delirium psiquiatría 2011
TRANSCRIPT
![Page 1: Delirium Psiquiatría 2011](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022052311/5595e2991a28abbd598b4736/html5/thumbnails/1.jpg)
Rolando Sepúlveda CortésInterno MedicinaServicio Psiquiatría13 de junio de 2011
![Page 2: Delirium Psiquiatría 2011](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022052311/5595e2991a28abbd598b4736/html5/thumbnails/2.jpg)
HipócratesAforismos, IV, L
![Page 3: Delirium Psiquiatría 2011](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022052311/5595e2991a28abbd598b4736/html5/thumbnails/3.jpg)
“Delirium es un trastorno del funcionamiento cognoscitivo global, de la atención, la actividad psicomotora y puede llegar
a fluctuar en su sintomatología dentro de un mismo día”
“Todas sus manifestaciones tienen una etiología directa, específica y demostrable”
Lipowski, 1990
![Page 4: Delirium Psiquiatría 2011](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022052311/5595e2991a28abbd598b4736/html5/thumbnails/4.jpg)
- Estado confusionalagudo.
- Insuficiencia cerebral aguda.
- Psicosis postoperatoria.
- Encefalopatía.
![Page 5: Delirium Psiquiatría 2011](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022052311/5595e2991a28abbd598b4736/html5/thumbnails/5.jpg)
Generalidades
• Síndrome psiquiátrico más
frecuente en hospitales generales.
• 25% muere en plazo breve.
• A pesar de la alta morbimortalidad se ha estudiado poco.
• Con frecuencia NO es reconocido o es pasado por alto (33-66% de los casos).
![Page 6: Delirium Psiquiatría 2011](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022052311/5595e2991a28abbd598b4736/html5/thumbnails/6.jpg)
Definición
Afección frecuentemente reversible y transitoria del metabolismo cerebral, de inicio agudo o subagudo, que se manifiesta por un amplio número de anomalías neuropsiquiátricas.
![Page 7: Delirium Psiquiatría 2011](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022052311/5595e2991a28abbd598b4736/html5/thumbnails/7.jpg)
Criterios diagnósticos DSM IV TR
• A. Alteración de la conciencia (p. ej., disminución de la capacidad deatención al entorno) con disminución de la capacidad para centrar,mantener o dirigir la atención.
• B. Cambio en las funciones cognoscitivas (como déficit de memoria,desorientación, alteración del lenguaje) o presencia de una alteraciónperceptiva que no se explica por la existencia de una demencia previa oen desarrollo.
• C. La alteración se presenta en un corto período de tiempo(habitualmente en horas o días) y tiende a fluctuar a lo largo del día.
• D. Demostración a través de la historia, de la exploración física y de laspruebas de laboratorio de que la alteración es un efecto fisiológicodirecto de una enfermedad médica.
![Page 8: Delirium Psiquiatría 2011](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022052311/5595e2991a28abbd598b4736/html5/thumbnails/8.jpg)
Epidemiología
• 10-15% de pacientes hospitalizados en servicios de medicina y cirugía.
• 60% de los pacientes en UCI 65 años.
• Entre el 14 y el 24% de los ancianos al momento de la hospitalización.
![Page 9: Delirium Psiquiatría 2011](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022052311/5595e2991a28abbd598b4736/html5/thumbnails/9.jpg)
Epidemiología
• 25% de los ancianos con cirugía ocular.
• Post quirúrgicos la incidencia es entre 10 y 52% (cirugías de cadera y procedimientos de urgencia).
A mayor edad mayor delirium.
![Page 10: Delirium Psiquiatría 2011](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022052311/5595e2991a28abbd598b4736/html5/thumbnails/10.jpg)
Factores predisponentes
Edad avanzada (> 60 años)
niños pequeños
Intervenciones cardíacas
QuemadosLesión cerebral
previa
Abstinencia de sustancias
SIDA
Potencialmente cualquier patología
podría producirlo.
![Page 11: Delirium Psiquiatría 2011](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022052311/5595e2991a28abbd598b4736/html5/thumbnails/11.jpg)
Factores precipitantes
Cirugía
Traumatismos.
Infecciones.Restricciones
físicas.
Deficiencias visuales o auditivas.
