DELIRIO EN EL ADULTO MAYORDRA. MILENA BOLAOS SANCHEZ GERIATRIA HNGG

Cuando en la fiebre persistente aparece dificultad para respirar y delirium ( ), es un signo de fatalidad Hipcrates Aforismos, IV, L

GENERALIDADES

DEFINICION

Delirium es un sndrome cerebral orgnico agudo o subagudo caracterizado por: Disturbio en la conciencia Deterioro cognitivo global Desorientacin Desarrollo de deterioro en la percepcin Dficit atencional Disminucin o incremento de la actividad psicomotriz Desorden del ciclo vigilia sueno Fluctuacin en su presentacin

INCIDENCIA

Aumenta al incrementarse la severidad de la enfermedad, llegado a documentarse en tre 13 y 48% en pacientes de AVC, 60% en adultos mayores frgiles, 60% a 80% en pacientes en UCI y tan alto como 80% en pacientes terminales

McManus J, et al. Delirium post-stroke. Age Ageing 2007;36(6):613 8. Francis J, Martin D, Kapoor WN. A prospective study of delirium in hospitalized elderly. JAMA 1990;263(8):1097 101.

FISIOPATOLOGIA

Hiptesis de la deprivacion de oxgeno, propone que las disminucin del metabolismo oxidativo en el cerebro causa disfuncin cerebral por anormalidades en varios sistemas de neurotransimisores. Hiptesis de neurotransmisores sugiere que la funcin colinrgica reducida, exceso de liberacin dopamina, norepinefrina y glutamato, y tanto la disminucin como el incremento de serotonina, GABA podran influir en los diferentes sntomas y presentaciones clnicas del delirio.Brown T. Basic mechanisms in the pathogenesis of delirium. In: Stoudemire A, Greenberg DB, editors. The Psychiatric Care of the Medical Patient. 2nd edition. New York: Oxford Press; 2000. p. 571 80.

Hiptesis de la neurona envejecida esta relacionada directamente con los cambios en los neurotransmisores observados en el envejecimiento normal. Sugiere que la presencia del delirio se relaciona con cambios cerebrales debidos al envejecimiento en la regulacin de neurotransmisores durante el estrs y en los sistemas de transduccin de las seales intracelulares La hiptesis inflamatoria sugiere que se aumenta la liberacin cerebral de citoquinas como resultado de un evento fsico estresante que provoca el desarrollo del delirio, probablemente por su efecto en la actividad de varios sistema s de neurotransmisin.

Hiptesis del estrs fisiolgico sugiere que el trauma la enfermedad severa y la ciruga pueden inducir la modificacin de la barrera hematoenceflica que se asocia con anormalidades en las concentraciones de la hormona tiroidea y al incremento en la actividad de el eje hipotlamo hipfisis adrenal. Esto causa alteracin en la sntesis de neurotransmisores y en la liberacin de citoquinas en el cerebro. La hiptesis de la seal celular enuncia que la transduccin intraneuronal (segundos mensajeros), podra estar deteriorada afectando la sntesis y liberacin de neurotransmisores.

DIAGNOSTICO

DIAGNOSTICO

Varios estudios han demostrado que el personal sanitario en general y los mdicos en particular no son buenos en identificar delirio. Frecuentemente relacionan los sntomas con demencia, depresin o que son esperables en el paciente critico. Un estudio de Farrell y Ganzini encontr que el 41.8% de los pacientes referidos por depresin a Psiquiatra presentaban delirio, demostrando lo fcil que es subdiagnosticar esta patologa

Farrell KR, Ganzini L. Misdiagnosing delirium as depression in medically ill elderly patients. Arch Intern Med 1995;155(22):2459 64.

CONFUSSION ASSESSMENT METHOD

TIPOS DE DELIRIO

FACTORES DE RIESGO Y CAUSAS

FACTORES DE RIESGO PARA DELIRIUM

CAUSAS MAS FRECUENTES DE DELIRIO

CONSECUENCIAS

IMPACTO DEL DELIRIO EN LA SALUD DEL AM

Varios estudios han demostrado que los pacientes que desarrollan delirio tienen peor pronostico que los que no lo presentan. Se ha documentado que la mortalidad puede aumentar hasta en un 8% en los pacientes con delirio contra un 1% en los pacientes que no lo tienen.McNicoll L, et al. Delirium in the intensive care unit: occurrence and clinical course in older patients. J Am Geriatr Soc 2003;51(5):591 8.

