Presentasi Kasus dan Portofolio

DEMAM BERDARAH

DENGUE

Oleh :

dr. Siska Elpiyanti

Pendamping :

dr. Ratna Siagian

dr. Budi Artha Sitepu

wahana :

RSUD Kepahiang

KOMITE INTERNSHIP DOKTER INDONESIA

PUSAT PERENCANAAN DAN PENDAYAGUNAAN SDM KESEHATAN

BADAN PPSDM KESEHATAN

KEMENTRIAN KESEHATAN RI

2014 - 2015

PORTOFOLIO

Kasus – 1

Topik : Demam Berdarah Dengue.Tanggal Kasus : 3 Februari 2015 Presenter : dr. Siska ElpiyantiTanggal Presentasi : Maret 2015 Pendamping : dr. Ratna Siagian dr. Budi Artha SitepuTempat Presentasi : RSUD KepahiyangObjektif Presentasi :□ Keilmuan □ Keterampilan □ Penyegaran □ Tinjauan Pustaka□ Diagnostik □ Management □ Masalah □ Istimewa□ Deskripsi : Anak berusia 8,5 tahun dengan keluhan utama demam 5 hari,demam menetap, pusing (+), mual (+), muntah (+), nafsu makan berkurang, badan terasa pegal, mencret (-).□ Tujuan : Mendiagnosis dan memberikan tatalaksana yang tepat sesuai dengan penyakit yang dialami pasien.Bahan Bahasan □ Tinjauan Pustaka □ Riset □ Kasus □ AuditCara Membahas □ Diskusi □ Presentasi dan Diskusi □ Email □ Pos

Data Pasien : Nama : An.rensi Alamat : Tebing Penyamun Pekerjaan : - Umur : 8,5 tahun Agama : Islam Nama Rumah Sakit : RSUD Kepahiyang Telp : Terdaftar sejak :

1. Diagnosis / Gambaran Klinis :Pasien datang dengan keluhan utama demam 5 hari, demam menetap, pusing (+), mual (+), muntah (+), nafsu makan berkurang, badan terasa pegal, mencret (-).

2. Riwayat Pengobatan :Sebelumnya os sudah berobat ke praktek dokter.

3. Riwayat Kesehatan / Penyakit :Tidak jelas

4. Riwayat Keluarga :Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama disangkal.

5. Riwayat Pekerjaan : 6. Lain – lain :Riwayat Imunisasi : 1. BCG : 2 bulan

2. DPT : 3,4,5 bulan3. Polio : 3,4,5 bulan4. Campak : 9 bulan5. Hepatitis : 3 dan 6 bulan

Kesan : Riwayat imunisasi dasar lengkap

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum1. Keadaan sakit : pasien tampak lemas2. Sensorium : Compos Mentis3. Tekanan Darah : 100/70 mmHg4. Nadi : 80x/i, regular5. Pernafasan : 24x/i6. Suhu : 38,6oC

Pemeriksaan Organ Kepala : Normocepali

Mata : Konjungtiva anemis +/+, sclera ikterik -/-Hidung : Tidak terdapat deviasi septumTelinga : Tidak terdapat serumenMulut : Hygiene oral cukup, mulut kering, lidah kotor (+)

Leher : JVP 5-2 cm H2O, tidak terdapat pembesaran KGB Thoraks

Paru – paru : I : Gerakan nafas simetris kanan=kiriP : Fremitus kanan = kiriP : Sonor di kedua lapangan paruA : Vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-

Jantung : I : Iktus jantung tidak terlihatP : Iktus jantung teraba di linea midclavicula sinistraP : Batas jantung normalA : S1&S2 normal, Murmur (-)

Abdomen : I : Simetris, tidak membesarP : soepel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri perut (-)P : TimpaniA : Peristaltik (+) normal

Ekstremitas : sup : sianosis (-) edem (-), inf: sianosis (-) edema (-)

Hasil laboratorium3 Februari 201 5 : Hb 15,5 g/dL, Ht 46 %, Er 5,8 juta/uL, Tr 24.000 /mm3, Leukosit 3000 sel/mm3 .

