Den geriatriske pasienten

Maria Krogseth

Lege, PhD

Førsteamanuensis II

Oslo Delirium Research Group, Geriatrisk avdeling, OUS

Alderspsykiatrisk Forskningsnettverk, Sykehuset i Telemark og Sykehuset i Vestfold

Universitetet i Sørøst-Norge

Hva betyr geriatri?

Den geriatriske pasient

- hvem er han/hun?

Den geriatriske pasient

Kjennetegnes ikke først og fremst av sin alder,

men av helseproblemets kompleksitet

Akutt hjerteinfarkt

Hvor får hun best behandling?

Henriksen, 83 år

Hvor får han best behandling?

Geriatriske pasienter trenger

en bred tilnærming

Behandling av utløsende årsak er ikke nok

Men før vi tar for oss behandling og

utredning,

hvordan er symptomer på akutt

sykdom hos geriatriske pasienter?

Enkel diagnostikk

Dysuri

Pollakisuri

Smerter over symfysen

Positiv u-stix

Feber

Bankeøm over nyrelosjer

Crp

Enkel behandling

Trimetoprim 160 mg x2 i 3 dager

ved ukomplisert UVI

Kari 30 år, ingen kroniske sykdommer, tar ingen faste medisiner

Fru Olsen, 87 år. 1) Mange kroniske sykdommer 2) Mange medisiner

3) Kognitive problemer 4) Problemer med å klare seg selv

Samme symptomer som Kari?

Samme årsak som hos Kari?

Samme behandling som Kari?

Akutt sykdom hos gamle

Organrettede, klassiske symptomer mangler ofte

Infeksjon uten feber

Hjerteinfarkt uten brystsmerter

Blindtarmbetennelse uten magesmerter

UVI uten dysuri

Frailty

- et nøkkelbegrep i forståelsen av helse og sykdom

blant eldre?

Aldringens heterogenitet

Kronologisk alder Biologisk alder

Bilde hentet fra Christensen et al, BMJ 2009

Gjenstående leveår, menn

Gjenstående leveår, kvinner

Øvre kvartil

Midtre kvartil (50%)

Laveste kvartil

Alder i årKritjansson et al., Tidsskr Nor Legeforen 2010

Walter et al, JAMA 2001

Det motsatte av robust/sprek

Frail

Frailty er en god markør for biologisk aldring

Av denne grunn er grad av frailty bedre korrelert med

negative hendelser enn kronologisk alder

Negative hendelser

Tap av fysiologiske reserver

Sprek eller skrøpelig?

Bouillon et al., BMC Geriatr 2013

Fried sin kriterier

1 Utilsiktet vekttap

2 Fatigue

3 Lavt fysisk aktivitets nivå (selvrapportert)

4 Dårlig grepsstyrke

5 Redusert ganghastighet

≥3 kriterier = Frail

1-2 kriterier = Pre-frail

0 kriterier = Sprek

Fried et al., J Gerontol A Biol Sci Med Sci, 2001

Fried et al., J Gerontol A Biol Sci Med Sci, 2001

Gang hastighet

Et objektivt funksjonsmål: integrerer funksjonen i

mange organsystemer

Integrerer kjente og uoppdagede forstyrrelser i

multiple organsystemer

Studenski et al., JAMA 2011

Assosiert med lengre overlevelse enn

forventet ut i fra alder og kjønn alene.

Kronologisk alder, kjønn og ganghastighet predikerer overlevelse like godt som mer

komplekse modeller

Studenski et al., JAMA 2011

Hvor raskt må du gå for å unngå døden?

Stanaway F F et al. BMJ 2011;343:bmj.d7679

©2011 by British Medical Journal Publishing Group

Sier ingenting om mulighet for behandling og hva

denne bør gå ut på!

Hvorfor bør vi identifisere frailty?