Mltiples estudios han demostrado que los pacientes con delirio tienen estancias mas prolongadas ( en promedio de 5 a 10 das) en comparacin con aquellos pacientes con el mismo problema medico que no desarrollaron delirio como complicacin.Maldonado JR, Dhami N, Wise L. Clinical implications of the recognition and management of delirium in general medical and surgical wards. Psychosomatics 2003;44(2): 157 8.

El delirium por s mismo incrementa las complicaciones mdicas (infecciones intrahopitalarias, aspiraciones bronquiales, lceras de decbito, etc.) y en ocasiones, puede establecerse un dao cerebral permanente con deterioro cognoscitivo irreversible.

El deterioro funcional que se observa durante el periodo de delirio puede persistir por seis meses o mas luego del egreso hospitalario. Se dice que solamente un 14% de los pacientes en el momento del egreso regresan a su nivel basal de funcin cognitiva.

Marcantonio ER, et al. Reducing delirium after hip fracture: a randomized trial. J Am Geriatr Soc 2001;49(5):516 22.

Aumenta el riesgo de institucionalizacin, estrs familiar, abandono, cansancio del cuidador y pobre recuperacin de la autonoma posterior al egreso.

EVALUACION

MANEJO

MANEJO

I. Estar vigilantes ante la posibilidad del delirio A. Obtener historia fidedigna del nivel funcional basal del paciente antes de su ingreso. B. Tamizar a los pacientes de riesgo por la presencia de delirio, tanto a travs de consultas psiquiatricas o escalas objetivas ( DRS-98; CAM).

ESTRATEGIAS PREVENCION

Inouye demostr que el abordaje en las reas asistenciales que se prevn de ms riesgo podra reducir el nmero y la duracin de los episodios de delirium en pacientes hospitalizados de edad avanzada. La intervencin consiste en actuar sobre los seis factores de riesgo de delirium: dficit cognoscitivo, abstinencia de frmacos o sustancias, inmovilidad, dficit visual, dficit auditivo, y deshidratacin.

Inouye SK, Bogardous ST, Charpenter PA, Leo-Summers L, Acampora D, Holfod TR, ET AL. A multicomponent intervention to prevent delirium in hospitalized older patients. N Eng J Med 1999; 340(9): 669-76.

II. Identificar y tratar las causas medicas subyacentes. III. Estrategias no farmacolgicas. A. Corregir malnutricin, deshidratacin y trastornos hidroelectroliticos tan pronto y seguramente como sea posible. B. Remover artculos que produzcan inmovilizacin (sondas, vas IV, tubos torxicos, medidas de sujecin) tan pronto como sea posible. C. Corregir dficit sensitivos. D. Promover ritmo circadiano normal tanto como sea posible. Incluye manejo iluminacin y ruido, tanto como el uso de la medicacin. E. Proveer estimulacin intelectual y ambiental adecuada. F. Minimizar aislamiento ambiental

IV. Estrategias farmacolgicas A. Realizar un inventario exhaustivo de los medicamentos dados al paciente. Cualquier medicamento conocido como causal de delirio o con efecto anticolinrgico debe ser suspendido o sustituido segn sea posible. B. Evitar uso de agentes GABAerigos para controlar la agitacin excepto en casos de sndromes de abstinencia (alcohol, benzodiacepinas, barbitricos) o cuando los agentes apropiados fallan en la sedacin. C. Realizar un manejo adecuado del dolor. D. Evitar el uso de opiodes para el manejo de la sedacin.

En caso de delirio hiperactivo: i. Usar dosis baja y moderada de haloperidol (20mg/24hr), Cuando el uso de haloperidol esta contraindicado se pueden considerar los antipsicticos atipicos. a. Mejor evidencia: risperidone, quetiapine. b. Datos limitados para: olanzepine, aripripazole, perospirone. c. Evitar: clozapine, ziprasidone.

MUCHAS GRACIAS..