demande certificat selection dyn

Ministre de lImmigration, de la Diversit et de lInclusion A-0520-AF (2014-11)

Demande de certificat de slection TRAVAILLEUR QUALIFIRequrant principal / poux ou conjoint de fait

Message important

Des rgles ont t adoptes relativement au processus de rception et de traitement des demandes de certificat de slectionprsentes par les candidats de la sous-catgorie des travailleurs qualifis. Consultez le site Internet du Ministre auwww.immigration-quebec.gouv.qc.ca/regles-procedures-immigration avant de remplir votre demande.

Comment remplir le formulaire

Rpondez avec prcision toutes les questions. Si vous manquez despace, utilisez une feuille spare et inscrivez-y le numrode la question du formulaire laquelle vous dsirez faire rfrence.

Qui doit remplir le prsent formulaire

Le requrant principal de la sous-catgorie des travailleurs qualifis et, sil y a lieu, lpoux ou le conjoint de fait qui laccompagneau Qubec qui soumettent une demande.

Lenfant qui nest pas charge doit remplir le prsent formulaire titre de requrant principal (voir la section Dfinitions la page 4).

Pices justificatives et lieu du dpt de la demande

Vous devez remplir et joindre votre demande de certificat de slection les pices suivantes :

Le formulaire Documents soumis lappui de la demande de certificat de slection (A-1520-AF) que vous trouverez ladressewww.immigration-quebec.gouv.qc.ca/dcs-travailleurs;

Le Contrat relatif la capacit dautonomie financire (A-0522-OF) que vous trouverez ladresse www.immigration-quebec.gouv.qc.ca/caf;

Lattestation de rsultat un test ou le diplme, reconnus par le ministre de lImmigration, de la Diversit et de lInclusion (MIDI),confirmant vos connaissances linguistiques en franais et en anglais. Voir la question 16 sur les connaissances lin guistiques enfranais et en anglais la page 2 ou consultez la page Web www.immigration-quebec.gouv.qc.ca/connaissanceslinguistiques;

Le formulaire Procuration Mandat de reprsentation (A-0525-AF) si vous souhaitez quune personne vous reprsente auprsdu Ministre, que vous trouverez ladresse suivante : www.immigration-quebec.gouv.qc.ca/mandat. Voir la question 23 sur lerecours aux services dune personne rmunre.

Pour plus de renseignements sur limmigration au Qubec, consultez le site Internet du Ministre au www.immigration-quebec.gouv.qc.ca. Pour accder aux pages du bureau qui couvre votre pays de rsidence, slectionnez votre pays dans le siteInternet du Ministre.

Paiement des droits

Vous devez payer les droits exigibles au moment de la prsentation de votre demande, sinon le dossier vous sera retourn. Pourconnatre les frais exigs, consultez la page Web www.immigration-quebec.gouv.qc.ca/frais. Divers modes de paiement sontaccepts par le Ministre. Ils varient en fonction du pays de rsidence.

INSTRUCTIONS

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A-0520-AF(2014-11)

http://www.immigration-quebec.gouv.qc.ca/fr/formulaires/formulaire-titre/caf.htmlhttp://www.immigration-quebec.gouv.qc.ca/fr/formulaires/formulaire-titre/caf.html

Question 6: Offre demploi valide au Qubec

Si vous avez une offre demploi valide au Qubec, vous devez vous assurer que votre employeur a fait approuver cette offre parle Ministre. Pour plus dinformation consultez la page Web www.immigration-quebec.gouv.qc.ca/demande-embauche-permanent.

Question 7: Diplme du Qubec ou lquivalent

Indiquez si vous tes titulaire dun diplme du Qubec ou lquivalent. Voir la dfinition de diplme sur le site suivant :www.immigration-quebec.gouv.qc.ca/diplome-quebec. Pour plus dinformation sur les arrangements de reconnaissance mutuelle(ARM), consultez le site suivant : www.immigration-quebec.gouv.qc.ca/entente-france-quebec.

Pour des informations sur les professions ou mtiers rglements au Qubec, consultez le site suivant : www.immigration-quebec.gouv.qc.ca/professions-metiers.

Questions 8: Domaine de formation

Pour identifier votre domaine de formation inscrit la Liste des domaines de formation, consultez la page Web www.immigration-quebec.gouv.qc.ca/domaines-formation. Votre formation sera value au moment du traitement de votre demande. La Liste desdomaines de formation et les critres dvaluation des tudes peuvent en tout temps tre modifis par le Ministre.

Question 12: tudes

Indiquez le titre du diplme ou, dfaut, celui de lattestation de la dernire anne scolaire russie. Le document doit avoir tdlivr par les autorits officielles comptentes en matire dducation dans le pays o il a t dlivr. Si vous poursuivez auQubec des tudes sanctionnes par un diplme dlivr par un tablissement qubcois lgalement autoris, indiquez le titre dudiplme vis et la date prvue de la fin de ces tudes.