![Page 12: Delirium Psiquiatría 2011](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022052311/5595e2991a28abbd598b4736/html5/thumbnails/12.jpg)
Factores precipitantes
Medicamentos
Inmovilidad
Restricciones físicas
Enfermedades agudas
Suspensión de estimulantes
![Page 13: Delirium Psiquiatría 2011](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022052311/5595e2991a28abbd598b4736/html5/thumbnails/13.jpg)
Factores precipitantes
• Medicamentos
• Inmovilidad
• Restricciones físicas
• Enfermedades agudas
• Suspensión de estimulantes
• Factores ambientales
• Hipoxemia
• Alteraciones
metabólicas
• Anestesia general y
prolongada
![Page 14: Delirium Psiquiatría 2011](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022052311/5595e2991a28abbd598b4736/html5/thumbnails/14.jpg)
Fisiopatología
Modelo Reserva Cerebral:
- Capacidad de adaptación del SNC frente a la agresión externa.
- La respuesta depende de las condiciones individuales (edad, nutrición, comorbilidad, genética)
![Page 15: Delirium Psiquiatría 2011](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022052311/5595e2991a28abbd598b4736/html5/thumbnails/15.jpg)
![Page 16: Delirium Psiquiatría 2011](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022052311/5595e2991a28abbd598b4736/html5/thumbnails/16.jpg)
Neurotransmisores
• dopamina endógena agitación, ilusiones
• Ach endógena desorientación
déficit de memoria
alucinaciones
• Serotonina, histamina, glutamato, GABA.
• Triptófano, citokinas, endorfinas.
![Page 17: Delirium Psiquiatría 2011](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022052311/5595e2991a28abbd598b4736/html5/thumbnails/17.jpg)
Alteración de la Atención
• Problemas para seguir la conversación con el evaluador.
• Es necesario repetir o reformular las preguntas al paciente.
• El paciente se distrae con estímulos irrelevantes.
• El paciente está centrado en una tarea y no le presta atención al entrevistador.
• Prueba: Contar de 7 en 7.
![Page 18: Delirium Psiquiatría 2011](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022052311/5595e2991a28abbd598b4736/html5/thumbnails/18.jpg)
Alteración de la Atención
AmbienteAmbiente
Normal delirium
![Page 19: Delirium Psiquiatría 2011](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022052311/5595e2991a28abbd598b4736/html5/thumbnails/19.jpg)
Alteraciones de Memoria
• Hay afectación memoria reciente y a corto plazo.
• Se le dice al paciente 3 palabras que luego de 5 minutos debe repetir.
• Dificultad para recordar las instrucciones que se le da o eventos ocurridos en el hospital.
![Page 20: Delirium Psiquiatría 2011](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022052311/5595e2991a28abbd598b4736/html5/thumbnails/20.jpg)
Desorientación
- En el tiempo: fecha, día, mes, año, estación del año.
- Espacio: Nombre del hospital, piso, ciudad, país.
- Persona: su nombre.
![Page 21: Delirium Psiquiatría 2011](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022052311/5595e2991a28abbd598b4736/html5/thumbnails/21.jpg)
Alteraciones del LenguajeSe le pide al paciente que:
• Nombre objetos (ej un lápiz, un reloj).
• Repita una frase.• Siga instrucciones: “Tome
un papel con su mano derecha, dóblelo por la mitad y póngalo sobre la mesa”.
• Lea y obedezca instrucciones escritas con letra grande que se le alcanzan en un papel: “Cierre los ojos”.
• Que escriba una oración que el paciente quiera.
![Page 22: Delirium Psiquiatría 2011](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022052311/5595e2991a28abbd598b4736/html5/thumbnails/22.jpg)
Alteraciones de la Percepción
• Ilusiones.
• Alucinaciones
– visuales
– táctiles
– olfatorias
– auditivas.
![Page 23: Delirium Psiquiatría 2011](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022052311/5595e2991a28abbd598b4736/html5/thumbnails/23.jpg)
Alteraciones Psicomotoras
Retardo: Hipoactivo: somnolencia, apatía,confusión
– Inactividad; el paciente se mueve o habla muy lentamente, permanece el una misma posición por largo rato.
Agitación: Hiperactivo: agitación, hipervigilancia, hiperactividad motora
Inquietud, se aferra a las sábanas, mueve las manos, cambia frecuentemente de postura, reacción exagerada ante los estímulos, necesidad de vigilancia o contención mecánica.
