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Quím. HematólogoJuan E. Acuña Kaldman
Aspectos HematológicosAspectos Hematológicos
Del Dengue HemorrágicoDel Dengue Hemorrágico
15/06/200415/06/2004 Q. H. Juan Enrique Acuña KaldmanQ. H. Juan Enrique Acuña Kaldman 22
Ningún sonido concentra tanta perversidad y malicia en un volumen tan pequeño, como el zumbido de un mosquito.
Elspeth Huxley
1907-1997
15/06/200415/06/2004 33
Fiebres Virales HemorrágicasFiebres Virales Hemorrágicas
Viral Disease in Hematology, Genoveffa Franchini, Richard F. Ambinder, and Michèle Barry, Hematology 2000:409-423
Familia (Género)
Virus Enfermedad Trasmisor
Arenaviridae (Arenavirus)
Virus Guanarito Fiebre hemorrágica venezolana Roedores
Virus Sabiá Fiebre hemorrágica brasileña
Bunyaviridae
(Hantavirus)
Hantaan F. hemorrágica con síndrome renal Roedores
Virus sin Nombre (SP) Síndrome pulmonar Hantavirus Roedores
Filoviridae
(Filovirus)
Ébola Fiebre hemorrágica del Ébola ?
Marburg Fiebre hemorrágica de Marburg ?Flaviviridae
(Flavivirus)
Virus Dengue
Virus de la Fiebre amarilla.
Dengue hemorrágico
Fiebre amarillaMosquito
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Mosquitos Aedes
A. aegypti y A. albopictus
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Macho ?Hembra
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Manifestaciones HemorrágicasDel Dengue
Hemorragias cutáneas: petequias, púrpura, equimosis
Sangrado gingival Sangrado nasal Sangrado gastrointestinal:
hematemesis, melena, hematoquecia
Hematuria Aumento del flujo menstrual
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Criterios Para Dengue Hemorrágico
Bajo recuento de plaquetas (≤100.000/mm3). Manifestaciones hemorrágicas. Fiebre o historia reciente de fiebre aguda. Signos de pérdida plasmática:
hematocrito elevado (20% o más del previo). baja albúmina. derrames pleurales u otras efusiones.
Guidelines for Treatment of Dengue Fever/Dengue Hemorrhagic Fever in Small Hospitals, WHO, 1999
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Grados Del Dengue HemorrágicoGrados Del Dengue Hemorrágico
Grado 1Grado 1Fiebre y síntomas constitucionales no específicosFiebre y síntomas constitucionales no específicos
Prueba del torniquete positiva única manifestación Prueba del torniquete positiva única manifestación hemorrágicahemorrágica
Grado 2Grado 2 Manifestaciones del grado 1 + sangrado Manifestaciones del grado 1 + sangrado espontáneoespontáneo
Grado 3Grado 3Señales de insuficiencia circulatoria (aceleración/ Señales de insuficiencia circulatoria (aceleración/ debilitamiento del pulso, estrechamiento de la debilitamiento del pulso, estrechamiento de la tensión diferencial, hipotensión, piel fría/ húmeda)tensión diferencial, hipotensión, piel fría/ húmeda)
Grado 4Grado 4 Choque profundo (pulso y presión arterial no Choque profundo (pulso y presión arterial no detectables)detectables)
Guidelines for Treatment of Dengue Fever/Dengue Hemorrhagic Fever in Small Hospitals, WHO, 1999
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Factores De riesgo Para FDHFactores De riesgo Para FDH
Cepa del virusCepa del virus Anticuerpo anti-dengue preexistenteAnticuerpo anti-dengue preexistente
infección previainfección previa anticuerpos maternos en los menores de un añoanticuerpos maternos en los menores de un año
Genética del huésped ?Genética del huésped ? Edad ?Edad ? Estado nutricional ?Estado nutricional ? Enfermedades crónicas (asma?)Enfermedades crónicas (asma?)
Úlcera gástrica, gastritis x aspirina. Úlcera gástrica, gastritis x aspirina.
