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8/19/2019 DEFINIENDO AL MEDICO.pdf

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¿Se evalúa a los residentes en forma adecuada?Los programas de formación de los médicos residentes tienen como principal objetivotransformar a un médico recién recibido en un médico con las competencias necesarias

para su práctica profesional.Los sistemas de evaluación de este proceso se encuentran en continuo desarrollo,análisis y debate.Les presentamos una serie de artículos que definen, cuáles son las competencias

profesionales que deberían evaluarse y algunas de las estrategias que se utilizan paraello: puntos clave, portafolio y examen de ejercicio clínico reducido y un comentario porel coordinador del Comité de Investigación en Educación Médica del Hospital Italiano.

JAMA Definiendo y evaluando capacidad profesional

Epstein RM, Hundert EM.

University of Rochester School of Medicine and Dentistry, 885 South Ave, Rochester, NY 14620, USA.

JAMA. 2002 Jan 9; 287(2):226-35.

INTRODUCCIÓNLas Escuelas Médicas, los Programas de Entrenamientode Postgrado, y otros programas, realizan evaluacionespara verificar la capacidad profesional de los futurosmédicos, para identificar aquellos candidatos paraentrenamiento avanzado, para proveer motivación ydirección a la enseñanza médica y para juzgar la puestaen marcha de programas de entrenamiento adecuados.Los estándares para la competencia profesional implicantécnicas clave, conocimientos y aspectos emocionales dela práctica, incluyendo aquellos no mensurables. Sinembargo no hay una definición unificada de competenciaprofesional que incluya todos los dominios importantesde la práctica médica diaria. Para responder a dicha

falta, el Consejo de Acreditación para la EducaciónMédica del Graduado definió seis áreas para lacompetencia profesional y algunas propuestas paraevaluarlas:

♦ Cuidado del Paciente (incluyendo razonamiento

clínico)

♦ Conocimiento científico médico

♦ Enseñanza basada en la práctica (incluyendo

manejo de información)

♦ Habilidades de comunicación interpersonal

♦ Profesionalismo♦

Práctica basada en el sistema médico disponible

(economía de salud y trabajo en equipo)

Definición de competencia o capacidadprofesional.Capacidad médica es el uso juicioso y habitual de lacomunicación, conocimiento, habilidades técnicas,razonamiento clínico, emociones, valores y reflexión en lapráctica diaria para el beneficio del individuo y de lacomunidad atendida. Competencia Profesional seconstruye sobre la base de habilidades clínicas,conocimiento científico y desarrollo moral. Esto incluyeuna función cognitiva (conocimiento aplicado a laresolución de problemas diarios), una función integrativa(utilización de biomedicina y ciencias psicosociales en elrazonamiento clínico) y una función comunicativa (haciapacientes y colegas), una función moral/afectiva

(voluntad, paciencia, cuidado emocional en la utilización juiciosa y humana de las habilidades).

Adquisición y uso del conocimiento.El conocimiento tácito es aquel que sabemos, pero queno podemos explicar fácilmente, incluyendo sentidocomún, intuición y patrones de reconocimiento.Este conocimiento personal es usualmente adquirido através de la experiencia. Los médicos usamos esteconocimiento cuando observamos el comportamiento delpaciente (como la expresión facial) y arribamos a undiagnóstico presuntivo (como Enfermedad de Parkinson)antes de obtener la información para confirmar dichodiagnóstico. Ya que la experiencia no siempre lleva al

aprendizaje y a la competencia, la autoconcienciacognitiva y emocional es necesaria para que elprofesional se auto pregunte, busque información nuevay ajuste sus propias bases de conocimiento.

Vol 1: 2 Otoño 2008


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DIMENSIONES DE LA COMPETENCIA PROFESIONALFunción CognitivaConocimientos propiosHabilidades básicas de comunicaciónManejo de informaciónConocimiento aplicado a situaciones de la vida realUtilización de conocimiento tácito y de experiencia personalResolución de problemas abstractos Adquisición de conocimientos autodirigidos

Reconocimiento de baches en el conocimientoEnte generador de preguntasUtilización de medios de búsqueda Aprendizaje de experiencias vividasTécnicoHabilidades en el examen físicoHabilidades en la realización de procedimientos quirúrgicoso noIntegraciónJuicio clínico, científico y humano en toma de decisionesUtilización de estrategias de razonamiento clínico adecuadas(hipotético-deductivo, etc.)Unir conocimiento básico y clínico a través de distintasdisciplinas