![Page 24: Delirium Psiquiatría 2011](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022052311/5595e2991a28abbd598b4736/html5/thumbnails/24.jpg)
Alteraciones del
Pensamiento
– Tangencial
– Circunstancial
– Incoherente
– Desorganizado
–Delirios: • Ideas delirantes de tipo
paranoide no sistematizadas y poco congruentes con el humor.
![Page 25: Delirium Psiquiatría 2011](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022052311/5595e2991a28abbd598b4736/html5/thumbnails/25.jpg)
Alteraciones
Emocionales
• Labilidad afectiva: – se pueden presentar
oscilaciones rápidas en su estado emocional
– Personal se suele fijar más en esto que en cualquiera de los elementos anteriores sin reconocer el delirium.
– 20% pacientes cuyo motivo de consulta era depresión
![Page 26: Delirium Psiquiatría 2011](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022052311/5595e2991a28abbd598b4736/html5/thumbnails/26.jpg)
Características Clínicas
Anomalías psicomotoras
Alteración de la memoria
– Gravemente alterada la capacidad de registrar nueva
información
![Page 27: Delirium Psiquiatría 2011](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022052311/5595e2991a28abbd598b4736/html5/thumbnails/27.jpg)
Características Clínicas
Alteraciones neurológicas
– Agrafia: indicador más sensible de delirium
– Temblor
– Mioclonías
– Asterixis
– Alteración de reflejos
– Alteración del tono muscular
![Page 28: Delirium Psiquiatría 2011](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022052311/5595e2991a28abbd598b4736/html5/thumbnails/28.jpg)
![Page 29: Delirium Psiquiatría 2011](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022052311/5595e2991a28abbd598b4736/html5/thumbnails/29.jpg)
MMSE
• La prueba más ampliamente usada.
• Puntaje: 0-30.
• Puntaje < ó = 24 falla cognitiva:– Delirium.
– Demencia.
• Puntaje puede resultar deficiente en individuos de inteligencia limitada o bajo grado de instrucción.
![Page 30: Delirium Psiquiatría 2011](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022052311/5595e2991a28abbd598b4736/html5/thumbnails/30.jpg)
Diagnóstico Diferencial
NormalNormalAfectada AfectadaMemoria
Normal, generalmente
Normal, generalmente
Anormal en 80-90%
Anormal en 80-90%
EEG
FrecuentePoco frecuenteMenos común
ComúnPsicosis
AfectadaAfectadaNo muy afectada
AfectadaAtención
Normales, aunque podrían alterarse en estado agudo
Generalmente normales
Conservadas hasta estadios avanzados
AlteradasConciencia y orientación
VariableVariación diurna
ProgresivoFluctuanteCurso
VariableVariableInsidiosoAgudoInicio
EsquizofreniaDepresiónDemenciaDELIRIUM
![Page 31: Delirium Psiquiatría 2011](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022052311/5595e2991a28abbd598b4736/html5/thumbnails/31.jpg)
Etiología
• Con mucha frecuencia es multifactorial.
• Se identifica al menos una causa en el 80 a 95% de los casos.
• En un caso dado, suelen haber entre 2 y 6 factores que lo favorecen.
• Aunque parezca clara determinada etiología, es necesario seguir buscando otras posibles causas.
![Page 32: Delirium Psiquiatría 2011](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022052311/5595e2991a28abbd598b4736/html5/thumbnails/32.jpg)
Etiología
infeccionesabstinenciaalteraciones metabólicas agudastraumatismospatología del SNC
hipoxiadéficitsendocrinopatíasavetóxicos o fármacosmetales pesados
![Page 33: Delirium Psiquiatría 2011](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022052311/5595e2991a28abbd598b4736/html5/thumbnails/33.jpg)
Más frecuentes
Fármacos– Empleo usual.– Intoxicación.– Abstinencia: Alcohol, hipnosedantes.
Post quirúrgicoAlteraciones bioquímicas y metabólicasEnfermedades intercurrentes:
– Infecciones
– Fiebre.Enfermedades auto inmunes.