1. Individualiserer medisinen

2. Skrøpelige pasienter presenterer ofte atypiske

symptomer

• geriatriske syndromer

• fra det mest svekkede organet

Individualiserer medisinen

Skreddersyr helsehjelpen

Er en hjelp når man skal ta avgjørelser

Invasiv/kurativ

Konservativ

Palliativ

Hvem vil kunne nyttiggjøre seg av behandlingen, hvem vil

kun ta skade av den?

Hvem trenger ekstra oppfølging for å forebygge negative

utfall?

To eksempler

Geriatrisk onkologi

Adjuvant kjemoterapi etter kirurgi?

Klaffefeil:

Åpen kirurgi

eller

Transkateter implantasjon?

Aldersgrenser som

beslutningstakere?

Begrense tilgang til behandling

på grunnlag av alder er både

diskriminerende og uetisk

En bedre tilnærming er en

vurdering som klassifiserer

eldre personer i grupper med

lik forventet levetid og

toleranse for stress

Balducci et al., Nat Rev Cancer 2005

Hvorfor bør vi identifisere frailty?

1. Individualiserer medisinen

2. Skrøpelige pasienter presenterer ofte atypiske

symptomer

• fra det mest svekkede organet

• geriatriske syndromer

Det svakeste punkt…

Symptomer fra det organet som på forhånd er mest svekket

Et klinisk eksempel

Hjerneslag

Nedsatt kraft venstre side

Innlagt slagenhet, rehabilitering

startet umiddelbart

Utskrevet til eget hjem

6 måneder senere:

Nytt hjerneslag?

Andre muligheter?

Hvorfor bør vi identifisere frailty?

1. Individualiserer medisinen

2. Skrøpelige pasienter presenterer ofte atypiske

symptomer

• fra det mest svekkede organet

• geriatriske syndromer

Tap av ferdigheter

Akutt funksjonssvikt

Det mest synlige tegnet ved akutt sykdom hos geriatriske pasienter

Uskyldig tilstand:

Urinveisinfeksjon

Samme symptomer?

Clegg et al., Lancet 2013

Mild sykdom, f.eks. UVI

Uavhengig

Fu

nk

sjo

nsn

ivå

Avhengig

Iøynefallende symptomer ved sykdom hos skrøpelige

gamle er tap av ferdigheter

Herr Olsen, 84 år gammel

Tidligere sykdommer:

Hypertensjon, atrieflimmer,

hjertesvikt NYHA kl II.

Innlagt med pneumoni 1 år siden.

Økende kognitiv svikt siste 3 år.

Tilsyn fra hj.spl hver morgen for å sikre at han tar sine medisiner.

Den 9/10 kl 09.00: hj.spl finner han sovende på sofaen. Ustelt. Må følges til badet, går med støtte. Må ha hjelp i stell.

Atypiske symptomer ved akutt sykdom

hos eldre

• Inkontinens

• Delirium

• Dehydrering – Failure to thrive

• Nyoppstått/forverret falltendens

• Kan forårsake diagnostisk forvirring

Oddveig Karlsen 85 år

gammel

85 år, sprek.

Hjemmeboende, mottar ingen offentlig hjelp. Kognitivt velfungerende. Bruker ingen faste medisiner. Har daglig kontakt med sin datter som er lege og bor i annen del av landet.

En ettermiddag hun prater med datteren på telefonen, oppfatter datteren Fru K som annerledes; moren «ikke er seg selv». Fru K svarer på siden av datterens spørsmål, og faller stadig ut av samtalen.

Datter kontakter en av morens naboer som går hjem til Fru K. Nabo kan i samtale med datteren bekrefte at Fru K ikke er som hun pleier: kjøkkenet er ikke ryddet, og Fru K sitter fremdeles i nattkjolen selv om det er ettermiddag. Naboen beskriver Fru K som «sløv», og naboen er usikker på om Fru K kjente henne igjen. «Kan hun ha fått demens?» spør naboen.

Datter ringer vakthavende på medisinsk avdeling, og legger inn Fru K.