Dfinition, missions, fonctionnement des EHPAD

Dr Sylvie HAULON Griatre Chef de Service

Hpital Emile ROUX Hpitaux universitaires Henri Mondor

Problmatiques

Comment prendre en charge la dpendance de ces personnes lorsque leur tat de sant se dgrade ?

En France, cette question proccupe tous les acteurs de la vie conomique et sociale. Quant aux proches, le choix est difficile entre maintien domicile, placement en institution ou accueil leur domicile dun parent g.

EPIDEMIOLOGIE

A l'heure actuelle, prs de 700 000 personnes ges sont accueillies en maison de retraite.

Plus de 10% des personnes ges de 75 84 ans, et plus de 25% des plus de 85 ans, vivent en maison de retraite.

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Familles

Organismes publics

Mdicaux et para-mdicaux

Commerces

Associations

Logement

Services de proximit

Assurances, banques,

mutuelles

Notaires,obsques

tablissements dAccueil Dplacements

Les personnes de plus de 60 ans, qui taient 12,5millions en 2000, seront 17 millions en 2020 et prsde 21,5 millions en 2040, soit prs du tiers de lapopulation globale. Les plus de 80 ans, seront 7millions en 2040, trois fois plus qu'en 2000.

" Rapport de la Cour des Comptes - 2005

INTRODUCTION

o Lentre (EHPAD) est marque par un invitable travail de deuil de son ancien domicile, de sa vie passe auquel il faut ajouter tous les deuils inhrents la vieillesse (proches, capacits, statut professionnel, etc).

o Lentre en institution des personnes ges sinscrit dans un contexte complexe. Elle apparat le plus souvent contrainte, pour des raisons multiples qui ne tiennent pas seulement un tat mesurable de sant, mais aussi aux ressources mobilisables, la perte des supports relationnels, et surtout, aux limites des solutions mises en uvre.

o 1/3 des personnes ges dpendantes vivant en institution nont pas rellement consenti leur placement. La famille prend souvent linitiative du dpart vers linstitution.

Une EHPAD Oui mais laquelle ??

Une EHPAD Oui mais laquelle ??

Une EHPAD Oui mais laquelle ??

Une EHPAD Oui mais laquelle ??

Une EHPAD Oui mais laquelle ??

Une EHPAD Oui mais laquelle ??

Organisation des tablissements

Objectifs : rpondre au mieux aux besoins de la personne et viter les risques lis au placement en institution

7 outils (dclins dans la loi du 2 janvier 2002) : le livret daccueil et la procdure dadmission,

la charte des droits et liberts de la personne accueillie,

le contrat de sjour,

le conseil de la vie sociale (CVS),

le rglement de fonctionnement,

le projet dtablissement ou de service,

lvaluation de la qualit et des prestations

Les Acteurs en EHPAD

Le mdecin coordonnateur

Linfirmire coordinatrice IDEC

Le directeur

Les soignants IDE aides soignants

Animateurs

Psychologues

Rducateurs (le plus souvent extrieur)

Les mdecins traitants

La Qualit en EHPAD

Qualit de vie

Ethique, droits des malades, entourage, dpendance

Projet de vie

Qualit de soins

Moyens donns lEhpad, Pathos AGGIR

Projet de soins

Contraintes juridiques et plaintes

Les contraintes institutionnelles

CLIN CLUD CLAN ..

LA SYNTHESEMoment de rencontre ouverte

Echange des soignants

parole vrai, analyse des soins, explicationdu terrain et du contexte

retour des observations de chacun

pour le rsident qui doit aboutir lamliorationde son quotidien grce linvestissement detous dans un projet de vie raliste.

LE RESIDENT

Fragile(feuille/fil du rasoir),4ge, tayage

Dnutri, sarcopnie, puis, immunit

Dprim , crise existentielle, dpendant

Reste jeune dans sa tte avec ses souvenirs

Na pas voulu tre la ! mais chez lui

Objectif : indpendance et autonomie...

Adulte g, dpendant d'autrui...

Quel projet d'accompagnement ?

Stratgie pour l'atteindre :

- approche soin de maladies ?

projet de soin des pathologies multiples

- approche radaptative ?

projet de vie dans un lieu de soins

18Dr Lucien Mias

"Cercle vicieux" (causalit circulaire)

Interventions non approprie

(alitement,contention,

camisole chimique)

Raction d'agressivit verbale ou physique

Augmentation des contraintes physiques

Augmentation de la perte d'autonomie

Diminution des capacits restantes par la non utilisation

des fonctions

Grabataire

Surmdicalisation

puisement professionnel

Sentiment d'impuissance de tous les acteurs du soin.Gestes de routine - Dsesprance - Stress

Burn out (USA), Kalachi (Japon)

EHPAD

Pathologies chroniques et approche pathologies exclusive :la personne est l'objetde soins

DnutritionSondes

Perfusions

Errance, troubles du comportement.