Widal test:• Typhi O (+) 1/160• Paratyphi OA (+)1/320• Paratyphi OB/OC (+)1/160• Typhi H/paratyphi HA/HB/HC (+)1/160•Paratyphi HC (+)1/160

IgG dan IgM anti dengue: (-)

Rumusan Masalah

Demam Berdarah DengueTatalaksana

1. IVFD RL 20 tpm 2. Inj. Ceftriaxone 250mg/12 jam/iv3. Inj. Ranitidin 1/2amp/12jam/iv4. Inj. Ondancentron 1/2amp/12jam/iv5. Paracetamol syr 3xC1

Non Farmakologi:1. Edukasi keluarga pasien tentang keadaan pasien2. Bed rest3. Diet ML + banyak cairan4. Pasien disarankan dirujuk ke Bengkulu

Daftar Pustaka :1. Suhendro, Nainggolan L, Chen K, dan Pohan HT.2007. Demam Berdarah Dengue.

Hal.1709-1718. Dalam : Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Cetakan ke-2. Jakarta : Balai Penerbit FK UI.

2. Suroso T. Hadinegoro SR. Wuryadi S, Simanjuntak G, Umar AI, Pitoyo PD, et al.2000. Penyakit Demam Berdarah Dengue dan Demam Berdarah Dengue. Jakarta : WHO dan Depkes RI.

3. Sherpherd,SM.2014.Dengue.Available from : http://emedicine.medscape.com/article/215840-clinical.

Hasil Pembelajaran :1. Definisi Demam Berdarah Dengue2. Patogenesis Demam Berdarah Dengue3. Diagnosis Demam Berdarah Dengue4. Terapi Demam Berdarah Dengue5. Komplikasi Demam berdarah Dengue

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio

Subjektif : Pasien datang dengan keluhan demam. Demam dialami pasien sejak lima hari, demam menetap. Pasien juga mengeluhkan pusing (+), nafsu makan berkurang, mual (+), muntah(+). Buang air besar dan buang air kecil dalam batas normal. Sebelumnya pasien sudah berobat ke praktek dokter.

Objektif : Pasien didiagnosis dengan demam berdarah dengue. Dasar diagnosis pasien ini adalah:Pada anamnesis didapatkan:

1. Demam selama 5 hari, sebelum masuk rumah sakit.2. Kepala pusing (+)3. Badan terasa pegal-pegal (+)4. Mual (+), muntah (+)

Pemeriksaan Fisik:1. Pasien tampak lemas2. Rumple leede test (+)

Status PresensSensorium : Compos MentisTekanan Darah : 100/70 mmHgNadi : 80x/i, regularPernafasan : 24x/iSuhu : 38,6oC

Assesment (Penalaran Klinis) : Definisi

Demam berdarah dengue adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus dengue

dengan manifestasi klinis demam, nyeri otot, atau nyeri sendi yang disertai leukopenia, ruam,

limfadenopati, trombositopenia dan diatesis hemoragik.

Identifikasi Pasien

Dalam menentukan diagnosa dan penatalaksanaan kasus pada anak ini yang harus

dilakukan pada pasien adalah anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Pada

kasus ini seorang anak berusia 8,5 tahun didagnosis demam berdarah dengue.

Dasar diagnosis demam berdarah dengue pada pasien ini adalah berdasarkan gejala

klinis, pemeriksaan fisik. Pada anamnesis dan pemeriksaan fisik didapatkan beberapa gejala

khas dari demam berdarah dengue yaitu:

Demam selama 5 hari, sebelum masuk rumah sakit

Badan terasa pegal

Kepala terasa pusing

Mual, muntah

Rumple leede test (+)

Berdasarkan gejala klinis dan pemeriksaan fisik, kasus ini lebih mengarah pada demam

berdarah dengue derajat 2.

Terapi yang diberikan pada pasien ini terdiri dari:

1. Terapi suportif berupa: rawat inap di RS dan istirahat tirah baring, pemberian infuse

sebagai rehidrasi dan maintenance, diet untuk demam berdarah dengue berupa ML

dan banyak cairan.

2. Terapi medikamentosa :

a. Pemberian antibiotic yang bersifat kausatif. Antibiotic yang diberikan pada pasien ini

adalah cefotaxim yang merupakan antibiotic golongan sefalosporin generasi ke-3

yang mempunyai mamfaat sebagai bakterisidal dan bekerja dengan menghambat

sintesis mukopeptida dan dinding sel bakteri. Cefotaxim memiliki aktivitas spectrum

yang lebih luas terhadap organism gram positif dan gram negative.

b. Terapi simtomatik berupa antipiretik, antiemetik untuk mengobati mual dan muntah.

