ANATOMI

Kanlais analis berasal dari proktoderm yang merupakan invaginasi ectoderm, sedangkan rectum berasal dari entoderm. Kanalis analis dan kulit luar di sekitarnya kaya akan persyarafan sensoris somatik dan peka terhadap rangsangan nyeri, sedangkan mukosa rektum mempunyai persyarafan autonom dan tidak peka terhadap nyeri. Darah vena di atas garis anorektum mengalir melalui sistem porta, sedangkan yang berasal dari anus dialirkan ke sistem kava melalui V. Iliaka. Sistem limfe dari rektum mengalirkan isinya melalui pembuluh limfe sepanjang pembuluh hemoroidalis superior ke arah kelenjar limfe paraaorta melalui kelenjar limfe Iliaka Interna, sedangkan limfe yang berasal dari kanalis analis mengalir ke arah kelenjar inguinal.Kanalis analis berukuran panjang kurang lebih 3 sentimeter. Sumbunya mengarah ke ventrokranial yaitu mengarah ke umbilikus dan membentuk sudut yang nyata ke dorsal dengan rektum dalam keadaan istirahat. Pada saat defekasi, sudut ini menjadi lebih besar. Batas atas kanalis anus disebut garis anorektum, garis mukokutan, linea pektinata atau linea dentata. Pada daerah ini terdapat kripta anus dan muara kelenjar anus antara kolumna rektum. Infeksi yang terjadi di sini dapat menimbulkan abses anorektum yang dapat membentuk fistel. Lekukan antar-sfingter sirkuler dapat diraba di dalam kanalis analis sewaktu melakukan colok dubur dan menunjukkan batas antara sfingter ekterna dan sfingter interna (garis Hilton).Cincin sfingter anus melingkari kanalis analis dan terdiri dari sfingter interna dan sfingter eksterna. Sisi posterior dan lateral cincin ini terbentuk dari fusi sfingter interna, otot longitudinal, bagian tengah dari otot levator (puborektalis) dan komponen m. sfingter eksternus. M. Sfingter internus terdiri dari serabut otot polos, sedangkan M. Sfingter eksternus terdiri atas serabut olot lurikDEFINISI Fistula ani disebut juga fistel perianal atau fistel para-anal1. Fistula perianal (Fistula ani) adalah komunikasi abnormal antara kulit perianal dan anus2.

ETIOLOGI Hampir semua fistel anus, yang biasanya disebut fistel perianal atau fistel para-anal disebabkan oleh perforasi atau penyaliran abses anorektum, sehingga kebanyak fistel mempunyai satu muara di kripta diperbatasan anus dan rektum dan lubang lain diperineum di kulit perianal1.

Hipotesa kriptoglandular menyatakan bahwa infeksi bermula pada kelenjar ani dan berkembang menuju dinding otot dari sfingter ani yang menyebabkan abses anorektal. Setelah pembedahan atau drainase spontan pada kulit periani, biasanya jaringan granulasi dari traktus tertinggal, menyebabkan gejala yang berulang3.

Dapat disebabkan oleh perforasi atau penyaliran abses anorektum. Kadang fistel disebabkan oleh colitis yang disertai proktitis, seperti TBC, amubiasis, atau morbus Crohn. Infeksi dari kelenjar intersphincter di anal dengan organisme yang ditemukan di traktus gastrointestinal- baik aerob adalah penyebab gangguan yang umum terjadi ini.1ABSES ANOREKTUM Biasanya abses perianal terjadi akibat glandula analis terinfeksi yang mengerosi ke dalam jaringan yang mendasari. Biakan dari fistula abses rektum anal memperlihatkan infeksi campuran dengan E.coli dominan. Penggunaan kronis purgatif dan enteritis regionalis merupakan faktor penyebab yang lazim. Infeksi yang tak lazim seperti aktinomikosis, tuberkulosis, dan penyakit jamur lain, penyakit peradangan pelvis, prostatitis dan kanker bisa jarang menyertai3. Gejala dini rasa sakit yang tumpul pada rektum dan keluhan sistemik ringan berlanjut menjadi nyeri perianal berdenyut yang parah disertai demam, kedinginan, dan malaise. Daerah fluktuasi tidak selalu jelas, karena kulit perianus tebal. Kemerahan, nyeri tekan dan penonjolan generalisata menjadi gambaran yang biasa ditemukan. Insisi dan drainase segera tanpa menunggu fluktuasi, seperti pada infeksi subkutis lain, mencegah perluasan serius3.

