Demam

Demam sebagai akibat peningkatan pusat pengatur suhu di area preoptikhipotalamus anterior yang dipengaruhi oleh pirogen. Pirogen adalah suatu zat yangmenyebabkan demam, terdapat 2 jenis pirogen yaitu pirogen eksogen dan pirogenendogen. Pirogen eksogen berasal dari luar tubuh yaitu pirogen mikrobial dan pirogennon-mikrobial. Pirogen mikrobial diantaranya seperti bakteri gram positif, bakteri gramnegatif, virus maupun jamur; sedangkan pirogen non-mikrobial antara lain prosesfagositosis, kompleks antigen-antibodi, steroid dan sistem monosit-makrofag; yangkeseluruhannya tersebut mempunyai kemampuan untuk merangsang pelepasan pirogenendogen yang disebut dengan sitokin yang diantaranya yaitu interleukin-1 (IL-1),Tumor Necrosis Factor

(TNF), limfosit yang teraktivasi, interferon (INF), interleukin-2(IL-2) dan

Granulocyte-macrophage colony-stimulating factor

(GM-CSF). Sebagianbesar sitokin ini dihasilkan oleh makrofag yang merupakan akibat reaksi terhadappirogen eksogen. Dimana sitokin-sitokin ini merangsang hipotalamus untukmeningkatkan sekresi prostaglandin, yang kemudian dapat menyebabkan peningkatansuhu tubuh. Demam pada diare dapat dimungkinkan karena proses peradangan atausebagai akibat dari dehidrasi.3.

Nyeri dan bengkak pada Kelenjar Parotis

Penyebab parotitis adalah

paramyxovirus

dengan ukuran sedang (diameter 120sampai 200nm.). virus ini mempunyai inti bagian dalam heliks yang erat (RNAberuntai tunggal) tertutup dalam bungkus bagian luar lipid dan glikoprotein. Hanya satujenis antigenic yang diketahui.

PATOGENESISVirus masuk melalui saluran nafas selama periode inkubasi 12 sampai 25 hari.Virus ini bereplikasi di saluran nafas atas dan limfonodus servikalis yang berlangsungselama 3-5 hari, dari sini menyebar melalui aliran darah ke jaringan sasaran sepertikelenjar parotis dan meningen. Setelah bereplikasi awal di tempat-tempat ini terjadiviremia sekunder. Hal ini menyebabkan terkenanya berbagai organ, seperti gonad,pancreas, tiroid, mammae, hati, jantung, dan ginjal. Adenitis kelenjar liur diduga olehbeberapa orang sebagai akibat sekunder viremia awal, tetapi penyebaran langsung darisaluran nafas tidak dikesampingkan sebagai mekanisme alternative. Viremia biasanyaterjadi hampir di seluruh infeksi disertai gangguan fungsi ginjal yang dapat diketahui.Virus masuk ke sistem saraf pusat melalui pleksus koroideus lewat infeksi pada selmononuklear. Virus bermultiplikasi pada koroid dan sel ependim pada permukaanepitel ventrikel dan sel ini mengalami deskuamasi ke cairan serebrospinal danmenyebabkan meningitis. Pada ensefalitis selain terjadi demielinasi periventrikularjuga terjadi infiltrasi perivaskuleroleh sel mononuklear dan proliferasi dari mikrogial

rod-cel

.Berbagai mekanisme patogenesis diperkirakan terjadi pada jaringan yangterinfeksi virus ini. Teori apoptosis menjelaskan terjadinya apoptosis pada sel yangterinfeksi virus. Sel akan menjadi mudah mengalami apoptosis setelah mendapatkanstress dari luar.

Paramyxovirus

menyebabkan peningkatan IgG dan IgM yang dapat terdeteksidengan ELISA (

enzyme linked immunosorbent assay

). IgM meningkat pada stadiumawal infeksi ( hari kedua sakit ), mencapai puncaknya dalam minggu pertama danbertahan 5-6 bulan. Immunoglobulin G muncul pada akhir minggu pertama, mencapaipuncaknya hingga 3 minggu dana bertahan seumur hidup. Imuglobulin A jugameningkat saat terjadinya infeksi.Imunitas dihubungkan dengan adanya antibodi yang menetralkan. Mekanismeimun seluler diduga mendukung pathogenesis penyakit akut dan kesembuhan. Seperti

infeksi virus sistemik lainnya, parotitis dapat menyebabkan supresi sementarahipersensitivitas jenis lambat terhadap antigen yang telah dikenal sebelumnya, sepertiprotein tuberkulin.