Dpendance AVQ.Handicap > 60 ans

Stratgie grontologique d'accompagnement des personnes ges

Mobilisation des moyens de

l'environnement

Accordde la PA

Soins

CuratifsCultiver lexercice des

capacits restantes sensorielles motrices cognitives etc.

Satisfaire les besoins

Identificationdes besoins

Choix de la PACapacits restantes

Analyse des donnes et mise au point du

projet de vie centr sur l'autonomie

Identifier les rseauxnaturels et prof.

Prventifs

Palliatifs

Prendre soin des besoins de la personne

Identifier lessecteurs inadapts

Environnement Matriel Humain

valuation de la personne ge domicile ou en EHPAD

Objectif des soignants :l'autonomie de la personne

La griatrie est une composante de l'item "soins"

A.V.Q. : lutter contre la dpendance fonctionnelle

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Valoriser Prserver Reconqurir

Les couloirs=

Passage.Information.

Rencontre

La chambre=

Relation.Repre.

Chez soi

Espaces collectifs

=Rencontre.Relation.Repre.

Convivialit

Projet de vie dans un lieu de soins

Lieu de vie ...

Les choix de la personne sont ils respects ?Son environnement est-il adapt ?

Ses besoins sont-ils satisfaits ?

La premire tape qui concerne la survie de l'organisme, est le

domaine privilgi de tout ce qui touche la sant

Les besoins dfinis par Maslow, besoins universels, sont

forcment schmatiques. Chacun les dcline en fonction des

spcificits de son activit dans des domaines aussi diffrents que

la sant, le management, la publicit, lindustrie, etc

10 items sur 14 explorent les besoins physiologiques ...

Certains se contenteront d'un niveau la hauteur de ce qu'ils jugent

ncessaire et suffisant dans leur environnement (us et coutumes).

D'autres changeront certaines dfinitions.

C'est le cas pour certaines cultures.

Virginia Henderson dans le domaine des soins infirmiers

dclin cette tape en 14 besoins fondamentaux valuer

pour avoir une vision globale de la personne souffrante.

Les besoins fondamentaux de la personne selon Virginia Henderson

1. Respirer.

2. Boire et manger.

3. liminer.

4. Se mouvoir et maintenir une bonne posture.

5. Dormir et se reposer.

6. Se vtir et se dvtir.

7. Maintenir la temprature du corps dans les limites normales.

8. tre propre, soign et protger ses vtements.

9. viter les dangers.

10. Communiquer.

11. Agir selon ses croyances et ses valeurs.

12. Soccuper en vue de se raliser.

13. Se divertir.

14. Apprendre.

Importance accorde chaque besoin en fonction de l'environnement

?

Besoin dactualisation Culturel (tous les arts) Spirituel

Comprhension cognitive

Besoin de scurit Scurit Proprit Violence

Difficults financires Logement.

Besoins physiologiques Maintien de la vie (faim, soif, limination,

vitement de la douleur, sexualit, etc.)

Besoin d'estime Estime de soi (statut, russite) Estime des autres (rputation).

Besoin d'appartenance Affection et reconnaissance par les

relations intimes, les amis

Hirarchie des besoins de Maslow

Dignit

Respect

Identit

Humanisme

Intimit

Proprit

Information

PRENDRE SOIN SOIGNER

PROJET de VIE et satisfaction des BESOINS

AIDER faire et non "faire la place"

VIVRE debout

ACTIVITS d'veil

Libert

Participation

ANIMER

Les tapes sont gravies une une, encommenant obligatoirement par l'tape debase, celle de survie : besoinsphysiologiques.

Les alas de la vie verront parfois lapersonne ... jouer au yo-yo entre deux niveaux, ou rgresser de 2 tages, ou tre oblig de recommencer en bas pourgravir nouveau les chelons de sa vie.

Propos sur la hirarchie des besoins...

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Aspirations

ConsidrationRalisation de soi

Primaires

Manques

Satisfaction vitale

Plutt matrielset rationnels

Dsirs

Secondaires

Plaisir essentiel

Plutt immatriels et irrationnels

SurvieScurit

Besoins

Deux niveaux interactifs

Une vision dynamique : la boucle rcursive

Niveaux1 3

Niveaux4 et 5

Maslow

La double contrainte nous la vivons au quotidien sauf Crsus ! Ex : Comment vais-je payer le loyer si j'emprunte pour la voiture ?

LIEU DE VIEEPHAD vie avec une convention tripartie

* qui la lie aux tutelles sur: lhbergement, le soins, la dpendance

*qui la juge sur son:

Projet architectural et dtablissement

Projet de soin : pathos

Projet de vie : aggir

Charte des personnes ges dpendantes en institution(Commission "Droits et Liberts" de la Fondation

Nationale de Grontologie en 1986.)

