Girifl

Hem toplum hem de hastane kaynakl› stafilokoklar, sis-temik ve lokal birçok infeksiyona neden olmalar› yan›nda

son y›llarda antimikrobiyal ajanlar›n ço¤una dirençli halegelmeleri nedeni ile de önemleri artan bakterilerdir (1-4).Stafilokoklarda genellikle plazmid arac›l›¤› ile yönetilen vedi¤er stafilokok sufllar›na da aktar›labilen direnç genleri,birçok antibiyoti¤e dirençli sufllar›n ortaya ç›kmas›na neden

112 Klimik Dergisi ● Cilt 11, Say›:3 ● 1998, s:112-115

De¤iflik Kaynaklardan ‹zole Edilen 1200 StafilokokSuflunun Türlere ve Metisilin Direncine Göre Da¤›l›m›ile Beta-Laktam D›fl› Baz› Antibiyotiklere Duyarl›l›kOranlar›

Muhiddin Diler, Ömer Kocabeyo¤lu

Özet: Hastane ve toplum kaynakl› stafilokok sufllar›nda metisiline direnç oran›, ülkemizde gün geçtikçe artmakta ve bu sufllar›nbeta-laktam antibiyotiklerin yan›s›ra, s›kl›kla di¤er gruplardan birçok antibiyoti¤e de direnç göstermesi, tedavide ciddi problemlere ne-den olmaktad›r. Bu çal›flmada, hastane ve toplum kaynakl› 1200 stafilokok suflu tür düzeyinde tan›mlanm›fl ve bu sufllar›n metisilindirenci ile, vankomisin, teikoplanin ve beta-laktam d›fl› baz› antibiyotiklere duyarl›l›k oranlar› araflt›r›lm›flt›r. Hastane kaynakl› 445 su-flun 334'ü (%75) Staphylococcus aureus olup, bunlarda metisilin direnci %30; 111'i (%25) koagülaz- negatif stafilokok (KNS) olup,bunlarda metisilin direnci %39 olarak belirlenmifltir. Toplum kaynakl› 755 stafilokok suflundan 482'si (%64) S.aureus olup, bunlar-da metisilin direnci %11; 273'ü (%36) KNS olup, bunlarda ise metisilin direnci %20 olarak bulunmufltur. Vankomisine dirençli suflarastlanmam›fl, buna karfl›l›k metisiline dirençli S. aureus (MRSA) sufllar›nda %7, metisiline dirençli koagülaz-negatif stafilokok(MRKNS) sufllar›nda %9 oran›nda teikoplanine direnç saptanm›flt›r. Glikopeptidler d›fl›nda, beta-laktam d›fl› antibiyotiklerden MRSAsufllar›na en etkili olanlar, kotrimoksazol (%75), amikasin (%74) ve gentamisin (%73) iken; metisiline duyarl› S.aureus (MSSA) sufl-lar›na en etkili olanlar, siprofloksasin (%89), kotrimoksazol (%88), klindamisin (%87) ve eritromisin (%86)'dir. MRKNS sufllar›na iserifampisin %88 ve siprofloksasin %87 oran›nda etkili bulunmufltur. Metisiline duyarl› koagülaz-negatif stafilokok (MSKNS) sufllar›-na en etkili antibiyotikler ise klindamisin (%83) ve eritromisin (%76)'dir. Sonuç olarak, KNS sufllar›nda metisiline direnç oran› da-ha yüksek olup, stafilokok sufllar›nda uzun süredir kullan›mda olan vankomisine halen direnç bulunmamas›na karfl›n, ülkemizde ye-ni kullan›ma giren bir glikopeptid antibiyotik olan teikoplanine yüksek olmamakla birlikte direnç söz konusudur ve bu direnç gele-cekte izlenmelidir.

Anahtar Sözcükler: Hastane kaynakl› stafilokoklar, metisilin direnci, glikopeptid antibiyotikler, disk difüzyon testi.

