Declaración jurada del siniestro El abajo firmante:

Apellidos: ___________________________________ Nombre:________________________________

DNI: ___________________________________________________________________________

Teléfonos de contacto: 1___________________2______________________3_____________________

¡AVISO IMPORTANTE!

Indíquenos la dirección de entrega de su equipo así como sus datos bancarios en caso de aceptación de su siniestro:

Domicilio: ________________________________________________ Nº____________Piso_________

Localidad_____________________________Provincia___________________________CP___________

Datos bancarios: Entidad: _ _ _ _ Sucursal: _ _ _ _ DC: _ _ Nº Cuenta: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Datos del equipo siniestrado: Nº Expediente: (número de siniestro facilitado telefónicamente en el momento de la declaración). Marca: ______________________________Modelo:__________________________________________

Nº de serie/ IMEI ________________________________________________________________________

Fecha del siniestro: ____________ de _________________________ de 20______________________

Robo Pérdida Rotura General Rotura de pantalla Oxido Avería

Circunstancias precisas del siniestro y estado detallado del equipo: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

El abajo firmante declara que los hechos arriba descritos son verídicos, a cuyos efectos firma esta

declaración _______ De ___________ de 20__