1

MANIFESTASI KLINIS

Kejadian Protitis terbagi menjadi dua stadium, yaitu Stadium Prodromal yangmuncul pada 1sampai 2 hari dan Stadium Pembengkakan yang muncul 7 sampai 9hari.2

Gejala pertama dari parotitis adalah nyeri ketika mengunyah atau menelan,terutama jika menelan cairan asam. Jika kelenjar liur disentuh, maka akan timbul nyeri.Gejala parotitis muncul dalam waktu 12 sampai 24 hari setelah terinfeksi.3

Mulainya parotitis biasanya tiba-tiba, meskipun mungkin didahului olehperiode prodromal seperti malaise, anoreksia, rasa menggigil, demam, nyeritenggorokan, dan nyeri pada sudut rahang. Akan tetapi, pada beberapa kasus,pembengkakan parotis merupakan petunjuk penyakit pertama. Kelenjar membesarsecara progresif dalam waktu 1 sampai 3 hari, dan pembengkakan menghilang dalamsatu minggu setelah pembengkakan maksimal. Kelenjar yang membengkak meluas daritelinga sampai bagian bawah ramus mandibula dan sampai bagian inferior arkuszygomaticus, seringkali menggeser telinga ke atas dan keluar. Kulit di atas kelenjarbiasanya tidak hangat atau eritema, berlawanan dengan tanda yang ditunjukkan olehbakteri parotitis.Edema parotitis dijelaskan sebagai elatoinosa dan jika kelenjar yang terkenaterpuntir, maka kelenjar menggulung seperti jelli. Pembengkakan dapat hannyamengenai kelenjar submaksilaris dan sublingualis dan dapat meluas sampai bagiananterior dada, menimbulkan edema parasternal. Terkenanya kelenjar submaksilaris sajasudah dapat menyebabkan kesulitan dalam membedakan parotitis dari adenitis servikalakut. Pembengkakan glottis jarang terjadi, tetapi jika terjadi akan membutuhkantrakeostomi. Umumnya, parotitis disertai dengan temperature 37,8 sampai 39,4 C (100 sampai 103 F), malaise, sakit kepala, dan anoreksia, tetapi gejala sistemik mungkintidak ada, khususnya pada anak. Pada sebagian besar pasien, keluhan utama adalahkesulitan makan, menelan, dan berbicara.FILARIASISI. PENDAHULUANFilariasis adalah penyakit yang mengenai kelenjar dan saluran limfe yang disebabkan oleh parasitgolongan nematoda yaitu Wuchereria bancrofti, Brugia malayi dan Brugia timori yang ditularkanmelalui nyamuk.1-5 Filariasis penting dalam dermatologi karena kulit merupakan salah satu organyang sering terkena. Filariasis menyebabkan kulit menjadi sangat gatal, timbul papul dan scratchmarks , hingga menyebabkan seluruh kulit menjadi kering dan tebal. Dapat timbul nodus danhiperpigmentasi atau hipopigmentasi. Filariasis menyebabkan limfedema ekstremitas, vulva,skrotum, lengan dan payudara. Pada ekstremitas bawah biasanya tampak gambaran verukosadengan lipatan dan kulit yang pecah-pecah.5Diperkirakan 120 juta penduduk dunia terinfeksi filariasis.1,3-7 Lebih dari 90% kasus filariasisdisebabkan oleh Wuchereria bancrofti 1,3,7-8 dan penderita terbanyak terdapat di Sub SaharanAfrica, Southeast Asia, dan Western Pacific.1,5,9 Program pencegahan sudah dilakukan di India,Indonesia, Filipina, Papua Nugini, dan beberapa negara pasifik seperti Fiji dan Tahiti.1,9-10Filariasis tersebar hampir di seluruh wilayah Indonesia dan di beberapa daerah tingkat endemisitascukup tinggi. Daerah endemis filariasis pada umumnya adalah daerah dataran rendah, terutamapedesaan, pantai, pedalaman, persawahan, rawa-rawa, dan hutan. Secara umum filariasis bancroftitersebar di Sumatra, Jawa, Kalimantan, Sulawesi, Nusa Tenggara, Maluku dan Papua. Daerahendemis Wuchereria bancrofti dibedakan menjadi tipe pedesaan dan tipe perkotaan berdasarkanvektor yang menularkan. Wuchereria tipe pedesaan ditemukan terutama di Papua dan NusaTenggara dengan vektor Anopheles,Culex dan Aides sedangkan tipe perkotaan ditemukan di Jakarta,Bekasi, Tangerang, Semarang, Pekalongan dan Lebak pada daerah yang kumuh, padat penduduknyadan banyak genangan air kotor dengan vektor Culex quinquefasciatus. Brugia malayi tersebar diSumatra, Kalimantan, Sulawesi dan beberapa pulau di Maluku, sedangkan Brugia timore tersebar dikepulauan Flores, Alor, Rote, Timor dan Sumba. Berdasarkan hasil survey cepat tahun 2000, jumlahpenderita kronis yang dilaporkan sebanyak 6233 orang tersebar di 1553 desa, di 231 kabupaten, 26propinsi. Berdasarkan survey jari tahun 1999, tingkat endemisitas filariasis di Indonesia masih tinggidengan microfilarial rate 3.1%.6 Daerah endemis filariasis adalah daerah dengan microfilarial rate 1%.11Data statistik divisi Dermatologi umum Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin FKUI/RSCMterdapat 1 pasien limfedema akibat filariasis sepanjang tahun 2003-2005.