Summary: Distribution of 1200 staphylococci isolated from various clinical specimens according to species and methicillin resis-tance and their susceptibility rate of some non-beta-lactam antibiotics. The percentage of methicillin-resistant staphylococcal strains iso-lated from various clinical materials from hospital and community is on rise in our country. The fact that these strains are resistant not onlyto beta-lactam antibiotics, but also many other antibiotics creates serious therapeutic problems. In our study, 1200 staphylococcal isola-tes from various clinical material from hospital and community were identified and tested for percentage resistance to methicillin and sus-ceptibility of vancomycin, teicoplanin and some other non-beta-lactam antibiotics. Of the 445 hospital-acquired strains, 334 (75%) wereStaphylococcus aureus of which 30% were methicillin-resistant, and 111 (25%) were coagulase-negative staphylococci (CNS) of which 39%were methicillin-resistant. Of the 755 community-acquired staphylococci methicillin resistance was less than hospital-acquired ones. In thisgroup, 11% of 482 S. aureus strains, and 20% of 273 CNS strains had methicillin resistance.With disk diffusion test, no resistance was ob-served to vancomycin. However 7% of the methicillin-resistant S.aureus (MRSA) strains and 9% of the methicillin-resistant coagulase-ne-gative staphylococci (MRCNS) strains had resistance to teicoplanin. The most effective non-beta-lactam antibiotics for the MRSA strainswere cotrimoxazole (75%), amikacin (76%) and gentamicin (73%). For the methicillin-sensitive S. aureus (MSSA) strains, the most effec-tive antibiotics were, ciprofloxacin (89%), cotrimoxazole (88%), clindamycin (87%) and erythromycin (86%). For the MRCNS strains, themost effective antibiotics were rifampin (88%) and ciprofloxacin (87%). Clindamycin (83%) and erythromycin (76%) were the most effec-tive antibiotics for the methicillin-sensitive coagulase-negative staphylococci (MSCNS). In conclusion, with regard to coagulase-negativestaphylococcal strains the percentage of methicillin-resistant is higher than S.aureus. No resistance was seen to vancomycin which has be-en in use for a long time. However, there is a low resistance to teicoplanin which is a glycopeptid antibiotic recently introduced to our co-untry. Teicoplanin resitance in coagulase-negative staphylococci should be followed up in the future.

Key Words: Hospital-acquired staphylococci, methicillin resistance, glycopeptid antibiotics, disk diffusion test.

GATA Haydarpafla E¤itim Hastanesi, Mikrobiyoloji ve KlinikMikrobiyoloji Servisi, Haydarpafla-‹stanbul

olmakta ve bu bakterilerde metisilin direnci, çoklu direncinbir göstergesi olarak kabul edilmektedir (5,6).

Metisiline dirençli stafilokoklar sadece beta-laktam an-tibiyotiklere de¤il, ço¤unlukla baflka antibiyotiklere karfl›da dirençli olabilirler. Halen metisiline dirençli stafilokok-lara en etkili antibiyotikler, glikopeptid grubunun üyeleriolan vankomisin ve teikoplanin olup, son y›llarda glikopep-tidlere dirençli stafilokok sufllar›na da rastlanmaya baflla-m›flt›r (7-9).

Bu çal›flmada, hastane ve toplum kaynakl› stafilokoksufllar›n›n tür düzeyinde adland›r›lmas›; metisilin, vankomi-sin ve teikoplanin ile di¤er baz› beta-laktam d›fl› antibiyo-tiklere duyarl›l›k oranlar›n›n araflt›r›lmas› amaçlanm›flt›r.

YöntemlerÇal›flmam›zda, GATA Haydarpafla E¤itim Hastanesi'nin

çeflitli kliniklerinden laboratuvar›m›za gönderilen örneklerile, hastanenin baz› kliniklerinde görevli doktor, hemflire veyard›mc› sa¤l›k personelinin bo¤az ve burun sürüntü örnek-leri, de¤iflik semtlerdeki yurt ve krefllerden al›nan bo¤az,burun ve el sürüntü örnekleri, her kesimden insanlar›n al›fl-verifl yapt›¤› çeflitli kantinlerdeki para sürüntü örnekleri ileyine hastanenin üç ayr› yerinde mevcut olan berberlerdekialetlerden al›nan örnekler olmak üzere toplam 7245 örnek-ten izole edilen 1200 (%16.6) stafilokok suflu incelemeyeal›nm›flt›r.

