Dementia

2017-07-28

Jonghyeon Kim

Resident of Radiology

Severance Hospital, Yonsei University College of Medicine

(김기웅 등. 전국치매역학조사)

Contents• Brain anatomy (functional)

• Dementia

– Definition

– Assessment of dementia

– Types

– Symptoms & Signs

– Alzheimer’s disease

– Other dementias (vascular dementia, lewy body dementia, frontotemporal dementia)

– Management

• Appendix

– Brain MRA

– Spine MRI

Brain

• Cerebrum 대뇌– Cortex 피질

• Frontal lobe 전두엽 – 운동중추, 언어중추(말하기), 후각중추, 집행기능• Parietal lobe 두정엽 - 감각중추• Occipital lobe 후두엽 - 시각중추• Temporal lobe 측두엽 – 청각중추(외측), 감정, 기억/학습 (내측)

– Basal ganglia 기저핵

– White matter 백질

• Cerebellum 소뇌

• Brain stem 뇌간– Midbrain 중뇌– Pons 교뇌– Medulla oblongata 연수

운동 중추

감각 중추

언어 중추 (말하기)

OperculumTrianglum

Orbitalis

Inferior frontal gyrus

청각 중추

시각 중추

• Primary (17)

• Secondary (18, 19)

Hippocampus 해마변연계(Limbic system)의 일부학습과 기억감정 행동

Basal ganglia 기저핵

Basal ganglia 기저핵-Caudate nucleus-Putamen-Globus pallidus

-정교한 운동 조절

Thalamus 시상-Hub 역할-수면/기상

Basal ganglia 기저핵

Basal ganglia 기저핵-substantia nigra

Red nucleus 적핵

인지기능

• Attention

• Memory

• Language

• Visuospatial/Visuoperceptive

• Frontal/executive– Prefrontal area (전전두엽)

– 사람을 사람답게 만드는 기능• 효율성 (Efficiency or Ordering): 계획을 세워서 효율적으로 일을 수행하는

능력

• 억제능력 (Inhibitory control): 충동억제능력

• 의지 (Drive or Initiative): 동기, 자발성, 호기심

DEMENTIA

노화와 치매: 다른 것인가?

Buckner, RL, Neuron, Vol. 44, 2004

Multi-component theory of aging

Dementia: Definition

• Decline of cognitive function sufficient to interfere with usual activities

– 인지기능 저하 (객관적)

– 일상생할에 지장 (기능수행 저하)• 원래 잘 하던 일을 잘 못하게 되었을 때

– ex) 옷을 잘 못 입는다. / 여름에 패딩을 입고 나간다. / 잘 타던 커피를 못 탄다.

• DSM-V (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders)

– 하나 이상의 인지기능 장애

– 독립적인 일상생활에 지장

– not to be due to delirium or other identifiable medical condition

Mild Cognitive Impairment (MCI)

• 인지기능 저하 (객관적) 는 있으나 일상생활에 지장이 없는 경우

– 치매의 전구기 상태로 여기고 있으나 모두가 치매로 이환되는 것은 아니다.

– 최근 치매의 조기치료 이슈로 인해 중점적 연구 대상이 되고 있음.

인지기능의 객관적 평가• 인지기능의 각 영역을

평가하는 표준화된 test set이 있음

• 기준: 평균에서 1표준편차만큼 아래인 백분위16%

• 나이, 교육 수준에 따라보정

인지기능 평가 K-MMSE• Korean mini mental status

examination

• 진료실에서 간단하게 사용할 수 있는 인지기능 평가도구(screening)

• 30점 만점– 24점 이상: 정상

– 20~23점: 경도 인지 장애

– ~19점: 중등도 이상 인지 장애

치매의 진단

C Cognitive function

A Activities of Daily Living

B Behavioral and psychological symptom

D Differential diagnosis

+ 경과 (치매는 점점 악화되는 경과를 밟는다)

치매의 치료 가능한 원인

• 치매 유사 질환 (diseases simulating dementia)– 우울증

– Brain mass lesions (종양, 경막하 혈종, 농양)

– 섬망

• 치매가 되는 질환 (dementing diseases)– 비타민 B12 / 엽산(folate)결핍

– 내분비 이상 (갑상선 기능저하/항진, 쿠싱증후군 등)

– 감염 (만성 뇌막염, 매독, 낭미충증)

– 정상압 수두증 (normal pressure hydrocephalus)

Case

• 72세 남환이 치매 검사를 요구하는 보호자와 내원.

