découverte d'une hypertension et d'un diabète pr. patrick henry hôpital lariboisière
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Découverte d'une hypertension et d'un diabète
Pr. Patrick HenryHôpital Lariboisière
Cas clinique
Mr X est un homme de 52 ans. Il vient vous consulter pour faire le bilan de son risque cardio-vasculaire car son père était diabétique et est décédé d’un infarctus du myocarde à l’âge de 67 ans.
Il est marié avec 3 enfants en bonne santé. Il est cadre dans une entreprise et n’a pas d’activité sportive.
Il fume 1 paquet par jour.
Il n’a pas d’antécédents marquants.
Il ne se plaint d’aucune gène fonctionnelle.
Cas clinique
Poids: 92 kg , taille: 1m78, soit un IMC à 29 Kg/m2
L’examen clinique est normal à part une petite insuffisance veineuse périphérique.
Le tour de taille est de 104 cm.
La pression artérielle retrouve les chiffres suivants : 158/96 – 154/94 – 146/94 mmHg.
L’ECG montre une fréquence cardiaque à 72 /min avec un tracé normal.
Biologie
NFS normale – Ionogramme sanguin normal
EAL : • Cholestérol total : 2,07 g/l• HDL : 0,34 g/l• Triglycérides : 1,84 g/l • LDL : 1,36 g/l
Glycémie à jeun : 1,48 g/l
Contrôle de la biologie
Glycémie à jeun : 1,54 g/l (précédente 1,48 g/l)
HbA1C : 7,3 %
Microalbuminurie sur échantillon < 30 mg/24h
Monsieur X
Découverte d’un diabète de type 2• 2 glycémies à jeun > 1,26 g/l• HbA1C : 7,3 %
Tabagisme 20 cigarettes / jour• Score de Fargenström élevé – quelques tentatives d’arrêt en solitaire
Dyslipidémie • HDL abaissé – TG augmentés – LDL « normal »
Hypertension artérielle systolo-diastolique avec une petite HTA de consultation : 158/96 – 154/94 – 146/94
Tabac
Score de Fargenström élevé = dépendance nicotinique• Substituts nicotiniques• Molécules
Accompagnement
Arrêt impératif
Facteur de risque Seuil diagnostique
Obésité abdominaleTour de taille Homme Femme
> 102 cm> 88 cm
↑ Triglycérides ≥ 150 mg/dl
↓ HDL-Cholestérol Homme Femme
< 40 mg/dl< 50 mg/dl
↑ Pression artérielle ≥ 130-85 mm Hg ou HTA traitée
↑ Glycémie à jeun ≥ 110 mg/dl
Syndrome Métabolique
ATP III (Adult Treatment Panel III) : JAMA. 2001;285:2486-2497.
3 critères
Évolution de la maladie diabète de type 2
Adapted from UK Prospective Diabetes Study Group (UKPDS 16). Diabetes. 1995;44:1249-1258.
0
20
40
60
80
100
-12 -10 -8 -6 -4 -2 0 2 4 6
Années par rapport au diagnostic du diabète de type 2
Fonc
tion
cell
ß (%
)
Tolérance au glucose normale
Intolérance au glucose Diabète
type 2
DiagnosticDiabète type 2
Étude INTERHEART9 facteurs de risque : 90,4 % du risque d’IDM
OR : 129,20 PAR 90,4 %
Facteurs de risque (p < 0,0001 pour tous)
Élévation du rapport Apo B/Apo A1 OR : 3,25 PAR : 49,2%
Tabagisme OR : 2,04 PAR : 35,7%
Facteurs psycho-sociaux OR : 2,67 PAR : 32,5%
Obésité abdominale OR : 1,62 PAR : 20,1%
Hypertension artérielle OR : 1,91 PAR : 17,9%
Diabète OR : 2,37 PAR : 9,9%
Ajustement sur tous les facteurs de risque
Facteurs de risque indépendant
Facteurs protecteurs (p < 0,0001 pour tous, sauf pour l’alcool p = 0,03)
Consommation journalière de fruits et légumes OR : 0,70 PAR : 13,7%
Exercice physique régulier OR : 0,86 PAR : 12,2%
Consommation d’alcool (régulière et modérée) OR : 0,91 PAR : 6,7%
« Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (The INTERHEART study): case-control study. » Yusuf et al. Lancet. 2004;364:937-52.
