demencia para atencion primaria
DESCRIPTION
Curso de demencia para medicos de atencion primaria Autor: Andrea SlachevskyTRANSCRIPT
A. Slachevsky Ch., MD, PhD Facultad de Medicina U. de Chile
Unidad de Neurología Cognitiva y DemenciasServicio de Neurología Hospital del Salvador
Email: [email protected]
Consultas por trastornos cognitivosAproximación diagnostica
Concepto de trastorno cognitivoConcepto de demenciaTipos de demencias Repercusiones de las demenciasMotivos de consultaAlgoritmo diagnosticoGeneralidades sobre el tratamiento
Andrea Slachevsky Chonchol, MD, PhDUnidad de Neurología Cognitiva y demenciasServicio de Neurología Hospital del Salvador SSMO MINSAL
Porque las demencias son importantes ?
Las demencias son un problemas frecuentes y en futuro se prevé una explosión del numero de pacientes con demencia, especialmente en
los países en vía de desarrollo
El concepto de cognición Cognición
“Capacidad de estar consciente y conocer su entorno” y su persona y de intearctuar con el entorno
Cognición
Atención
Lenguaje Funciones ejecutivas
Emoción/motivación
MemoriaCapacidades
visuoespaciales
Comportamiento
El concepto de cognición Capacidades cognitivas
Funciones ejecutivas o capacidades “generales” Resolucion de problemas Razonamiento Flexibilidad cognitiva Velocidad de tratamiento de la información
Capacidades instrumentales Memoria Lenguaje Atención Capacidades visuo-constructivas
¿ Que es la autonomía ?
Capacidad de desarrollar las actividades de la vida diaria sin asistencia
– Actividades de la vida diaria• Movilidad• Instrumentales• Básicas (higiene, comer, vestirse)
Actividades de la vida diaria
• Clasificación de las actividades de la vida diaria
• Movilidad• Básicas • Instrumentales
Tipos de actividad de la vida diaria
– Actividades básicas de la vida diaria (ADL) Usar el baño, comer, desplazarse, vestirse, bañarse,
asearse
– Actividades instrumentales de la vida diaria
Utilización de los medios de locomoción Utilización del teléfono Gestión del dinero Medicamentos Cocinar Lavado de ropa
Trastorno cognitivo no demenciante
(Graham et al. 1996 )
• Trastorno en las capacidades cognitivas (memoria, aprendizaje, funciones ejecutivas, atención)
• Ausencia de diagnostico definido de demencias
Trastorno adquirido o no Trastorno de la memoria y/o de de otras
funciones adquiridas Funcionalidad preservada Múltiples etiologías posibles
Causa de los trastornos cognitivos no demenciantes
(Estudio Canadiense del envejecimiento)
Concepto de demenciaA.Trastorno en una o mas dominio cognitivo
1. Trastornos de la memoria 2. Dificultades para enfrentar y/o resolver tareas complejas
3. Trastornos de la capacidad de razonamiento 4. Trastornos de las capacidades espaciales, de la orientación espacial y
del reconocimiento de objetos 5. Trastornos del lenguaje (afasia)
B. Los trastornos cognitivos interfieren con el trabajo y/o las actividades sociales y/o las relaciones interpersonales
C. Los trastornos cognitivos corresponden a un deterioro significativo en relación al nivel de funcionamiento previo
D. Los trastornos cognitivos no están presentes exclusivamente durante un episodio confusional
(Knopman et al. 04)
Concepto de demenciasElementos centrales
Demencias Historia de un deterioro Declive objetivo de las capacidades
cognitivas Trastorno de la autonomía en la vida diaria Ausencia de enfermedades orgánicas no
neurológicas que explique síntomas un examen mental
El concepto de trastorno cognitivo y demencias
Trastorno cognitivo adquirido
Declive de las capacidades cognitivas en comparación con el nivel previo
Historia del deterioro
Alteraciones objetivas de las funciones cognitivas Evaluación neuropsicologíca
Demencias
Historia de un deterioro
Declive objetivo de las capacidades cognitivas
Trastorno de la autonomía en la vida diaria
Ausencia de enfermedades orgánicas no neurológicas que explique síntomas
un examen mental
Subdiagnostico de las demencias
• Importancia del problema– 50% de los pacientes con demencia no
son diagnosticados
(Herbert, 2003 & Ganguli, 2004)
El concepto de demencia« Continuum entre el envejecimiento normal y la demencia tipo Alzheimer
Cambios cognitivos
Deterioro cognitivo leve
Demencia
Alteraciones funcionales
(Petersen, 1995)