• 종종걸음으로 진료실에 들어옴.

• 4개월전부터 확연히 기억력이 나빠져, 같은 질문을 반복하는 모습이있었다고 함.

– 면담시 더 해야 할 질문은?

– 반드시 시행할 검사는?

정상압 수두증 normal pressure hydrocephalus (NPH)

76세 남자, “3개월 전부터 실수가 많아지고, 기억이 나빠졌다.

왼쪽 다리를 끌다시피 걷는다고 주위에서 지적을 한다”.

Potential reversible causes of dementia (10-15%)

• CNS : brain tumor, normal pressure hydrocephalus (NPH), subdural hematoma (SDH)

• Endocrine : hypo/hyperthyroidism, hypoparathyroidism

• Infectious : neurosyphilis, encephalitis, meningitis

• Inflammatory : vasculitis, SLE

• Systemic illness : hepatic encephalopathy, renal failure

• Nutritional deficiencies : Vt B12,folate, thaimine deficiency

• Psychiatric : depression

• Toxins : heavy metal toxicity, alcohol withdrawal or intoxication

• Other : Wilson’s disease, multiple sclerosis

Irreversible dementia

• Alzheimer’s disease

• Vascular dementia (혈관성 치매)

• Lewy body dementia (루이소체 치매)

• Frontotemporal dementia (전측두엽 치매)

• Dementia d/t

– Parkinson’s disease

– Multisystem atrophy

• Creutzfeldt-Jacob disease (a.k.a. 광우병)

50.0%

38.4%

11.6%

Dementia pie in Korea

Alzheimer's disease

Vascular dementia

Other dementia

정해관, 한국보건사회연구원, 2007

치매의 증상

• 치매의 종류에 따라 증상, 병의 경과 등이 다르다.

• Cognitive dysfunction

• Behavioral abnormalities

Alzheimer’s disease

• Cognition

– 기억력저하가 가장 먼저 나타나며 가장 두드러짐

– 특히 단기 기억을 장기 기억으로 저장하는 능력이 떨어짐

– 했던 말을 또 한다. 돌아서면 잊는다. 들었던 말을 또 물어본다. 물건 둔곳을 못 찾는다.

• Behavioral disturbance

– 초기에는 잘 나타나지 않음. 병전 성격과 연관이 깊음.

– 망상, 특히 도둑망상이 가장 흔한 증상: 누가 물건을 훔쳐갔다...

Vascular dementia

• Cognition

– 전두엽 집행기능의 저하가 두드러짐

– 기억력저하도 흔하지만 알츠하이머와 달리 힌트를 들으면 기억해내는경우가 많다 (retrieval type memory)

• Behavioral disturbance

– 우울, 무관심, 무의지증(게을러짐) 등의 증상이 흔함

– 조급증, 화를 잘냄, 공격성 등이 나타날 수 있음

• Other symptoms

– 보행장애, 발음장애, 삼킴장애 등의 증상이 생길 수 있다

• 당뇨, 고혈압, 고지혈증 등의 vascular risk factor가 흔함

Lewy body dementia

• Cognition

– 집중력의 저하가 두드러지며 혼동을 보인다.

– 집중력을 포함한 인지기능의 변동이 아주 심하다. 어느 날은 거의 정상. 어느 날은 거의 잠만 잔다.

• Behavioral disturbance

– 환시가 흔하다. 작은 사람, 벌레, 동물이 집안에 있다. 생생한 색깔을 나타내는 경우가 많다.

• Other symptoms

– 파킨슨 증상: 동작이 느려진다. 걸음걸이가 느려진다.

– 얼굴의 표정이 없어진다 (Masked face)

Fronto-temporal dementia• Behavioral variant FTD

– 성격변화가 아주 심하다. 사회적으로 용납되지 않는 행동을 한다. 공감능력을 상실한다.

– 엘리베이터에 소변을 본다, 어린아이나 여성을 만진다, 물건을 훔친다등등.

– 전두엽 집행기능의 장애가 현저하다.

