Dengue

El dengue es una enfermedad infecciosa causada por elvirus del dengue, del género flavivirus que es transmiti-da por mosquitos, principalmente por el mosquito Aedesaegypti. La infección causa síntomas gripales (síndromegripal), y en ocasiones evoluciona hasta convertirse en uncuadro potencialmente mortal, llamado dengue grave odengue hemorrágico.[1] Es una infección muy extendidaque se presenta en todas las regiones tropicales y subtro-picales del planeta. En los últimos años la transmisión haaumentado de manera predominante en zonas urbanas ysemiurbanas y se ha convertido en un importante proble-ma de salud pública, hasta el punto de que en la actuali-dad, más de la mitad de la población mundial está en ries-go de contraer la enfermedad. La prevención y el controldel dengue dependen exclusivamente de las medidas efi-caces de lucha contra el vector transmisor, el mosquito.[2]

1 Historia

Sir John Burton Cleland (1878-1971)

La primera referencia de un caso de Dengue, aparece enuna enciclopedia médica china publicada en la dinastíaJin (265–420), formalmente editada durante la Dinastía

Joseph Franklin Siler, (1875–1960

Tang en el año 610, y publicada nuevamente durante laDinastía Song del norte, el año 992, que describe unaespecie de “agua envenenada” asociada a insectos vola-dores, que tras su picadura provocaban unas fiebres muyelevadas.[3][4][5] El Dengue, se extendió fuera de Áfri-ca entre los siglos XV y XIX, debido al desarrollo de lamarina mercante y la creciente migración de personas,especialmente en los siglos XVIII y XIX, lo que ocasionóque las ciudades portuarias crecieran y se urbanizaran,creando condiciones ideales para el hábitat del mosqui-to vector, Aedes aegypti. Durante los viajes marítimos, elmosquito se mantenía vivo en los depósitos de agua de lasbodegas. De esta forma, tanto el mosquito como el virusse expandieron a nuevas áreas geográficas causando epi-demias separadas por los intervalos dados por los viajesmarítimos (10 a 40 años).[6][5] Existen varias descripcio-nes de epidemias durante el siglo XVII, pero el reportemás antiguo de una posible epidemia de dengue data entrelos años 1779 y 1780, cuando una epidemia asoló Asia,África y América del norte.[5][7]El primer reporte de casodefinitivo data de 1779 y es atribuido a Benjamin Rush,quien acuña el término «fiebre rompehuesos» por los sín-tomas de mialgias y artralgias.[4] En 1906, la transmisiónpor el mosquito Aedes fue confirmada, y en 1907 el den-

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2 3 EPIDEMIOLOGÍA

gue era la segunda enfermedad (después de la fiebre ama-rilla) que se conocía, que era producida por un virus.[7]Más investigaciones científicas de la época, realizadas porJohn Burton Cleland y Joseph Franklin Siler completaronel conocimiento básico sobre la transmisión de la enfer-medad infecciosa.[7] La marcada expansión del Denguedurante y posteriormente a la Segunda Guerra Mundialha sido atribuido a la disrupción ecológica. Esto mismo,ha permitido que diferentes serotipos del virus se hayanextendido a nuevas áreas geográficas, y se haya converti-do en una enfermedad emergente y preocupante en nues-tro tiempo, por las nuevas formas mortales de fiebre he-morrágica. Estas formas severas de la enfermedad fueronpor primera vez reportadas en Filipinas en 1953; en los70, se había convertido en la mayor causa de mortalidadinfantil en el Pacífico y parte de América.[5] La fiebre he-morrágica y el shock por dengue fueron por primera vezreferidas en América central y Sudamérica en 1981, enpersonas que habían contraído el serotipo DENV-2, y queya habían tenido contacto previo con el serotipo DENV-1.[8] A principios de los años 2000, el dengue se ha vuel-to la segunda enfermedad más común de las transmitidaspor mosquitos, y que afectan a los seres humanos ―des-pués de la malaria―. Actualmente existen alrededor de40 millones de casos de dengue y varios cientos de milesde casos de dengue hemorrágico cada año. Hubo un brotegrave en Río de Janeiro en febrero de 2002 que afectó aalrededor de un millón de personas.[5]

2 Etimología

El origen del término «dengue» no está del todo claro.Según una hipótesis viene de la frase en idioma suajili ka-dinga pepo, describiendo esa enfermedad como provoca-da por un fantasma.[9] Aunque quizás la palabra suajilidinga posiblemente provenga del castellano «dengue» pa-ra fastidioso o cuidadoso, describiendo el sufrimiento deun paciente con el típico dolor de huesos del dengue.[10][3]

3 Epidemiología

Distribución mundial del dengue en 2006.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que

Distribuciónmundial del dengue, con pocas modificaciones hastael 2007.

el número de afectados por dengue se encuentra entre los50 millones y los 100 millones de personas cada año, conun total de medio millón que necesitan atención hospita-laria por presentar una forma severa de la enfermedad,con una mortalidad del 2,5%.[11]