Normal
Diagnostico diferencialDiferentes niveles del problema
Queja cognitiva
Envejecimientonormal
Trastorno cognitivo
Demencia
E. de Alzheimer
Demencia no Alzheimer
Trastorno cognitivo mínimo
Como hacer el diagnostico: La Historia
1. Déficit de memoria: Como orientarse ante una queja de memoria ?
• Déficit progresivo de la memoria• Elemento orientadores del déficit de memoria:
Tendencia a repetirse: repetir varias veces la misma pregunta
Repeticion de acciones Olvidos de hechos trascendentes v/s olvidos
« banales » Perdidas
• Desproporción entre la queja del paciente y el déficit de memoria
Paciente no se queja Queja poco especifica Excepcion: Pacientes muy conscientes
Como hacer el diagnostico: La Historia
2. Autonomía en las actividades de la vida cotidiana
Autonomia:
Utilización de los medios de locomoción Utilización del teléfono Gestión del dinero Medicamentos
3. No todas las demencias empiezan con un déficit de memoria• Trastorno del comportamiento en paciente adulto
Apatía Desinhibición No respeto de las reglas sociales
Como hacer el diagnostico: la historia
4. El diagnostico se hace interrogando a la familia
« Es otra persona »
Demencia -vs- Envejecimiento normalSospechar demencia inicial si:Empeoramiento progresivoDificultad de aprendizaje incluso esforzandose Olvidos de eventos vitales, no solo detalles Déficit cognitivo interfiere con las actividades cuotidianas
ejplo: tiempo libre, vida social, compras Déficit de memoria no aislado, junto a otro déficit cognitivo
Dificultades para comprender una historia/seguir una película Dificultad para encontrar las palabras Dificultad para el calculo Mas desorganizado
Como abordar el trastorno cognitivoQueja cognitiva
Queja “normal”Ausencia de trastorno cognitivoEnvejecimiento normal
Ausencia de olvido significativo No se pierde No repite misma pregunta Orientación conservada Olvidos de tipos “atenciónales” Actividades de la vida diaria conservadas
Trastorno cognitivo
Agudo Crónico
Tratamiento trastorno cognitivo
Queja cognitiva con trastorno cognitivo y/oTrastorno cognitivo detectado en EFAM-Chile
Agudo
Buscar causa subyacente y tratarITUNeumonía Fractura cadera Fármacos
Crónico
AdquiridoDe desarrollo
Retardo mental
Demencia -vs- Confusión (1)
Historia Demencia Confusión - inicio Insidioso Brusco - duración Meses - años Horas - días - Curso Constante Fluctuante Sueño Normal (inicio) Inversión
ciclo sueño-vigilia Actividad motora Normal (inicio) Agitación Alucinaciones Tardías, Frecuentes
prominente Animo Apatía, “Miedoso”
desinhibición
Examen Mental Demencia Confusión Vigilia Normal Anormal Atención Normal (principio) Disminuida Memoria Anormal AnormalConocimientos Deterioro progresivo Normal
Examen Sistémico Normal Enfermedad sistémica,toxinas
EEG Normal, Enlentecimientolevemente difusoenlentecido
Demencia -vs- Confusión (2)
Demencia -vs- Confusión (3)
!!! Un sindrome confusional puede ser la puerta de entrada a una demencia !!!