• Language variant FTD

– 단순히 단어를 기억하지 못하는 것 뿐 아니라 아예 단어의 의미를 잊는다: Semantic dementia

– 유창성의 감소: Non-fluent progressive aphasia

ALZHEIMER’S DISEASE

Alzheimer’s disease 알츠하이머 치매

• Most common

• 1907 Alois Alzheimer

• 점진적 인지기능장애

1. Amyloid plaque

2. Neurofibrillary tangles

Amyloid Plaque(Amyloid hypothesis)

Amyloid core

A -Amyloid

APP(Amyloid precursor protein)

a regulator of synapse formation, neural plasticity and iron export

Neurofibrillary tangle 신경섬유농축체

HyperphosphorylatedTau

Amyloid imaging (18F-PET)

FDG-PET in AD

2-18F-fluoro-2-deoxy-D-glucose (18F-FDG) PET

-Reflect glucose metabolism

-Temporoparietal hypometabolism

-T-P hypometabolism well correlates with cognitive decline in AD patients even before the AD dementia diagnosis

Nordberg A, 2010, Nature Rev Neurol

Brain MRI

1. 치료 가능한원인이있는지?

2. 동반 질환은없는지?

3. Brain atrophy의패턴과정도4. 병의 진행과정평가

+조기발견..

Brain atrophy in AD

Signature cortical atrophy in AD

-Bilateral medial temporal cortices

-Temporoparietal association cortices

-Lateral temporal cortices

-Prefrontal cortices

Dickerson BC, 2009, Cerebral Cortex

Biomarker cascade of ADSperling RA, 2011, Alzheimer’s &

Dementia

Risk factor of Dementia (AD)

• 고령

• 여자

• 낮은 교육수준

• 두부외상

• 가족력

• 높은 산모연령

• 흡연

• 고혈압, 비만, 당뇨 등의 대사성 장애

• 다운증후군

• 우울증의 과거력 (스트레스)

• APOE4 allele

치매 예방Modifiable risk factor의 수를 줄이는 것

The earlier, the better

48

Time (Age)

Su

rviv

or

(%)

Risk Factor -

Risk Factor +

Risk Factor ++

-기억력 감퇴-방향감각저하

-집안일, 사회생활 등-일상생활 수행의 장애

-정신행동문제: 우울증-며느리에게 욕하고 의심-낮 밤이 바뀌고 집밖으로 배회함

대소변 못 가림, 자식을 못 알아봄. 24시간 간병인이 필요함

AD의 경과

10년

진단 사망

정상노화

예방진단

재활

치료

개호

10년

진단 사망

적극적 예방 및 조기 개입

혈관성치매

알츠하이머병

치매 조기진단 및 조기치료의 중요성• 치료적 측면

– 회복 가능한 치매(15%)의 치료

– 혈관성 치매의 경우 진행을 중지 (이론적으론)

– 알츠하이머 등의 진행성 치매의 경우 진행을 늦춤

– 치매 진행과정 중의 여러 심리사회적 이슈들의 중재시작

• 사회경제적 측면

– 시설보호(요양)가 필요한 시점까지의 기간을 연장

– 개인(가족)의 의료비 부담 감소

– 국가적 의료비 부담 감소

• 사회심리적 측면

– 환자: 환자의 존엄성(dignity)의 최대한 유지

– 가족 : 치매에 대한 인식 개선

– 향후 간호계획과 성격변화, 이상행동에 대처

– 치매 증상으로 인한 불필요한 오해의 감소

Case 1

• 73세 여자환자

• 2년 전부터 물건을 자주 잃어버리고 약속을 잘 기억하지못하는 등의 점진적인 기억력 저하를 주소로 내원하였다. 환자는 잘 다니던 길을 잃고 헤매기도 하였으며 이러한증상들로 인해 예전과 같은 사회생활을 할 수 없었다.

• 정신상태 검사상 성격이나 기분 변화는 없었으며 특별한내과적 신경학적 이상 소견은 없었다.

• MRI 촬영결과 다음과 같은 소견을 보였다.