![Page 34: Delirium Psiquiatría 2011](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022052311/5595e2991a28abbd598b4736/html5/thumbnails/34.jpg)
Causas
Neurológicas
• Demencia
• Ictus
• TEC
• Infecciones
Cardiopulmonares
• IAM
• ICC
• TEP
• Neumonía
• EPOC
Gastrointestinales
• Encefalopatía hepática
• Impactación fecal
![Page 35: Delirium Psiquiatría 2011](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022052311/5595e2991a28abbd598b4736/html5/thumbnails/35.jpg)
Causas
Genitourinarias
• Uremia
• Infección
• Retención urinaria severa
Infecciosas
• Potencialmente cualquiera
Metabólicas
• Trastornos electrolíticos
• Malnutrición
• Deshidratación
• Hiper/hipotiroidismo
• Hiper/hipoglucemia
![Page 36: Delirium Psiquiatría 2011](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022052311/5595e2991a28abbd598b4736/html5/thumbnails/36.jpg)
Actitud DiagnósticaHistoria
– Obtenerla del paciente y los cuidadores
– Revisar uso de medicamentos, alcohol…
– Buscar precipitantes/predisponentes
Exploración– Valorar el estado mental– Exploración física y neurológica
cuidadosa– Buscar signos de causas
frecuentes
![Page 37: Delirium Psiquiatría 2011](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022052311/5595e2991a28abbd598b4736/html5/thumbnails/37.jpg)
Exámenes de Laboratorio
• Hemograma
• Bioquímica función hepática, renal.
• Análisis de orina, sedimento, tóxicos.
• Electrolitos
• EKG. Rx tórax. EEG. TC o RNM craneal.
![Page 38: Delirium Psiquiatría 2011](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022052311/5595e2991a28abbd598b4736/html5/thumbnails/38.jpg)
Exámenes de Laboratorio
• Examen del LCR
• Gases.
• Hormonas tiroideas.
• B12, folato.
• VIH, hemocultivos.
![Page 39: Delirium Psiquiatría 2011](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022052311/5595e2991a28abbd598b4736/html5/thumbnails/39.jpg)
TRATAMIENTO DEL DELIRIUM.
El tratamiento del delirium es el de
las causassubyacentes.
![Page 40: Delirium Psiquiatría 2011](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022052311/5595e2991a28abbd598b4736/html5/thumbnails/40.jpg)
Tratamiento
• Manejo sintomático
• Haloperidol
– Joven: leve 2 mg
mod 5 mg
grave 10 mg
– Adulto Mayor: leve 0.5 mg
mod 1 mg
grave 2 mg
![Page 41: Delirium Psiquiatría 2011](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022052311/5595e2991a28abbd598b4736/html5/thumbnails/41.jpg)
Tratamiento
• En pacientes que no respondan al Haloperidol o que tengan
posibilidades para su uso neurolépticos atípicos
• Risperidona 0.5 4.5mg por noche
• Quetiapina 25 a 100mg por noche
• Olanzapina 2.5 a 15 mg por noche
• BZD NO son recomendadas a excepción de abstinencia de alcohol,
efecto paradojal en el anciano, de ser necesarias, preferir
lorazepam 4.0mg IM o EV
![Page 42: Delirium Psiquiatría 2011](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022052311/5595e2991a28abbd598b4736/html5/thumbnails/42.jpg)
Tratamiento
Manejo ambiental
Estrategias de reorientación:
– Uso de reloj y calendario en habitaciones
– Objetos familiares del paciente
– Iluminación nocturna
– Lentes , audífonos
![Page 43: Delirium Psiquiatría 2011](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022052311/5595e2991a28abbd598b4736/html5/thumbnails/43.jpg)
Tratamiento
–No juntar dos pacientes con delirium o confusionales.
–Utilizar cuartos independientes.
–Evitar sobreestímulos o deprivación.
–Ventana en la habitación.
–Orientación día / noche.
–Retirar objetos innecesarios
–Educar al personal y/o cuidadores
![Page 44: Delirium Psiquiatría 2011](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022052311/5595e2991a28abbd598b4736/html5/thumbnails/44.jpg)
Curso y Pronóstico
• mortalidad (10 a 65%)
• Prolongación de la hospitalización
• Mayor institucionalización
• Declinamiento funcional y cognoscitivo.