Como abordar el trastorno cognitivoQueja cognitiva asociada a un trastorno cognitivo y/o
Trastorno cognitivo detectado en EFAM-Chile
Agudo Crónico
Adquirido• Retardo mental• Deprivación cultural
HISTORIA
Sd confusional
Como abordar el trastorno cognitivoQueja cognitiva y/o
Trastorno cognitivo en EFAM-Chile
PsiquiátricoDepresiónAnsiedadEnfermedad bipolarPsicosis
Adquirido crónico
Sd DemencialTrastorno cognitivoTrastorno de la funcionalidad
Depresión-vs- Demencia (1)Pseudo-demencia Alzheimerdepresiva
Inicio Rápido = semanas a meses Insidioso, lento- años
Evolución Rápido, meseta Lento, deterioro progresivo
Historia familiar + Trastorno afectivo + Demencia
Síntomas + Énfasis en dificultad + sus-estima dificultades+ Enfatiza fracasos + Piensa rendir bien+ Stress + Indiferencia
Depresión-vs- Demencia (2)
Pseudo-demencia Alzheimer depresiva
Animo Depresivo, estable Si depresivo, cambiante, poco marcado
Destrezas sociales Perdida no proporcional Conservadas a trastorno cognitivo
Ritmo circadiano + peor mañana + peor en la tarde
Perdida de memoria Inconsistente, variable Consistente, reciente > largo-termino
Perdida de memoria Déficit de la recuperación Trastorno del almacenamiento
Depresión-vs- Demencia (3)
Trastorno de memoria cualitativamente diferente Demencia tipo Alzheimer:
Déficit de almacenamiento Déficit de mantención de la información
Depresión Almacenamiento normal Mantención de la información normal Déficit de recuperación de la información
Depresión-vs- Demencia (3)
!!!! Depresión y demencia coexisten !!!
Depresión-vs- Demencia (3) “MIS”
ElefanteClavel
FrambuesaMatemáticas
Identificación de las palabrasLea el nombre del animal
Intervalo de 2mn Recuerdo libre
Dígame las palabras que leímos antes Recuerdo con clave
Palabras no recordadas: Cual era le nombre de la flor ?
Como abordar el trastorno cognitivoQueja cognitiva y/o
Trastorno cognitivo en EFAM-Chile
Trastorno cognitivo mínimo no
demenciante
Adquirido crónico no psiquiátrico
Sd DemencialTrastorno cognitivoTrastorno de la funcionalidad
Como abordar el trastorno cognitivo
ENVEJECIMIENTOCEREBRAL
FISIOLOGICO
DETERIOROCOGNITIVO
LEVE
SINTOMASCOGNITIVOS
ASOCIADOS ADEPRESION
RETARDOMENTAL
TRASTORNOPSICOTICODEFECTUAL
DEPRIVACIONSOCIOCULTURAL
DEFECTO SENSORIALVISUAL O AUDITIVO
PROBLEMA DETRANSCULTURIZACION
¿EXISTE REALMENTE UN TRASTORNO COGNITIVO ADQUIRIDO?
Como abordar el trastorno cognitivo
Sd Demencial
Demencia reversible o potencialmente reversible Hipotiroidismo Depresión Déficit de vitamina B12 Polifarmacia en viejos Neurosifilis
Demencia degenerativa
Cognitivo Alzheimer Demencia vascular
Comportamiento DFT
Demencias reversibles
– Mejor llamada “Trastorno cognitivo potencialmente reversible”
– Posibles factores: Por drogas, depresion, tiroides, B12, Hidrocefalo Normotensivo, Hematoma subdural
– Realmente reversibles <1-3%– Depresion: 4-7x Aumenta riesgo de demencia ?– B12: 5-15% responden al tratamiento
Estudio para descartar demencias reversibles
Los examenes complementarias • Hemograma• TSH• Glicemia• Natremia, Kalemia y Calcemia (CCAD,1991)• 2nda linea:
VHS/ Creatinemia/ Enzimas hepaticas Serologia de sifilis HIV Vitamina B12 & Acido folico
Factor metabolico agrava condicion basal• Scanner de rutina ???