Question 13: Expriences de travail

Indiquez les expriences de travail acquises temps plein ou temps partiel dans des emplois rmunrs au cours des cinqdernires annes, y compris le service militaire et les emplois occups dans le cadre de programmes dchange jeunesse (ex.:programme vacances-travail). Indiquez les stages de travail effectus temps plein ou temps partiel en cours dapprentissage,de formation ou de spcialisation sanctionns par un diplme, quils soient rmunrs ou non, au cours des cinq dernires annes.

Questions 15.1 et 15.2 : Connaissances linguistiques en franais et en anglais

Vos connaissances linguistiques seront values uniquement en fonction de la pondration confirme sur les attestations de rsultatset les diplmes reconnus. Pour lvaluation de vos connaissances linguistiques en franais oral (requrant principal et conjoint),en franais crit (requrant principal seulement) et en anglais oral et crit (requrant principal seulement), joignez votre demandeune attestation de rsultats dun test ou dun diplme reconnus par le Ministre. Si vous ne soumettez pas dattestation de rsultatsou de diplmes pour vos connaissances linguistiques en franais et en anglais, vous nobtiendrez aucun point ces critresdvaluation. Pour plus dinformation, consultez la page Web www.immigration-quebec.gouv.qc.ca/connaissanceslinguistiques.

Les originaux des attestations de rsultats ou de diplmes doivent tre joints la prsente demande. Les rsultats doivent daterde moins de deux ans la date de la prsentation de la demande. Si vous ne soumettez pas une attestation de rsultats ouun diplme reconnu, vous devez lindiquer dans le formulaire en cochant la case prvue cet effet.

Remarques : Pour les connaissances linguistiques en franais, les tests et diplmes reconnus par le Ministre sont les suivants : le Test

de connaissance du franais pour le Qubec (TCFQ), le Test de connaissance du franais (TCF), le Diplme dtudes en languefranaise (DELF), le Diplme approfondi de langue franaise (DALF) tous du Centre international dtudes pdagogiques oule Test dvaluation du franais adapt pour le Qubec (TEFaQ), le Test dvaluation du franais (TEF) et le Test dvaluationdu franais pour le Canada (TEF Canada) de la Chambre de commerce et dindustrie de Paris-le de France.

Ces tests et diplmes valuent la comprhension orale, la comprhension crite, lexpression orale et lexpression crite. Les points la grille de slection sont accords selon les rsultats indiqus sur les attestations de rsultats des tests standardiss ou, le caschant, au verso des diplmes DELF et DALF. Si vous ne soumettez pas dattestation de rsultats ou de diplme pour lune deces comptences en franais oral ou en franais crit, vous nobtiendrez aucun point pour ce critre dvaluation linguistique.

Seules les pices justificatives dlivres par les organismes fournisseurs de ces tests (Centre international dtudes pdagogiques,Chambre de commerce et dindustrie de Paris-le de France) sont reconnues par le Ministre. Les rsultats doivent dater de moinsde deux ans la date de la prsentation de la demande.

Ministre de lImmigration, de la Diversit et de lInclusion A-0520-AF (2014-11)Page 2 sur 4

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Si vous choisissez le TCF ou le TEF, vous devez joindre les rsultats des preuves obligatoires (comprhension orale etcomprhension crite) ainsi que les rsultats des preuves complmentaires (expression orale et expression crite).

Pour les connaissances linguistiques en anglais, vous devez joindre votre demande les rsultats dun test du InternationalEnglish Language Testing System (IELTS) : comprhension et production orale et crite (requrant principal seulement).

Pour connatre les centres qui offrent ces tests, consultez les adresses suivantes :

Tests TCFQ, TCF, DELF et DALF : www.ciep.fr/tcf_quebec/index.php et www.ciep.fr/delfdalf/annuaire_centres.php Tests TEFaQ, TEF et TEF Canada : www.francais.ccip.fr/tefaq-et-e-tefaq et www.francais.ccip.fr/tef Test IELTS : www.ielts.org

Question 21: valuation prliminaire dimmigration (PI)

Lvaluation prliminaire dimmigration vous permet dobtenir en ligne une valuation sommaire gratuite de vos chances dtreslectionn par le Qubec. Elle ne conduit cependant pas une dcision formelle, mais vous permet dobtenir un avis positifou ngatif sur votre candidature. Vous pouvez effectuer cette valuation partir de la page Web www.immigration-quebec.gouv.qc.ca/epi.

Question 22: Recours aux services dune personne rmunre

Les formulaires et les instructions ont t conus de manire permettre aux personnes dsireuses dimmigrer au Qubec deremplir les formulaires sans aide. Il nest donc pas ncessaire de recourir aux services dune personne rmunre pourentreprendre vos dmarches.

Le ministre de lImmigration, de la Diversit et de lInclusion naccorde aucun traitement prioritaire ou particulier au dossier dun candidatqui retient les services dune personne rmunre. Tous les dossiers de candidature sont traits de la mme faon.

Si vous dcidez de retenir les services dune personne rmunre, vous devez savoir que pour mieux protger les candidats contreles pratiques douteuses ou illgales, le Ministre ne traite quavec :

les membres en rgle du Barreau du Qubec ou de la Chambre des notaires du Qubec; les personnes titulaires dune autorisation spciale dlivre par ces derniers; les consultants en immigration reconnus par le ministre de lImmigration, de la Diversit et de lInclusion et inscrits au Registre

qubcois des consultants en immigration.