El dengue es conocido como «fiebre rompe-huesos»,«fiebre quebrantahuesos» y «la quebradora» en paísescentroamericanos. Importantes brotes de dengue tiendena ocurrir cada cinco o seis años. La ciclicidad en el nú-mero de casos de dengue, se piensa que es el resultado delos ciclos estacionales que interactúan con una corta dura-ción de la inmunidad cruzada para las cuatro cepas en laspersonas que han tenido el dengue. Cuando la inmunidadcruzada desaparece, entonces la población es más suscep-tible a la transmisión, sobre todo cuando la próxima tem-porada de transmisión se produce. Así, en el mayor plazoposible de tiempo, se tienden a mantener un gran númerode personas susceptibles entre la misma población a pesarde los anteriores brotes, puesto que hay cuatro diferentescepas del virus del dengue y porque nuevos individuosson susceptibles de entrar en la población, ya sea a travésde la inmigración o el parto.La enfermedad posee una extensión geográfica similar ala de la malaria, pero a diferencia de ésta, el dengue se en-cuentra en zonas urbanas en la misma de los países tro-picales. Cada serotipo es bastante diferente, por lo queno existe protección y las epidemias causadas por múlti-ples serotipos pueden ocurrir. El dengue se transmite alos humanos por el mosquito Aedes aegypti, el cual es elprincipal vector de la enfermedad en el hemisferio occi-dental, aunque también es transmitido por el Aedes albo-pictus. No es posible el contagio directo de una persona aotra.[12][13]

Se cree que los casos notificados son una representacióninsuficiente de todos los casos de dengue que existen,puesto que se ignoran los casos subclínicos y los casosen que el paciente no se presenta para recibir tratamientomédico. Con un tratamiento médico adecuado la tasa demortalidad por dengue puede reducirse a menos de 1 en1000.Durante los años 2000, en Sudamérica se ha registrado el

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más dramático incremento de la incidencia del dengue,especialmente en Brasil, Colombia, Ecuador, Paraguay,Perú y Venezuela.[14] Actualmente, en este último país seproduce aproximadamente el 70 % de todos los casos enAmérica, mientras que Colombia es donde se ha registra-do el mayor número de casos de dengue hemorrágico y decasos fatales en los últimos años.[14] En Chile sólo existeel principal mosquito vector en Isla de Pascua y todos loscasos reportados de dengue en ese país desde 2004 hanresultado infectados fuera del mismo.[13]

Hay pruebas importantes, originalmente sugeridas por S.B. Halstead en los años setenta, en las que el dengue he-morrágico es más probable que ocurra en pacientes quepresentan infecciones secundarias por serotipos diferen-tes a la infección primaria. Un modelo para explicar esteproceso ―que se conoce como anticuerpo dependientede la mejora (ADM)― permite el aumento de la capta-ción y reproducción virión durante una infección secun-daria con una cepa diferente. A través de un fenómeno in-munitario, conocido como el pecado original antigénico,el sistema inmunitario no es capaz de responder adecua-damente a la fuerte infección, y la infección secundaria seconvierte en mucho más grave.[15] Este proceso tambiénse conoce como superinfección.[16]

3.1 Epidemia de 2008

El 20 de marzo de 2008, el secretario de salud del estadode Río de Janeiro, Sérgio Côrtes, anunció que 23.555 ca-sos de dengue, incluyendo 30 muertes, se han registradoen el estado en menos de tres meses. Côrtes dijo, «Estoytratando esto como una epidemia debido a que el númerode casos es muy elevado». El ministro federal de salud delestado, José Gomes Temporão, también anunció que es-taba formando una brigada para responder a la situación.Cesar Maia, alcalde de la ciudad de Río de Janeiro, ne-gó que exista un grave motivo de preocupación, diciendoque la incidencia de casos fue, de hecho, la disminuciónde su punto máximo a principios de febrero.[17] El 3 deabril de 2008, el número de casos notificados aumentó a55.000[18] Para finales de marzo de 2008 la OMS habíareportado 120 570 casos de dengue y dengue hemorrági-co en Brasil, siendo el serotipo principal el DEN-3.[19]

3.2 Epidemia de 2009

Santa Cruz de la Sierra (Bolivia), vive una epidemia dedengue desde principios de 2009, con casos esporádicosen el resto del país. Esta epidemia ha afectado a la fe-cha (31 de enero de 2009) a más de 50.000 personasy producido la muerte a 5, por casos de dengue hemo-rrágico. Hasta el 19 de febrero de 2009 se han reporta-do 15.816 casos de dengue en Bolivia, distribuidos enlas ciudades de Santa Cruz, Trinidad, Riberalta, Tarijay Guayaramerín; con 64 casos de dengue hemorrágico y6 personas fallecidas (incluido un niño proveniente de la

zona de Los Yungas, en La Paz).En SalvadorMazza, Salta, Argentina, localidad fronterizaque limita con Bolivia, en febrero de 2009 se presentaronnumerosos casos de dengue, detectados en niños y adul-tos. A esta fecha (abril de 2009) se conoce un caso demuerte de un menor por el dengue hemorrágico.[20]