En el poli de demencia: los utiles para el diagnostico
Los examenes complementarias
• Scanner cerebral : Utilidad
Diagnostico de demencia vascular Descartar causas de demencias
tratables
Tipos de demencias
Demencias secundarias potencialmente reversibles Infecciosas
Neurosifilis Metabólicas
Hipotiroidismo Hiper o hipoparatiroidismo Deficit de vitamina B12
Depresión Alcohol ?
Tipos de demencias Enfermedad de Alzheimer
Enfermedad degenerativa, irreversible y progresiva Trastorno de la memoria Trastorno de otra función cognitiva
Lenguaje Gestos Capacidad de Resolucion de problemas
Trastorno de la autonomía Trastornos del comportamiento
Años
Enfermedad de Alzheimer
MMSE
Tipos de demencias
Demencias vasculares Consecuencia de
lesiones vasculares cerebrales
Trastorno de las funciones cognitivas
Funciones ejecutivas Apatía Trastorno de la marcha Trastorno de la
autonomía
Tipos de demencias
Otras demencias Demencia fronto-temporal
Trastorno del comportamiento de inicio tardío
Trastorno de las funciones ejecutivas Relativa preservación de la memoria Diagnostico diferencial con cuadros
psiquiátricos de inicio tardío
Tipos de demencias
Otras demencias
Demencia por cuerpo de Lewis Trastorno atencional Trastorno visuo-constructivo Fluctuaciones Alucinaciones Trastornos de la marcha Sensibilidad a los neurolépticos
Demencias subcorticales Enfermedad de Parkinson Parálisis supranuclear progresiva
Atrofias focales Afasia progresivas
Tratamiento
Repercusiones de la demencia
“el Segundo paciente”
Demencia
Dependencia y alteraciones del comportamiento
Consecuencias para el cuidador
–Psicológicas–Físicas
–Sociales– Económicas
Tratamiento trastorno cognitivoQueja cognitiva
Olvidos de tipos atencionalesQue hacer:
Aprendizaje de técnicas nemotécnicas Focalisarse en una tarea “Olvidarse” de la queja de memoriaOJO: Queja frecuente en paciente jóvenesNo despreciar !!!
Trastorno cognitivo
Tratamiento trastorno cognitivo
Queja cognitiva con trastorno cognitivo y/oTrastorno cognitivo detectado en EFAM-Chile
Agudo
Buscar causa subyacente y tratarITUNeumonía Fractura cadera Fármacos
Crónico
AdquiridoDe desarrollo
Retardo mental
Como abordar el trastorno cognitivo
Queja cognitiva con trastorno cognitivo y/oTrastorno cognitivo detectado en EFAM-Chile
PsiquiátricoDepresión TratamientoAnsiedad Enfermedad bipolarPsicosis
Adquirido crónico
Demencia
Como abordar el trastorno cognitivo
Queja cognitiva con trastorno cognitivo y/oTrastorno cognitivo detectado en EFAM-Chile
Demencia
Demencia no reversible
Causa reversible TSH Hemograma-VHS ¿vitamina B12 ? VDRL Recuperación generalmente parcial con el tratamiento
EntornoPaciente
Demencia
Dependencia y Comportamientos
problemas
Sobrecarga delcuidador
Problemas del cuidadorPsicológicos
FísicosFinancieros
Sociales
Factores Agravantes– Aislamiento social– Ignorancia– Pocas destrezas– Capacidad limitada de asumir la enfermedad– Culpa– Relación conyugal disfuncional
Factores Agravantes– Ayuda material– Ayuda familiar– Capacidad de asumir los problemas– Conocimiento/Destrezas– Apoyo emocional
Demencia
Educación Facilitar autonomía paciente Tratar trastornos del
comportamiento
Tratamiento cuidadores Manejo del stress Tratamiento cuadros psiquiátricos de los cuidadores
Tratamiento trastorno cognitivo
Cuidadores y familias
Demencia
Trastorno cognitivo Alzheimer
Inhibidores de la acetilcolinesterasa Prescribir por especialista
Otras demencia ???