Manejo de la incertidumbreContextoUso de tiempoConfiguración Clínica

RelaciónHabilidades en la comunicaciónManejo de conflictosTrabajo en equipoEnseñanza a otros (pacientes, estudiantes, colegas)Moral / AfectivoTolerancia de ambigüedad y ansiedadInteligencia emocionalRespeto a pacientesResponsabilidad hacia los pacientes y hacia la sociedadCuidado

Hábitos de la MenteObservación de los propios pensamiento, emociones, ytécnicas AtenciónCuriosidad clínica Voluntad de aprender y corregir errores Aspectos Integrales del CuidadoUn médico competente posee la habilidad integradora depensar, sentir y actuar como médico. La competenciaprofesional es la capacidad de manejar problemasambiguos, tolerar lo incierto y tomar decisiones con

limitada información. La reflexión permite a los médicosexaminar sus propias estrategias de razonamiento clínico.

Construcción de Relaciones Terapéuticas.La correcta relación médico paciente modifica la forma deconocer su propia enfermedad y disminuye la ansiedaddel paciente. Para una relación central se requiereresponder a las emociones del paciente, así comopermitir que forme parte de la toma de decisiones.

Dimensiones Afectivas y Morales.Estos dominios de la práctica diaria deben ser evaluadospor los propios pacientes y compañeros, más que por lossupervisores o superiores.

HábitosLa competencia profesional implica tener curiosidad,generar auto búsqueda de información, reconocer y

corregir errores.

FORMAS DE EVALUACIONEn la era actual se debe tener en cuenta qué seráevaluado, cómo se evaluará y la utilidad posterior en elaprendizaje futuro. Se debe establecer entonces lascualidades esperables de un buen médico, en lossiguientes aspectos: conocimiento, técnica, integración,relación, reflexión, afecto, moral. Una buena evaluación

guía las formas futuras de aprendizaje.Hay 4 niveles de evolución del profesional:♦ Nivel Conocimiento (Knows): reconocimiento de

hechos, principios y teorías.♦ Nivel Saber Cómo (Knows how): habilidad para

resolver problemas y describir procedimientos.♦

Nivel Demostrar Cómo (Shows how):demostración de habilidades en un marcocontrolado.

♦ Nivel Hacer (Does): Observación en la prácticadiaria.

Para cada uno de estos niveles, el estudiante puededemostrar la habilidad de imitar o replicar un protocolo,aplicar principios a una situación familiar, adaptar

principios a una nueva situación, y asociar nuevosconocimientos a principios ya aprendidos.Las preguntas de opción múltiple son un métodoconfiable para evaluar el conocimiento y la habilidad pararesolver problemas, y se puede acercar en la evaluacióndel contexto y el razonamiento clínico. Aunque se hancorrelacionado en forma inversa con la tolerancia,responsabilidad y empatía.Otra forma de evaluación es el Examen ClínicoEstructurado y Objetivo (OSCE), que es un examen portiempo, con múltiples estaciones que simulan escenariosreales. Se puede evaluar formas de comunicación,consejos, examen físico y habilidades técnicas. Definircuando se logra aprobar el OSCE es complejo.Para evaluar la práctica clínica actual, las estrategiasimplican valoración subjetiva mediante la observación delquehacer diario. También averiguando el grado desatisfacción del paciente con el trato médico.The Royal College of General Practitioners desarrolló otraforma de valoración, en donde, los candidatos a serevaluados muestran videos de sus mejores actuacionesen la práctica clínica diaria, siendo éstos examina-dos porsus superiores.La evaluación por compañeros es la mejor manera paravalorar profesionalismo. Cada estudiante deberá serevaluado por lo menos por 8 compañeros, en formaanónima. La auto-evaluación en algunos programas sigue

siendo una estrategia útil.Un sistema de formación fuerte debe ir acompañado deun programa de evaluación completo. Un sistemainadecuado de enseñanza y retroalimentación puede sersubvalidado a pesar de tener la mejor forma deevaluación escrita.Cambios curriculares deben ser guiados según loobtenido en los sistemas de evaluación, pero requiere enparalelo reflexión institucional duran-te el proceso decambio.Una forma más completa de evaluación de lacompetencia profesional, puede mejorar la prácticaclínica diaria, lograr cambios en la educación médica ydisminuir errores médicos. Estos cambios deberán ser

estudiados en futuros trabajos médicos.Traducción: Dra Noelia Deltetto.


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MEDICAL EDUCATION Guía Práctica para evaluar las habilidades de decisión clínicautilizando puntos clave

Farmer EA, Page G.

Royal Australian College of General Practitioners, Melbourne, Victoria, Australia.Med Educ. 2005 Dec; 39(12):1188-94.