En Charata, Provincia del Chaco, Argentina, desde febre-ro de 2009, al igual que casi toda la provincia, comienzauna epidemia que al 31 de marzo tiene 2 muertes, y unacantidad aproximada de 2500 casos oficialmente declara-dos en la región. Alarmantemente los números siguieroncreciendo. Al 10 de abril de 2009 la cantidad de infecta-dos ascendía a 14.500.Un trabajo en 2009 del ingeniero agrónomo Alber-to Lapolla[21] vincula la epidemia de dengue con lasojización. En su estudio se señala la equivalencia del ma-pa de la invasión demosquitos portadores del mal del den-gue con el de Bolivia, Paraguay, Argentina, Brasil y Uru-guay, donde el poroto de soja transgénico de Monsanto sefumiga con el herbicida glifosato, y con 2-4-D, atrazina,endosulfán, paraquat, diquat y clorpirifós. Todos estosvenenos matan peces y anfibios, sapos, ranas, etc., lospredadores naturales de los mosquitos, de los que se ali-mentan tanto en su estado larval como de adultos. Estose comprueba en la casi desaparición de la población deanfibios en la pradera pampeana y en sus cursos de aguaprincipales, ríos, arroyos, lagunas, así como el elevado nú-mero de peces que aparecen muertos o con deformacio-nes físicas y afectados en su capacidad reproductiva. Aesto debe sumarse la deforestación en las áreas bosco-sas y de monte del Noreste y el Noroeste argentino, quedestruyó su equilibrio ambiental, liquidando el refugio yhábitat natural de otros predadores de los mosquitos, locual permite el aumento descontrolado de su población.En Perú también se encuentra presente el dengue, en laszonas de Piura, Talara, Jaén, Amazonas, Loreto, Bagua yen Utcubamba.

4 Etiología

4.1 Virología

Tanto la fiebre dengue como el dengue hemorrágico soncausados por el virus del dengue, un virus ARN peque-ño pertenecientes al grupo de los arbovirus ―llamadosasí por ser virus transmitidos por artrópodos―, del cualse han descrito cuatro serotipos hasta la actualidad, cadauno con propiedades antigénicas diferentes. Cualquierade los cuatro tipos del virus es capaz de producir el den-gue clásico. Se plantea que una infección inicial crea lascondiciones inmunológicas para que una infección sub-secuente produzca un dengue hemorrágico; sin embargo,otros plantean que una primera infección por dengue seacapaz de producir de una vez un dengue hemorrágico.[22]

4 4 ETIOLOGÍA

Los serotipos 1 y 2 fueron aislados en 1945, y en 1956 lostipos 3 y 4; siendo el virus tipo 2 el más inmunogénico delos cuatro.[22]

El virus del dengue, al igual que otros flavivirus, contieneun genoma de ARN rodeado por una nucleocápside desimetría icosaédrica, de 30 nm de diámetro, la cual estáconstituida por la proteína C ―de 11 kd― y una envol-tura lipídica de 10 nm de grosor asociadas a una proteínade membrana (M) y otra de envoltura (E), que da lugara las proyecciones que sobresalen de la superficie de losviriones.[23]

4.2 Transmisión

Un mosquito o zancudoAedes aegypti hembra ingiriendo sangrehumana.

El mosquito pica auna persona infectaday se contagia

El mosquito pica auna persona sanay contagia la enfermedad

Mosquitosano

PersonaSana

Mosquitoinfectado

PersonaEnferma

Proceso de expansión del virus

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Proceso de contagio del dengue

El vector principal del dengue es el mosquito Aedes aegy-pti. El virus se transmite a los seres humanos por la pica-dura de mosquitos hembra infectadas. Tras un periodode incubación del virus que dura entre 4 y 10 días, unmosquito infectado puede transmitir el agente patógenodurante toda su vida.[24] También es un vector el Aedesalbopictus, este es un vector secundario cuyo hábitat esAsia, aunque debido al comercio de neumáticos se ha ex-tendido en los últimos años a América y Europa. Tieneuna gran capacidad de adaptación, y gracias a ello pue-de sobrevivir en las temperaturas más frías de Europa, locual es un grave problema de salud pública. Su toleranciaa las temperaturas bajo cero, su capacidad de hiberna-ción y su habilidad para guarecerse en microhábitats sonfactores que propician su propagación y la extensión geo-gráfica del dengue.[25]

Las personas infectadas son los portadores y multiplica-dores principales del virus, y los mosquitos se infectan alpicarlas. Tras la aparición de los primeros síntomas, laspersonas infectadas con el virus pueden transmitir la in-fección (durante 4 o 5 días; 12 días como máximo) a losmosquitos Aedes.[26]