Trastorno del comportamiento
Tratamiento demencias
Paciente
Síntomas Neuropsiquiatricos
Psicotrópicos
Efectos adversos
Hospitalización
Institucionalización
Stress del cuidador
Aumento del trastorno cognitivo Stress del
paciente
Aumento de la disfuncionalidad
Aceleración del deterioro cognitivo
Impacto económico
Cualidad de vida del cuidador
Cualidad de vida del paciente
Trastornos del comportamientoModelo de la agitación
PsicopatológicaDesencadenantes
ambientales
Agitación
Disfunción frontal
Agentespsicotrópicos
Manipulación del ambiente
Estabilizadores del animo
Evaluación de los trastornos del comportamiento:
Identificar y caracterizar el comportamiento anormal Pensar en factores precipitante potencialmente
reversibles: Confusión/ Depresión/ Dolor / Alteración sensitiva/
medicamentos/ Enfermedad intercurrente Pensar en factores contribuyentes
Ambiente/ Físicos/ Psicológicos
Enfoque “ABC” o ACC de los trastornos del comportamiento
Enfoque ABC o ACC
• A: Antecedentes: – Que precipita el comportamiento anormal ?
• B: C: “Behavior” Tipo de comportamiento– Porque es un problema ? Para el paciente ? Para Otros ?
Seguridad ?
• C: Consecuencias del comportamiento: – A quienes el comportamiento causa dificultades:
paciente, familia, etc.…– y porque ?
Trastorno del comportamientoTratamiento
Plan de acción Intervenciones ensayadas Intervenciones que se van ensayar ahora Porque ?
Con medicamentos en general existe una leve mejoría de los comportamientos anormales: ± 40% de las veces
Comportamientos que mejor responden a los medicamentos:
Depresión/Ansiedad Agitación/”Sundowning” Agresión física o verbal Psicosis/ Alucinaciones
La Enfermedad de Alzheimer Los trastornos del comportamiento
Tratamiento
Tratamientos no farmacológicos Educación de los cuidadores Adaptación del ambiente Medidas distractoras Instaurar rutinas en la vida diaria
Tratamientos farmacológicos Neurolépticos atípicos (risperidone/ olanzapine) Neurolépticos típicos (haldol/ thioridazine)
Antidepresivos Estabilizadores del animoBenzodiazeoinas (lorazepan)
Los trastornos del comportamiento Tratamiento no farmacológico
• Descomponer actividades complejas en tareas simples• Actividades estructuradas y rutinas diarias para evitar el aburrimiento • Usar claves externas • Cambiar el ambiente mas que al paciente •Voz tranquila, frases y palabras simples• Música •Tacto
Trastorno de comportamiento: Puntos claves
• Trast. del comportamiento son muy frecuentes en las demencias
• ABC
• Frente a un cambio del comportamiento descartar una causa secundaria
• Interacción Paciente/ambiente critica
• Medicamentos rol limitado
Objetivo del estudio de las demencias
• Verificar la presencia de demencia• Descartar causa tratable de demencia
– Tumores cerebrales, depresion, delirium, hypotiroidismo• Diagnosticar el tipo de demencia (por ejplo. demencia vascular, Enf
Alzheimer, ect…) y cuando es posible inciar un tratamiento• Establecer el tipo y grado de trastorno cognitivo• Establecer el tipo y grado de tratorrno de las activades de la vida diaria• Establecer las actividades funcionales preservadas• Examen medico y estudio medico para tratar sintomas y enfermedades
existentes• Determinar la situacion de vida y social del paciente• Asegurar cuidado medico continuo durante la enfermedad
• Rehabilitacion?(Marcusson et Sloan, 1999)