‹zole edilen 1200 stafilokok suflunun idantifikasyonlar›klasik bakteriyolojik yöntemlerle yap›lm›fl ve izolatlar›nöncelikle metisiline duyarl›l›klar› saptanm›fl, daha sonra dahem metisiline duyarl› hem de metisiline dirençli bulunantüm sufllar›n beta-laktam d›fl› antibiyotikler olan vankomi-sin, teikoplanin, gentamisin, tetrasiklin, amikasin, klinda-misin, eritromisin, klaritromisin, rifampin, siprofloksasinve kotrimoksazole olan duyarl›l›klar› NCCLS standardlar›-na uygun olarak yap›lan agar disk difüzyon testi ile araflt›-r›lm›flt›r (10,11).

‹zole edilenstafilokok sufllar›,katalaz, tüpte ko-agülaz, basitrasinduyarl›l›¤›, üreazaktivitesi, novobi-yosin direnci, nit-rat redüksiyonu,arginin hidroliziile aerop flartlardamaltoz, trehaloz,mannitol, ksiloz,arabinoz, sakaroz,mannoz ve fruk-tozdan asid olufl-turma özelliklerinegöre isimlendiril-mifltir (5,6).

Sonuçlar‹zole edilen

toplam 1200 stafi-lokok suflunun816's› Staphylococ-

cus aureus, 384'ü ise koagülaz-negatif stafilokoklar(KNS)'d›r. Bu 816 S.aureus suflunun 334'ü hastane kaynak-l› olup, bu sufllarda metisiline direnç oran› %30; 482 sufl isetoplum kaynakl› olup bu sufllarda ise metisilin direnci%11'dir (Tablo 1).

KNS sufllar› içerisinde ço¤unlu¤u S.epidermidis olufl-turmaktad›r ve bunlarda metisilin direnci, hastane kaynak-l›larda %36, toplum kaynakl›larda ise %19'dur. S.epidermi-dis sufllar›nda metisiline direnç oran›, S.aureus sufllar›ndandaha yüksek bulunmufltur. Di¤er KNS'lerde de benzer du-rum söz konusudur. Hastane kaynakl›larda metisilin direnci%33-57, toplum kaynakl›larda ise, %14-40 aras›nda de¤ifl-mektedir (Tablo 1).

Tablo 2'de de görüldü¤ü gibi metisiline duyarl›(MSSA) ve dirençli S.aureus (MRSA) ve KNS sufllar›na enetkili antibiyotikler glikopeptidler olup bunlardan vankomi-sine, 1200 stafilokok suflunun hiçbirisinde direnç saptanma-m›flt›r. Teikoplanine ise MRSA'da %7, MSSA'da %6, meti-siline dirençli KNS (MRKNS)'de %9 ve metisiline duyarl›KNS (MSKNS)'de %8 oran›nda direnç saptanm›flt›r. Gliko-peptidler d›fl›nda kullan›lan di¤er antibiyotiklerden MRSAsufllar›na en etkili olanlar, kotrimoksazol (%75), amikasin(%74) ve gentamisin (%73) iken; MSSA'lara en etkili olan-lar, siprofloksasin (%89), kotrimoksazol (%88), klindami-sin (%87) ve eritromisin (%86)'dir. Bu durum KNS sufllar›için de benzerlik göstermektedir. MRKNS'lerde, rifampisin%88, siprofloksasin %87 oran›nda etkili bulunurken;MSKNS sufllar›na en etkili antibiyotikler, klindamisin(%83) ve eritromisin (%76)'dir.

‹rdelemeKNS türleri aras›nda S.epidermidis ve S.saprophyticus

en s›k izole edilen türler olup (11), S.saprophyticus'un ka-d›n üriner sistem infeksiyonlar›nda önemli bir yeri vard›r(12). Kaymakç› ve Özbal (13), de¤iflik klinik örneklerdenizole ettikleri toplam 254 stafilokok suflundan %51.5'inin

Klimik Dergisi ● Cilt 11, Say›:3 113

Tablo1. ‹zole Edilen Toplam 1200 Stafilokok Suflunun Türlere Göre Da¤›l›m› ve

Metisiline Direnç Oranlar›

Türler

S.aureusS.epidermidisS.saprophyticusS.haemolyticusS.hominisS.cohniiS.xylosusS.intermedius*S.warneriS.lugdunensisS.capitisS.simulansS.schleiferiTiplendirilmeyenToplam