Este artículo provee una guía práctica para escribirejercicios para evaluar destrezas con la técnica de keyfeature o puntos clave (PC).

Los problemas planteados como PC, son utilizados paraevaluar tanto en forma escrita como por computadora lashabilidades en la toma de decisión clínica. Estos estánbasados en el concepto de pasos críticos en la decisiónclínica y representan un avance en la evaluacióncomparándolos con los formatos basados en casos

cínicos.La utilización de casos clínicos para evaluar lashabilidades en la toma de decisiones presentaba variasdificultades, para tener resultados confiables losexámenes eran prolongados, no tenían grandesdiferencias entre alumnos avanzados y noveles; seobtenían puntajes altos con este tipo de evaluación y nodaba mayor información sobre la capacidad de decidir.

Para superar estas dificultades Page y Borges sugirieronque en todo caso clínico hay elementos únicos, esencialespara tomar una correcta decisión y son “esos” pasoscríticos en la resolución correcta del caso clínico.

Llamaron a “estos elementos”: puntos claves. Realizandolas evaluaciones a través de PC los evaluados podíanresolver un mayor número de viñetas que en el formatode casos clínicos, y además, tienen confiabilidad interna.Los puntos clave representan el paso esencial o crítico enla resolución de una situación clínica o problema.Los PC propuestos por Page y Bordage, también agregana la prueba escrita un formato en que le permitió más deuna respuesta correcta según los requisitos de lapregunta. Éstas respuestas pueden ser, una ó másrespuestas escritas muy breves, ó, uno ó más ítemsseleccionados de una lista lar-ga. La flexibilidad de contarcon más de una respuesta correcta refleja a menudomejor la práctica en vida cotidiana, más que en lasrespuestas simples de los formatos tales como preguntas

de opción múltiple o de búsqueda de asociación derespuestas (unir columnas). Además, el formato de PCtambién mantuvo las ventajas de los Casos Problemadonde se podía seguir un ejercicio por varios pasos en laevolución longitudinal del mismo, así el PC, tambiénpermite que en varias etapas el candidato opte pordiferentes respuestas y así se obtenga un panorama dela habilidad del candidato en tomar decisiones clínicas.

Los exámenes basados en PC ahora se utilizan en una

variedad de situaciones evaluativas. Mientras que laconfiabilidad del formato es buena, en lugares donde serequiere un alto desempeño de los exámenes esteformato se utiliza como parte de ellas y junto a otrosformatos ya validados. Por ejemplo, el consejo médico deCanadá utiliza 4 horas de prueba con el formato de PC, junto con 3,5 hs de una prueba de la hora opcionesmúltiples para obtener la licencia. Los candidatos para laresidencia de médicos generales en la Real Universidad Australiana utilizan para la certificación problemas de PC,examen escrito y un examen clínico estructurado (OSCE). Así como otros lo utilizan para valorar a sus médicos enformación continua o estudiantes de medicina.

Los pasos a seguir para escribir o crear los PC incluyen,elegir el problema a desarrollar (por ejemplo: diarrea),situarlos en escenario clínico adecuado o dentro de unproblema a resolver (en los niños menores de 1 año) yseleccionar los puntos clave del problema, (reconocer ladeshidratación, la severidad, el manejo de ladeshidratación, etc.); escribir los enunciados de laspreguntas, seleccionando la respuesta a la pregunta yotorgándole puntajes a cada respuesta. Finalmente, elrepaso de calidad del ejercicio y su almacenamiento.

Traducción: Dra. Micaela Gago

REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGIA Observación directa del desempeño del residente: unapráctica en desuso

Alberto E. Alves de Lima

Director de Capacitación del Instituto Cardiovascular de Buenos Aires

Revista Argentina de Cardiología 2005, vol 73, Nº 1, 39-43.

Independientemente de la explosión tecnológica, lashabilidades y las destrezas clínicas (comunicación,examen físico, cualidades humanísticas y profesionalidad,criterio clínico, educación y asesoramiento al paciente)son los pilares básicos de la competencia clínica. Una

adquisición equilibrada de estas cualidades por parte delmédico residente le otorgará herramientas vitales para elcuidado adecuado de su paciente.