• 58세 남환

• 고혈압(+), 흡연 과거력(+), 음주 과거력(+)

• 1년전부터 발생한 인지기능저하를 주소로 내원함– 책을 읽을 때 줄을 겹쳐서 읽는다

– 산수를 못하게 되었다

– 방향감각이 떨어졌다

– 기억력이 좋지 않다

• 부인에게 화를 자주 낸다

• 신경학적 진찰상에서 특이소견은 관찰되지 않았다

Case 2

Brain MRI

FDG-PET

Amyloid PET (Florbetaben)

OTHER DEMENTIAS

• Multi-infarct dementia(다발성경색치매)

• Strategic single-infarct dementia(전략적단일경색치매)

• Subcortical vascular dementia (피질하혈관성치매)

Vascular Dementia(VaD) 혈관성치매

Multi-Infarct Dementia 다발성경색치매

• 큰 혈관의 폐색, 색전, 저관류-> 대뇌피질 다발성 손상

• 치매 증상과 뇌졸중간의 뚜렷한 시간적 연관성

• 갑자기 발생하는 인지기능 장애

• 계단식으로 악화 (AD는 점진적 경과)

• 병변의 위치에 따라 다양한 임상양상

Strategic Single Infarct Dementia전략적단일경색치매

• 해부학적으로 중요한 기능을 담당하는 부위의 단일경색

• Cortex : angular gyrus, inferomedial temporal lobe

• Subcortex : thalamus, caudate, capsular genu

Subcortical (Ischemic) Vascular Dementia피질하(허혈성)혈관성치매

• 노인성 동맥경화 등에 의해 만성적으로 혈액 관류가 저하 --> 전두엽의겉질과, 그 속을 이어주는 백질 회로를 절단 --> 수행기능, 동기유발, 행동 조절에 장애 초래

• 서서히 발병, 점진적 진행

• 실행기능장애(Dysexecutive SD)– 전두엽 기능저하

• 기억력장애– 재인보다 회상의 장애

• 정신운동성 지연• 인격과 기분변화가 빈번

• 신경학적 징후가 초반에 발생

Lewy body dementia루이체치매

루이체:신경세포 내에서 도파민을

저장하고 시냅스로 배달하는vesicle이 비정상적으로 엉켜있는 것

도파민에 의한 세포독성

도파민 분비 장애

치매+ 환시, 파킨슨, 인지변동(fluctuation)

Lewy bodies in a neuron of A. substantia nigra B. Hippocampal CA1 region C. Cingulate cortex D. Substantia innominata E-F. Cortical Lewy bodies

Dopamine transporter PET (FP-CIT)

Dopamine transporter loss in the caudate and putamen,

marker of nigrostriatal degeneration

FDG-PET / 99mTC-HMPAO SPECT

Preservation of hippocampal and medial temporal lobe volume

Brain MRI

AD

DLB

Frontotemporal Dementia전두측두엽 치매

• 65세 이전에 주로 발병

• 초기에 전두엽, 측두엽이 손상

• 전체 치매의 2-5%

• 초기에 현저한 성격 및 행동변화

– 위생관리장애, 사회생활지장, 탈억제, 사고의 경직성과 비융통성, 과잉구강성

– emotional blunting, loss of insight

• 전두엽 기능저하– 초기에 기억장애 및 방향감각 저하가 별로 없음

– 기억장애임을 초기에 의사나 보호자가 모르는 경우가 흔함

Frontotemporal Dementia전두측두엽 치매

초기 알츠하이머 치매 중기 알츠하이머 치매

다발성 경색 치매 피질하 혈관성 치매 전두엽 치매

정상 노화

Management of dementias

• Psychopharmacotherapy

1) 인지장애의 치료– Cholinesterase inhibitor : donepezil, rivastigmine, galantamine

• LBD의 환시 및 인지장애에는 우선적으로 ChEi 를 사용함.• LBD나 파킨슨치매의 경우 rivastigmine을 우선시• VaD의 경우는 donepezil이 근거를 확보함.

– NMDA antagonist : memantine

2) 기타 관련 증상에 대한 치료– BPSD: 항정신병약물, 항조증약물, 항우울제, 항불안제– LBD의 환청 환시가 심한 경우, 소량의 항정신병약물 (quetiapine)– VaD의 vascular insufficiency를 위한 치료: aspirin 등 항혈소판약물 (?)– FTD의 행동장애: mood stabilizer, SSRI, trazodone 등 사용

• Non-pharmacological treatment

APPENDIX..

• Q. 연구실에 있는 동안 screening 목적으로 MRI를 찍을 기회가 있다면 어떤부위를 찍어보는게 좋을까요?