Empana JP, Ducimetiere, et al. Circulation 2004
0
1
2
3
< 23,2 23,2 - 24,9 25,0 - 26,6 26,7 - 28,4 28,5 - 46,7
mort s ubite (n=118)
(n = 1408) (n = 1414) (n = 1410) (n = 1398) (n = 1402)
Quintiles d’IMC (kg/m2)
RR ajustés de mort subite selon le quintile d’IMC dans la
Paris Prospective Study IRi
sque
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latif
s aj
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âge
0
1
2
3
4
12-19 c m 20-21 22-23 24 25-35
mort s ubite (n=118)
Empana JP, Ducimetiere, et al. Circulation 2004
RR ajustés de mort subite selon le quintile du diamètre abdominal sagittal dans la Paris Prospective Study I
Risq
ues
rela
tifs
ajus
tés
pour
l’âg
e
Quintiles de diamètre abdominal sagittal (cm)
(n = 1194) (n = 1461) (n = 1865) (n = 848) (n = 1700)
Adipocyte = glande endocrine
Autocrine/Paracrine Endocrine
Leptine
FFATNFα
Eicosanoides
PAI-1
AdiponectineAdiposine Resistine
AngiotensinogèneTGFα
IL-6
NOCRP?
LPL
Prévalence du diabète
Année Diabétiques (millions)1994 1071998 1522010 2102030 350
HbA1c
Équilibre glycémique
HAS 2007
Seuil de prescription Stratégie thérapeutique Objectif
HbA1c > 6% Étape 1Mesures hygiéno-diététiques (MHD) HbA1c < 6%
Si malgré étape 1,HbA1c > 6%(à la phase précoce du diabète)
Si malgré étape 1,HbA1c > 6,5%
Étape 2MONOTHÉRAPIE + MHD: Metformine, voire IAG
MONOTHÉRAPIE au choix + MHDMetformine ou IAG ou SU ou Glinides ou IAG
maintenirHbA1c < 6,5%
Si malgré étape 2,HbA1c > 6,5%
Étape 3BITHÉRAPIE + MHD
ramenerHbA1c < 6,5%
Si malgré étape 3, HbA1c > 7%
Étape 4ramener
HbA1c < 7%TRITHÉRAPIE + MHD ou INSULINE ± ADO + MHD
Si malgré étape 4,HbA1c > 8%
Étape 5ramener
HbA1c < 7%INSULINE ± ADO + MHD
INSULINE FRACTIONNEE + MHD
Escalade thérapeutique dans le diabète de type 2
Lipides(HAS 2006)
4 objectifs de LDL-C
< 1.9 g/l diabète évoluant depuis – de 5 ans, pas d’autre FdR, pas de microangiopathie
< 1.6 g/l au plus 1 FdR additionnel
HAS, novembre 2006
< 1.3 g/l au moins 2 FdR additionnels à un diabète évoluant depuis – de 10 ans
< 1.0 g/l diabète avec ATCD cardiovasculaire ou à risque équivalent :
• atteinte rénale• diabète > 10 ans et 2 FdR
Lipides
Les recommandations AFSSAPS 2005
Objectif LDL-C < 1 g/l
1. ATCD de MCV avérées (coronaire, cérébrovasculaire, artérite oblitérante stade II)
2. Diabétique type 2 à haut risque vasculaireAtteinte rénale (protéinurie > 300 mg/24 h
clairance créat < 60 ml/min)Ou> 2 FR (+ micro-albuminurie > 30 mg/24 h)
3. Patient avec un risque CV global > 20 % à 10 ans
www.afssaps.sante.fr
Hypertension artérielle
Hypertension artérielle systolo-diastolique avec une petite HTA de consultation : 158/96 – 154/94 – 146/94 – FC : 72 /min
Syndrome métabolique
Diabète
Pas d’activité physique
HTA
HTA chez sujet à risque: •diabétique
PAS < 130 et PAD < 80 mmHg
Une polythérapie est souvent nécessaire pour atteindre l’objectif tensionnel.
Inclure un diurétique thiazidique dans toute trithérapie.
Les grandes familles d’hypertendus
HTA vasculaire
HTA familiale
HTA métabolique
40 ans 60 ans50 ans
Les évolutions de la maladie
HypertensionVasculaire
HypertensionFamiliale
HypertensionMétabolique
40 ans 60 ans50 ans
Surpoids
Tabagisme
Diabète
HTA du diabétique: 5 classes de médicaments et bithérapies synergiques
ESH 2007
B BLOQUANT ARA II IEC
Diurétiques THIAZIDIQUES ICA (DHP +++)
Classes thérapeutiques et incidence des modifications thérapeutiques dans le traitement de l’HTA
Corrado G. J Hypertens. 2008;26:819-24.