Etiopatogenesis

DBD terjadi bila seseorang terinfeksi ulang oleh virus dengue yang berbeda serotipe.

Reinfeksi ini dikatakan menyebabkan reaksi amnestik antibodi sehingga mengakibatkan

konsentrasi komplek imun yang tinggi. Selanjutnya infeksi virus dengue menyebabkan

aktivasi makrofag yang memfagositosis komplek virus-antibodi non-netralisasi sehingga

virus bereplikasi di makrofag. Infeksi makrofag oleh virus dengue ini mengaktivasi sel T-

helper dan T-sitoksik sehingga diproduksi limfokin dan interferon gamma. Interferon gamma

kemudian akan mengaktivasi monosit sehingga disekresi berbagai mediator inflamasi seperti

TNF alfa, IL-1, PAF, IL-6 dan histamin yang menyebabkan terjadinya disfungsi sel endotel

dan akhirnya terjadinya kebocoran plasma.

Trombositopenia pada infeksi dengue terjadi melalui mekanisme : 1.supresi sumsum

tulang 2. destruksi dan pemendekan masa hidup trombosit. Gambaran sumsum tulang pada

awal infeksi (<5 hari) menunjukkan keadaan hiposeluler dan supresi megakariosit. Setelah

keadaan nadi akan tercapai akan terjadi peningkatan proses hematopoesis termasuk

megakariopoiesis. Kadar trombopoetin dalam darah pada saat terjadi trombositopenia justru

menunjukkan kenaikan, hal ini menunjukkan terjadinya stimulasi trombopoiesis sebagai

mekanisme kompensasi terhadap keadaan trombositopenia.

Demam berdarah dengue ditegakkan bila semua hal berikut ini dipenuhi :

1. Demam atau riwayat demam akut, antara 2 – 7 hari, biasanya bifasik

2. Terdapat minimal satu dari manifestasi perdarahan berikut : uji bendung positif,

ptekie, ekimosis, atau purpura, perdarahan mukosa atau perdarahan tempat lain,

hematemesis atau melena.

3. Trombositopenia ( jumlah trombosit < 100.000/ul)

4. Terdapat minimal satu tanda – tanda plasma leakage (kebocoran plasma) sebagai

berikut : peningkatan hematokrit >20% dibandingkan standar sesuai dengan umur dan

jenis kelamin, penurunan hematokrit >20% setelah mendapat terapi cairan

dibandingkan dengan nilai hematokrit sebelumnya, tanda kebocoran plasma seperti

efusi pleura, asites, atau hipoproteinemia.

Untuk menentukan penatalaksanaan pasien infeksi virus dengue, perlu diketahui klasifikasi derajat

penyakit sebagai berikut :

DD/DBD Derajat Manifestasi Laboratorium

DD Demam disertai 2 atau lebih tanda : sakit kepala, nyeri retroorbital, mialgia, atralgia

Leukopenia, trombositopenia, tidak ditemukan bukti kebocoran plasma

DBD I Gejala diatas ditambah uji bendung positif

Trombositopenia, ada bukti kebocororan plasma

DBD II Gejala diatas ditambah perdarahan spontan

Trombositopenia, ada bukti kebocoran plasma

DBD III Gejala diatas ditambah kegagalan sirkulasi

Trombositopenia, ada bukti kebocoran plasma

DBD IV Syok berat disertai dengan tekanan darah dan nadi tidak terukur

Trombositopenia, ada bukti kebocoran plasma

Langkah diagnosis

- Pemeriksaan klinis: panas, manifestasi perdarahan, tanda efusi, hepatomegali, tanda

kegagalan sirkulasi.

- Pemeriksaan laboratorium: uji torniquet, hematokrit dan hitung trombosit secara

berkala serta pemeriksaan serologi, pemeriksaan LPB, albumin darah, CT, BT, PT,

PTT, gambaran darah tepi pada kecurigaan DIC.

- Pemeriksaan penunjang: foto thorak pada dispneu untuk menelusuri penyebab lain

disamping efusi pleura, USG bila ada, dapat dipakai untuk memeriksa efusi pleura

minimal

Indikasi rawat

- Penderita tersangka demam berdarah derajat I dengan panas 3 hari atau lebih sangat

dianjurkan untuk dirawat.

- Tersangka demam berdarah derajat I disertai hiperpireksia atau tidak mau makan

atau muntah-muntah atau kejang-kejang atau Ht cenderung meningkat dan

trombosit cenderung turun harus dirawat.