Droit des personnes ges dpendantes en institution:Le respect des droits et liberts des personnes gesdpendantes concerne tous les lieux de vie: maisons de retraite, rsidences, services hospitaliers, units de long sjour...

1 - Tout rsident doit bnficier des dispositions de laCharte des droits et liberts des personnes ges dpendantes.

2 - Nul ne peut tre admis en institution sans une information et un dialogue pralables et sans son accord.

3 - Comme pour tout citoyen adulte, la dignit, l'identit et la vie prive du rsident doivent tre respectes.

4 - Le rsident a le droit d'exprimer ses choix et sessouhaits.

5 - L'institution devient le domicile du rsident, il doit y disposer d'un espace personnel.

6 - L'institution est au service du rsident. Elle s'efforce de rpondre ses besoins et de satisfaire ses dsirs.

7 - L'institution encourage les initiatives du rsident. Elle favorise les activs individuelles et dveloppe les activits collectives (intrieures ou extrieures) dans le cadre d'un projet de vie

8 - L'institution doit assurer les soins infirmiers et mdicaux les plus adapts l'tat de sant du rsident. S'il est ncessaire de donner des soins l'extrieur de l'tablissement, le rsident doit en tre pralablement inform.

9 - L'institution accueille la famille, les amis ainsi queles bnvoles et les associent ses activits. Cettevolont d'ouverture doit se concrtiser par des lieux derencontre, des horaires de visites souples, despossibilits d'accueil pour quelques jours et par desrunions priodiques avec tous les intervenants.

10 - Aprs une absence transitoire (hospitalisation,vacances, etc...),le rsident doit retrouver sa placedans l'institution.

11 - Tout rsident doit disposer de ressources personnelles. Il peut notamment utiliser librement la part de son revenu qui reste disponible.

12 - Le droit la parole est fondamental pour les rsidents

SON ESPACE DE LIBERTE

Son lieu de vie avec ses meubles, sa tlvision

On frappe ,il a sa cl , garde son intimit

Il reoit ses proches

Il est libre de sa vie ,de ses traitements

Il donne son accord sur son projet de soin

Il choisit sa personne de confiance

Il est libre de ses choix, signe son projet de vie

La place de la maison de retraite dans la filire

Maison de retraite

Urgence

Service mdecine griatrique

Domicile

SSR

USLD

ConsultationHDJ

Rseau

HAD

Les rseaux

AIDE au SUIVI MEDICAL INDIVIDUALISE A DOMICILEet souvent daide pour effectuer les actes courants de la vie quotidienne.

Subventionns par lAssurance Maladie, les RESEAUX DE SANTE GERONTOLOGIQUES d'Ile-de-France font face cet enjeu, en coordonnant tous les acteurs mdicaux, sociaux, mdico-sociaux, paramdicaux, issus de lhpital ou de la ville avec pour objectifs communs de faciliter le maintien domicile.

le maintien domicile

Rester le plus longtemps possible domicile : un souhait pas toujours ralisableLa perte dautonomie due la dgradation de leur tat de sant est la proccupation majeure des jeunes retraits

en effet, ils souhaitent :- pouvoir rester chez eux- pouvoir continuer leurs activits- ne pas tre seul

Mais, pour pouvoir rester chez soi dans de bonnes conditions, quatre critres doivent tre runis. Ils concernent la sant, lenvironnement familial, le niveau de ressources et lhabitat.

Les critres runir

Ltat de sant : cest le critre le plus important dans le choix du maintien domicile. En effet, la dgradation de ltat de sant, entranant une incapacit totale ou partielle, peut impliquer un placement en institution. Si la personne ge quitte brutalement son domicile sans y tre prpare, leffet peut tre traumatisant. Les troubles physiques ne sont pas toujours un obstacle au maintien domicile ; en revanche, les troubles mentaux sont plus difficiles prendre en charge.

La famille : elle constitue la cl du maintien domicile malgr un tat de dpendance. (53 % des bnficiaires reoivent la visite quotidienne dun de leurs enfants, 29 % une visite hebdomadaire ou bi-hebdomadaire. 15 % seulement des bnficiaires nont aucun enfant moins dune heure de leur domicile. Le voisinage et les amis se dplacent plus souvent que les enfants chez les personnes dpendantes.)Pour favoriser le maintien domicile, les professionnels viennent

complter laide familiale sans pour autant sy substituer.

Le cot : le maintien domicile nest pas toujours possible en raison du cot dune aide professionnelle rmunre. Dans ces conditions, les revenus des personnes ges ne peuvent suffire do un certain nombre daides financires mises en place ultrieurement : prestation spcifique dpendance (APA en fonction du GIR), aides des caisses de retraite.