334 482 81642 95 1378 79 873 18 219 14 2311 8 192 5 76 8 145 11 162 4 63 4 712 13 251 3 47 11 18445 755 1200

100 (30)15 (36)3 (38)1 (33)4 (44)4 (36)- -3 (50)2 (40)1 (50)1 (33)5 (42)- -4 (57)143 (32)

54 (11)18 (19)14 (18)5 (28)2 (14)3 (38)2 (40)2 (25)2 (18)1 (25)1 (25)2 (15)1 (33)2 (18)109 (14)

154 (19)33 (24)17 (20)6 (29)6 (26)7 (37)2 (40)5 (36)4 (25)2 (34)2 (28)7 (28)1 (25)6 (34)252 (21)

Say› Say› Say› Say› (%) Say› (%) Say› (%)

Hastane Toplum Toplam Hastane Toplum Toplam

Kaynaklar Metisilin Direnci

* S.aureus d›fl›ndaki koagülaz-pozitif stafilokok sufllar›, koagülaz-negatif stafilokok grubunda verilmifltir.

S.aureus, %48.5'inin KNS oldu¤unu ve KNS sufllar›n›n%39.7'sinin S.epidermidis, %24.7'sinin S.haemolyticus,%10.9'unun S.hominis, %7.5'inin S.warneri, %6.7'sininS.saprophyticus, %2.5'inin S.lugdunensis, %2.1'inin S.au-ricularis, %1.7'sinin S.cohnii ve %0.4'ünün S.schleiferi'denolufltu¤unu bildirmifllerdir. Kocabeyo¤lu ve arkadafllar›(14) idrar kültürlerinden izole ettikleri 245 stafilokok su-flundan, %44'ünü S.aureus, %45'ini S.epidermidis, %42'si-ni S.saprophyticus, %7'sini S.haemolyticus, %1'ini S.schle-iferi ve %1'ini ise S.warneri olarak bildirmifllerdir.

KNS'lerden özellikle hastane kaynakl› olanlara karfl›,metisiline ve di¤er pek çok antibiyoti¤e karfl› geliflen yük-sek oranda direnç, beklenen bir sonuçtur. Kocabeyo¤lu vearkadafllar› (15) 1993 y›l›nda klinik örneklerden izole et-tikleri 193 S.epidermidis suflunda %32.6, 147 S.saprophy-ticus suflunda %6.8 ve 18 S.haemolyticus suflunda %11.1oran›nda metisilin direnci bildirmifllerdir. Yap›lan bir bafl-ka çal›flmada Karahan ve arkadafllar› (16) kateter kültürle-rinden soyutlanan S.epidermidis sufllar›nda %22 oran›ndametisilin direnci saptam›fllard›r. Mamal-Torun ve arkadafl-lar› (17) ise, 100 KNS suflunda %57 gibi daha yüksek biroranda metisilin direnci bildirmifllerdir. Bahar ve arkadafl-lar› (18) ise çeflitli klinik örneklerden izole ettikleri 42KNS suflunda metisilin direncini %45 olarak saptam›fllar-d›r. Yurt d›fl›nda yap›lan baz› çal›flmalarda daha yüksekoranlarda metisilin direncine rastlanmaktad›r. Cercenadove arkadafllar› (19), 32 KNS suflunun 21'inde (%66) meti-silin direnci saptam›fllard›r. Izard ve arkadafllar› (20), 86S.epidermidis suflundan 36's›n›n (%42) metisiline dirençlioldu¤u bildirmifllerdir. Marsik ve arkadafllar› (21) ise,S.epidermidis sufllar›nda %66 oran›nda metisilin direncisaptam›fllard›r. Bizim çal›flmam›zda da, özellikle hastanekaynakl› KNS'lerde metisilin direnci, türlere göre %33 ile%57 aras›nda de¤iflmektedir. Bu oran, toplum kaynakl›KNS sufllar›nda daha düflük olup, %14 ile %40 aras›ndade¤iflmifltir.

