADA

Yo,

………………………………………………………………………………...,

identificado con DNI./CE. N°……………………………….., de

profesión ……………………………….., con registro ………. N°…….

….…..………… con domicilio en

………………………………………………………..………, declaro estar

habilitado en el ejercicio profesional como proyectista y/o

responsable de obra para la elaboración de los planos

correspondientes a mi especialidad del inmueble ubicado en

…………………….……………… Mza..….. Lote/Sublote…..……

Urbanización ………….………………..…... ………………..., distrito

de La Molina, provincia y departamento de Lima.

Asimismo, declaro que todos los datos consignados

anteriormente son verdaderos, sometiéndome a las sanciones

de ley vigente en caso de falsedad de la presente declaración.

Lima, ……. de …………………………..de 20……

________________________Firma y Sello del Profesional

Teléfonos:…………………….