Pour savoir si un consultant en immigration est reconnu par le Ministre, consultez le registre ladresse www.midi.gouv.qc.ca/consultant.

Si vous avez recours aux services dun consultant en immigration pour vous conseiller, vous assister ou vous reprsenter dans lecadre de cette demande, vous devez en aviser le Ministre et identifier cette personne. Noubliez pas de fournir votre adressede rsidence personnelle (incluant votre numro de tlphone et votre adresse courriel) en plus de celle de la personnequi vous conseille, vous assiste ou vous reprsente.

Procuration : Si vous souhaitez quune personne vous reprsente auprs du Ministre, vous devez transmettre au bureauresponsable du traitement de votre demande une procuration originale signe par vous et par cette personne.

Section Photos

Le requrant principal doit joindre sa photo de mme que celles de son poux ou conjoint de fait et de ses enfants charge quilaccompagnent. Lorsque lpoux ou conjoint de fait remplit un formulaire, il ny joint que sa photo.

Section Valeurs communes de la socit qubcoise

Le Qubec accueille des personnes immigrantes avec leur savoir-faire, leurs comptences, leur langue, leur culture et leur religion.Le Qubec offre des services ces personnes pour faciliter leur intgration et leur pleine participation la socit qubcoise.Sintgrer la socit qubcoise, cest tre prt connatre et respecter ses valeurs communes. Pour plus dinformation sur lesvaleurs communes de la socit qubcoise, consultez le site www.valeurscommunesduquebec.gouv.qc.ca.

Section Dclarations

Lisez attentivement cette section avant de signer le formulaire. Vous tes personnellement responsable des renseignementscontenus dans le formulaire, les annexes et les documents que vous fournissez lappui de votre demande, que vous ayez ou nonrecours aux services dun tiers pour prparer votre dossier. Assurez-vous que tous les renseignements fournis sont complets etexacts. La prsentation de renseignements faux ou trompeurs peut entraner de graves consquences sur votre demandedimmigration et celle des membres de votre famille qui vous accompagnent.Signatures

Il est trs important de signer le formulaire aux endroits indiqus, sinon le dossier vous sera retourn.

Valeurs communes de la socit qubcoise (page 7) : cette section doit tre signe par le requrant et par tout enfant chargede 18 ans ou plus qui laccompagne;

Dclaration (page 8) : cette section doit tre signe par le requrant principal et, sil y a lieu, par son poux ou conjoint de fait quilaccompagne;

Dclaration des poux ou conjoints de fait (page 9) : cette section doit tre signe par le requrant principal et son poux ouconjoint de fait qui laccompagne si le requrant principal est prsentement mari ou a un conjoint de fait.

DFINITIONS

Membre de la familleIl sagit : de lpoux ou du conjoint de fait g dau moins 16 ans; de lenfant charge et, le cas chant, de lenfant charge issu de cet enfant.

pouxPersonne marie ge dau moins 16 ans : qui ntait pas, au moment du mariage, lpoux dune autre personne; qui nest pas conjoint de fait dune autre personne, alors quelle vit spare de son poux depuis au moins un an.

Conjoint de faitPersonne ge dau moins 16 ans : qui vit maritalement depuis au moins un an avec une personne de sexe diffrent ou de mme sexe ge dau moins 16 ans; ou qui a une relation maritale depuis au moins un an avec cette personne mais qui, tant perscute ou faisant lobjet de contrle

pnal, ne peut vivre avec elle.

Enfant chargeEnfant biologique de lun ou lautre de ses parents et qui na pas t adopt par une personne autre que lpoux ou le conjoint defait de lun de ses parents; ou enfant adopt de lun ou lautre de ses parents.

Cet enfant est dans lune des situations suivantes : il a moins de 19 ans et il nest ni mari (il est clibataire, veuf ou divorc) ni conjoint de fait; ou il na pas cess de dpendre pour lessentiel du soutien financier de lun ou lautre de ses parents et est g de 19 ans ou plus et,

au moins depuis la date o il a eu 19 ans, est incapable de subvenir ses besoins en raison dune incapacit physique ou mentale.

Lenfant dun enfant charge est inclus dans cette dfinition.

Travailleur qualifiRessortissant tranger venant stablir au Qubec pour occuper un emploi quil est vraisemblablement en mesure doccuper.



Rserv ladministration

N de rfrence individuel :

N de dossier :

Date de rception de la demande

Demande de certificat de slection TRAVAILLEUR QUALIFIRequrant principal / poux ou conjoint de fait

A-0520-AF(2014-11)

Je remplis cette demande titre de :

Requrant principal

poux ou conjoint de fait qui laccompagne

Note : Afin dallger le texte, les termes et expressionsutiliss englobent les deux genres grammaticaux.