Classe thérapeutique Arrêt Combinaison Replacement
IEC (référence) 1,00 1,00 1,00
ARA 2 0,92 (0,90-0,94) 0,64 (0,63-0,66) 1,54 (1,50-1,58)
Inh calciques 1,08 (1,06-1,09) 0,72 (0,70-0,73) 1,34 (1,31-1,36)
Diurétiques 1,83 (1,81-1,85) 0,31 (0,31-0,32) 1,05 (1,03-1,07)
Bêtabloquants 1,64 (1,62-1,67) 0,50 (0,49-0,51) 0,77 (0,75-0,79)
Méta-analyse des effets du telmisartan sur la survenue de nouveaux cas de diabète (études PRoFESS et TRANSCEND)
0.5 1.0 2.0
0,84 (0,72 – 0,97)p < 0,05
TRANSCEND
PRoFESS
COMBINEES
Favorable à Telmisartan
Odds ratio (IC 95%)
Effet anti-diabétique significatif du telmisartan vs placebo
Réduction de 16% du risque de diabète (3% - 28%)
(comparaison vs. placebo)
Kintscher U. J of Hypertension 2009; 27: S36-S39
Le telmisartan améliore la sensibilité à l’insuline chez des patients hypertendus en surpoids
Fogari et al. Horm Metab Res. 2009
Taux
d’in
fusi
on d
e gl
ucos
e (m
icm
ol/m
in/k
g) Sensibilité à l’insuline selon la méthode glucose clamp
p = 0,02
600 mg/jx 2 mois
80 mg/jx 2 mois
Réduction de l’HVG sous telmisartan
Verdecchia P, et al. Circulation. 2009;120:1380-89.
12,7 12,8
9,8
12,8
0
2
4
6
8
10
12
14
T elm is artan P lac ebo
B as al An 5
Prév
alen
ce d
e l’h
yper
trop
hie
vent
ricul
aire
gau
che
(%)
2688 2279 2655 2220Nombre de patients
OR = 0,79 (IC 95%: 0,68 – 0,91); p = 0,0017
Go NEJM 2004,351:1296
L’insuffisance rénale augmente le risque d’événements cardiovasculaires
Cohorte américaine > 1 million de sujets > 20 ans suivis de façon prospective, (2,5 ans) estimation du DFG à l’état basal et corrélation au risque cardio-vasculaire
DFG estimé (ml/min/1,73 m2)
Taux d’évènements cardio-vasculaires standardisés pour l’âge (pour 100 personnes-
années)Nb
d’évènements
≥ 60 2,11 73.108
45 – 59 3,65 34.690
30 – 44 11,29 18.580
15 – 29 21,80 8809
< 15 36,60 3824
The Lancet 2007;369:1513-1514.
Traitement antihypertenseur et insulinorésistance
Traitement
Odds ratio(IC à 95% de l’incidence du
diabète)ARA2 0,822 (0,679 – 0,999)IEC 0,889 (0,765 – 1,036)Inhibiteurs calciques 1,051 (0,893 – 1,236)Bêtabloquants 1,250 (1,055 – 1,503)Diurétiques 1,347 (1,133 – 1,632)
Aspirine
L’administration de faibles doses d’aspirine (75 à 300 mg) est recommandée chez le diabétique à haut risque cardiovasculaire en prévention primaire (grade B) en association au traitement hypolipémiant.
L’utilisation d’aspirine (75 à 300 mg) est recommandée chez le diabétique de type 2 coronarien en prévention cardiovasculaire secondaire (grade B).
Chez tous Les diabétiques qui ont une indication à un traitement par asprine et statine en prévention primaire
Recommandations SFC ALFEDIAM
◗ Patient diabétique de type 2 âgé de plus de 60 ans ou ayant un diabète reconnu depuis plus de 10 ans etayant au moins deux facteurs de risque traditionnels parmi les suivants :– dyslipidémie avec cholestérol total > 2,5 g/L et/ou cholestérol LDL > 1,6 g/L, cholestérol HDL < 0,35 g/L,triglycérides > 2 g/L et/ou traitement hypolipidémiant* ;– pression artérielle > 140/90 mmHg ou traitement hypotenseur ;– tabagisme actif ou interrompu depuis moins de trois ans ;– accident cardiovasculaire majeur avant l’âge de 60 ans dans la parenté du premier degré.
◗ Patient diabétique de type 1 âgé de plus de 45 ans et traité depuis plus de 15 ans et ayant au moins deux autresfacteurs de risque traditionnels.
◗ Patient diabétique de type 1 ou 2 ayant, quels que soient l’âge ou le niveau des facteurs de risque traditionnels– soit une artériopathie des membres inférieurs et/ou un athérome carotidien ;– soit une protéinurie.
◗ Patient diabétique de type 1 ou 2 ayant, quel que soit l’âge, une micro-albuminurie avec au moins deux autresfacteurs de risque traditionnels.
◗ Reprise d’une activité sportive par un sujet sédentaire âgé de plus de 45 ans.
* : prescrit dans le cadre d’une dyslipidémie et non dans celui de la seule prévention primaire.
Dépistage de l’ischémie myocardique silencieuse
Conclusion
La prise en charge complète doit être réalisée
• Donner des objectifs au patient• Pas de cigarettes• HbA1C cible• Lipides• Pression artérielle < 130/80
• Lui donner des outils qui améliorent l’acceptation du traitement