Metisiline dirençli stafilokok sufllar›n›n yol açt›¤› in-feksiyonlar›n tedavisinde beta-laktam grubu d›fl›ndaki an-tibiyotikler ön plana ç›kmakta ve bu antibiyotiklerin et-

kinli¤inin ise antibiyotik duyarl›l›k testleriyle belirlenme-si önem kazanmaktad›r (22). Birengel ve arkadafllar› (23),metisiline duyarl› koagülaz-pozitif stafilokok sufllar›na enetkili beta-laktam d›fl› antibiyoti¤in gentamisin ve metisi-line dirençli koagülaz-pozitif stafilokok sufllar›na en etki-li beta-laktam d›fl› antibiyoti¤in ise siprofloksasin oldu¤u-nu bildirmifllerdir. Özerdem-Akpolat ve arkadafllar› (24),metisiline dirençli sufllarda %82, metisiline duyarl› sufllar-da ise %86 oran›nda siprofloksasine duyarl›l›k saptam›fl-lard›r. A¤aç ve arkadafllar› (25), MRSA sufllar›nda %63,MRKNS sufllar›nda ise %75 oran›nda siprofloksasine du-yarl›l›k saptam›fllard›r. Mamal-Torun ve arkadafllar› (17)100 KNS suflu ile yapt›klar› çal›flmada metisiline dirençlisufllarda tetrasikline %50, eritromisine %21, klindamisine%24, kotrimoksazole %47, gentamisine %38 ve amikasine%70 oran›nda duyarl›l›k bildirmifllerdir. O¤uz ve arkadafl-lar› (26) metisiline dirençli 54 koagülaz-negatif stafilokoksuflunda gentamisine %27.8, amikasine %87.1, tetrasikline%68.6 ve siprofloksasine %90.8 oran›nda duyarl›l›k sapta-m›fllard›r. Ulusoy ve arkadafllar› (27) metisiline dirençli135 S.aureus suflunun tamam›n›n vankomisine duyarl› ol-du¤unu, yine bu sufllarda gentamisine %14.1, tetrasikline%20, klindamisine %38, siprofloksasine %50, kotrimoksa-zole %61.5 ve rifampisine %23 oran›nda duyarl›l›k bildir-mifllerdir.

Çal›flmam›z›n sonuçlar› di¤er araflt›rmac›lar›n sonuçla-r›yla karfl›laflt›r›ld›¤›nda, metisiline duyarl› ve dirençli sta-filokok sufllar›n›n tamam›nda, çal›flmam›zda ve di¤er çal›fl-malarda, y›llardan beri stafilokok infeksiyonlar› tedavisin-de etkin olarak kulan›lmakta olan vankomisine direnç sap-tanmam›flt›r. Buna karfl›l›k çal›flmam›zda, Türkiye'de dahasonra piyasaya ç›kan di¤er bir glikopeptid antibiyoti¤i olanteikoplanine %6-9 aras›nda direnç saptanm›flt›r. Kullan›landi¤er antibiyotikler içerisinde glikopeptidlerden sonra sta-filokok sufllar›na en etkili antibiyotiklerin, MRSA'lar içinkotrimoksazol (%75), amikasin (%74), gentamisin (%73);MRKNS'lar için rifampisin (%88), siprofloksasin (%87)ve kotrimoksazol (%81) oldu¤u belirlenmifltir. Çal›flmadakullan›lan glikopeptidler d›fl›ndaki di¤er antibiyotiklere

114 Klimik Dergisi ● Cilt 11, Say›:3

Tablo 2. Metisiline Duyarl› ve Dirençli S.aureus ve KNS Sufllar›nda BetaLaktam D›fl› Baz› Antibiyotiklere

Duyarl›l›k ve Dirençlilik Oranlar› (%)

Metisiline Dirençli Metisiline Duyarl› Metisiline Metisiline

S. aureus S. aureus Dirençli Duyarl›

Antibiyotikler (MRSA) (MSSA) KNS KNS

n=154 n=662 n=98 n=286

Duyarl› Dirençli Duyarl› Dirençli Duyarl› Dirençli Duyarl› Dirençli

Vankomisin 100 0 100 0 100 0 100 0Teikoplanin 93 7 94 6 91 9 92 8Gentamisin 73 27 61 39 74 26 72 28Tetrasiklin 35 65 53 47 64 36 45 55Amikasin 74 26 78 22 74 26 67 33Klindamisin 68 32 87 13 84 16 33 67Eritromisin 44 56 86 14 83 17 36 64Klaritromisin 68 32 42 58 44 56 66 34Rifampisin 59 41 83 17 88 12 60 40Siprofloksasin 68 32 89 11 87 13 54 46Kotrimoksazol 75 25 88 12 81 19 63 37

de¤iflik çal›flmalarda çok farkl› oranlarda duyarl›l›k bildiril-di¤i görülmektedir.