1. Renseignements sur lidentit

Nom de famille la naissance

Autre nom que vous utilisez ou sous lequel vous tes connu N de passeport ou de carte didentit

Sexe

Fminin Masculin

Date de naissanceanne mois jour

Prnom

Nom de famille aprs le mariage (sil y a lieu)

Ville Province / Rgion PaysLieu de naissance

Citoyennet / Nationalit

2. tat matrimonial actuel (si votre situation change, avisez-nous immdiatement; pour la dfinition de conjoint de fait, voir les instructions)

Vous tes-vous mari plus dune fois? Oui Non

Clibataire Mari DivorcSpar Mariage annul VeufConjoint de fait

3. Adresse de rsidenceNumro PaysCode postalProvince / RgionVilleRue Appartement

Numro PaysCode postalProvince / RgionVilleRue AppartementAdresse de correspondance, si elle est diffrente (indiquez le nom de la personne qui y rside si cette adresse ne se rapporte pas directement vous)

Tlphone au domicile Tlphone au travail Courriel (e-mail)

Votre lien avec cette personneNom de la personneNumro de tlphone Courriel (e-mail)

4. Membres de la famille qui vous accompagneront ou non au Qubec. Le requrant principal doit dclarer obligatoirement tous les membres de safamille. (pour la dfinition de membre de la famille, dpoux, de conjoint de fait et denfant charge, voir les instructions)

Nom de famille la naissance

Prnom Lien de parent Ville et pays denaissance

Vousaccompagneront

Date de naissanceanne mois jour

Oui Non


8. Indiquez le titre et le code de votre domaine de formation sanctionne par un diplme, tel quil apparat dans la Liste des domaines de formation: (voir les instructions)

9. tes-vous titulaire dun ou de plusieurs des diplmes suivants? (cochez les cases appropries: voir les instructions)

Diplme du Qubec OUI NONDiplme canadien OUI NONDiplme ou formation reconnu quivalent par un organisme qubcois de rglementation (sauf diplme de mdecine) OUI NONDiplme tranger faisant lobjet dun arrangement de reconnaissance mutuelle (ARM) OUI NON

tes-vous titulaire dune autorisation dexercice dlivre par un organisme qubcoisqui rglemente une profession ou un mtier? OUI NON

6. Avez-vous une offre demploi au Qubec ayant t valide par le ministre de lImmigration, de la Diversit et de lInclusion du Qubec?(voir les instructions)

OUI NON

7. tes-vous un rsident temporaire au Qubec?

OUI NON (Si oui, rpondez aux questions suivantes. Si non, passez la question 8.)

a) Quel est le motif de votre sjour au Qubec? (cochez la case approprie)

Travail tudes Permis Vacances Travail Tourisme

Accompagnement de mon conjoint autre (prcisez) ______________________________________________________

b) Avez-vous dj t citoyen canadien? Oui Non

c) Est-ce que le but principal de votre sjour au Qubec est ltude? Oui Non

Si oui, indiquez le niveau dtudes :Secondaire: gnral professionnel, dure : ____ heuresCollgial: DEC gnral DEC technique Attestation dtudes collgiales (AEC), dure : ____ heuresUniversitaire: certificat baccalaurat DESS, matrise ou doctorat

Autre programme (prcisez): ______________________________________________________ dure: ____ heures

Date de dbut du programme : Date de fin du programme :

d) Travaillez-vous au Qubec actuellement? Oui Non Si oui : Temps plein Temps partiel

anne mois jour anne mois jour

5. Nom et adresse de vos enfants charge qui vous accompagnent (indiquez ladresse si elle est diffrente de votre adresse de rsidence)

Nom

Si oui, prcisez le titre de lemploi ainsi que le nom et ladresse complte de votre employeur :

AdresseNumro detlphonePays

Date dobtention du diplme : anne

Titre Code

mois jour


11. Indiquez les endroits o vous avez rsid au cours des dix dernires annes (au besoin, utilisez une feuille spare)

anneDe

Dure Ville(numro et rue)

Province / Rgion Pays

mois anne

mois

10. Avez-vous dj prsent:

une demande dimmigration permanentepour le Canada (sauf Qubec)?

une demande dasile au Canada?

une demande de sjour temporaire au Canada? Non Oui Province

Accepte En attente dune dcisionRefuse

Date

Non Oui Province


Date

une demande dimmigration permanentepour le Qubec?

Non Oui AccepteDans quel programme?

Programme rgulier PEQ Autre

En attente dune dcisionRefuse

Non Oui Province


Date

12. tudes, sauf primaires (en commenant par le diplme le plus rcent : voir les instructions)

anne

De

1

2

3

4

5

6

Nom de ltablissement /Pays

Titre du diplme obtenu(voir les instructions)

mois anne

mois

1

2

3

4

5

6

Annedobtentiondu diplme

Spcialisation Principale langue denseignement


13.1 Principales tches accomplies dans le cadre de vos fonctions (en commenant par lemploi le plus rcent; au besoin, utilisez une feuille spare)

Titre de lemploi Tches accomplies dans le cadre de vos fonctions

13. Emploi(s) au cours des cinq dernires annes, (en commenant par le plus rcent; au besoin, utilisez une feuille spare) (voir les instructions)