El Aedes aegypti es una especie principalmente diurna,con mayor actividad a media mañana y poco antes de os-curecer. Vive y deposita sus huevos en el agua, donde sedesarrollan sus larvas; a menudo en los alrededores o enel interior de las casas, tanto en recipientes expresamenteutilizados para el almacenamiento de agua para las nece-sidades domésticas como en jarrones, tarros, neumáticosviejos y otros objetos que puedan retener agua estancada.Habitualmente no se desplazan a más de 100 m, aunquesi la hembra no encuentra un lugar adecuado de ovoposi-ción puede volar hasta 3 km, por lo que se suele afirmarque el mosquito que pica es el mismo que uno ha «cria-do». Solo pican las hembras, los machos se alimentan desavia de las plantas y no son vectores. La persona que espicada por un mosquito infectado puede desarrollar la en-fermedad, que posiblemente es peor en los niños que enlos adultos. La infección genera inmunidad de larga du-ración contra el serotipo específico del virus. No protegecontra otros serotipos y posteriormente, esto es lo quepuede dar lugar a la forma de dengue hemorrágico.El dengue también se puede transmitir por vía sanguí-nea, es decir, por productos sanguíneos contaminados ypor donación de órganos.[27][28]En algunos países comoSingapur, donde el dengue es endémico, el riesgo estima-do de transmisión por transfusiones sanguíneas está entre1,6 y 6 por cada 10.000 transfusiones.[29]La transmisiónvertical (de la madre al hijo) durante la gestación o en elparto han sido descritas.[30]

4.3 Predisposición

Se han descrito polimorfismos (variaciones genéticas queafectan al menos al 1% de la población) asociados aun incremento del riesgo de padecer un dengue grave o

5.2 Formas graves 5

complicaciones graves del dengue. Los ejemplos incluyenlos genes que codifican para la proteína conocida comoTNFα,[31] o también para las proteínas TGFβ, CTLA-4,DC-SIGN, PLCE1, y particulares formas alélicas de loscomplejos mayores de histocompatibilidad MHC huma-nos. Una anomalía genética común en la población africa-na, conocida como deficiencia de glucosa-6-fosfato, pare-ce aumentar el riesgo de padecer formas graves y hemo-rrágicas de dengue.[32] Los polimorfismos en los genes delreceptor de vitamina D y del receptor FcγR de las gam-maglobulinas, que se han descrito parecen ofrecer ciertaprotección contra el desarrollo las formas graves del den-gue, tras la infección con un segundo serotipo.

5 Patogenia

Cuando un mosquito infectado que lleva el virus del den-gue, pica a una persona, el virus entra en la piel junto conla saliva del mosquito.[32] El virus se une y entra en losmacrófagos, donde se reproduce mientras los macrófagosviajan por todo el cuerpo.[32] Los macrófagos respondenproduciendo proteínas de señalización e inflamación paraactivar al sistema inmune, como citoquinas e interferon,los cuales van a ser responsables de los síntomas, comola fiebre, los dolores y los demás síntomas gripales. Co-mo vemos, el virus no es directamente el agente lesivo,sino que los síntomas son debidos a la respuesta inmunedel organismo.[32] En las formas graves, la producción delvirus en el interior del organismo es enorme, y otros órga-nos pueden verse afectados, como el hígado o la médulaósea. Normalmente, las formas graves aparecen cuandoexiste una segunda exposición a un serotipo diferente deldengue del de la primera exposición. De esta manera,el sistema inmune está sensibilizado y responde de unaforma más agresiva, generando peores síntomas.[32] Ade-más, en estas formas graves se suele producir una disfun-ción endotelial, responsable de las hemorragias (cuadromás severo del dengue).[32]

5.1 Replicación viral

Una vez en la piel, el virus del dengue es reconocidoy captado por las células de Langerhans (una subpobla-ción de células dendríticas) presentes en la piel que iden-tifican patógenos.[32] El virus gracias a un receptor deendocitosis entra en la célula; esto se produce por la in-teracción entre proteínas virales de superficie y proteínasde membrana de la célula de Langerhans, especialmen-te una lecitina tipo C llamada DC-SIGN, un receptor demanosa y la proteína CLEC5A. Se ha demostrado queel DC-SIGN, un receptor no específico de material ex-traño de las células dendríticas, es el punto principal quepermite la entrada del virus al interior de la célula presen-tadora de antígenos.La célula de Langerhans migra haciael nódulo linfático más cercano. Mientras tanto, en esterecorrido, el genoma del virus es trasladado, en el interior

de vesículas de membrana, hacia el retículo endoplasmá-tico, donde se producen nuevas proteínas virales a travésde la lectura del ARN viral, para comenzar a formar nue-vos viriones. Las partículas inmaduras del virus son trans-portadas al aparato de Golgi, ya que ciertas proteínas delvirus necesitan ser glicosiladas, es decir, necesitan aña-dir a sus cadenas moléculas glucídicas para ser estables.Esta glicosilación tiene lugar en el Golgi. Ahora estas pro-teínas se van a ensamblar, y van a viajar hacia la mem-brana de la célula de Langerhans, para salir al exteriormediante exocitosis. Ya están capacitados estos nuevosviriones para infectar a otras células blancas sanguíneas,como monocitos y macrófagos.