Penting untuk mengetahui bahwa tak ada peranan terapi medis konservatif bagi abses rektum. Abses anorektum harus dianggap suatu kedaruratan bedah dan penundaan dalam terapi bedah mengakibatkan kerusakan jaringan lebih lanjut. Perluasan multilateral dapat meluas ke dalam paha, skrotum, dan bahkan dinding abdomen, jika terapi bedah ditunda3.

Prinsip bedah terapi ini relatif sederhana. Di bawah anestesi dengan evaluasi sigmoidoskopi atau jari tangan eksterna dan interna, daerah abses di drainase dengan eksisi sederhana dan rongga abses dibiarkan terbuka. Penting untuk mengeksplorasi dengan cermat rongga abses dan jaringan sekelilingnya menggunakan jari, karena tonjolan seperti jari dapat meluas ke dalam jaringan sekelilingnya, menyebabkan abses majemuk, yang seluruhnya harus dibuka dan didrainase3.

LETAK FISTEL Kadang fistel disebabkan oleh colitis yang disertai progtitis , seperti TBC, amubiasis dan morbus Crohn. Fistel dapat terletak di subkutis, submukosa, antar sfingter, atau menembus sfingter dapat pula terletak anterior, posterior atau lateral. Bentuknya mungkin lurus, bengkok atau seperti sepatu kuda. Umumnya sfingter bersifat tunggal, kadang ditemukan yang kompleks. Fistul dengan lubang kripta disebelah anterior umumnya berbentuk lurus. Fistel dengan lubang yang berasal dari kripta disebelah dorsal umumnya tidak lurus tetapi bengkok kedepan karena radang dan pus terdorong ke anterior disekitar otot puborektalis dan dapat membentuk satu lubang perforasi atau lebih disebelah anterior, sesuai hukum Goodsall1.

Hukum ini menyatakan bahwa fistula dengan bukaan eksternal yang terletak anterior dari garis transversal tengah anus akan mengikuti garis radial lurus menuju linea dentata. Fistulae dengan bukaan posterior dari garis transversal akan mengikuti garis membelok menuju garis tengah posterior. Pengecualian untuk aturan ini bila bukaan eksternal berjarak lebih dari tiga sentimeter dari pinggiran anus.Gambaran yang terakhir ini hampir selalu berasal dari traktus primer atau sekunder dari garis tengah posterior yang konsisten dengan abses tapal kuda sebelumnya.

KLASIFIKASI FISTULA Perianal Fistula diberi nama menurut klasifikasi Park3 :

1. Fistula Transsphingter

Fistula transsphinkter disebabkan oleh abses ischiorektal, dengan perluasan jalur melalui sphingter eksterna. Terjadi sekitar 25 % dari semua fistula2.

Jalur utama menyebrang sphincter externus yang terdapat pada tingkat manapun dibawah puborectalis sampai serat terendah dari sphincter externus4.

2. Fistula Intersphingter

Terbatas pada ruang intersphingter dan sphingter interna. Disebabkan oleh abses perianal. Terjadi sekitar 70 % dari semua fistula2. Semua jalur inflamasi pada posisi medial striated muscle atau sphincter externus4.

3. Fistula Suprasfingter

Disebabkan oleh abses supralevator. Melewati otot levator ani, diatas puncak otot puborektal dan masuk ke dalam ruang intersphingter. Terjadi sekitar 5 % dari semua fistula2. Sangat jarang, dan jalur utamanya menyebrang melewati levator ani4 .

