Dengue hemorrhagic fever

Kamolwish Laoprasopwattana

Department of Pediatrics

PSU

Objectives

1. ทราบการด าเนนโรค และการรกษาเดกทเปนไขเลอดออกเดงก2. ทราบความผดพลาดทพบบอยในการดแลรกษาเดกทเปน

ไขเลอดออกเดงก และการปองกน

World distribution of Dengue

NATURE MEDICINE SUPPLEMENT VOLUME 10 | NUMBER 12 | DECEMBER 2004

3 billion people live in areas at risk

Infects 50-100 million people every year

ภเขาน าแขง (จาก www.budpage.com/ images/bt52.jpg )

80-90%ไมมอาการ

1-2 %ชอกไขเลอดออก 5-9%

ตาย!

Plasma leakage

Case study

เดกหญงอาย 1 ป มไข 1 วน ซมชก

PE : Shock, petechiae & purpura

Case 1.1

เดกหญงอาย 1 ป มไข 1 วน ซมชก

PE : Shock, petechiae & purpura

Case 1.1

NSS loading 20 cc/kg BP 60/40 mmHg, PR 180/min

What is the most appropriate management?

A. Dextran 10 cc/kg/hrB. 5% D NSS 10 cc/kg/hrC. NSS 10 cc/kg in 10 minD.5% albuminE. FFP

Meningococcemia

Antibiotic: Cefotaxime or Ceftriaxone

Case study 1.2: OPD June 2010

เดกอาย 6 ป มไขสง ปวดเมอยตว อาเจยน มา 5 วน BT 39oC, PR 150/min, BP 90/60 mmHg.

Skin: no petechiae, no rash

Liver: 2 cm, not tenderness

CBC: Hct 33%, WBC 5500/mm3 (PMN 70, L 30)

Platelets 140,000/mm3

Dengue IgM: positive; NS1: negative

ตดเชอไวรสเดงก?

Common pitfall

คดวาเปนไขเลอดออก ท าใหรกษาโรคอนชา

ปองกน

-อาการเขาไดกบ DVI?

-ระบาดวทยา

-CBC

-ทราบขอจ ากดของ dengue rapid test

Case study 2

เดกหญง 12 เดอน ไขสงวนนแลวชก 2 นาท หลงชกรสกตวดBT 39.5oC, PR 120/min, BP 90/60 mmHg., BW 10 kg.Alert, AF: fullSkin: no petechiae Liver: no organomegaly

Lab: Hct 38%, WBC 10,000/mm3 (PMN 70, L30), Platelets 240,000/mm3

LP: no cellUA: WNL

Rx: ceftriaxone treated as occult bacteremiaIV: Maintenance

Case study 2 (cont.)

Day 3: กนไดลดลง ถายเหลว ไอเลกนอย ไมซม ไมชก

Flush face, BT 38.5oC, PR 130/min, BP 90/65 mmHg.

Liver 1 cm BRCM,

ทานจะใหการ management ใดเพมเตมทชวยในการรกษา/วนจฉยโรคมากทสด

CBC: Hct 40%, WBC 5,000/mm3 (PMN 30, L70), Platelets 90,000/mm3

Dengue NS1: negative

เปนไขเลอดออก?