5.2 Formas graves

No está del todo claro por qué la infección secundariacon una cepa o serotipo diferente del virus del dengueproduce un mayor riesgo de padecer dengue hemorrági-co o síndrome del choque del dengue. La hipótesis másaceptada por la comunidad científica es la de la mejoradependiente de anticuerpos. El mecanismo exacto que es-tá detrás no está del todo claro. Podría ser causado porla unión deficiente de anticuerpos no neutralizantes y laentrega en el compartimento equivocado de las célulasblancas de la sangre que han ingerido el virus para su des-trucción. Recientemente, hay una gran sospecha de quela mejora dependiente de anticuerpos no es el único meca-nismo que subyace al dengue grave, y sus complicacionesrelacionadas.[31] Y, varias líneas de investigación actua-les, han implicado a las células T y factores solubles talescomo citocinas y sistema del complemento en la patoge-nia de estas formas graves.[32]

La enfermedad grave se caracteriza por los problemas enla permeabilidad capilar (disfunción capilar), una partedel líquido y algunas proteínas de la sangre se extrava-san hacia el tejido extracelular debido a un aumento dela permeabilidad capilar; y además suceden en la sangreproblemas de coagulación. Estos cambios por la infec-ción vírica, aparecen asociados a un estado desordenadodel glicocálix endotelial, que actúa como un filtro para loscomponentes sanguíneos. Este desorden se cree que es-tá causado por la respuesta immune frente al virus. Otrosprocesos de interés que ocurren en estas formas graves deldengue incluyen a células infectadas que se vuelven ne-cróticas, y a plaquetas y factores de la coagulación, quetambién intervienen en este caos hemodinámico.[32]

6 Cuadro clínico

El cuadro clínico de la fiebre dengue y la presentación delas diversas manifestaciones y complicaciones, varía deun paciente a otro. Típicamente, los individuos infecta-dos por el virus del dengue son asintomáticos (80%).Después de un período de incubación de entre 5 y 8 días,

6 7 DIAGNÓSTICO

aparece un cuadro viral caracterizado por fiebre, doloresde cabeza y dolor intenso en las articulaciones (artralgia)y músculos (mialgia) ―por eso se le ha llamado «fiebrerompehuesos»―, inflamación de los ganglios linfáticos yerupciones en la piel puntiformes de color rojo brillante,llamada petequia, que suelen aparecer en las extremida-des inferiores y el tórax de los pacientes, desde donde seextiende para abarcar la mayor parte del cuerpo.[31][33]

Otras manifestaciones menos frecuentes incluyen:

Los síntomas del

dengueFase febril

fiebre repentina

doloresmuscularesy articulares

dolor decabeza

sarpullido

sangrado denariz y boca

vómitos

diarrea

Fase crítica

derrame pleuralascitis

sangradogastrointestinal

Fase de recuperación

picazones

ritmo cardiacolento

nivel de conscienciaalteradoconvulsiones

hipotensión

Síntomas del dengue.

• Gastritis, con una combinación de dolor abdominal

• Estreñimiento

• Complicaciones renales

• Complicaciones hepáticas

• Inflamación del bazo

• Náuseas

• Vómitos

• Diarrea

• Percepción distorsionada del sabor de los alimentos(disgeusia)

• Sangrado de nariz

• Gingivitis y/o Sangrado de encías

Algunos casos desarrollan síntomas mucho más leves quepueden, cuando no se presente la erupción, ser diagnosti-cados como resfriado, estas formas leves, casi subclínicas,aparecen generalmente con la primera infección (solo hahabido contacto con un serotipo). Así, los turistas de laszonas tropicales pueden transmitir el dengue en sus paísesde origen, al no haber sido correctamente diagnosticadosen el apogeo de su enfermedad. Los pacientes con denguepueden transmitir la infección sólo a través de mosquitos

o productos derivados de la sangre y sólo mientras se en-cuentren todavía febriles; por eso, es raro que existan epi-demias de dengue fuera del área geográfica del vector.[31]

Los signos de alarma en un paciente con dengueque pueden significar un colapso circulatorio inminenteincluyen:[34]

• Distensión y dolor abdominal

• Frialdad en manos y pies y palidez exagerada

• Sudoración profusa y piel pegajosa en el resto delcuerpo

• Sangramiento por las mucosas, como encías o nariz

• Somnolencia o irritabilidad

• Taquicardia, hipotensión arterial o taquipnea

• Dificultad para respirar

• Convulsiones

6.1 Complicaciones

El dengue ocasionalmente puede afectar a varios órganosdiferentes. Genera un descenso del nivel de concienciaen un 0.5-6% de los afectados, lo cual es atribuido a unaencefalitis (infección del cerebro por parte del virus) oindirectamente como resultado de la afectación de otrosórganos, por ejemplo, del hígado, en una encefalopatíahepática.[8] Otros desórdenes neurológicos han sido des-critos en el contexto de una fiebre por dengue, como unSíndrome de Guillain-Barré.