4. Fistula Ekstrasphingter

Tidak melewati kanalis ani dan mekanisme sphingter, melewati fossa ischiorektal dan otot levator ani, dan bermuara tinggi di rektum.Terjadi sekitar 1 % dari semua fistula2. biasanya akibat sepsis intrapelvis atau operasi bedah yang tidak tepat dari fistula yang lain, dan jalurnya diluar semua kompleks sphincter4.

GEJALA KLINIS FISTULAPada anamnesis, biasanya didapatkan riwayat kekambuhan abses perianal dengan selang waktu diantaranya, disertai pengeluaran nanah sedikit-sedikit. Pada pemeriksaan fisik di daerah anus (dengan pemeriksaan digital/rectal toucher) ditemukan satu atau lebih eksternal opening fistula atau teraba adanya fistula di bawah permukaan kulit. Eksternal opening fistula tampak sebagai bisul (bila abses belum pecah) atau tampak sebagai saluran yang dikelilingi oleh jaringan granulasi. Internal opening fistula dapat dirasakan sebagai daerah indurasi/ nodul di dinding anus setinggi garis dentata. Terlepas dari jumlah eksternal opening, terdapat hampir selalu hanya satu internal opening5. Adanya riwayat abses ani yang berulang dengan drainase merupakan suatu petunjuk bahwa seseorang mungkin mempunyai fistula4. Biasanya gejala terbatas pada pembengkakan intermiten, drainase, pruritus dan ketidaknyamanan yang bervariasi. Riwayat abses bermanfaat dalam diagnosis4.

Adanya riwayat kambuhan abses perianal dengan selang waktu diantaranya, disertai pengeluaran nanah sedikit-sedikit.

Muara eksterna biasanya terlihat sebagai titik berwarna merah, mengalami inflamasi, mengeluarkan nanah yang bercampur darah6, tinja2 . Muara kulit secara khas agak meninggi, papila abu-abu merah muda dari jaringan granulasi. Pada waktunya, pembentukan parut sepanjang saluran ini menjadi dapat dipalpasi. Sonde kadang-kadang dapat dimasukkan melalui fistula ke dalam linea pektineus. Biasanya tidak nyeri3.

PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan penunjang dilakukan untuk membantu mengidentifikasi jenis dan anatomi/saluran fistel. Sebab hal ini saat penting bagi penderita, karena menyangkut cacat fungsional yang mungkin terjadi oleh karena pemilihan prosedur operasi. Pemeriksaan tersebut antara lain CT Scan, fistulografi, USG endoanal, MRI, Rektosigmoidoskopi/Kolonoskopi dan Foto Rontgen Thorax.CT Scan berguna dalam mengidentifikasi abses anorektal yang dalam, tapi jarang digunakan dalam evaluasi sebelum operasi fistula in ano. Gambaran CT Scan yang relatif sedikit mencitrakan resolusi jaringan lunak, M. levator ani dan otot-otot sfingter tidak bisa mengidentifikasi kelainan pada bagian aksial.Sama halnya dengan CT Scan, pada Fistulografi tidak membantu dalam mendefinisikan hubungan antara saluran fistel ke struktur anatomi normal oleh karena adanya jaringan granulasi dan materi fistel yang bernanah dapat menciptakan citra yang palsu.USG endoanal memberikan gambaran yang sangat baik dari daerah anus dan sangat akurat untuk mengidentifikasi cairan fistulous dan saluran. Namun, jarang bisa mengidentifikasi bukaan internal.Magnetic Resonance Imaging (MRI) memiliki resolusi yang baik dalam mengidentifikasi internal opening dan saluran fistel. Pemeriksaan MRI sangat berguna dalam membantu mengevaluasi fistula yang kompleks dan berulang. Walaupun tampak lebih unggul namun penggunaan USG endoanal lebih murah dan dapat digunakan diruang operasi saat operasi.Sigmoidoskopi atau Kolonoskopi dilakukan pada evaluasi awal untuk membantu menyingkirkan adanya penyakit yang terkait proses dalam rektum.Foto Rontgen Thorax dilakukan untuk mengevaluasi adanya penyakit lain (TBC) sebagai penyebab terjadinya fistula.