Múltiples estudios demostraron que una comunicación


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correcta entre el médico y el paciente, una historia clínicaexhaustiva y detallada y un examen físico completosiguen siendo las herramientas diagnóstico terapéuticasmás importantes de las que dispone el médico.Pero sin embargo varios estudios documentan queexisten serias deficiencias en las habilidades clínicas, ensu aplicación e implementación. Existen problemas decomunicación médico-paciente, el médico interrumpe alpaciente precozmente y más del 50% de los pacientes

consideran que sus problemas no son resueltos durantela consulta. Existen también errores muy comunes alefectuar el examen físico por parte de los residentes.Todo esto lleva al desarrollo de estrategias deentrenamiento y evaluación necesarias para podercorregir las deficiencias en las habilidades básicas de lacompetencia clínica del médico residente.El mayor problema en la evaluación de las habilidades esla falta de observación directa de los residentes por partede los docentes. Si la observación directa por parte deldocente se lleva a cabo frecuentemente, por un ladopermite tener un seguimiento longitudinal de la evolucióndel residente y por el otro posibilita la corrección o elrefuerzo de acciones o actitudes de su desempeño. La

observación tradicional del residente con un paciente y

un médico docente, tiene sus limitaciones, por lo que seha desarrollado una forma más práctica de observacióndel residente denominado examen de ejercicio clínicoreducido. El docente observa y evalúa al residente en elmomento en que éste está dirigiendo el interrogatorio yefectuando el examen físico. El examen finaliza con ladevolución al residente. La información obtenida setransfiere a una grilla preparada para tal fin. El examense repite 4-5 veces al año con cada residente. Para que

la devolución sea constructiva deberá incluir la auto-evaluación del residente, permitiéndole reaccionar frentea la devolución presentada. Se realizará posteriormenteun plan de acción en el cual, con la guía del supervisor, elresidente pueda mejorar sus habilidades. Así el residentepodrá ser evaluado por varios docentes y con casosdiferentes.La evaluación a través de la observación directa, debe serun complemento al examen de opción múltiple, pero esteúltimo no puede ser la única herramienta de evaluacióndel médico en formación.

Resumen: Dra. Noelia Deltetto.

JOURNAL OF GENERAL INTERNAL MEDICINEPrograma PERL (Portfolio of Evaluation for Reflection onLearning)Portafolios de evaluación de aprendizaje reflexivo

Pinsky LE, Fryer-Edwards K.

Department of Medicine, University of Washington School of Medicine, Seattle, WA 98195, USA.

J Gen Intern Med. 2004 May;19(5 Pt 2):582-7.

Mucho del proceso de convertirse en médico, involucra elaprendizaje de la experiencia personal. La experiencia enla práctica clínica solo se convierte en aprendizaje através de la reflexión crítica. Aprendemos reflexionandosobre lo que hicimos. Es necesario en la formación delmédico residente dar los instrumentos para ser capaz dereflexionar sobre cada práctica realizada. Estopromoverá aprendizaje durante toda la vida, auto re-flexión y excelencia.

Sugieren los autores de este artículo el programa PERLcomo una forma para evaluar las habilidadesprofesionales centradas en la práctica médica.

Los portafolios de evaluación son sugeridos para evaluarla competencia en los programas de residencias médicas.

Se requiere competencia en 6 áreas:♦ Cuidado del paciente♦ Conocimiento Médico♦

Práctica basada en aprender y mejorar♦ Habilidades de comunicación interpersonal♦ Profesionalismo♦ Práctica sistemática

Recientemente se define como competencia profesionalal uso habitual y justo de comunicación, conocimiento,habilidades técnicas, razonamiento clínico, emociones,

valores y reflexión a favor del individuo y de lacomunidad atendida en la práctica clínica diaria.El programa PERL sirve al proceso de documentar yevaluar el aprendizaje de la experiencia, utilizando dostipos de carpetas: trabajo y desempeño. El facultativo

debe sugerir el elemento de discusión en cada carpeta detrabajo, el residente debe seleccionar cual situación estápreparada para discutir debilidades y errores. Porejemplo, un tópico de trabajo puede ser errores ocurridosen un período de cuatro meses, como ejercicio reflexivo.El residente debe buscar los errores cometidos (carpetade trabajo) y luego prepararlos para discusión en público(carpeta de desempeño reflexivo). En la carpeta detrabajo se examina lo que no se hizo bien, en la carpetade desempeño se culmina en lo que se puede hacer.

Se espera generar un clima de trabajo en donde elresidente se pueda sentir seguro de ser vulnerable. Es

importante que sea informado que será respetado comomiembro del equipo de salud al igual que los demásfacultativos. Para que las carpetas de trabajo ydesempeño sean una intervención exitosa en laenseñanza, debe haber una comunicación efectivaconstante de los comentarios tanto de los positivos comonegativos. Si el facultativo además actúa como modelode discusión en sus propias decisiones y limitaciones, losresidentes pueden adaptarse a este método mássencillamente.

