dengue - dive · 2014-12-04 · dengue e trombocitopenia em relação aos não trombocitopênicos....
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DENGUE
Fábio Gaudenzi de Faria
Médico Infectologista
Diretoria de Vigilância Epidemiológica – SES/SC
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Hospedeiros Vírus
Vetores
AMBIENTE FÍSICO
AMBIENTE SOCIAL
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Hospedeiro Vírus
Vetores
AMBIENTE FÍSICO Latitude 35º N a 35º S
Altitude: < 2200 m
Temperatura: 15-40º C
Umidade relativa:
moderada a alta
Regime de chuvas
Mudanças climáticas
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Hospedeiro Vírus
Vetores
AMBIENTE SOCIAL
Densidade da População
Mobilidade da População (migração, turismo, outras viagens)
Armazenamento inadequado de água - agua armazenada em casa > 7 dias
- ausência de água corrente
- recipientes em mal estado de conservação
Coleta inadequada de resíduos sólidos
Estado socio-econômico
Urbanização não planejada (favelas)
Antecedentes da doença
Imunidade de grupo
População susceptível
Conhecimentos, hábitos e costumes
Escolaridade
Participação social
Qualidade e equidade do
Sistema de Saude
Pública
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v
Dengue Viruses
Flavivirus family
Flaviviridae
Dengue complex (Den1-4)
Enveloped viruses
RNAss M
E
C
GENOME STRUCTUREGENOME STRUCTURE
5’-C-prM(M)-E-NS-NS2A-NS2B-NS3-NS4A-NS4B-NS5-3’
IPKIPK
Structural proteins Non structural proteins
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Viremia
IgM
IgG second infection
0 4 6 14-21 >50 Dias
Marcadores Sorológicos na Infecção pelo Vírus da Dengue
IgG primary infection
NS1
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Dengue Sorologia
Isolamento Viral
Detecção
de
Antígeno
Detecção
Genômica
Quadro
Clínico
Dados
Epidemiológicos
Como Enfrentamos o Diagnóstico de
Dengue Hoje?
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A RESPOSTA IMUNOLÓGICA NA INFECÇÃO PELO VÍRUS DA DENGUE PODE SER
E CONDUZIR A CURA, OU
E CONDUZIR A COMPLICAÇÕES E MORTE.
Rothman AL. J Clin Invest, 2004
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A desregulação da resposta imunológica do hospedeiro, do tipo transitória:
- inversão da relação CD4/CD8
- troca da resposta tipo TH1 para a resposta tipo TH2, e
- superprodução de citoquinas
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O MICROAMBIENTE DE CITOCINAS
CONSTITUI UM DOS FATORES MAIS
IMPORTANTE NA INDUÇÃO DE UMA
RESPOSTA IMUNE E NA SUA DIREÇÃO
PARA TH1 OU TH2.
Cardier JE et al, 2005
Talabera D et al, 2004
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A patogenicidade do vírus (Rosen).
CARGA VIRAL
VIRULÊNCIA DA CEPA
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- A teoria seqüencial por infecção secundária (Halstead)
Imuno-amplificação da infecção ou amplificação dependente de anticorpos
- Por sustâncias biologicamente ativas (bacterianas ou parasitárias) que podem aumentar replicação do VD e produzir quantidades significativas de vírus (Hotta).
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Outras características do hospedeiro são também importantes, em particular as genéticas.
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EXTRAVAZAMENTO DE LÍQUIDOS
ATRAVÉS DE ENDOTELIOS
SANGRAMENTOS, TROMBOCITOPENIA
E OUTRAS ALTERAÇÕES HEMATOLÓGICAS
DANO HEPÁTICO E MIOCÁRDICO
ALTERAÇÃO DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL
DANO A LINFÓCITOS E ÓRGÃOS LINFÓIDES
ALTERAÇÃO RENAL?
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A) AÇÃO DIRETA DO VÍRUS
B) AÇÃO DE ANTICORPOS, diretamente ou mediante ativação do COMPLEMENTO
C) AÇÃO DE LINFOCITOS T CITOTÓXICOS
D) AÇÃO DE CITOCINAS e outros mediadores
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A TROMBOCITOPENIA NA DENGUE É RESULTADO DE LISE DE PLAQUETAS NA PERIFERIA POR UM FENÔMENO IMUNO-MEDIADO.
Oishi K et al, J Med Virol, 2003
Saito M et al, Clin Exp Immunol, 2004
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Não existe diferença estatisticamente significativa
na incidência de sangramentos em pacientes com
dengue e trombocitopenia em relação aos não
trombocitopênicos.
97
82,2 82,574,5
55 56
70,780,6
133
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
200
Antes Choque Depois
500 contagens plaquetárias em 200 crianças com FHD/SCD
Plaquetas (mil x mm3)
A trombocitopenia
progresiva é melhor
indicador para predizer o
choque que para predizer
as hemorragias
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endotélio - plaquetas
fígado - médula óssea
gânglios linfáticos - baço
coração - cérebro - pulmão
VÍRUS
morte celular
por
APOPTOSE
LINFÓCITO T
CITOTÓXICO
Indução
de
APOPTOSE
MONÓCITO
CITOCINAS
ANTICORPOS
Ação
cruzada
proteínas
do hospedeiro
ativação do
COMPLEMENTO
anafilatoxinas
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DEN GUE
FEBRE
DENGUE
FEBRE HEMORRÁGICA
DENGUE
Com ou
Sem Sangramentos
Com ou
Sem Choque (SCD)
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SUBCLÍNICA
Febre
Dengue
clásico FHD
Dengue é uma só Doença
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PARA SER CASO DE FHD NÃO BASTA TER
EXTRAVAZAMENTO DE PLASMA SEM QUE
ESTE SEJA
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Aspectos Clínicos na Criança
• Sintomas Inespecíficos: apatia,
sonolência, recusa da alimentação,
vômitos, diarréia ou fezes amolecidas
• Menores de 2 anos: cefaléia, mialgias e
artralgias podem manifestar-se por choro
persistente, adinamia e irritabilidade,
geralmente com ausência de
manifestações respiratórias, podendo
confundir com outros quadros infecciosos
febris
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Fatores de Pior Prognóstico
• Doenças crônicas associadas: hipertensão
arterial, diabetes mellitus, DPOC, doenças
hematológicas crônicas (principalmente
anemia falciforme), doença renal crônica,
doença grave do sistema cardiovascular,
doença acidopéptica, doenças auto-imunes,
asma, dermatite atópica
• Gestação
• Aids?
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www.dive.sc.gov.br
www.saude.gov.br/svs
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