7 Diagnóstico

Desde finales de 2008 la definición de dengue cambió,debido a que la antigua clasificación de la OMS era muyrígida y los criterios que utilizaban para la definición decaso de fiebre del dengue hemorrágico requerían la rea-lización de exámenes de laboratorio que no estaban dis-ponibles en todos los lugares, si bien la prueba de torni-quete se usó y sigue usándose en lugares que adolecen defalta de medios más precisos. Por esta razón hasta en el40% de los casos no era posible aplicar la clasificaciónpropuesta. Adicionalmente entre el 15 y el 22 % de lospacientes con shock por dengue no cumplían los crite-rios de la guía, por lo cual no se les daba un tratamientooportuno. Tras varios esfuerzos de grupos de expertos enAsia y América, la realización de varios estudios, comoel DENCO (Dengue Control), la clasificación cambió adengue y dengue grave. Esta clasificación es más dinámi-ca y amplia, permitiendo un abordaje más holístico de laenfermedad.[35][36]

La enfermedad ―a pesar de ser una sola―[37] tiene dosformas de presentación: dengue y dengue grave. Después

7.1 Diagnóstico diferencial 7

de un periodo de incubación de 2 a 8 días, en el que puedeparecer un cuadro catarral sin fiebre, la forma típica se ex-presa con los síntomas anteriormente mencionados. Has-ta en el 80 % de los casos la enfermedad puede ser asin-tomática o leve, incluso pasando desapercibida. La his-toria natural de la enfermedad describe típicamente tresfases clínicas: Una fase febril, que tiene una duración de2 a 7 días, una fase crítica, donde aparecen los signos dealarma de la enfermedad (dolor abdominal, vómito, san-grado de mucosas, alteración del estado de conciencia),trombocitopenia, las manifestaciones de daño de órgano(hepatopatías, miocarditis, encefalopatía, etc), el shockpor extravasación de plasma o el sangrado severo (nor-malmente asociado a hemorragias de vías digestivas). Fi-nalmente, está la fase de recuperación, en la cual hay unaelevación del recuento plaquetario y de linfocitos, estabi-lización hemodinámica, entre otros.[38]

La definición de caso probable de dengue, tiene los si-guientes criterios:[39] Un cuadro de fiebre de hasta 7 días,de origen no aparente, asociado a la presencia de dos omás de los siguientes:

• Cefalea (dolor de cabeza).

• Dolor retroocular (detrás de los ojos).

• Mialgias (dolor en los músculos).

• Artralgias (dolor en las articulación).

• Postración

• Exantema

• Puede o no estar acompañado de hemorragias

• Antecedente de desplazamiento (hasta 15 días an-tes del inicio de síntomas) o que resida en un áreaendémica de dengue.

La definición de dengue grave:[39]

• Extravasación de plasma que conduce a: shock oacumulación de líquidos (edema) con dificultad res-piratoria.

• Hemorragias severas.

• Afectación severa de un órgano (hígado, corazón,cerebro).

El diagnóstico de laboratorio se puede realizar por dis-tintas formas, que se agrupan en métodos directos eindirectos.[40]

Dentro de los métodos directos tenemos:

• Aislamiento viral: Se realiza con una prueba en elsuero durante las primeras 72 horas.

• RCP: Detección del ácido nucleico

• NS1: Detección de una proteína de la cápsula viral

Métodos indirectos:

• IgM dengue: Detección de anticuerpo en sangre. Serealiza en sangre después del quinto día de la enfer-medad.

Otros hallazgos de laboratorio que se pueden encontrar:

• Leucopenia• Trombocitopenia• Hipoalbuminemia• Hemoconcentración con aumento del hematocrito.Este último hallazgo es secundario a la extravasa-ción de plasma que sufren los pacientes, en dondetambién se puede encontrar ascitis y derrame pleu-ral.

7.1 Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial incluye todas las enfermeda-des epidemiológicamente importantes incluidas bajo losrubros de fiebres víricas transmitidas por artrópodos,sarampión, rubéola, y otras enfermedades febriles sisté-micas, además de la malaria, leptospirosis, fiebre tifoi-dea y meningococcemia. Como técnicas auxiliares en eldiagnóstico pueden utilizarse las pruebas de inhibiciónde la hemaglutinación, fijación del complemento, ELISA,captación de anticuerpos IgG e IgM, así como las de neu-tralización. El virus se aísla de la sangre por inoculaciónde mosquitos o por técnicas de cultivo celular de mosqui-tos.