• A.

– 조건• 20-30대, 특이 병력이나 외상력 없음

• 아무 증상 없음

• MRI 촬영에 걸리는 시간 외에 어떠한 cost도 발생하지 않음

– 조영제를 사용하지 못함• 복부 (liver, pancreatobiliary, kidney, prostate)나 breast는 조영제를 쓰지 않으면 평가가

제한적임

– 개인적인 의견

• Brain MR angiography (TOF)

• Spine MRI

Brain MRA

• Stenosis (협착) / Occlusion (폐색)– 건강한 2-30대에서는 기대되지 않는 소견

• Aneurysm (뇌동맥류)– 건강검진 MRA에서 심심치 않게 발견됨 (일반 인구의 1-5%)

– 젊은 나이에도 종종 발견됨

– 방치하면 연간 약 1%에서 파열됨

– 파열되면 심각한 장애 (50%) 를 남기거나 사망 (50%) 할 수 있음

– 파열되기 전에 미리 발견하면 risk 정도에 따라 추적 관찰 또는치료할 수 있음

뇌동맥류

주로 혈관이 분지하는 부분에서 발생

MRA에서 보는 방법

• 혈관이 분지하는 부분들을 꼼꼼히 확인

• MIP image 뿐만 아니라 source image도 확인

• 크기가 3mm 이상인 툭 튀어나온 구조물이 있으면 의심 판독을 받도록!!

함정

• Infundibular dilatation ( junctional dilatation) = 정상

Spine MRI• Check point

– T1에서 척추(뼈) 골수의 signal

– T2에서 척수(spinal cord)의 signal

– T2에서 척추관(spinal canal)이 좁아진부분은 없는지= 척추관 협착증 spinal stenosis

– T2에서 추간판(disc) 탈출증이 있는지

• 척수는 머리부터 L1-2 level 까지있고, 그 아래 척추관에는 caudaequina (말총)라고 불리는 신경다발이 있음

척추관 협착증?

경추

요추

추간판 탈출증

수핵을 쌓고 있는 섬유륜의 파열로

수핵이 그 사이로 돌출되어 경막이나

신경근을 압박하여 요통 및 신경증상

을 유발하는 질환

경추부 추간판 탈출증

• 젊은 남여, 급성

• 목 통증+-, 상지 방사통(편측) 팔이 저린다, 당긴다

• Cervical root compression

• 보존적 치료 우선적으로 시행

• 수술: 2-3 개월 보존적으로 치료해도 증상이 심한 경우

• 절대적 수술적 적응 증: Spinal cord injury

Spurling test

요추부 추간판 탈출증 (Lumbar disc herniation)

증상의정도는영상소견과일치하지않습니다.

넘아파요. 꼼짝도못해요. 살려주세요.

허리만좀아픈데, 수술해야하나요 ?

요추부 추간판 탈출증의 치료

1. 보존적 치료restmedicationbrace and exercise

2. 수술적 치료epidural injectionsintradiscal proceduresdecompression surgeryfusion surgery

요추부 추간판 탈출증의 수술적 치료

적응증 ( indications )

1. 마미증후군 (cauda equina syndrome)-회음부 감각 이상, 배뇨/배변 장애, 하지마비

2. 무릎 아래로 뻗치는 방사통3. 4-6주 간의 보존적 치료에도 반응없는 경우4. 하지 긴장 검사 양성 소견5. 점점 악화되는 하지의 마비 소견6. 상기 소견과 일치하는 영상 소견

추간판 탈출증에서 통증의 기전

1. 추간판 탈출에 의한 신경근 압박

2. 추간판내 화학 물질에 의한 신경염

3. 자가면역 반응에 의한 염증 현상

요추부 추간판 탈출증의 증상 (symptoms)

1. 요통 (low back pain) 및 측만 (list)

2. 연관통 (referred pain)

3. 방사통 (radiculopathy)

4. 신경증상 (motor & sensory deficits)

요추부 추간판 탈출증의 징후 (signs)

1. limitation of motion2. straight leg raising test3. well leg raising test4. femoral nerve stretching test5. bowstring signs6. reflex changes7. motor and sensory deficits8. coughing or sneezing test

Tension sign tests

Sciatica confirmation test

– bowstring test