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15/06/200415/06/2004 1010
Aumento de la fragilidad capilarAumento de la fragilidad capilar TrombocitopeniaTrombocitopenia Leucopenia con linfocitos atípicos y plasmocitoidesLeucopenia con linfocitos atípicos y plasmocitoides Transaminasas aumentadas (AST)Transaminasas aumentadas (AST) Alteración de la coagulaciónAlteración de la coagulación
TTPTTP, , Fibrinógeno, F1.2,Fibrinógeno, F1.2, TT, TP,, Dímeros D, TT, TP,, Dímeros D,
Aumento de la permeabilidad vascularAumento de la permeabilidad vascular Disminución de proteínas (albúmina)Disminución de proteínas (albúmina)
Alteraciones En Dengue HemorrágicoAlteraciones En Dengue Hemorrágico
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Fragilidad CapilarFragilidad Capilar
Inflar el manguito de presión sanguínea hasta un punto Inflar el manguito de presión sanguínea hasta un punto intermedio entre la presión sistólica y diastólica durante 5 intermedio entre la presión sistólica y diastólica durante 5 minutos.minutos.
Prueba positiva: 20 ó más petequias por 2.5 cmPrueba positiva: 20 ó más petequias por 2.5 cm22..
Organización Panamericana de la Salud: Dengue y Dengue Hemorrágico en las Américas: Guías para su Prevención y Control. OPS: Washington, D.C., 1995 (Pub. Científica No. 548): 12.
Prueba de torniquetePrueba de torniquete
10 ó más petequias da un mejor VPN.10 ó más petequias da un mejor VPN.Kalayanarooj S et al. Early clinical and laboratory indicators of acute dengue illness. J Infect Dis. 1997 Aug;176(2):313-21.
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Prueba De Torniquete Positiva
2.5 cm.
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Positividad De La Prueba Del Torniquete en Dengue
≥ 10 petequias x 2.5 cm2
Días de fiebre Primero Segundo Tercero >
Positividad 50% 60 a 70% > 90%
Siripen Kalayanarooj. Dengue Bulletin. Volume 23, December-1999
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Leucocitos y Plaquetas
LeucocitosTemperatura media máxima Plaquetas
Dengue Hemorragic Fever. Suchitra Nimmannitya, IX Congreso de la Soc. of Haematology, Sección Asia Pacífico 1999
Día de defervescencia
0
20
40
60
80
100P
laqu
eta
s p
or m
m3
-4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4 5 6
39.5
39.0
38.5
38.0
37.5
37.0Tem
pera
tura
(gr
ado
s C
)
Leuc
oci
tos
por
mm
3
8.0
4.0
1.0
2.0
6.0
Linfocitos atípicos y ASTLinfocitos atípicos y AST
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15/06/200415/06/2004 1515
Valores Predictivos De PruebasDe Laboratorio en Dengue vs. OEF*
Presente al ingresoPresente 1 día o más
antes de la defervescencia
Hallazgo VPP VPN VPP VPN
Prueba del torniquete
≥10 petequias x 2.5 cm20.44 0.79 0.58 0.83
AST > 60 U/mL 0.81 0.75 0.79 0.70
Leucocitos ≤5000 x µL 0.84 0.75 0.76 0.78
Polimorfos ≤3000 x µL 0.75 0.73 0.69 0.77
Modificada de Kalayanarooj S et al. Early clinical and laboratoryindicators of acute dengue illness. J Infect Dis. 1997 Aug;176(2):313-21.
*OEF: Otras Enfermedad Febriles
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Valores Predictivos De AST en D. H. vs. Dengue y OEF*
Presente al ingresoPresente 1 día o más
antes de la defervescencia
Hallazgo VPP VPN VPP VPN
AST > 40 U/mL 0.27 0.96 0.31 1.00
AST > 60 U/mL 0.52 0.91 0.52 0.95
Kalayanarooj S et al. Early clinical and laboratory indicators of acute dengue illness. J Infect Dis. 1997 Aug;176(2):313-21.