- Penderita demam berdarah derajat I pada follow up berikutnya ditemukan status

mental berubah, nadi menjadi cepat dan kecil, kaki tangan dingin, tekanan darah

menurun , oligouria harus dirawat.

- Seluruh derajat II, III, IV

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan laboratorium meliputi kadar hemoglobin, kadar hematokrit, jumlah

trombosit, dan hapusan darah tepi untuk melihat adanya limfositosis relatif disertai gambaran

limfosit plasma biru (sejak harike 3). Trombositopenia umumnya dijumpai pada hari ke 3-8

sejak timbulnya demam. Hemokonsentrasi dapat mulai dijumpai mulai hari ke 3 demam.Pada

DBD yang disertai manifestasi perdarahan atau kecurigaan terjadinya gangguan koagulasi,

dapat dilakukan pemeriksaan hemostasis(PT, APTT, Fibrinogen, D-Dimer, atau FDP).

Pemeriksaan lain yang dapat dikerjakan adalah albumin, SGOT/SGPT, ureum/ kreatinin.

Untuk membuktikan etiologi DBD, dapat dilakukan uji diagnostik melalui pemeriksaan

isolasi virus, pemeriksaan serologi atau biologimolekular. Di antara tiga jenis uji etiologi,

yang dianggap sebagaibaku emas adalah metode isolasi virus. Namun, metode ini

membutuhkan tenaga laboratorium yang ahli, waktu yang lama (lebih dari1–2 minggu), serta

biaya yang relatif mahal. Oleh karena keterbatasan ini, seringkali yang dipilih adalah metode

diagnosis molekuler dengandeteksi materi genetik virus melalui pemeriksaan reverse

transcriptionpolymerasechain reaction (RT-PCR). Pemeriksaan RT-PCR memberikan hasil

yang lebih sensitif dan lebih cepat bila dibandingkan dengan isolasivirus, tapi pemeriksaan

ini juga relatif mahal serta mudah mengalami kontaminasi yang dapat menyebabkan

timbulnya hasil positifsemu. Pemeriksaan yang saat ini banyak digunakan adalah

pemeriksaan serologi, yaitu dengan mendeteksi IgM dan IgG-anti dengue.Imunoserologi

berupa IgM terdeteksi mulai hari ke 3-5, meningkat sampai minggu ke 3 dan menghilang

setelah 60-90 hari. Pada infeksiprimer, IgG mulai terdeteksi pada hari ke 14, sedangkan pada

infeksisekunder dapat terdeteksi mulai hari kse 2.

Salah satu metode pemeriksaan terbaru yang sedang berkembangadalah pemeriksaan

antigen spesifik virus Dengue, yaitu antigennonstructural protein 1 (NS1). Antigen NS1

diekspresikan di permukaansel yang terinfeksi virus Dengue. Masih terdapat perbedaan

dalam berbagai literatur mengenai berapa lama antigen NS1dapat terdeteksi dalam darah.

Sebuah kepustakaanmencatat dengan metode ELISA, antigen NS1 dapatterdeteksi dalam

kadar tinggi sejak hari pertama sampaihari ke 12 demam pada infeksi primer Dengueatau

sampai hari ke 5 pada infeksi sekunder Dengue.Pemeriksaan antigen NS1 dengan metode

Gambar 8. Viremia, IgM, dan IgG pada Infeksi Virus Dengue

ELISA jugadikatakan memiliki sensitivitas dan spesifisitas yangtinggi (88,7% dan 100%).

Oleh karena berbagai keunggulantersebut, WHO menyebutkan pemeriksaandeteksi antigen

NS1 sebagai uji dini terbaik untukpelayanan primer.

Pemeriksaan radiologis (foto toraks PA tegak dan lateral dekubitus kanan) dapat

dilakukan untuk melihatada tidaknya efusi pleura, terutama pada hemitoraks kanan dan pada

keadaan perembesan plasma hebat, efusi dapat ditemukan pada kedua hemitoraks.Asites dan

efusi pleura dapat pula dideteksi dengan USG.