Exp-rience

Exp-rience

1

2

3

4

5

6

Expe-rience

1

2

3

4

5

6

1

2

3

4

5

6

Nom de lentreprise y compris la vtre,et pays o elle est situe

(crivez le nom au complet, sans abrviation)

Titre de lemploi Heurestravailles par

semaine

anne

De

mois jour

Principale langue de travail

anne

mois jour


14. Sjour au Qubec au cours des dix dernires annes

anne

De

mois anne

moisjour jouranne

De

mois anne

moisjour jour

tudes temps plein

Travail temps plein, y compris les programmesdchange jeunesse (ex.: programme vacances-travail)

Pour affaires

Pour un autre motif (prcisez) ______________________________________________

15.1 Connaissances linguistiques en franais (voir les instructions sur la partie dtachable)

Preuve de connaissances en franais oral dpose avec votre demande (requrant principal et conjoint) :

Nom du test :

TCFQ TCF TEFaQ TEF TEF Canada DELF DALF

Rsultats confirms (score) :

Comprhension orale : ________ niveau : A1, A2 (dbutant) B1, B2 (intermdiaire) C1, C2 (avanc)

Production orale : ________ niveau : A1, A2 (dbutant) B1, B2 (intermdiaire) C1, C2 (avanc)

Date de passation : ____________________ Centre agr : ____________________________________________________________anne / mois / jour ville et pays

Je ne soumets pas dattestation de rsultats ou de diplme pour mes connaissances linguistiques orales en franais :

en comprhension orale en production orale(Si vous ne soumettez pas dattestation de rsultats ou de diplme pour lune de ces comptences en franais oral, vous nobtiendrez aucun point ce critredvaluation)

Preuve de connaissances en franais crit dpose avec votre demande (requrant principal seulement) :

Nom du test :

TCFQ TCF TEFaQ TEF TEF Canada DELF DALF


Comprhension crite : ________ niveau : A1, A2 (dbutant) B1, B2 (intermdiaire) C1, C2 (avanc)

Production crite : ________ niveau : A1, A2 (dbutant) B1, B2 (intermdiaire) C1, C2 (avanc)


Je ne soumets pas dattestation de rsultats ou de diplme pour mes connaissances linguistiques crites en franais :

en comprhension crite en production crite(Si vous ne soumettez pas dattestation de rsultats ou de diplme pour lune de ces comptences en franais crit, vous nobtiendrez aucun point ce critredvaluation)

15.2 Connaissances linguistiques en anglais (voir les instructions sur la partie dtachable)

Rsultat du test danglais IELTS dpos avec votre demande (requrant principal seulement) :


Comprhension orale : ________ niveau : 1.0 4.5 (dbutant) 5.0 7.5 (intermdiaire) 8.0 9.0 (avanc)

Production orale : ________ niveau : 1.0 4.5 (dbutant) 5.0 6.5 (intermdiaire) 7.0 9.0 (avanc)

Comprhension crite : ________ niveau : 1.0 3.5 (dbutant) 4.0 6.5 (intermdiaire) 7.0 9.0 (avanc)

Production crite : ________ niveau : 1.0 4.5 (dbutant) 5.0 6.5 (intermdiaire) 7.0 9.0 (avanc)


Je ne soumets pas dattestation de rsultats pour mes connaissances linguistiques en anglais (Si vous ne soumettez pas dattestation de rsultats pour vosconnaissances linguistiques en anglais, vous nobtiendrez aucun point ce critre dvaluation)


19. tes-vous actuellement: aux tudes en emploi sans emploi autre (prcisez)

17. Dans quelle ville ou dans quelle rgion du Qubec dsirez-vous vous tablir?

18. Principale profession envisage au Qubec:

________________________________________________________________________________________________________________

Cette profession est-elle relie ou apparente (cochez, le cas chant, une ou les deux rponses):

Votre domaine dtude Oui Non Votre exprience professionnelle Oui Non

Adresse complte Numro de tlphoneNom, prnomLien de parent

16. Famille au Qubec (rsidents permanents ou citoyens canadiens domicilis au Qubec)

20. Comment avez-vous obtenu de linformation sur limmigration au Qubec? (cochez une ou plusieurs rponses)

Parents ou amisSance dinformation du gouvernement du Qubec

Milieu scolaireAssociation professionnelleSite internet, blog ou groupe de discussion

Avocat ou consultant en immigrationAmbassade ou gouvernement du CanadaEmployeurs du Qubec

ReportagePublicitMontral International

21. Avez-vous fait une valuation prliminaire dimmigration avant de remplir cette demande?

Oui Non


PhotosJoignez ici une photo format passeport de vous-mme et des membres de votre famille qui vous accompagnent (votre poux ou conjoint de fait, vos enfants charge, les enfants charge de votre poux ou conjoint de fait et les enfants charge issus de ces enfants).

22. Avez-vous, dans le cadre de la prsente demande, recours une personne rmunre qui vous conseille, vous assiste ou vous reprsente?

