delirium – konfusion - förvirring

MIREK SUROWIAKS P E C I A L I S T L Ä K A R E

G E R I AT R I S K A K L I N I K E N - H U D D I N G E

Delirium – konfusion - förvirring

Delirium

ett av de äldsta kända medicinska tillstånden för 2500 år sedan i Hippocrates texter

hyper- och hypoaktiv formhos 50% av äldre patienter inlagda på sjukhusofta feldiagnostiserad

Vad är konfusion?

Enl DSM IV: (Diagnostic and Statistical Manual)

· Medvetandestörning · Kognitiva förändringar · Störningen utvecklas under kort tid (vanligen

timmar eller dagar)· Det finns hållpunkter från anamnes, somatisk

undersökning eller laboratorieresultat att störningen är en direkt fysiologisk följd av somatisk sjukdom/skada.

patofysiologi

Icke specifik manifestation av generelaliserad reduktion av cerebral metabolism och nerreglering av neurotransmision p.g.a: Acetylokolin brist/sänkning GABA Dopamine NE Specific receptors ( e.g., steroid) Alteration of blood flow, inflammation

Delirium

prodromal fas trötthet, koncentrationssvårigheter, oro, irritation, depression trötthet på dagen eller sömnstörning

Delirium

deliriumfas

störningar under sömn- och vakenhet nattliga störningar: mardrömmar dagtid: ”drömmar”

medvetanderubbning nedsatt medvetande dimmig medvetande

Delirium

deliriumfas nedsatt uppmärksamhet

nedsatt tankeförmåga nedsatt förmåga att hantera information försämrat omdöme

språkliga störningar

Delirium

deliriumfas minnesstörning

främmande saker bedöms som bekanta störningar i varseblivning psykomotoriska störningar störningar i känslolivet fluktuation

Riskfaktorer för konfusion

Patient faktorer:

· Ålder· Kognitiv svikt· Svåra samtida sjukdomar· Tidigare episod med konfusion


Farmakologiska faktorer:

Behandling med många drogerTablett och alkoholberoendeDroger som kan ge konfusion

Antikolinerga läkemedelHögdosneuroleptikaBensodiazepiner


Omgivningsfaktorer

Sensorisk brist Syn och hörselnedsättning Social isolering Ny miljö Stress Orörlighet / Minskad aktivitet

Hur vanligt är konfusion?Siffrorna gäller patienter äldre än 65 år:

• Bland medicin och kirurgpatienter ca 15%• På akuten ca 10% • Efter ortopedisk kirurgi mellan 25 och 50%.• Efter elektiv hjärtkirurgi på patienter i alla åldrar ca

14%.

Hur vanligt är konfusion?Siffrorna gäller patienter äldre än 65 år:

• Konfusion är vanligare bland sjukhemspatienter än bland de som bor hemma.

• Majoriteten av Alzheimer patienter har återkommande episoder med konfusion

Patienters upplevelser under konfusion

• Fruktan-känsla av hot mot den egna personen eller mot närstående

”Jag var livrädd att de skulle ge mig en

giftinjektion”

• Misstänksamhet mot personal, anhöriga, andra patienter

Diffdiagnoser Konfusion Demens Depression Psykos

Debut: akut smygande fluktuerande fluktuerar

Duration: tim/v år v/mån v/mån

Medvetande: grumlat klart klart klart

Uppmärk-samhet: fluktuerar normal ofta normal ofta

normal

Kognition: nedsatt nedsatt normal normal

Orientering: nedsatt nedsatt normal ofta normal

Hallucinat: syn syn saknas ofta hörsel

vanliga orsaker till delirium

infektionurinretentionkardiovaskulära orsaker: hjärtinfarktmedicinerCNS: epilepsi, stroke, kronisk

subduralhematomSmärtaOfta i kombination med:

dehydrering, elektrolytrubbningar, näringsbrist, under-överstimulering

Konfusionsframkallande läkemedel

Antikolinergika Bensodiazepiner NSAID Antiarytmika ssk digoxin , beta-blockerare Steroider Antiepileptika Analgetika, morfin, doloxene Cytostatika

rekommendationer från Läkemedelsverket

Beteendemässiga och psykiska symtom vid demenssjukdom

Farmaka i FokusNummer 5December 2008

Starkt stöd för initial icke-farmakologiskbehandling

Det finns ett starkt vetenskapligt stöd för att initiala interventioner av icke-farmakologisk art kan ge goda effekter på beteende och psykiska symtom.