Bu çal›flmada elde edilen sonuçlar, vankomisinin stafi-lokok sufllar›na en etkili antibiyotik olma özelli¤ini sürdür-dü¤ünü ve teikoplanine düflük de olsa direnç bulundu¤unugöstermektedir. Bu durum, glikopeptidlerin maliyetleri degöz önünde bulunduruldu¤unda, stafilokok infeksiyonlar›-n›n tedavisinde, antibiyogram sonuçlar› ve infeksiyonun lo-kalizasyonu dikkate al›narak etkin ve ekonomik olan seçe-neklerin tercih edilmesini gerektirmektedir.

Kaynaklar1. Brumfitt W, Miller JH. Methicillin-resistant Staphylococcus

aureus. N Engl J Med 1991; 4: 11882. Guiney DG. Resistance to antimicrobial drugs. In: Braude AI,

Davis CE, Fierer J, eds. Infectious Disease and Medical Mic-robiology. 2nd ed. Philadelphia: WB Saunders, 1986: 210

3. Howard BJ, Klass WE. Staphylococci. In: Howard BJ, KloonJ, Rubin ST, Weissfeld AS, Tilton RC, eds. Clinical and Pat-hogenic Microbiology. St. Louis: CV Mosby, 1987: 231

4. Morse JJ. Staphylococci. In: Braude AI, Davis CE, Fierer J,eds. Infectious Disease and Medical Microbiology. 2nd ed.Philadelphia: WB Saunders, 1986: 236

5. Bilgehan H. Klinik Mikrobiyoloji Özel Bakteriyoloji ve Bakte-ri Enfeksiyonlar›. 8. bas›m. ‹zmir: Bar›fl Kitabevi, 1994: 188-211

6. Kloos WE, Bannerman LT. Staphylococcus and micrococcus.In: Murray PR, Baron EJ, Pfaller MA, Tenover FC, YolkenRH, eds. Manual of Clinical Microbiology. 6th ed. Washing-ton, DC: American Society for Microbiology, 1995: 282-98

7. Hoeprich PD. Antimicrobics and antihelmintics for systemictherapy. In: Hoeprich PD, Jordan C, eds. Infectious Diseases.4th ed. Philadelphia: JB Lippincott, 1991: 246

8. Özsan M, Tan G, Özenci H. Çeflitli klinik örneklerden izoleedilen S.aureus sufllar›n›n antibakteriyellere duyarl›l›klar›.Mikrobiyol Bül 1989; 23: 246

9. Sultan N, Türet S, ‹mir T. Metisiline dirençli stafilokoklar›nantibiyotik dirençliliklerinin incelenmesi. Mikrobiyol Bül1991; 25:227

10. National Committee for Clinical Laboratory Standards. Per-formance Standards for Antimicrobial Disk SusceptibilityTests. 4th ed. Approved Standard. NCCLS Document M2-A4.Villanova, Pa: NCCLS, 1990

11. Koneman EW, Allen SD, Janda WM, Schreckenberger PC,Winn WC. Color Atlas and Textbook of Diagnostic Microbi-ology. 4th ed. Philadelphia: JB Lippincott, 1992: 411-20

12. Uesugi A, Oguri T, Igari J. Antimicrobial susceptibility of co-agulase-negative staphylococci isolated from urine. Kansens-hogaku Zasshi 1996; 70: 187-97

13. Kaymakç› G, Özbal Y. Çeflitli klinik örneklerden izole edilenstafilokoklar›n biyokimyasal özelliklerine göre tiplendirilme-si. ‹nfeks Derg 1997; 11: 107-11

14. Kocabeyo¤lu Ö, Öztürkeri H, Yergök YZ, Koflan E, Ayd›nY,Y›lmaz A. Üriner sistem infeksiyonu etkeni stafilokok vemikrokoklar›n birinci kuflak sefolosporinler, aminoglikozidler,kinolonlar ve di¤er baz› antibiyotiklere duyarl›l›klar› [özet].

