W113 Pagoda SL Klub Polska

W113 Pagoda SL Klub Polska ul. Muszyńska 6 02-920 Warszawa

KRS nr 0000506595

DEKLARACJA CZŁONKOWSKA

Członek Zwyczajny

Ja, niżej podpisany(a) ______________________________________________________ proszę o przyjęcie mnie w poczet Członków Zwyczajnych stowarzyszenia W113 Pagoda SL Klub Polska (zwanego dalej „Klub”).

Oświadczam, że znany jest mi statut Klubu i zobowiązuję się do przestrzegania jego postanowień i uchwał władz Klubu oraz do aktywnego uczestnictwa w działalności Klubu. Jednocześnie wyrażam zgodę na przechowywanie i przetwarzanie przez Klub przekazanych przez mnie danych, w tym danych osobowych, w celach związanych z działalnością statutową Klubu, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. Ustaw z 2002 r. Nr 101 poz. 926 z późniejszymi zmianami). Przysługuje mi prawo wglądu, poprawiania lub uzupełniania tych danych. Przyjmuję też do wiadomości, że zgodnie ze statutem Klubu, uzyskanie statusu Członka Zwyczajnego przez osobę składającą deklarację członkowską wymaga: - dostarczenia władzom Klubu prawidłowo wypełnionej niniejszej deklaracji - podjęcia przez Zarząd Klubu uchwały dotyczącej przyjęcia w poczet członków osobę przedstawiającą deklarację; - wpłaty wpisowego i składki rocznej w wysokości ustalonej przez Zarząd Klubu.

Pozostałe dane osobowe: (prosimy wypełnić czytelnie drukowanymi literami):

Data i miejsce urodzenia: __________________________________________________________

Adres do korespondencji: _________________________________________________________

Numer dowodu: ___________________ Numer PESEL: ________________________________

Telefon: _______________________ E-mail: __________________________________________

Posiadam samochód Mercedes-Benz W113 (model, rocznik, nr rej.) ________________________

______________________________________________________________________________

Dane osób rekomendujących

1. Imię i nazwisko, telefon i e-mail kontaktowy: ________________________________________

2. Imię i nazwisko, telefon i e-mail kontaktowy: ________________________________________

Data: _____/_____/__________ r. Podpis __________________________