El periodo de entrenamiento de un médico, excede losaños de residencia. La mejor educación al residente eslograr buenos médicos con capacidad auto-reflexiva. En

el programa PERL se busca en el residente una serie depreguntas reflexivas sobre si mismos y su práctica diaria.Por ejemplo: ¿qué no hice bien el mi interacción con elpaciente hoy?, ¿Qué puedo hacer para mejorar lapróxima vez?, etc.


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Un portafolio o carpeta es un conjunto de evidenciarecolectada por un individuo en su proceso deaprendizaje. Permite reflexionar sobre su trabajo yobservar su propia evolución en el tiempo. El residentedebe ser capaz de generar un ojo crítico sobre su trabajo,

así conocer sus habilidades y limitaciones íntimamente.

Traducción: Dra Noelia Deltetto.

COMENTARIO

Dr. Eduardo Durante

Comité de Investigación en Educación Médica del Hospital Italiano

En los últimos 30 años hemos asistido a un cambio deparadigma en el mundo de la educación médica, condiferente inserción en los diferentes países. Este cambiosignifica el desplazamiento del acento de la estructuracurricular desde el proceso hacia los resultados.Durante casi un siglo (desde Flexner), el conocimiento enlas carreras de grado fue organizado en base a disciplinas(materias), estando las básicas en los primeros años (elciclo preclínico) donde los alumnos aprenden lo “normal”tanto en su macro como micro estructura. Luego seaprende lo “anormal” y finalmente se terminan viendo a

los pacientes reales en las materias clínicas. El supuestoen este modelo es que al final de la carrera cuando elalumno estuviera expuesto a un paciente con unproblema real, todo este conocimiento acumulado sería “activado” desde su almacenaje para ser usado demanera relevante para la resolución de los problemas.La investigación y el propio sentido común dieron cuentade que esta integración no ocurre por más conocimientosque el alumno tuviera ya que fue almacenado en formafragmentada y sin conexión con los contextos o “claves”en donde debería ser usado. Por otra parte, yacompañando este paradigma, la evaluación estabapuesta en la cantidad de conocimientos más que encuánto se aplicaban a problemas reales del contexto

En el nuevo paradigma curricular, el acento está puestoen el resultado. Es decir, lo importante es definir lo que elmédico o el especialista será capaz de hacer una vez quetermine su experiencia educativa. Para ello, se definenlas competencias que “es un saber en el mundo”. Es lainteracción de los conocimientos necesarios y adecuadospara desarrollar una determinada tarea (el cuidado de lospacientes) en un determinado contexto (la realidad

sanitaria, social, del sistema de salud de un país, región,provincia etc.).En este paradigma, la experiencia curricular se organizaen base a conocimientos integrados dirigidos a alcanzarlas competencias propuestas al inicio del programa. Engeneral, en estos programas, la estrategia de enseñanzamás importante es el aprendizaje basado en el problema.La evaluación de estos programas está dirigida a valorarla integración y la aplicación del conocimiento en casos lomás auténticos posibles, con el fin de evaluar lacompetencia alcanzada. En este paradigma, la evaluación

es utilizada con fines estratégicos ya que estádemostrado por diferentes investigaciones que el tipo deevaluación orienta el aprendizaje de los alumnos. O sea,si los alumnos son evaluados con pruebas de elección deopciones múltiples estudiarán memorizando contenido. Sila prueba es un OSCE, estudiarán para aplicar elconocimiento en casos “reales”.Los trabajos presentados más arriba son diferentesestrategias de evaluar las competencias. Hay quedestacar que ninguno de ellos es suficiente para juzgar sila competencia fue alcanzada o no. Más bien se necesitauna combinación de varias de estas pruebas para teneruna visión más completa del desempeño de los alumnosen relación al logro de las competencias.

El diseño de un programa de evaluación orientado a lascompetencias (utilizando varios de los métodosdescriptos antes) será una poderosa influencia en elaprendizaje de los alumnos.

AnexoExamen de Ejercicio Clínico (EECR)

El EECR se centra en las habilidades básicas que los residentes demuestran en al encuentro con el paciente. Los médicos deplanta pueden implementarlo fácilmente como una forma de evaluación de rutina, transparente en cualquier ámbito. ElEECR proporciona un panorama general en 15 a 20 minutos de la interacción residente/paciente. Desarrollando sobre labase de múltiples encuentros a lo largo del tiempo, este método ofrece una medición válida y confiable del desempeño delresidente. Se insta a los médicos de planta a realizar un EECR por residente durante cada rotación.Las pautas para la implementación de EECR y la planilla de aplicación se encuentran disponibles enhttp://www.sac.org.ar/rac/buscador/2005/73-1-9.pdfa

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