MANAJEMEN a. ABSES PERIANAL

Antibiotik mempunyai peranan yang sedikit karena tidak dapat penetrasi ke dalam pus, dan seringkali terdapat nekrosis jaringan lemak. Abses akut membutuhkan drainase bedah. Tidaklah bijaksana untuk melakukan sesuatu lebih jauh lagi meskipun kita mencurigai adanya fistula.- bengkak dan hiperemis menutupi lokasi yang tepat dari sphincter. Pus harus selalu dikirim untuk pemeriksaan mikrobiologik karena keberadaan organisme usus mengindikasikan kecenderungan adanya fistula4.

b. MANAJEMEN FISTULA Tujuan dari penatalaksanaannya adalah untuk menyembuhkan fistula dengan sesedikit mungkin pengaruh pada otot sfingter. Perencanaan akan bergantung pada lokasi fistula dan kerumitannya, serta kekuatan otot sfingter pasien6. Pengelolaan berdasar pada eradikasi sepsis dengan seoptimum mungkin menjaga fungsi anal. Jalur fistula harus dibuka dan diizinkan untuk sembuh dari dasarnya. Mayoritas fistula superfisial dan intersphincter (85%) langsung dapat diatasi4.

Sisanya (transphincteric dan suprasphincteric) jauh labih sulit dan membutuhkan perawatan spesialis. Biasanya perawatannya lebih lama; dilakukan secara bertahap untuk mencegah kerusakan sphincter4.

Operasi bertujuan menginsisi di atas saluran fistula, meninggalkan insisi tesebut terbuka untuk bergranulasi nantinya. Biasanya dicapai dengan menempatkan sonde melalui kedua muara fistula dan memotong di atas sonde. Jika fistula mengikuti perjalanan yang mengharuskan pemotongan sfingter, maka insisi harus memotong serabut otot tegak lurus dan hanya pada satu tingkat. Bila timbul inkontinensia, jika otot terpotong lebih dari satu tempat3.

Benang yang halus monofilamen (seton) sering ditaruh melalai jalur primer di sekitar sphincter externa sebagai drain sementara luka lebar di sebelah exterior striated muscle dari sphincter externus mengalami penyembuhan4.

1. Fistulotomy Ahli bedah pertama-tama melakukan pelacakan untuk mencari muara interna fistula. Lalu, ahli bedah memotong dan membiarkan jalurnya dalam keadaan terbuka, mungkuretnya (mengeluarkan isinya), lalu menempelkan sisinya ke sisi yang diinsisi sehingga fistula dibiarkan terbuka (diratakan) flattenedout6.

Untuk memperbaiki fistula yang lebih rumit, seperti horshoe fistula (dimana jalurnya melewati sekitar dua sisi tubuh dan mempunyai muara eksternal pada kedua sisi dari anus), dokter bedah dapat membiarkan terbuka hanya pada segmen dimana jalurnya bersatu dan mengeluarkan jalur sisanya6.

Jika sejumlah banyak otot sfingter yang harus digunting, pembedahan dapat dilakukan dalam lebih dari satu tahap dan harus diulang jika seluruh saluran belum dapat ditemukan6.

Teknik dibiarkan terbuka (Fistulotomi) berguna pada mayoritas perbaikan fistula. Pada prosedur ini, dimasukkan probe melalui fistula (melalui kedua muara), dan kulit yang menutupinya, jaringan subkutis, dan otot sfingter dipisahkan, oleh sebab itu membuka salurannya. Kuretasi dilakukan untuk memindahkan jaringan granulasi pada dasar saluran. Teknik ini dilakukan secara hati-hati untuk menghindari terlalu banyak menggunting sfingter (yang dapat menyebabkan inkontinensia). Fistulotomi dibiarkan menutup secara sekunder2.