Penatalaksanaan

Pada dasarnya terapi DBD adalah bersifat suportifdan simtomatis. Penatalaksanaan

ditujukan untukmengganti kehilangan cairan akibat kebocoran plasma dan memberikan terapi

substitusi komponendarah bilamana diperlukan. Dalam pemberian terapi cairan, hal

terpenting yang perlu dilakukan adalah pemantauan baik secara klinis maupun

laboratoris.Proses kebocoran plasma dan terjadinya trombositopenia pada umumnya terjadi

antara hari ke 4 hingga6 sejak demam berlangsung. Pada hari ke-7 proses kebocoran plasma

akan berkurang dan cairan akankembali dari ruang interstitial ke intravaskular. Terapi cairan

pada kondisi tersebut secara bertahap dikurangi. Selain pemantauan untuk menilai apakah

pemberian cairan sudah cukup atau kurang, pemantauanterhadap kemungkinan terjadinya

kelebihancairan serta terjadinya efusi pleura ataupun asitesyang masif perlu selalu

diwaspadai.

Terapi nonfarmakologis yang diberikan meliputi tirah baring (pada trombositopenia

yang berat) dan pemberian makanan dengan kandungan gizi yang cukup, lunak dan tidak

mengandung zat atau bumbu yang mengiritasi saluran cerna. Sebagai terapisimptomatis,

dapat diberikan antipiretik berupa parasetamol, serta obat simptomatis untuk mengatasi

keluhan dispepsia. Pemberian aspirin ataupun obat anti inflamasi nonsteroid sebaiknya

dihindari karena berisiko terjadinya perdarahan pada saluran cerna bagian atas

(lambung/duodenum).

Ada dua hal penting yang perlu diperhatikan dalam terapi cairan khususnya pada

penatalaksanaan demam berdarah dengue: jenis cairan jumlah serta kecepatan cairan yang

akan diberikan.

Karena tujuan terapi cairan adalahuntuk mengganti kehilangan cairan di ruang

intravaskular,pada dasarnya baik kristaloid (ringer laktat, ringer asetat,cairan salin) maupun

koloid dapat diberikan. WHO menganjurkan terapi kristaloid sebagai cairan standar pada

terapi DBD karena dibandingkan dengan koloid, kristaloid lebih mudah didapat dan lebih

murah. Jenis cairan yang ideal yang sebenarnya dibutuhkan dalam penatalaksanaan antara

lain memiliki sifat bertahan lama di intravaskular, amandan relatif mudah diekskresi,tidak

mengganggu sistem koagulasi tubuh, dan memiliki efek alergi yang minimal.

Secara umum, penggunaan kristaloid dalam tatalaksana DBD aman dan efektif. Beberapa

efek samping yang dilaporkan terkait dengan penggunaan kristaloid adalah edema, asidosis

laktat, instabilitas hemodinamik dan hemokonsentrasi. Kristaloid memiliki waktu bertahan

yang singkat di dalam pembuluh darah. Pemberian larutan RL secara bolus (20 ml/kgBB)

akan menyebabkan efek penambahan volume vaskular hanya dalam waktu yang singkat

sebelum didistribusi kan keseluruh kompartemen interstisial (ekstravaskular) dengan

perbandingan 1:3, sehingga dari 20 ml bolus tersebut dalam waktu satu jam hanya 5 ml yang

tetap berada dalam ruang intravaskular dan 15 ml masuk ke dalam ruang interstisial. Namun

demikian, dalam aplikasinya terdapat beberapa keuntungan penggunaan kristaloid antara lain

mudah tersedia dengan harga terjangkau, komposisi yang menyerupai komposisi plasma,

mudah disimpan dalam temperatur ruang, dan bebas dari kemungkinan reaksi anafilaktik.

Dibandingkan cairan kristaloid, cairan koloid memiliki beberapa keunggulan yaitu: pada

jumlah volume yang sama akan didapatkan ekspansi volume plasma (intravaskular) yang

lebih besar dan bertahan untuk waktu lebih lama di ruang intravaskular. Dengan kelebihan

ini, diharapkan koloid memberikan oksigenasi jaringan lebih baik dan hemodinamik terjaga

lebih stabil. Beberapa kekurangan yang mungkin didapatkan dengan penggunaan koloid

yakni risiko anafilaksis, koagulopati, dan biaya yang lebih besar. Namun beberapa jenis

koloid terbukti memiliki efek samping koagulopati dan alergi yang rendah (contoh:

hetastarch). Penelitian cairan koloid dibandingkan kristaloid pada sindrom renjatan dengue

(DSS) pada pasien anak dengan parameter stabilisasi hemodinamik pada 1 jam pertama

renjatan, memberikan hasil sebanding pada kedua jenis cairan.