Lhabitat : il sentend au sens large (logement, environnement immdiat). Sil est inadapt, il peut acclrer le placement en institution (ex : maison tage pour une personne qui a des difficults monter les escaliers).Ladaptation du logement (ex : largissement des portes pour permettre de passer un fauteuil roulant, remplacement dune baignoire par une douche, etc.) permet la personne ge de conserver plus longtemps une partie de son autonomie. Les caisses de retraites, les Conseils gnraux peuvent participer au financement de ces travaux.

Lentre en maison de retraite

De multiples acteurs

Des situations diverses

Une histoire de vie toujours diffrente

Une prise en charge multidisciplinaire

Et parfois un choix ou un cout financier qui complxifie la situation.

Lentre en maison de retraite Elle peut tre marque par une srie de frustrations lies aux ruptures imposes avec lenvironnement gographique, affectif et social.

Un sentiment dabandon risque dengendrer une attitude de rvolte et dhostilit ou au contraire de retrait et de soumission.

La personne ge est confronte un grand nombre de nouvelles personnes, des locaux dmesurment grands.

Elle peut alors prsenter une dsorientation spatiale et temporelle, son rythme de vie, ses habitudes, ses repres sont bouleverses.

La maison de retraite est vcue comme le dernier domicile, celui dont on ne sort quen mourant, lidentit est donc mise lpreuve.

La personne ge se voit contrainte dobir de nouvelles rgles sociales plus ou moins explicites.

Ce placement gnralement fait dans lurgence nest presque jamais prpar.

La personne ge qui entre en maison de retraite nest connue que par son dossier mdical et il faut viter quelle ne devienne uniquement un objet de soin. Sa vie tant rythme par les soins, les repas, son rapport au temps se modifie.

La perte dautonomie engendre par un personnel qui fait la place doit tre vite.

Travailler avec des personnes ges peut entraner des angoisses de la part du personnel soignant. Cette souffrance engendre par des identifications projectives est rarement voque de mme que la mort des patients

Vcu de la personne ge

Une entre en institution mal prpare et souvent mal consentie par la personne ge peut avoir des consquences dsastreuses sur la sant du sujet et sur son degr de dpendance physique et psychique.

Trs souvent la libert de la personne est compromise car on se passe de son consentement et mme de son information.

Runion daccueil

Il est important de prvoir une runion daccueil avec les professionnels rfrents qui soccupent du rsident, le rsident et son entourage.

Cette runion permet au rsident et sa famille de retracer lhistoire de vie du rsident et donc aux soignants de mieux connaitre ce rsident.

Cela permet aussi lEHPAD de rexpliquer certaine rgle de fonctionnement.

Donc trouver des compromis et cas de problme.

Une question dthique

Une importante question thique se pose :

-au nom de quoi, qui sommes nous pour dcider ce qui est le mieux pour la personne ge, encore plus quand elle na plus toutes ses facults mentales ?

-familles et professionnels sont pris entre les limites de la non assistance et la mise en danger et le non respect de la libert du sujet qui a le droit de choisir sa vie -quand il ne met pas en danger celle dautrui en continuant vivre chez lui.

- Chez les proches le placement entrane un sentiment de culpabilit mais aussi le soulagement de ne plus avoir prodiguer quantit de soins leur parent.

Une question dthique

Comme toute question thique cest du cas par cas

Cela doit tre une dcision multidisciplinaire.

Direction23/02/2016

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Les dmarches : la tarification

Les frais en soins de longue dure se dcomposent en trois forfaits :

Le forfait soins : celui-ci couvre les dpenses relatives aux soinsmdicaux et paramdicaux, il est directement pris en charge parlassurance maladie (certains soins restent votre charge ou celle de votre caisse dassurance maladie)

Le forfait hbergement : celui-ci couvre les dpenses htelires.Il est la charge du rsident sauf si linsuffisance de ses ressourceslui ouvre droit laide social du dpartement.

Le forfait dpendance : celui-ci couvre les dpenses lies laprise en charge de la dpendance. Il est la charge du rsident etpeut tre couvert en partie par lAllocation PersonnalisedAutonomie (APA)

GIR1/2 : 24,41/jour

GIR3/4 : 15,57/jour

GIR 5/6 : 6,57/jour

Direction23/02/2016

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Les dmarches : lAide sociale

Si les ressources et les conomies du patient sont insuffisantespour couvrir les frais dhbergement, il peut avoir recours laidesociale l hbergement (ASH). La demande doit tre effectueauprs du Centre Communal dAction Sociale (CCAS) de la Mairiedu dernier domicile.

Les descendants sont sollicits en fonction de leurs ressources etcharges au titre de lobligation alimentaire.

Les sommes verses par le dpartement seront rcuprables sur lasuccession et non sur les biens des hritiers.