WHO criteria: DHF 4/4

1. Acute febrile illness 2-7 days

2. Hemorrhagic/tourniquet test positive

3. Thrombocytopenia (<100,000 platelets/mm3)

4. Plasma leakage:

- hemoconcentration >20%

- pleural or abdominal effusion or

- hypoalbuminemia

Sensitivity~60%

Specificity ~90%

Problem: early fever <3days: not met all criteria

Lancet 2006; 368: 170–73

Common pitfall in management of DVI

เขาใจผดวาผปวยไมไดตดเชอเดงก

การสงตรวจทางหองปฏบตการตองทราบระยะการด าเนน

โรคของผปวยดวยวาอยในระยะใด เชน ถาสงตรวจ DEN IgM

ในระยะไข หรอสง DEN-NS1 ในระยะไขลง/ฟนตวจะใหผล

ลบได

Common pitfall

ไมทราบวาผปวยเปนไขเลอดออกเดงก มกพบใน

1. ผปวยทมารบการรกษาเรว ท าให

- มลกษณะทางคลนกทไมจ าเพาะกบ DVI

- CBC ปกต

2. ผปวยทมาพบแพทยดวยปญหาอน เชน ชก ปวดเมอยตวมาก น ามก ไอ เจบคอ หรอถายเหลว

ปญหา….ไมวนจฉยโรคไขเลอดออก

ในเดกเลกอายนอยกวา 1 ป

มอาการชกรวมดวย………CNS infection

มอาการทองเสยรวมดวย….. GI infection

มอาการไอ น ามก……Respiratory tract infection

มอาการปวดทอง……Acute abdomen (appendicitis)

Case study 2 (cont.)

Day 3: BT 38.5oC, PR 120/min, BP 90/65 mmHg.

Liver 1 cm BRCMCBC: Hct 40%, WBC 5,000/mm3 (PMN 30, L70), Platelets 90,000/mm3

การสงตรวจใดมประโยชนในการประเมนพลาสมารวมากทสด

A. F/U Hct B. V/S q 2hr ในชวงไขลงC. Liver function testD. Chest X rayE. Ultrasound abdomen

Common pitfall

ไมทราบวาเรมมพลาสมารวเมอใด หรอทราบเมอผปวย

ชอกแลว เนองจาก

- ไมมการตดตาม CBC, Hct ในระยะไขตงแตไขวนท

3 ทกวน

- ใหพยาบาลรายงานเมอไขลง แลวคอยตดตาม Hct

- ใหพยาบาลรายงานเมอมการเปลยนแปลงของสญญาณ

ชพ โดยไมตดตาม Hct

การปองกน

ตรวจ CBC ในระยะไขตงแตวนท 3

เนองจาก CBC เปนเครองมอทดในการบอกวาผปวยจะเขาส

ระยะวกฤตเมอใด

ถาพบวา platelet <100,000 เซลล/ลบ.มม. แสดงวาผปวย

ก าลงเขาสระยะวกฤตใน 24 ชวโมงขางหนา

Platelet is the primary homeostasis

Case study 2 (cont.)

Day 4: กนไดลดลงมาก กวนมากขน ปสสาวะลดลงBT 38.0oC, PR 130/min, BP 90/65 mmHg., pulse full, capillary refill 2 seconds, dry lipsLiver 2 cm BRCMCBC: Hct 45%Intake/output 800 cc/250 cc

ทานจะใหสารน าอยางไรทเหมาะสมทสด

1. 5% D/NSS 10 cc/kg/hr

2. 5% D/NSS maintenance + 5% def3. 5% D/NSS/2 maintenance4. 5% D/NSS/3 80% maintenance5. 5% D/NSS/3 50% maintenance

Pulse เรวHemoconcentration~20%

Case study 2 (cont.) if

Day 4: ซมมาก ชกBT 38.0oC, PR 170/min, BP 60/45 mmHg., capillary refill 4 seconds

ภาวะแทรกซอนทพบบอย?

DS

S w

ith

Org

an

Fail

ure

Common pitfall

ไมตรวจหา/ไมทราบวาผปวยมภาวะแทรกซอนภาวะแทรกซอนของไขเลอดออก จะพบบอยในผปวย DSS เชน

bleeding, hypoglycemia, hyponatremia, hypocalcemia, hepatic encephalopathy

ปองกน สงตรวจ CBC, coagulogram, blood glucose, BUN/Cr,

electrolyte, Ca, LFT เพอประเมนภาวะแทรกซอนดงกลาว

ควร group match เผอไว กรณมเลอดออกรนแรงสามารถน ามาใชไดทนท

Time Vital signs Hct Management Output(BW 10 kg)

PR RR BP

10.00 130 36 90/55 45 5%D/NSS 6 cc/kg/hr

12.00 130 30 90/60

14.00 120 30 90/60 42 ? 100

16.00 120 32 90/60

18.00 120 30 95/65

20.00 120 32 90/60 40 ? 120

บนทกการรกษา (cont.)