*OEF: Otras Enfermedad Febriles
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Mecanismos De Hemorragia En DH
Trombocitopenia
Disfunción plaquetaria
Factores de coagulación disminuidos
Coagulación intravascular diseminada
Lesión vascular (células endoteliales)
Viral Disease in Hematology, Genoveffa Franchini, Richard F. Ambinder, and Michèle Barry, Hematology 2000:409-423
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Trombocitopenia Supresión de médula ósea por el virus
Causa temprana (rápida recuperación)
Destrucción Complejos inmunes
Secuestro Periférico y hepático
Consumo Coagulopatía
Dengue hemorrhagic fever: Disorders of hemostasis, Suchitra Nimmannitya, IX Congress Int. Soc. Hematology 1999
A todo esto se agrega disfunción plaquetaria
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Pruebas De Laboratorio
Pruebas de laboratorio clínico Citometría hemática con plaquetas Albúmina sérica TTP, TP y TT (F1.2, DD) Pruebas de la función hepática (AST) Orina para hematuria microscópica
Pruebas específicas para dengue Serología
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15/06/200415/06/2004 2020
Celularidad en DH
Linfocito Linfocito plasmoci-plasmoci-toidetoide
Linfocito TLinfocito T(CD8, CD11,(CD8, CD11, CD4)CD4)
Linfocito Linfocito atípicoatípico
Linfocito BLinfocito B(CD19)(CD19)
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Célula dendríticaCélula dendríticaplasmocitoideplasmocitoide
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Linfohistiocitosis Hemofagocítica
Q. H. Juan Enrique Acuña KaldmanQ. H. Juan Enrique Acuña Kaldman
15/06/200415/06/2004 2222
J Clin Invest. 2004 Abril 1; 113 (7): 946–951
Inmunidad Heteróloga En Infección Secundaria Por Dengue
Implicaciones del “pecado antigénico original” en la patogénesis del DH
Q. H. Juan Enrique Acuña KaldmanQ. H. Juan Enrique Acuña Kaldman
15/06/200415/06/2004 2323
Plaquetas adheridas a células endoteliales de vena umbilical humana (CEVUH)estimuladas con LPS, marcadas con anti CD42a + Isocianato de fluoresceína.
ControlCEVUHsin tratar
Fluorescencia Visible
10 µ
Plaquetas adheridas a
CEVUH tratadas
Platelet adhesion to Dengue-2 virus-infected endothelial cellsA m. J. Trop. M ed. H yg., 66(4), 2002, pp. 435–441
Q. H. Juan Enrique Acuña KaldmanQ. H. Juan Enrique Acuña Kaldman
15/06/200415/06/2004 2424
Platelet adhesion to Dengue-2 virus-infected endothelial cellsA m. J. Trop. M ed. H yg., 66(4), 2002, pp. 435–441
Anti CD42a + Isocianato de fluoresceína Anti CD62a + Ficoeritrina
Adherencia de Plaquetas a CEVUHInfectadas Con Virus Dengue-2
Q. H. Juan Enrique Acuña KaldmanQ. H. Juan Enrique Acuña Kaldman
15/06/200415/06/2004 2525
J Clin Invest. 2004 April 1; 113 (7): 946–951
Mecanismos postulados de respuestas Mecanismos postulados de respuestas
Inmuno reactivas en el desarrollo de DHInmuno reactivas en el desarrollo de DHMecanismoMecanismo Efecto(s) postuladoEfecto(s) postulado
Anticuerpos:Anticuerpos:
Estímulo de la infección dependiente de Estímulo de la infección dependiente de (ADE)(ADE)
Incremento de la infección celular Incremento de la infección celular e incremento de la carga virale incremento de la carga viral
Formación de complejos inmunesFormación de complejos inmunes Activación del complementoActivación del complemento
Reacción cruzada con la coagulación y Reacción cruzada con la coagulación y proteínas de Células Endotelialesproteínas de Células Endoteliales
Sangrado y alteración de la función Sangrado y alteración de la función de células endotelialesde células endoteliales
T linfocitos:T linfocitos:
Producción de citocinas pro inflamatoriasProducción de citocinas pro inflamatoriasIncremento de la permeabilidad Incremento de la permeabilidad vascularvascular
Lisis de células no infectadasLisis de células no infectadas Daño hepáticoDaño hepático
Q. H. Juan Enrique Acuña KaldmanQ. H. Juan Enrique Acuña Kaldman
Prevención De Criadero de Mosquitos
Descacharrización
Abatización Corte
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Prevención
Citronella
ExteriorInterior
Q. H. Juan Enrique Acuña KaldmanQ. H. Juan Enrique Acuña Kaldman
Prevención De PicadurasEn ropa interior,
mosquiteros y cortinas
DEET en piel
Permetrina