Ankem Derg 1993; 7:7215. Kocabeyo¤lu Ö, Koflan E, Yergök YZ, Fidan A, Kanmaz M,

Birinci ‹. Klinik örneklerden izole edilen stafilokok sufllar›ndametisilin direnci [özet]. Ankem Derg 1994; 8: 98

16. Karahan M, Gündo¤du H, Karabiber N. Kateter kültürlerindenizole edilen Staphylococcus epidermidis'in çeflitli antibiyotik-lere karfl› in vitro duyarl›¤› [özet]. Ankem Derg 1992; 6: 223

17. Mamal Torun M, Bahar H, Özcan N, Vural S, Engin A. Cerra-hi yara infeksiyonlar›ndan izole edilen koagülaz negatif stafi-lokoklarda çeflitli antibiyotiklere direnç [özet]. Ankem Derg1997; 11: 91

18. Bahar G, Erhan M, Türkkan A, Tafl E, Ça¤atay M, Tülek N,Mert A. Koagülaz olumlu ve koagülaz olumsuz stafilokoklar-da metisilin, vankomisin ve teikoplaninin in-vitro etkinli¤i.Ankem Derg 1997; 11: 95

19. Cercenado E, Garcia-Leoni ME, Diaz MD, Sanchez-Carrilo C,Catalan P, De-Quiros JC, Bouza E. Emergence of teicoplanin-resistant coagulase-negative staphylococci. J Clin Microbiol1996; 34: 1765-8

20. Izard NC, Hachler H, Grehn M, Kayser F. Ribotyping of co-agulase-negative Staphylococcus with speical emphasis onintraspecific typing of Staphylococcus epidermidis. J ClinMicrobiol 1992; 3: 817

21. Marsik FJ, Brake S. Species identification and susceptibility to17 antibiotics of coagulase negative staphylococci isolatedfrom clinical specimens. J Clin Microbiol 1982; 15: 640

22. Refsahl K, Andersen BM. Clinicaly significant coagulase-ne-gative staphylococci. J Hosp Infect 1992; 22: 19

23. Birengel S, Kurt H, Boflca A, Bal›k ‹, Tekeli E. Çeflikli klinikörneklerden izole edilen stafilokoklar›n metisilin direncine gö-re çeflitli antibiyotiklere duyarl›l›klar›. ‹nfeks Derg 1994; 8:121-5

24. Özerdem Akpolat N, Elçi S, Gül K, Atmaca S, Mete Ö. Klinikörneklerden izole edilen metisilin duyarl› ve dirençli S.aureussufllar›n›n baz› kinolonlara duyarl›l›¤› [özet]. Ankem Derg1997; 11: 90

25. A¤aç E, Çetmeli G, Dinç E, Aktüre S, Özdemir A, Altan H, Ifl-k›n H. Stafilokoklar›n antimikrobiklere duyarl›l›klar› [özet].Ankem Derg 1997; 11: 91

26. O¤uz D, Vural T, Çolak D, Mutlu G. Metisiline dirençli koagü-laz negatif stafilokok türlerinin de¤iflik antibiyotiklere direnç-liliklerinin araflt›r›lmas› [özet]. In: An¤ Ö, Johansson CB, Söy-letir G, Babacan F, Ener B, Gülen D, eds. Antimikrobik Kemo-terapi Günleri: Klinik-Laboratuvar Uygulamalar› ve Yenilik-ler (2-4 May›s 1995, Belek, Antalya) Program ve Özet Kitab›.‹stanbul: Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti Yay›n No 21, 1995: 32

27. Ulusoy S, Çetin B, Arda B, Özkan F, Tünger A, Tokbafl A. Me-tisiline dirençli Staphylococcus aureus'lar›n antibiyotik diren-ci [özet]. In: An¤ Ö, Johansson CB, Söyletir G, Babacan F,Ener B, Gülen D, eds. Antimikrobik Kemoterapi Günleri: Kli-nik-Laboratuvar Uygulamalar› ve Yenilikler (2-4 May›s 1995,Belek, Antalya) Program ve Özet Kitab›. ‹stanbul: Türk Mik-robiyoloji Cemiyeti Yay›n No 21, 1995: 26

Klimik Dergisi ● Cilt 11, Say›:3 115