Pada fistel dapat dilakukan fistulotomi atau fistulektomi. Dianjurkan sedapat mungkin di lakukan fistulotomi, artinya fistel dibuka dari lubang asalnya sampai ke lubang kulit. Luka dibiarkan terbuka sehingga menyembuh mulai dari dasar per sekundam intentionem. Lukanya biasanya akan sembuh dalam waktu agak singkat. Kadang dibutuhkan operasi dua tahap untuk menghindari terpotongnya sfingter anus4.

2. Flap Rektal Terkadang, untuk mengurangi jumlah otot sfingter yang digunting, dokter bedah dapat mengeluarkan jalurnya dan membuat flap ke dalam dinding abdomen untuk mencapai dan mengeluarkan muara fistula interna. Flap nya kemudian ditempelkan ke belakang6. 3. Penempatan Seton Seton dibuat dari benang silk yang besar, penanda silastik, atau pita karet, yang dipasang pada saluran fistula dan menyediakan tiga tujuan. Yang pertama, kita dapat melihat langsung ke saluran, sebagai drain dan pemicu fibrin, dan juga memotong melalui fistula. oleh sebab itu, seiring waktu, sejalan dengan terjadinya fibrosis diatas seton. Secara perlahan memotong melalui otot sfingter, dan menampakkan saluran. Seton diketatkan selama kunjungan ke poli sampai ia ditarik selama lebih dari 6-8 minggu. Keuntungan pemakaian seton, adalah bahwa fistulotomi bertahap ini mengizinkan untuk pembelahan progresif dari otot sfingter, menghindari terjadinya komplikasi inkontinensia2. 4. Lem fibrin atau sumbat kolagen Pada beberapa kasus, dokter dapat menggunakan lem fibrin, terbuat dari protein plasma, untuk menyumbat dan menyembuhkan fistula daripada memotong dan membiarkannya terbuka. Dokter menyuntikkan lem melalui lubang eksterna setelah membersihkan salurannya lebih dahulu dan menempelkan lubang yang di dalam agar tertutup. Saluran fistula dapat juga disumbat dengan protein kolagen dan kemudian ditutup6. DIAGNOSA BANDING Hidradenitis supurativa merupakan radang kelenjar keringat apokrin yang biasanya membentuk fistel multiple subkutan yang kadang ditemukan diperineum dan perianal. Penyakit ini biasanya ditemukan diketiak dan biasanya tidak meluas ke struktur yang lebih dalam.

Sinus pilonidalis terdapat hanya dilipatan sakro koksigeal dan bersal dari sarang rambut dorsal dari tulang koksigeus atau ujung tulang sacrum.

Fistel progtitis dapat terjadi pada morbus Crohn, TBC, amubiasis, infeksi jamur dan diverticulitis.kadang fistel koloperianal disebabkan oleh benda asing atau trauma1PROGNOSISFistel dapat kambuh jika lubang dalam tidak ikut dibuka atau dikeluarkan, cabang fistel tidak turut dibuka atau kulit sudah menutup luka sebelum jaringan granulasi mencapai permukaan1.DAFTAR PUSTAKA1. Sjamsuhidayat R, Wim de Jong, Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi 2, Jakarta, EGC, 2005

hal : 677-678

2. http://fitsweb.uchc.edu/student/selectives/Luzietti/Painful_anus_fistula_in_ano.htm3. Sabiston, Buku Ajar Ilmu Bedah, bagian II, cetakan ke-dua, EGC, Jakarta, 1995, hal :

59-62

4. Henry MM, Thompson JN , Principles of Surgery, 2nd edition, Elsevier Saunders,

2005, page 423-426

5. http://emedicine.medscape.com/article/190234-overview6. http://www.mayoclinic.org/anal-fistula/.html

7. Schwartz, Shires, Spencer, Intisari Prinsip-prinsip Ilmu Bedah, Edisi 6, EGC, Jakarta,

hal : 426 427.

1