Filariasis selain menyebabkan dampak sosial dan psikologik, juga ditetapkan oleh WHO sebagaipenyebab kecacatan permanen nomor dua.3 Pada makalah ini akan dibahas mengenaietiopatogenesis, manifestasi klinis, diagnosis serta penatalaksanaan filariasis.II. ETIOPATOGENESISFilariasis di Indonesia disebabkan oleh tiga spesies cacing filaria yaitu Wuchereria bancrofti, Brugiamalayi dan Brugia timori.6 Filaria mempunyai siklus hidup bifasik dimana perkembangan larva terjadipada nyamuk (intermediate host) dan perkembangan larva dan cacing dewasa pada manusia(definive host). 1,2,10Pada tubuh penderitaInfeksi diawali pada saat nyamuk infektif menggigit manusia, maka larva L3 akan keluar dariprobosisnya kemudian masuk melalui bekas luka gigitan nyamuk menembus dermis dan bergerakmenuju sistem limfe.1,2,6,10,12 Larva L3 akan berubah menjadi larva L4 pada hari 9-14 setelahinfeksi dan akan mengalami perkembangan menjadi cacing dewasa dalam 6-12 bulan, setelahinseminasi, zigot berkembang menjadi mikrofilaria.2 Cacing betina dewasa akan melepaskan ribuanmikrofilaria yang yang mempunyai selubung ke dalam sirkulasi limfe lalu masuk ke sirkulasi darahperifer. Cacing betina dewasa aktif bereproduksi selama lebih kurang 5 tahun. Cacing dewasaberdiam di pembuluh limfe dan menyebabkan pembuluh berdilatasi, sehingga memperlambat alirancairan limfe. Sejumlah besar cacing dewasa ditemukan pada saluran limfe ekstremitas bawah,ekstremitas atas dan genitalia pria..1,2Pada nyamukNyamuk menghisap mikrofilaria bersamaan saat menghisap darah.1,2,4,10 Dalam beberapa jammikrofilaria menembus dinding lambung, melepaskan selubung/sarungnya dan bersarang diantaraotot-otot toraks.1,6,10 Mula mula parasit ini memendek menyerupai sosis dan disebut larvastadium 1 (L1). Dalam kurang dari 1 minggu berubah menjadi larva stadium 2 (L2), dan antara harike-11 dan 13 L2 berubah menjadi L3 atau larva infektif.1,2,10 Bentuk ini sangat aktif, awalnyabermigrasi ke rongga abdomen kemudian ke kepala dan alat tusuk nyamuk.1,2,6,12Hingga saat ini telah teridentifikasi 23 spesies nyamuk dari 5 genus di Indonesia yaitu Mansonia,Anopheles, Culex, Aedes dan Armigeres yang menjadi vektor filariasis.6