5%D/NSS 5 cc/kg/hr

5%D/NSS 3 cc/kg/hr

Time Vital signs Hct Management Output

(BW 10 kg)

PR RR BP

10.00 130 36 90/55 45 5%D/NSS 6 cc/kg/hr

12.00 130 30 90/60

14.00 140 36 90/67 47 50

16.00 150 40 90/70 48

17.00 120 36 95/65

18.00 120 36 90/65 37 120

บนทกการรกษา แบบ2

5%D/NSS 8 cc/kg/hr

ควรปรบสารน าอยางไร?

ให PRC?

หลกการให 10% Dextran-40 in NSS

Dextran-40 ม oncotic pressure สงกวาในพลาสมา 2-3 เทา

ถาผปวยไดรบ Dextran-40 ในปรมาณ 10 มล./กก. Hct จะลดลง

ประมาณ 10% เชนจาก 45% เหลอ 35% และ urine sp.gr. จะ

สง ทงทผปวยไมมภาวะขาดน าแลว

สามารถให Dextran-40 ซ าไดอกในกรณทมขอบงช แตไมควรเกน

30 มล./กก./วน ถาใหเกนอาจมผลขางเคยงคอ BUN/Cr ในเลอด

สงขน และม coagulopathy ได

ขอบงชในการให 10% Dextran-40 in NSS

ไมสามารถลดการใหสารน าลงไดนอยกวา 10 มล./กก./ชม.

ในชวง 2 ชม. หลงชอก

ไมสามารถลดสารน าลงไปท 5 มล./กก./ชม. ในชวง 6 ชม.

หลงชอกได

ผปวยมอาการบวมเนองจากไดสารน ามาก และยงมการรวของ

พลาสมาอย

Common pitfall

ใหสารเลอดเกนความจ าเปน

ความเขาใจผดเกยวกบการใหสารเลอด ทพบบอย

- ใหเกลดเลอด และ FFP เพอปองกนภาวะเลอดออก

- ให FFP เพอ hold volumn ในชวงทพลาสมารว

- ให PRC ในผปวยทม Hct ลดลงมากหลงจากได Dextran-40

โดยทผปวยมสญญาณชพปกตและไมมเลอดออก

ใหสารเลอดเมอมขอบงช เชน

มเลอดออกในระบบทางเดนอาหารจ านวนมาก

Hct ลดลงรวมกบมสญญาณชพทไมคงท

ไมจ าเปนตองใหสารเลอด: เลอดออกเพยงเลกนอย เชน เลอดออกตามไรฟน เลอดก าเดาไหล

การปองกน

Case study 2 (cont.)

Day 5: หอบ ซมลง

BT 38.3oC, RR 60/min, PR 130/min,

BP 90/65 mmHg.

Liver 5 cm BRCM

Intake/output 1,800 cc/400 cc

Lasix 1 mg/kg, O2 mask

CBC: Hct 30%, WBC 10,000/mm3 (PMN 60, L40), Platelets 90,000/mm3

ทานจะใหการรกษาอยางไรทเหมาะสมทสด

1. Antibiotic

2. Pleural taping for C/S, release

3. Lumbar puncture

4. PRC

Common pitfall

ท าหตถการทเกนจ าเปน

- เจาะน าในชองปอด

- ตรวจน าไขสนหลง

- NG tube

อาการทบงชวาผปวยพนอนตราย

สญญาณชพ, ความดนโลหตคงท และปกต

อณหภมปกต

ไมมอาการเลอดออก

หว กนได

ไมอาเจยน

ปสสาวะ : ปรมาณ, ลกษณะปกต

ความเขมขนของเลอดคงทและปกต

ผน convalescent confluent petechial rash

Summarized

วนจฉยไดกอนเกดภาวะแทรกซอน

ทราบวาเรมม plasma leakage เมอใด

ใหสารน าเหมาะสม

ตดตามอาการ Hct, vital sign, I/O, Lab

D/C เมอพนระยะอนตราย 24-48 hr