![Page 45: Delirium Psiquiatría 2011](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022052311/5595e2991a28abbd598b4736/html5/thumbnails/45.jpg)
Curso y Pronóstico
• Posibilidades:
– Recuperación total
– Progresión a estupor y coma
– Convulsiones
– Sd. cerebrales crónicos
– Muerte
– Morbilidad asociada
• Fracturas
• Hematomas subdurales
![Page 46: Delirium Psiquiatría 2011](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022052311/5595e2991a28abbd598b4736/html5/thumbnails/46.jpg)
Curso y Pronóstico
• Paciente con delirium emplea 4 veces más
tiempo en recuperarse luego del alta
• A futuro más propenso a:
– Fallecer
– Perder la independencia
– Deterioro cognitivo
![Page 47: Delirium Psiquiatría 2011](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022052311/5595e2991a28abbd598b4736/html5/thumbnails/47.jpg)
![Page 48: Delirium Psiquiatría 2011](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022052311/5595e2991a28abbd598b4736/html5/thumbnails/48.jpg)
Los síntomas cardinales del delirium son:
a) Alucinaciones visuales y compromiso de conciencia
b) Agitación, oscuridad de conciencia y delirio poranoide
c) Alucinaciones y delirios
d) Compromiso de conciencia
e) Hiperactividad autonómica y desorientación
![Page 49: Delirium Psiquiatría 2011](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022052311/5595e2991a28abbd598b4736/html5/thumbnails/49.jpg)
El tratamiento más adecuado en la agitación en un paciente con delirium es:
a) Clorpromazina 50mg EV y Lorazepam 4.0mg IM
b) Haloperidol 2.5 mg IM y Lorazepam 2.0mg IM
c) Haloperidol 5.0mg EV y diazepam 10mg EV
d) Clorpromazina 50mg IM
e) Haloperidol 10mg IM
![Page 50: Delirium Psiquiatría 2011](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022052311/5595e2991a28abbd598b4736/html5/thumbnails/50.jpg)
El tratamiento del delirium debe apuntar a:
a) Controlar la agitación, lograr la orientación del paciente
b) Identificar y tratar la causa de base
c) Tratar la causa de base y manejar las alteraciones conductuales
d) Referir precozmente a un servicio de psiquiatría
e) Identificar el estresor ambiental o familiar que lo provocó
![Page 51: Delirium Psiquiatría 2011](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022052311/5595e2991a28abbd598b4736/html5/thumbnails/51.jpg)
La etiología más frecuente de los cuadros de delirium es
a) Infecciones
b) Intoxicaciones
c) Multicausal
d) Traumatismos
e) Enfermedades metabólicas
![Page 52: Delirium Psiquiatría 2011](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022052311/5595e2991a28abbd598b4736/html5/thumbnails/52.jpg)
El delirium se caracteriza por:
a) Inicio insidioso, compromiso de conciencia y acentuación matinal.
b) Inicio agudo, compromiso de conciencia, acentuación matinal
c) Inicio agudo, lucidez de la conciencia, acentuación nocturna
d) Inicio insidioso, lucidez de la conciencia y alucinaciones visuales.
e) Inicio agudo, compromiso de conciencia, acentuación nocturna.
![Page 53: Delirium Psiquiatría 2011](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022052311/5595e2991a28abbd598b4736/html5/thumbnails/53.jpg)
¿Cuál de los siguientes cuadros clínicos cursa con alteración de conciencia?
a) Esquizofrenia hebefrénica
b) Manía
c) Esquizofrenia paranoide
d) Esquizofrenia simple
e) Delirium
![Page 54: Delirium Psiquiatría 2011](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022052311/5595e2991a28abbd598b4736/html5/thumbnails/54.jpg)
El fármaco de elección en el tratamiento inicial del delirium es:
a) Clorpromazina
b) Amitriptilina
c) Lorazepam
d) haloperidol
e) clonazepam
![Page 55: Delirium Psiquiatría 2011](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022052311/5595e2991a28abbd598b4736/html5/thumbnails/55.jpg)
Referencias
- Marta Moreno, Javier. Abordaje práctico del delirium, Editorial Masson, 2004.
- Mingote Adán, José Carlos. Delirium, asistencia clínica, Guía práctica de psiquiatría clínica, Editorial Díaz de Santos, 2002.
- Gutiérrez, Ma. José, Delirium, Clase Psiquiatría, Medicina UFRO 2010.
- Tammy T. Hshieh, et cols. Cholinergirg Deficiency Hypothesisin Delirium: A Synthesis of Current Evidence, J Gerontol A BiolMed Sci, 2008.
- González, Matías, et cols. Delirium : A predictor of mortlity in the elderly, The European Journal of Psychiatry, jul-sept 2005
![Page 56: Delirium Psiquiatría 2011](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022052311/5595e2991a28abbd598b4736/html5/thumbnails/56.jpg)