(voir les instructions) Oui Non

Si oui, sagit-il :

dun avocat membre du Barreau du Qubec? Oui Non

dun notaire membre de la Chambre des notaires du Qubec? Oui Non

dune personne titulaire dune autorisation spciale dlivre

par le Barreau du Qubec ou la Chambre des notaires du Qubec? Oui Non

dun consultant en immigration? Oui Non

dune autre personne rmunre? Oui Non

Sil sagit dun consultant en immigration ou dune autre personne rmunre, indiquez :

Nom Prnom

Numro dinscription (tel quil apparat au Registre qubcois des consultants en immigration)

Pour connatre le numro dinscription du consultant, voir le registre ladresse www.midi.gouv.qc.ca/consultant


Charte de la langue franaise

Charte des droits et liberts de la personne

DCLARATION SUR LES VALEURS COMMUNES DE LA SOCIT QUBCOISE

Le Qubec est une socit pluraliste qui accueille des personnes immigrantes venues des quatre coins du monde avec leur savoir-faire, leurs comptences, leur langue, leur culture et leur religion.

Le Qubec offre des services aux personnes immigrantes pour faciliter leur intgration et leur participation pleine et entire la socit qubcoise afi n de relever les dfi s dune socit moderne tels que la prosprit conomique, la prennit du fait franais et louverture sur le monde. En retour, les personnes immigrantes doivent sadapter leur milieu de vie.

Tous les Qubcois, quils soient natifs ou immigrs, ont des droits et responsabilits et peuvent choisir librement leur style de vie, leurs opinions ou leur religion; cependant tous doivent respecter toutes les lois quelles que soient leurs convictions.

Ltat qubcois et ses institutions sont laques : les pouvoirs politiques et religieux sont spars.

Tous les Qubcois jouissent des droits et liberts reconnus par la et dautres lois et ont la responsabilit de respecter les valeurs qui y sont nonces.

VALEURS COMMUNESLes principales valeurs nonces dans cette charte qui fondent la socit qubcoise sont les suivantes :

Le Qubec est une socit libre et dmocratique.

Les pouvoirs politiques et religieux au Qubec sont spars.

Le Qubec est une socit pluraliste.

La socit qubcoise est base sur la primaut du droit.

Les femmes et les hommes ont les mmes droits.

Lexercice des droits et liberts de la personne doit se faire dans le respect de ceux dautrui et du bien-tre gnral.

La socit qubcoise est aussi rgie par la qui fait du franais la langue offi cielle du Qubec. En consquence, le franais est la langue normale et habituelle du travail, de lenseignement, des communications, du commerce et des affaires.

DCLARATIONCOMPRENANT la porte et la signifi cation de ce qui prcde

et

ACCEPTANT de respecter les valeurs communes de la socit qubcoise,

JE DCLARE vouloir vivre au Qubec dans le cadre et le respect de ses valeurs communes et vouloir apprendre le franais, si je ne le parle pas dj.

Signature du requrant ou signature de lpoux ou du conjoint de fait Date

Signature de lenfant charge de 18 ans ou plus Date




DclarationJe dclare que les renseignements contenus dans la prsente demande et, le cas chant, les documents annexs sont complets et exactset que javiserai le ministre de lImmigration, de la Diversit et de lInclusion de tout changement aux rponses indiques dans ce formulairedans les trente (30) jours suivant ce changement.

Je reconnais avoir pris connaissance de lavis sur la protection des renseignements personnels la section prcdente.

Je reconnais galement tre inform :

que je pourrais avoir des difficults obtenir au Qubec un emploi correspondant ma formation ou mon exprience et que, tenant comptedes dlais prvisibles jusqu mon arrive au Qubec, la situation du march du travail pourrait stre modifie;

quil est de la responsabilit du requrant principal dassumer les charges financires lies son tablissement et, le cas chant, celuides membres de sa famille.

Je comprends que le ministre de lImmigration, de la Diversit et de lInclusion peut:

vrifier ou faire vrifier auprs de tiers lexactitude des renseignements fournis, et que si je communique au Ministre, lenquteur ou auvrificateur un renseignement que je sais ou aurais d savoir tre faux ou trompeur relativement une demande de certificat de slection,je commets une infraction la loi et je suis passible dune amende;

rejeter toute demande qui contient une information ou un document faux ou trompeur;

refuser dexaminer une demande de certificat de slection de la part dune personne qui a fourni, depuis cinq ans ou moins, une informationou un docu ment faux ou trompeur relativement une demande en vertu de la Loi sur limmigration au Qubec;

annuler un certificat de slection lorsque la demande contient une information ou un document faux ou trompeur, lorsque le certificat a tdlivr par erreur ou lorsque les conditions requises pour sa dlivrance cessent dexister.

En foi de quoi, jai sign

Signature

Protection des renseignements personnelsLes renseignements personnels recueillis dans le prsent formulaire et, le cas chant, dans les documents qui doivent y tre annexs sontncessaires au traitement de votre demande de certificat de slection et lapplication de la Loi sur limmigration au Qubec, du Rglementsur la slection des ressortissants trangers, du Rglement sur les consultants en immigration et des rgles administratives qui en dcoulent.

Ces renseignements peuvent galement tre utiliss par le ministre des fins dtude, de statistique, dvaluation de programme ou pour vouscommuniquer toute information susceptible davoir une incidence sur votre demande.