8 Tratamiento

A pesar de que no existe un medicamento específico pa-ra tratar esta enfermedad, actualmente sí existe un tra-tamiento basado en las manifestaciones clínicas que hademostrado reducir la mortalidad. Las nuevas guías de laOMS establecen tres grupos terapéuticos:

• Grupo A: Pacientes que pueden ser enviados a sucasa porque no tienen alteración hemodinámica, nopertenecen a un grupo de riesgo ni tienen signos dealarma. El manejo se basa en el aumento de la in-gesta de líquidos orales se recomienda para preve-nir la deshidratación. Para aliviar el dolor y la fiebrees muy importante evitar la aspirina y los fármacosantiinflamatorios no esteroides, ya que estos me-dicamentos pueden agravar la hemorragia asocia-da con algunas de estas infecciones, por sus efectosanticoagulantes,[41] en su lugar los pacientes debentomar paracetamol (acetaminofén) para el manejode la fiebre y el dolor.

8 9 MEDIDAS PREVENTIVAS Y PROFILAXIS

• Grupo B: Pacientes con signos de alarma y/o quepertenecen a un grupo de riesgo. Dichos pacientesrequieren hospitalización por al menos 72 horas pa-ra hacer reposición de líquidos endovenosos, moni-toreo estricto de signos vitales, gasto urinario y me-dición de hematocrito.

• Grupo C: Pacientes con diagnóstico de dengue gra-ve, que requieren manejo en Unidades de CuidadoIntensivo.[42]

La búsqueda de tratamientos específicos para la enfer-medad ha llevado a académicos a realizar estudios parareducir la replicación del virus, que está relacionada conla gravedad de las manifestaciones clínicas. Existen va-rios ensayos clínicos en donde se tiene en cuenta la fisio-patología de la enfermedad, que sugiere que los cuadrosclínicos graves tienen el antecedente de exposición al vi-rus, que genera una memoria inmunológica. Esta memo-ria al tener contacto con el virus en una segunda expo-sición desencadena una respuesta exagerada del sistemainmunológico. Teniendo en cuenta esta explicación de lafisiopatología, se sugiere que medicamentos moduladoresde la respuesta inmunitaria como esteroides, cloroquina,ácido micofenólico y la ribavirina inhiben la replicacióndel virus.[43] Sin embargo, estos estudios no son conclu-yentes y no se recomienda su uso actualmente.

9 Medidas preventivas y profilaxis

Nebulización producida durante fumigación de insecticida encontra de culícidos en Venezuela.

• Específica: Por el momento, no se dispone de unavacuna certificada contra el dengue. Una vacunaefectiva debe ser tetravalente, proporcionando pro-tección contra los cuatro serotipos, porque un an-ticuerpo del dengue heterotípico preexistente es unfactor de riesgo para el dengue grave.[44]

• Inespecífica:

• Utilizar repelentes adecuados, los recomenda-dos son aquellos que contengan DEET (dietil-toluamida) en concentraciones del 30 al 35 %y deben aplicarse durante el día en las zonasde la piel no cubiertas por la ropa.

• Evitar el uso de perfumes, evitar el uso de ro-pas de colores oscuros.

• La ropa debe ser impregnada con un repelenteque contenga permetrina (antipolillas para ro-pa y telas) la cual mantiene el efecto por 2 a 3meses a pesar de 3 a 4 lavados.

• Evitar que los mosquitos piquen al enfermo yqueden infectados, colocando un mosquiteroen su habitación (preferiblemente impregnadocon insecticida) hasta que ya no tenga fiebre.

• Buscar en el domicilio posibles criaderos demosquitos y destruirlos. En los recipientes ca-paces de contener agua quieta, es donde co-múnmente se cría el mosquito:• Estos criaderos se deben eliminar: colo-cando tapaderas bien ajustadas en los de-pósitos de agua para evitar que los mos-quitos pongan allí sus huevos. Si las tapa-deras no ajustan bien, el mosquito podráentrar y salir.

• Se deben tapar fosas sépticas y pozos ne-gros, obturando bien la junta a fin de quelos mosquitos del dengue no puedan esta-blecer criaderos.

• En las basuras y los desechos abandonados entorno a las viviendas se puede acumular el aguade lluvia. Conviene pues desechar ese materialo triturarlo para enterrarlo luego o quemarlo,siempre que esté permitido.

• Limpiar periódicamente los canales dedesagüe.

[45]

Típicamente, las medidas preventivas deben abarcar estasáreas:

• Realización de encuestas epidemiológicas y decontrol larvario. Encuestas en la localidad paraprecisar la densidad de la población de mosquitosvectores, identificar sus criaderos (respecto a Aedesaegypti por lo común comprende recipientes natu-rales o artificiales en los que se deposita por largotiempo en agua limpia, cerca o dentro de las vivien-das, por ejemplo, neumáticos viejos y otros obje-tos). Los neumáticos en desuso con agua, los tan-ques, floreros de cementerio, macetas, son algunosde los hábitats más comunes de los mosquitos deldengue.

• Promoción de conductas preventivas por partede la población .

9.2 Medidas en caso de epidemia 9

- Educación sobre el dengue y su prevención.Riesgo, susceptibilidad y severidad del dengue,incluido el hemorrágico. Descripción del vec-tor, horarios de actividad, radio de acción, etc.Descripción de las medidas preventivas.