Gambar 1. Siklus hidup Wuchereria bancrofti *Patogenesis filariasis sudah diperdebatkan sejak lama, terdapat beberapa hal yang menyebabkanpenelitian terhadap terjadinya penyakit ini terhambat. 1,3,13-15 Diduga 4 faktor berperan padapatogenesis filariasis: cacing dewasa hidup, respon inflamasi akibat matinya cacing dewasa, infeksisekunder akibat bakteri, dan mikrofilaria.15 Cacing dewasa hidup akan menyebabkanlimfangiektasia.13-15 Karena pelebaran saluran limfe yang difus dan tidak terbatas pada tempatdimana cacing dewasa hidup ada, diduga cacing dewasa tersebut mengeluarkan substansi yangsecara langsung atau tidak menyebabkan limfangiektasia. Pelebaran tersebut juga menyebabkanterjadinya disfungsi limfatik dan terjadinya manifestasi klinis termasuk limfedema dan hidrokel.Pecahnya saluran limfe yang melebar menyebabkan masuknya cairan limfe ke dalam saluran kemihsehingga terjadi kiluria dan kilokel. Matinya cacing dewasa menyebabkan respon inflamasi akut yangakan memberikan gambaran klinis adenitis dan limfangitis.13,15*dikutip sesuai aslinya dari kepustakaan no 10Gambar 2. Patogenesis filariasis*III. MANIFESTASI KLINISManifestasi klinis filariasis dipengaruhi oleh berbagai faktor, termasuk usia, jenis kelamin, lokasianatomis cacing dewasa filaria, respon imun, riwayat pajanan sebelumnya, dan infeksisekunder.15,16 Berdasarkan pemeriksaan fisik dan parasitologi, manifestasi klinis filariasis dibagidalam 4 stadium yaitu:4,81.Asimptomatik atau subklinis filariasisa. Individu asimptomatik dengan mikrofilaremia.

Pada daerah endemik dapat ditemukan penduduk dengan mikrofilaria positif tetapi tidakmenunjukkan gejala klinis. Angka kejadian stadium ini meningkat sesuai umur dan biasanyamencapai puncaknya pada usia 20-30 tahun, dan lebih banyak terjadi pada pria dibandingkanwanita.1,3,4,8,7 Banyak bukti menunjukan bahwa walaupun secara klinis asimptomatik tetapi semuaindividu yang terinfeksi W. bancrofti dan B.malayi mempunyai gejala subklinis.1,3,8. Hal tersebutterlihat pada 40% individu mikrofilaremia ini menderita hematuri dan / proteinuria yg menunjukkankerusakan ginjal minimal.3,7.8, Kelainan ginjal ini berhubungan dengan adanya mikrofilariadibandingkan dengan adanya cacing dewasa, karena hilangnya mikrofilaria dalam darah akanmengembalikan fungsi ginjal menjadi normal.3,8. Dengan lymphoscintigraphy tampak pelebaran danterbelitnya limfatik disertai tidak normalnya aliran limfe. Dengan USG juga terlihat adanyalimfangiektasia.3*Dikutip sesuai aslinya dari kepustakaan no 13Keadaan ini dapat bertahan selama bertahun-tahun yang kemudian secara perlahan berlanjut kestadium akut atau kronik.8b. Individu asimptomatik dan amikrofilaremia dengan antigen filarial (+)Pada daerah endemik terdapat populasi yang terpajan dengan larva infektif (L3) yang tidakmenunjukkan adanya gejala klinis atau adanya infeksi, tetapi mempunyai antibodi-antifilaria dalamtubuhnya. 3,5,7,82. Stadium akutManifestasi klinis akut dari filariasis ditandai dengan serangan demam berulang yang disertaipembesaran kelenjar (adenitis) dan saluran limfe (lymphangitis) disebut adenolimfangitis(ADL).1,8,16 Etiologi serangan akut masih diperdebatkan, apakah akibat adanya infeksi sekunder,respon imun terhadap antigen filarial, dan dilepaskannya zat-zat dari cacing yang mati atau hidup.15Terdapat dua mekanisme berbeda dalam terjadinya serangan akut pada daerah endemik:a) Dermatolimfangioadenitis akut (DLAA), proses di awali di kulit yang kemudian menyebar kesaluran limfe dan kelenjar limfe. DLAA ditandai dengan adanya plak kutan atau subkutan yangdisertai dengan limfangitis dengan gambaran retikular dan adenitis regional.3,7,15,17 Terdapat pulagejala konstitusional sistemik maupun lokal yang berat berupa demam, menggigil dan edema padatungkai yang terkena.15,17 Terdapat riwayat trauma, gigitan serangga, luka mekanik sebagai ported entre. DLAA adalah ADL sekunder yang disebabkan oleh infeksi bakteri atau jamur.3 DLA secaraklinis menyerupai selulitis atau erisipelas.17