Les renseignements personnels vous concernant sont confidentiels et ne peuvent tre divulgus sans votre consentement moins que la loine lautorise. La loi permet notamment, certaines conditions, la communication de renseignements personnels sans consentement si cettecommunication est ncessaire :

lapplication dune loi au Qubec; lexercice des attributions dun organisme du gouvernement du Qubec ou du gouvernement du Canada, notamment les autorits

canadiennes de limmigration; la prestation dun service du Ministre ou lexcution dun contrat de service confi par le Ministre; aux fins dune poursuite pour infraction une loi applicable au Qubec ou en raison dune situation durgence.

Au sein du Ministre, laccs ces renseignements est rserv aux seules personnes qui ont qualit pour les recevoir lorsque ces renseignements sont ncessaires lexercice de leurs fonctions.

lexception des sections facultatives, tout refus de rpondre ou toute omission peut entraner le rejet de votre demande ou occasionner desdlais dans le traitement de votre dossier.

Vous pouvez tre inform des renseignements vous concernant dtenus par le Ministre et, sil y a lieu, en demander par crit la rectification.Pour de plus amples renseignements, adressez-vous au bureau qui traite votre demande. Si ce bureau nest pas en mesure de vous fournirles renseignements demands, adressez-vous au responsable ministriel de la protection des renseignements personnels au Secrtariatgnral du ministre de lImmigration, de la Diversit et de lInclusion, situ ladresse suivante : difice Grald-Godin, 360, rue McGill, 4e tage, Montral (Qubec), H2Y 2E9.

anne mois jourVille et pays

Requrant principal ou poux ou conjoint de fait


DCLARATION DES POUX

En foi de quoi, jai sign __________________________________________________________________________,

____________________________________________________________________Signature du requrant principal


____________________________________________________________________Signature de lpoux qui accompagne le requrant principal

Oui

NonOui

NonOui

Au moment de mon mariage avec cette personne, jtais lpoux dune autre personne.

Jai un conjoint de fait et je vis spar de mon poux depuis le

Non

Je vis maritalement et cohabite avec __________________________________________________ depuis le

Jai une relation maritale __________________________________________________________ depuis le

mais, tant lobjet de perscution ou de contrle pnal, nous ne pouvons cohabiter.

Au moment de mon mariage avec cette personne, jtais lpoux dune autre personne.

Jai un conjoint de fait et je vis spar de mon poux depuis le

Dclaration du requrant principalJe ______________________________________________________________________________________________________________ dclare que je suis lpoux

de _________________________________________________________.

Veuillez indiquer si les noncs correspondent votre situation.

Dclaration du requrant principalJe _______________________________________________________________________ dclare que :


Dclaration de lpoux qui accompagne le requrant principal

Je ________________________________________________________________________________________ dclare que je suis lpoux

de _________________________________________________________.


Dclaration du conjoint de fait qui accompagne le requrant principal

Je _______________________________________________________________________ dclare que :


anne

Prnom et nom de famille


Ville et pays

Ville et pays



mois jour


____________________________________________________________________Signature du requrant principal

anneVille et pays mois jour

anne mois jour

anne mois jour

anne mois jour

anne mois jour


____________________________________________________________________Signature du conjoint de fait qui accompagne le requrant principal

Ville et pays anne mois jour

anne mois jour





Oui Non

Je vis maritalement et cohabite avec __________________________________________________ depuis le

Jai une relation maritale ______________________________________________________ depuis le

mais, tant lobjet de perscution ou de contrle pnal, nous ne pouvons cohabiter.