I första hand bör man utreda tänkbara och utlösande orsaker till att patienten blivit orolig och aggressiv.

När uppstod symtomen? Tid på dygnet? I vilket sammanhang? Relation till omgivningen? Kan någon psykisk eller kroppslig sjukdom ligga

bakom? Hos en dement person kan aggressivitet vara

ett uttryck för överträdelser av den privata sfären skrik kan vara ett uttryck för ångest eller för att bli

övergiven, vandring kan vara ett uttryck för hemlängtan.

Obehandlad smärta, fraktur, förstoppning och urinretention kan i sin tur framkalla BPSD.

Starkt stöd för initial icke-farmakologiskbehandling

Vilka läkemedel bör sättas ut?

I nästa steg ska du göra en översyn av patientens aktuella farmakologiska behandling.

Läkemedel som kan orsaka konfusion och har en negativ effekt på CNS bör sättas ut eller om inte detta går så bör dosen sänkas. Antikolinergika, Bensodiazepiner, NSAID, Antiarytmika ssk

digoxin , beta-blockerare, Steroider, Antiepileptika, Analgetika (morfin),

INTERAKTIONER !!!!Utebliven effekt av medicinering !!!

Överdosering !!!

Individens behov och välbefinnande i fokus

I steg 3 gäller det att optimera vårdmiljön och bemötandet.

Är basala mänskliga behov tillfredsställda såsom mat, dryck, närhet, trygghet, meningsfull syssla, sömn, rörlighet/aktivitet skötsel av basala kroppsliga behov

För patienter i särskilt boende är det viktigt med utbildning/information/patientrelaterad handledning till personalen.


Speciellt viktigt är en god miljö, tillräcklig personaltäthet och anhörigas medverkan.

Studier visar att: det inte primärt är beteendet i sig som orsakar

svårigheter och påfrestningar utan snarare det faktum att beteendet är svårt att

tolka och förstå.


Specifika vårdinsatser såsom musik, vårdarsång, djurterapi, massage, reminiscens (stimulera gamla minnen med stöd av fotografier, föremål eller musik),

massage med mera har i studier visat att man kan uppnå positiva effekter i direkt anslutning till att insatsen ges men det är svårt att utvärdera

långtidseffekter. Det är dessutom svårt att skilja mellan effekter av

positiv uppmärksamhet från vårdpersonal och de specifika vårdinsatserna.

Det är viktigt att metoderna tillämpas kritiskt och med individernas behov och välbefinnande i fokus.

Steg 4 farmakologisk behandling

Sista steget – överväg farmakologisk behandling

farmakologisk behandling

Vid depressiva symtom är SSRI-preparat förstahandsval

Vid irritabilitet, agitation och oro kan SSRI-preparat prövas

Memantin (Ebixa) kan ha effekt vid agitation och aggressivitet


Vid psykotiska symtom och aggressivitet som orsakar lidande för patienten och/eller potentiell fara för patient eller andra kan risperidon i dos upp till 1,5 mg/dag prövas. Preparatet skall användas mycket restriktivt på

grund av en ökad risk för allvarliga biverkningar, bland annat stroke, liksom en ökad dödlighet.

Behandlingstiden bör vara kortast möjlig med utvärdering av effekt och ev biverkningar inom två veckor.

Ställningstagande till utsättning/dosminskning ska göras regelbundet.


Vid behov av akut sedation kan oxazepam prövas under kort tid med adekvat övervakning av patienten. Biverkningarna kan vara påtagliga med risk för fall

och påverkan på kognitiva funktioner. Vid långtidsbehandling kan man förväntas utveckla

ett beroende vilket kan leda till utsättningsreaktioner med svår oro/ångest.

Nyinsättning av regelbunden bensodiazepinbehandling kan således ej rekommenderas vid BPSD.

Sammanfattande praktiskarekommendationer

Utredning/kartläggning av miljö/sjukdom…

Översyn av farmakologisk behandling

Optimerad vårdmiljö och bemötande

Alternativ farmakologisk behandling

UTREDNING

Utredning: Hb, P-Glu, Na, K, Ca, Urea (krea/clearance)T4/TSH, CRP, SR, U- sticka, EKG. DT skalle?

delirium – konfusion - förvirring

Documents