- Eliminación de criaderos de larvas. Limpiarpatios y techos de cualquier potencial criade-ro de larvas. Para los tanques se recomiendaagregar pequeñas cantidades de cloro sobre elnivel del agua. Para los neumáticos simplemen-te vacíelos. Puede colocarle arena para evitar laacumulación de líquido. Otra solución es ponerpeces guppy (Poecilia reticulata) en el agua, quese comerán las larvas.

- Utilización de barreras físicas (utilización demosquiteros en ventanas, telas al dormir).

- Utilización de repelentes de insectos. Especi-ficar cuáles y cómo deben usarse.

• Eliminación de criaderos de larvas por el mis-mo sector público. Debido a la falta de éxito en laadopción de estas conductas, usualmente el sectorpúblico termina realizándolas.

• Comunicación de riesgos a través de medios ma-sivos. Es imprescindible aumentar el riesgo percibi-do, la susceptibilidad percibida y el valor percibidode las medidas precautorias por parte de la pobla-ción para que esta las adopte.

9.1 Controles sanitarios

Técnico revisando presencia de larvas de A. aegypty en conte-nedores de agua.

• Notificación a la autoridad local de salud. Noti-ficación obligatoria de las epidemias, pero no de loscasos individuales, clase 4.

• Aislamiento. Precauciones pertinentes para la san-gre. Evitar el acceso de los mosquitos de actividaddiurna a los pacientes, hasta que ceda la fiebre, colo-cando una tela metálica o un mosquitero en las ven-tanas y puertas de la alcoba del enfermo, un pabellónde gasa alrededor de la cama del enfermo o rocian-do los alojamientos con algún insecticida que seaactivo contra las formas adultas o que tenga acciónresidual, o colocando un mosquitero alrededor de lacama, de preferencia impregnando con insecticida.

• Desinfección concurrente.

• Cuarentena.

• Inmunización de contactos. Si el dengue surgecerca de posibles focos selváticos de fiebre amari-lla, habrá que inmunizar a la población contra éstaúltima, porque el vector urbano de las dos enferme-dades es el mismo.

• Investigación de los contactos y de la fuente deinfección. Identificación del sitio de residencia delpaciente durante la quincena anterior al comienzo dela enfermedad, y búsqueda de casos no notificadoso no diagnosticados.

9.2 Medidas en caso de epidemia

Búsqueda y destrucción de especies de mosquitos en lasviviendas y eliminación de los criaderos, aplicación delarvicida «abate» (supresor del crecimiento de la larva enestado de pupa en agua) en todos los posibles sitios deproliferación de St. aegypti.Utilizar repelente de insectos (para que no ocurra el con-tagio). Además existen varios elementos de destrucciónde larvas que producen el dengue como insecticidas opesticidas.

9.3 Repercusiones en caso de desastre

Las epidemias pueden ser extensas, en especial comoconsecuencia de huracanes, tormentas tropicales o inun-daciones.Cuando estalla un brote epidémico de dengue en una co-lectividad o un municipio, es necesario recurrir a medi-das de lucha antivectorial, en particular con el empleo deinsecticidas por nebulización o por rociado de volúmenesmínimos del producto. De este modo se reduce el númerode mosquitos adultos del dengue frenando la propagaciónde la epidemia. Durante la aspersión, los miembros de lacomunidad deben cooperar dejando abierta las puertas yventanas a fin de que el insecticida entre en las casas ymaten a los mosquitos que se posan en su interior.Imprescindible la eliminación de basura y chatarra y otrasacumulaciones de agua estancada.

10 12 REFERENCIAS

9.4 Medidas internacionales

Cumplimiento de los acuerdos internacionales destinadosa evitar la propagación de Aedes aegypti por barcos, avio-nes omedios de transporte terrestre desde las zonas dondeexiste infestaciones.

9.5 Erradicación

BacteriasWolbachia dentro de una célula de insecto infectada.

Se ha observado que la bacteriaWolbachia reduce la sen-sibilidad de Aedes aegypti al virus del dengue, por loque se ha propuesto introducirla en poblaciones salvajesde este insecto para reducir la población de mosquitosinfectados.[46]

Un ensayo preliminar confirmó que mosquitos inocula-dos conWolbachia y liberados al ambiente transmitieronla bacteria a la población local de Aedes aegypti, lo cualsugiere que el uso deWolbachia podría disminuir drásti-camente la incidencia de la enfermedad.[46]

10 Uso como arma biológica

El virus del dengue formó parte de una docena de agentesque EE.UU. estudió como potenciales armas biológicasantes de suspender su programa de armas biológicas.[47]

11 Véase también• Enfermedad infecciosa

• Fiebre amarilla

• Flavivirus

• Arbovirus

• Proden®

• Enfermedades de origen hídrico

• Aedes aegypti

• Tifus murino.

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14 Enlaces externos

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