anne mois jour

anne mois jour



DCLARATION DES CONJOINTS DE FAIT

cmdInfo: ent_titre: rg_nom: rg_prenom: rg_autre_nom: rg_sexe: rg_nom_autre: rg_passeport: rg_ville_naissance: rg_province_naissance: rg_pays_naissance: rg_nationalite: rg_date_naissance: 8datede1: 8datea1: 8ville1: 8prov1: 8pays1: 8datede2: 8datea2: 8ville2: 8prov2: 8pays2: 8datede3: 8datea3: 8ville3: 8prov3: 8pays3: 8datede4: 8datea4: 8ville4: 8prov4: 8pays4: 8datede5: 8datea5: 8ville5: 8prov5: 8pays5: 9datede1: 9datea1: 9pays1: 9titre1: 9datede2: 9datea2: 9pays2: 9titre2: 9datede3: 9datea3: 9pays3: 9titre3: 9datede4: 9datea4: 9pays4: 9titre4: 9datede5: 9datea5: 9pays5: 9titre5: 9datede6: 9datea6: 9pays6: 9titre6: 9anneeopt1: 9specialisation1: 9langue1: 9anneeopt2: 9specialisation2: 9langue2: 9anneeopt3: 9specialisation3: 9langue3: 9anneeopt4: 9specialisation4: 9langue4: 9anneeopt5: 9specialisation5: 9langue5: 9anneeopt6: 9specialisation6: 9langue6: 20titre1: 20heure1: 20langue1: 20titre2: 20heure2: 20langue2: 20titre3: 20heure3: 20langue3: 20titre4: 20heure4: 20langue4: 20titre5: 20heure5: 20langue5: 20titre6: 20heure6: 20langue6: 91titre1: 91titre2: 91titre3: 91desc1: 91desc2: 91desc3: 20datede1: 20datea1: 20nomentrep1: 20datede2: 20datea2: 20nomentrep2: 20datede3: 20datea3: 20nomentrep3: 20datede4: 20datea4: 20nomentrep4: 20datede5: 20datea5: 20nomentrep5: 20datede6: 20datea6: 20nomentrep6: 91titre4: 91desc4: 91desc5: 91desc6: 91titre5: 91titre6: 21datede11: 21datea11: 21datede21: 21datea21: 21datede12: 21datea12: 21datede22: 21datea22: 21datede13: 21datea13: 21datede23: 21datea23: 21autremotif: 21datede14: 21datea14: 21datede24: 21datea24: 11_1: 11centre_ville_1: date_1: 11_2: 11_4: 11_5: score_1: score_2: score_4: 11centre_pays_1: rg_etat_civil: rg_deja_marie: rg_rue_no: rg_coor_ville: rg_province: rg_coor_cp: rg_coor_pays: rg_rue_no2: rg_coor_ville2: rg_province2: rg_coor_cp2: rg_coor_pays2: rg_telephone_home: rg_telephone_work: rg_mail: rg_other2: rg_mail2: rg_lien: rg_telephone_autre: membre_nom1: membre_prenom1: membre_lien1: membre_date_naissance1: membre_ville1: membre_accomp1: membre_nom2: membre_prenom2: membre_lien2: membre_date_naissance2: membre_ville2: membre_accomp2: membre_nom3: membre_prenom3: membre_lien3: membre_date_naissance3: membre_ville3: membre_accomp3: membre_nom4: membre_prenom4: membre_lien4: membre_date_naissance4: membre_ville4: membre_accomp4: membre_nom5: membre_prenom5: membre_lien5: membre_date_naissance5: membre_ville5: membre_accomp5: membre_nom6: membre_prenom6: membre_lien6: membre_date_naissance6: membre_ville6: membre_accomp6: pcharge_nom1: pcharge_adresse1: pcharge_pays1: pcharge_telephone1: pcharge_nom2: pcharge_adresse2: pcharge_pays2: pcharge_telephone2: 2_1a: 2adresse: 2emploi: 3_a: 3_1b: 3_1c: 3_1d: 3q1: 3q2: 3q3: 3q4: 3q5: 3q6: 3q7: 3q8: 3_1a: 3_1autre: 3c_heure: 3c1_heure: 3c_autre: 3c2_heure: 3_2d: 3c1_date: 3c2_date: 5c1_date: 5_titre: 5_code: 7_on_1: 7_prov1: 7_date1: 7_stat1: 7_on_1a: 7_stat1a: 7_stat1b: 7_autre: 7_on_2: 7_prov2: 7_date2: 7_stat2: 7_on_3: 7_prov3: 7_date3: 7_stat3: decl_req_nom: decl_req_conj: decl_req_ques1: decl_req_ques2: decl_req_date: decl_req_signe_ville: decl_req_signe_pays: decl_req_signe_date: decl_req_nom2: decl_req_conj2: decl_req_ques12: decl_req_ques22: decl_req_date2: decl_req_signe_ville2: decl_req_signe_pays2: decl_req_signe_date2: decl_cf_nom: decl_cf_ques1: decl_cfa_conj: decl_cfa_date: decl_cf_ques2: decl_cfb_conj: decl_cfb_date: decl_cf_signe_ville: decl_cf_signe_pays: decl_cf_signe_date: decl_cf_nom2: decl_cf_ques12: decl_cfa_conj2: decl_cfa_date2: decl_cf_ques22: decl_cfb_conj2: decl_cfb_date2: decl_cf_signe_ville2: decl_cf_signe_pays2: decl_cf_signe_date2: cmdImprimer: cmdEffacer: signe_ville: signe_pays: signe_date: 4_e: 4_d: 4_c: 4_b: 4_a: 19_chx_0: 19_chx_1: 19_chx_2: 19_chx_3: 19_chx_4: 19_chx_5: 19nom: 19prenom: 19no: 18_chx: 17q1: 17q2: 17q3: 17q4: 17q5: 17q6: 17q7: 17q8: 17q9: 17q10: 17q11: 10type: 16region: 12region: 14profession: 14_1a: 14_1b: 22_lien_1: 22_nom_1: 22_adresse_1: 22_telephone_1: 22_lien_2: 22_nom_2: 22_adresse_2: 22_telephone_2: 22_lien_3: 22_nom_3: 22_adresse_3: 22_telephone_3: score_3: date_2: 11centre_ville_2: 11centre_pays_2: 11_1a: 11_1b: score_5: score_6: score_7: score_8: 11_3: 11_6: 11_7: 11_8: 11_7_2: date_3: 11centre_ville_3: 11centre_pays_3: 11_6_2: 11_6_1: signe_date1: signe_date2: signe_date3: signe_date4: