dental implant cerrahisi

Michael S. Block, DMDProfesör

Louisiana State ÜniversitesiDi� Hekimli�i Fakültesi

Oral ve Maksillofasial Cerrahi ABDNew Orleans, Louisiana

Çeviri EditörleriProf. Dr. Cüneyt KarabudaProf. Dr. Tayfun Özdemir

Nobel T�p Kitabevleri

DENTAL�MPLANT

CERRAH�S�RENKL� ATLASI

© 2011 NOBEL TIP K�TABEVLER� LTD. �T�.Dental �mplant Cerrahisi Renkli Atlas��kinci Bask�Çeviri Editörleri: Prof. Dr. Cüneyt Karabuda, Prof. Dr. Tayfun Özdemir

ISBN: 978-975-420-811-5

Color Atlas ofDental Implant SurgeryCopyright © 2007, 2001 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc.Michael S. BlockISBN-13: 978-1-4160-3594-7

Bu kitab�n Türkçeye çeviri hakk� Elsevier Saunders taraf�ndan Nobel T�p Kitabevleri’ne verilmi�tir. 5846 ve 2936 say�l� Fikir ve Sanat Eserleri yasas� gere�i herhangi bir bölümü, resmi veya yaz�s�, yazarlar�n ve yay�nlay�c�s�n�n yaz�l� izni al�nmadan tekrarlanamaz, bas�lamaz, kopyas� ç�kar�lamaz, fotokopisi al�namaz veya kopya anlam� ta��yabilecek hiçbir i�lem yap�lamaz.

Düzenleme: Nobel T�p Kitabevleri Selçuk ErtürkKapak: Selçuk ErtürkBask� / Cilt: Nobel Matbaac�l�k, Had�mköy-�STANBUL

�thaf

Ruh e�im Colleen’eDestekleri

ve gereksinimlerimi anlayabildi�iiçin te�ekkürler

K�zlar�m, Celeste ve Coutney’eBir baban�n arabilece�i en mükemmel

evlatlars�n�z

Arkada�lar�m ve meslekda�lar�maBeni e�ittiniz

ve bir tak�m gibi çal��t��m�z için te�ekkürler

Mike

Önsöz

Osseointegrasyon kavram�n�n ilk ortaya ç�kt�� andan itibaren, do�al di�ten ay�rt edilemeyen eksik tek di�in yerle�tirilebildi�i; di� eksikli�i tedavinin en ileri nokta-s�na ula�t�� kabul edilen günümüze kadar implantlar çok geli�me kaydetmi�lerdir. �mplant di�hekimli�inin geli�mesinde total di�siz vakadan parsiyel di�siz vakaya uzanan yolda hastalar implant di� hekimli�i-nin gelecek geli�imine katk�da bulunacak estetik gereksinimleri yineleyip durdular. �mplant esteti�i, optimum sonuca ula�mak için disiplinler aras� bak�� aç�s� ve çoklu uzmanl�k becerisine ihtiyaç duymakta-d�r. Bu bilgi ��nda, güncel implant cerrahisi alan� yumu�ak ve sert dokunun, sürekli yenilenen parçalar, teknoloji ve geli�en teknikle bir bütün olarak daha eksiksiz olarak kavranmas�na ihtiyaç duymaktad�r.

Dental �mplant Cerrahisi Renkli Atlas�’n�n bu bas�-m�nda, Dr. Michael Block engin bilgilerini ö�retim atlaslar� serisinde sentezlemi�, uzmanl��n�n bütün s�n�rlar�n� aktarm�� ve bütün bilgilerini coheziv tedavi felsefesine entegre etmi�tir. Sadece bu bilgiyle di� hekimli�inin bütün kesimlerinden, herhangi bir disip-linle yeti�mi� bir klinisyen, te�his koyabilir ve en iyi implant destek restorasyonlar�n� üretebilmek için kesin tedavi planlar� geli�tirebilir.

Tarihsel olarak, implantlar�n daha geni� bir topluma ula�mas�n� kolayla�t�rmak için gerekli olan önemli konulardan biri, eksik kemi�i yerine koyma becerisi-dir. Günümüz seçeneklerle doludur, fakat bu durum zamanla kar��kl�klara neden olmaktad�r. Otojen greftler mi, allogreftler mi yoksa xenogreftler mi? Distraksiyon osteogenesisi mi yoksa rekombine kemik morfojenik proteinleri mi? Blok grefte kar��l�k partükül greftler mi yoksa kret geni�letme mi? Klinis-yen alt�n standart olarak kabul edilen otojen grefti tercih etse de, donör saha bir faktör haline gelir. A��z içi, iliak s�rt, tibia ya da kranyum. Bu bariz kar��kl�k genellikle klinisyeni birçok seçenek aras�nda b�rak�r;

fakat as�l küçük bilgi daha sonraki a�amada ne yap�-laca��nda sakl�d�r.

Di� çekime göre implant yerle�tirme zamanlamas� ve yerle�tirmeden yüklemeye kadar olan zaman süreci halen geli�mekte olan ara�t�rma konular�ndan-d�r. Günümüzde klinisyenler ne zaman immediat implantasyon yap�labilece�ini, ne zaman immadiat yüklemeyi tercih edece�ini ve çekim a�amas�ndan son restorasyonun yerle�tilmesine kadar ki geçi� sürecinin nas�l üstesinden gelebilece�ini bilmek zorundad�r.

Sert doku üzerinde ve çevresinde estetik, a��rl�kl� olarak gingival reseptör bölgelerine ya da yumu�ak doku topogra� sine ba�l�d�r. �mplantlar için, optimal reseptör bölgeleri olu�turmak amac�yla yap�lacak olan yumu�ak doku greftlemeleri, periodontal plastik uygulamalar�n bir uzant�s� olarak geli�mek durumun-dad�r. Bunun son bile�eni ise restorasyonun kendi-sinde sakl�d�r; belki de hasta aç�s�ndan en önemli nokta, mevcut olan say�s�z �ekil form abutman�n yap�s�n�n ve son olarak serami�i destekleyecek optimal malzeme tabakas�n�n seçiminin ötesinde bu estetik kavramd�r.

Buradaki bak�� aç�lar�n�n hepsi teker teker implant di� hekimli�inin kendine has bir cerrahi disiplinden (nispeten daha küçük hasta grubuyla) günlük tedavi usül ve araçlar�n�n tümünün ve di� yerle�tirilmesinde tahmini tedavi planlamas�n�n nihai bir parças�na evrimle�mesine olanak sa�lam��t�r.

Bu metin, bugünün ö�rencileri ve klinisyenleri için, her türlü yeni klinik senaryoya ba�lamadan önce, optimal sonuca ula�mak için kullanacabilecekleri, ne yapacaklar�na, nas�l yapacaklar�na ve ne kullanacak-lar�na karar vermelerine yard�mc� kayanaklar�n en özet halidir.

David A. Garber, DMDAtlanta, Georgia

vii

Önsöz

Sizlere Dental �mplant Cerrahisi Renkli Atlas�’n�n ikinci bas�m�n� takdim etmekten büyük mutluluk duyuyorum.

�lk bas�m�n yay�mlanmas�ndan sonra, implant cerra-hisindeki geli�meler, çeviri yapan bilgisayar teknolojileri, biyomühendislikler ve immediat yerle�tirme ve yüklemi-nin hasta konforuna ve fonksiyonuna katt�klar�n�n artan kan�tlar� aç�s�ndan teknolojik de�i�imler kaydetti.

Bu bas�m, implantasyonun hemen ard�ndan hastaya hemen fonksiyon sa�layan yüklenmi� full ark alt çene protezi yerle�tirilmesi tekni�inin tam tart��malar�n� içermektedir. Teknekler sabit geçici protezleri ve nihai bilgisayar destekli protezleri içermektedir.

Geçmi�te di� çekiminin ard�ndan, travma nedeniyle ya da tümör al�nmas� sonucunda meydana gelen kemik kayb�, implantlar�n ideal olmayan lokalizasyon-lar� neticesinde bir çok protetik icatlara sebebiyet vermi�tir. Bu bas�m�n ikinci k�sm�nda maksilladaki çe�itli defektleri düzeltmek amac�yla detayl� olarak anlat�lan distraksiyon osteogenesisine ve di�siz mak-sillar üst çeneye sahip hastalar�n sinüs ogmentas-yonlar�nda kullan�lan rekombine kemik morfojenik proteinlerine de yer verilmi�tir. Zigomatik implantlar ve di�siz maksillay� tedavi etmek için uygulanan ikincil greftsiz metodlar da ayr�ca eklenmi�tir.

�nce kretleri tedavi etmenin geleneksel metodu kalçadan ya da çeneden al�nan blok greftlerdir. �im-dilerde ise ince kret augmentasyonunda cerrahin

hastaya minimal rahats�zl�k vererek gerçekle�tirebile-ce�i, periost alt�ndan tünel açmak gibi daha az rahat-s�z edici metodlar detayl�ca anlat�lm��t�r. Partikül kemik grefti metodlar�, aksi halde tedavisi güç olan alanlarda minimal hasarla implant yap�lanmas�nda verimi artt�rmaktad�r.

Hastalar rekonstrüksiyonlar� sonras�nda kendile-rine en az hasar� verecek metodlar�n kullan�m�n� arzulamaktad�rlar. Di� çekiminden sonra partikül kemik greftlerinin kullan�m�, çekim soketine immediat yerle�tirme, tek ya da çok üyeli restorasyonlar sabit protezler ile muayenehaneyi terkeden hastalara geri-atrik tip hareketli protez kullanmalar�na nazaran daha fazla özgüven sa�lamaktad�r; ve bu tekniklerin a�a-malar� klinik uygulamalar aç�s�ndan son derece önemli eklemelerle birlikte bu atlasta bulunmaktad�r.

Kitab�n ilk bas�m�ndan itibaren birkaç sene içeri-sinde muazzam geli�meler ya�and� ve halen bilgi ve deneyimlerini olabildi�ince çok klinisyene aktarmaya devam ediyor. Umar�m, bu yeni bask� ve güncelleme niteli�inde olur ve hastalar�n implantla ili�kili tedavi-lerinde bir ana kaynak olarak hizmet eder.

Michael S. Block, DMDLouisiana State Üniversitesi

Di� Hekimli�i FakültesiOral ve Maksillofasial Cerrahi ABD

New Orleans, Louisiana

ix

xi

Çevirenlerin Önsözü

Oral �mplantoloji alan�ndaki geli�meler dental implant-lar�n di�hekimli�inde kullan�m�n� her geçen gün artt�r-maktad�r. Di� eksikliklerinde dental implantlar�n uygulanmas� ilk s�rada tercih edilen tedavi metodu haline gelmi�tir. Dental implantlar�n yayg�n kullan�m� bu alandaki yaz�l� kaynak eserlerin ön plana ç�kmas�n� sa�lam��t�r. Di�hekimleri ve di�hekimli�i ö�rencileri-nin e�itimi konusunda Türkçe kaynak eser eksikli�i, bu konudaki çal��malar� h�zland�rmaktad�r. Türkçe kaynak eser eksikli�i; Michael S. Block taraf�ndan haz�rlanm�� “Dental �mplant Cerrahisi Renkli Atlas�” isimli implant cerrahisi hakk�nda yaz�lm�� her türlü endikasyonda tedavi alternati� eri sunan bu kitab� Türkçe’ye çevirmemizde ana sebep olmu�tur. Profesör Michael Block’un gerek akademik kariyeri gerekse klinik tecrübesi, oral implantoloji alan�nda üst seviye-dedir. Bilimsel literatüre kazand�rd�� bir çok çal��-mayla oral implantoloji alan�nda her zaman takip edilen bir ara�t�rmac� olarak yer alm��t�r. Kitap içerik olarak alt çene ve üst çenede her türlü endikasyonda tedavi alternati� erini içermektedir. Ayr�ca tedavi alter-nati� erinin avantaj ve dezavantajlar� tart��larak hangi durumlarda hangi tip tedavi metodunun seçilmesinin daha faydal� olaca�� konusunda di�hekimlerine çok

ayr�nt�l� bilgiler verilmektedir. Özellikle sunulan vaka-larda uzun dönem sonuçlar� sergilenerek,tedavi son-ras�nda di�hekimlerinin ne gibi komplikasyonlarla kar��la�abilece�i gösterilmektedir. Rutin uygulamalar d��nda son dönemde oral implantoloji alan�nda ön plana ç�kan bilgisayarl� tomogra� destekli planlama ve uygulamalar hakk�nda da ayr�nt�l� bilgiler içermektedir. Bilgisayarl� tomogra� destekli stereolitogra� k cerrahi metodlar�n�n implant cerrahisinde getirdi�i planlama kolayl�klar� ve tedavi prognozunu olumlu yönde etkile-yen sonuçlar� sunulmakta, bu konu da yazar�n sahip oldu�u klinik tecrübe ayr�nt�l� olarak tart��lmaktad�r.

Türkçe çevrisini gerçekle�tirdi�imiz bu eserin, içeri�i sebebiyle klinik uygulamalarda kaynak eser ihtiyac� hisseden di�hekimleri ve di�hekimli�i ö�ren-cilerine çok faydal� olaca��n� dü�ünmekteyiz. Eserin Türkçele�tirmesinde bize her a�amada destek veren �stanbul Üniversitesi Di�hekimli�i Fakültesi Oral �mplantoloji Anabilim Dal� asistanlar�na ve Nobel T�p Kitabevi çal��anlar�na te�ekkürü borç biliriz. Bu eserin Türk Oral �mplantolojisinin geli�imine katk�da bulun-mas� dile�iyle.

Prof. Dr. Cüneyt Karabuda - Prof. Dr. Tayfun Özdemir

�çindekiler

K�s�m I: Alt Çene, 1

1 Alt Çene Ön Bölge Cerrahisi, 3

Alt çene ön bölge’ye 2 veya 5 implant�n yerle�tirilmesi, 3Genel de�erlendirmeler, 3

Anatomik de�erlendirme-di�siz hastalar�n � ziksel muayenesi 4

Anatomik de�erlendirme-di�siz hastalar�n radyolojik muayenesi, 5

Cerrahi tedavi, 7Atro� k alt çenenin ogmentasyonu, 23

Genel de�erlendirme, 23Intraoral insizyonlar ve otojen kortikokansellöz

kemik greftlerinin yerle�tirilmesi, 25Ekstraoral insizyonlar ve otojen kortikokansellöz

kemik greftlerinin yerle�tirilmesi, 28Ogmente edilmi� alt çeneye implant

yerle�tirilmesi, 30Greftlenmemi� atro� k alt çeneye implantlar�n

yerle�tirilmesi, 30Alt çene ön bölgenin alveol kret

distraksiyonu, 30�mplant üstünün aç�lmas� ve sekonder

yumu�ak doku cerrahisi gereksinimi, 34

Di�siz alt çenede immediat yükleme, 34Geçici restorasyonlarla immediat

yükleme, 36Geçici implant destekli kuron-köprü

protezleri, 36Geçici Hibrid protezler, 41

Kal�c� restorasyonlarla immediat yükleme, 45Prefabrike bölümlü bar ve hassas

ba�lant�lar�n�n kullan�m�, 45Bilgisayarl� tomogra� destekli alt çene daimi

protezler, 50Tart��ma, 56

2 Alt Çene Arka Bölge Cerrahisi, 58

Alt çene arka bölgeye implant yerle�tirilmesi, 58Genel de�erlendirmeler, 58Tedavi planlamas� ve te�his, 60

Fiziksel muayene, 60Stent yap�lmas�, 62�mplant say�s�n�n ve boyutunun

belirlenmesi, 62

Cerrahi tedavi, 64Yeterli geni�li�e sahip kemikte implant cerrahisi, 64�nce kemi�e implant yerle�tirilmesi, 68�nce ve dikey olarak yetersiz mandibular kemikte

ogmentasyon, 69�nce kretlerin partiküllü materyaller kullanarak

ogmentasyonu, 78

K�s�m II: Üst Çene, 91

3 Total Di�siz Üst Çene Cerrahisi, 93

Anterior maksillada cerrahi uygulamalar, 93Operasyon öncesi planlama ve de�erlendirme, 93Anterior maksillaya 4 implant uygulamas�, 95Greft uygulanmas� olmadan 8 implant�n

yerle�tirilmesi, 98Defektlerin onlay greftlenmesi ve implant

yerle�tirilmesi, 107Sinus lifting i�lemi ile birlikte 8 implant

yerle�tirilmesi, 110Di�siz üst çenede implantlar�n üstünün aç�lmas�, 110

Posterior maksillada cerrahi uygulamalar, 111Tek di� premolar veya molar restorasyonlar�, 111Çok di� eksikli�ine sahip implant di� destekli

köprüler, 114Membran uygulamas� ile birlikte partiküllü greft

uygulamas�, 114Sem� z veya ramustan elde edilen onley greftler, 115

�leri defektli anterior maksillan�n rekonstrüksiyon i�lemleri, distraksiyon osteogenezisi, kemik greftleri ve implant uygulamalar�, 116Genel cerrahi prensipler, 118Vaka sunumlar�, 119

Operasyon öncesi çal��malar, 119Distraksiyon cihaz�n�n yerle�tirilmesi, 119Distraksiyon cihaz�n�n ç�kar�lmas� ve

kemik grefti uygulamalar�, 120�mplant yerle�tirilmesi, 122

4 Maksiller Sinüs Greftlemesi, 127

Tarihçe, genel prensipler ve teknik, 127Cerrahi öncesi inceleme, 128Preoperativ radyogra� k inceleme, 128Cerrahi teknik, 129

Kemik toplama teknikleri, 131Çene kemi�i greftleri, 131Tibia kemik greftleri, 133

xiii

Periostal osteokortikal � ep, 137Kortikal pencere, 137Postoperativ ba�ar�, 137

�liak kemik greftleri, 137Sinüse kemik grefti yerle�tirilmesi, 138

Sinüs ogmentasyonu için kemik morfojenik proteinleri, 143

Rekombinant KMP verilmesi, 143Literatür taramas�, 143Teknik, 145

5 Di�siz Maksilla �çin Zigomatik �mplantlar ve Aç�l� �mplantlar, 152

Zigomatik implantlar�n anterior implantlarla kombine edilerek yerle�tirilmesi, 152Genel yakla��m, 152Preoperativ çal��ma, 153Cerrahi prosedür, 153

Tam çene protezine destek olmas� için aç�l� dört implant yerle�tirilmesi, 158De�erlendirme ve tedavi plan�, 161Vaka çal��mas�, 161

6 Çekim Bo�lu�unu Greftleme Teknikleri, 165

Greft materyalleri, 166S��r kaynakl� mineralize kemik, 166Mineralize kemik, 166Otojen kemik, 166

Anterior maksillar di�ler, 167Di�eti kenar�n�n pozisyonu, 167Kom�u di�in kemik seviyesi, 167Kök ç�k�nt�s� varl�� veya yoklu�u, 170Yenilenen di�in kom�u di�lere oran�, 170�mplant alan�ndaki lokal kemik yetersizlikleri, 173

Dudak defektleri, 173Damak defektleri veya d��bükeyli�i, 173Apikal bo�luklar, 178

Cerrahi teknik, 179Di� çekim protokolü, 179Greft yerle�imi, 180Geni� kemik defektlerinin varl��nda greftleme, 180

Molar bölgeler, 180�nsizyon �ekli, 187Di� çekimi ve greftleme i�lemleri, 187

Postoperatif bilgilendirme, 189

Di� çekimi ve immediyat implantasyon, 189Endikasyon - Kontraendikasyon, 189Taze çekim soketine yerle�tirilen tek a�amal�

implantlar, 189Operasyon öncesi de�erlendirme ve implant

yerle�tirilmesi estetik bölge, 189Gülme hatt�, 189Estetik de�erlendirme, 191Periodontal biyotip, 191Sondalama, 192Okiuzal analiz, 192Radyolojik de�erlendirme, 192

Di� çekimi sonras� anatomik de�erlendirmeler, 193

Endikasyonlar ve implant stabilitesi, 198Spesi� k di�ler için cerrahi teknikler, 199

Genel de�erlendirmeler, 199Santral kesiciler, 200Lateral kesiciler, 203Kaninler, 204Premolarlar, 205Mandibuler kesiciler, 208

7 �mplant Restorasyonlar�nda �mmediat Geçici Protez Yap�m�, 210 Yoav Grossman ve Mariana Pasciuta katk�lar� ile

Tek di� implantlarda immediat geçici restorasyon haz�rlama metodlar�, 210Genel olarak dikkat edilmesi gerekenler, 211Ameliyat öncesi geçici kuron ve abutmanlar�n

laboratuarda haz�rlanmas�, 211Laboratuar tekni�i, 211Cerrahi prosedür, 217

Hasta ba��nda geçici kuron haz�rlanmas�, 218Ameliyat öncesi dikkat edilmesi gerekenler, 220Geçici olu�turma metodu, 220

Birkaç saat veya gün içinde hastaya uygulanacak geçici kuronun laboratuar yap�m� için abutman endekslenmesi, 220Ameliyat öncesi dikkat edilmesi gerekenler, 220Cerrahi ve ölçü tekni�i, 225

Ameliyat sonras� kontrol, 226Olu�a bilecek komplikasyonlar, 226Tart��ma, 227

Çok üyeli implant restorasyonlar�nda geçici protez haz�rlama metodlar�, 227Litertür taramas�; vaka sunumlar�, 228Genel prensipler, 229Posterior maksilla vakas�, 230Simante restorasyonlu anterior maksilla

vakas�, 233

xiv �çindekiler

Bilgisayar yap�m� cerrahi stentli ve vida ba�lant�l� geçici protezli anterior maksilla vakas�, 237

�mplant yerle�imi sonras� ölçü al�nm�� posterior maksilla vakas�, 241

Posteriorda splintlenmi� implantlarda geçici protezler, 245

Ç�kar�labilir protezi geçici hibrid tipli protez gibi kullan�lan posterior restorasyon, 248

CAD-CAM abutmanl� posterior mandibular geçici protez, 251

8 Ön Bölge Estetik �mplant Restorasyonlar�: Optimal Sonuçlar �çin Cerrahi Teknikler, 257

Santral di�lerdeki estetik implant restorasyonu ve klinik faktörler, 258Kemik ve yumu�ak doku, 258Çekim sonras�nda implant�n immediat olarak

çekim soketine yerle�tirilmesi, 264Gülme hatt�, 264Kom�u di�lerin rengi, 264Anterior dentisyonun simetrisi, 265�mplant�n pozisyonu, 265Prognozu etkileyen faktörler, 265

Di� çekiminden önce veya iyile�me sonras� marjinal di�eti, 266

Labial kemik kayb�, 267�mplant konumland�r�lmas�, 271

Tan�, tedavi planlamas� ve cerrahi teknikler, 272�nsizyon dizayn�, 273�mplant lokalizasyonu, 273Tedaviyi etkileyen kararlar, 274Yeterli kemik geni�li�i, yeterli kemik yüksekli�i, 276�nce kemik, yeterli kemik yüksekli�i, 277

�mmediat yükleme ve tek a�amal� protokol, 310Di� çekiminden sonra tek a�amal� implant

yerle�im tekni�i, 316

Genel dü�ünceler ve tedavi takibi, 316Sonuçlar, 317

9 Estetik Bölgedeki �mplantlar�n Etraf�nda Yumu�ak Doku Yönlendirmeleri, 319

Kret ogmentasyonlar� için yumu�ak doku yönlendirmeleri, 321Kret ogmentasyonu için subepitelyal ba� dokusu

greftlemeleri, 323Yumu�ak doku greftlemelerinin zamanlamas�, 323Palatinalden döndürülen � ap tekni�i, 324�mplant�n aç��a ç�kmas� durumunda palatinal

dokunun transpozisyonu, 328Subepitelyal ba� dokusu greftinin yerle�tirilmesinin

ayr� bir prosedür olarak incelenmesi, 329Al�c� bölgenin haz�rlanmas�: e� zamanl� olarak

membran ç�kar�lmadan subepitelyal ba� dokusu grefti uygulamas�, 329

Subepitelyal ba� dokusu grefti toplanmas�, 331Aç�k teknik, 331Kapal� teknik, 332Ba� dokusu greftinin elde edilmesi ve modi� ye

edilmesi, 340Subepitelyal ba� dokusu greftinin

yerle�tirilmesi, 340Subepitelyal ba� dokusu grefti uygulamas� ile

e� zamanl� olarak rezorbe olmayan membran�n ç�kar�lmas�, 340

�mplant�n gingival s�n�r�nda kuronal düzeltmeler, 357Di�eti marjininin kuronal düzeltmesi ve vertikal skar

dokular�n�n eliminasyonu için subepitelyal ba� dokusu grefti uygulamalar�, 358

Di�eti marjininin semilunar � ap tekni�i ile kuronal repozisyonu, 359

�ndeks, 365

�çindekiler xv

ALT ÇENE

KISIM I

Preoperatif laboratuar a�amalar�Cerrahi prosedürlerRestoratif süreç

Kal�c� restorasyonlarla immediat yüklemePrefabrike bölümlü bar ve hassas

ba�lant�lar�n�n kullan�m�Preoperatif laboratuar a�amalar�Cerrahi teknikBar�n indekslenmesi

Bilgisayarl� tomogra� destekli alt çene kal�c� protezlerAlt çenede CT-destekli immediat

yükleme için genel metodlarBilgisayarl� tomogra� tarama protokolüPreoperatif ve cerrahi teknik

Tart��ma

Alt Çene Ön Bölge’ye 2 veya 5 �mplant�n Yerle�tirilmesi

GENEL DE�ERLEND�RMELER

Alt çeneleri total di�siz olan hastalar, protezlerindeki mobilite sebebiyle normal k�vamdaki besinleri tükete-meyebilirler. Alveolar kemik, dikey boyutunu kaybet-meye devam etmesiyle, perioral kaslar�n sebep oldu�u protezi yerinden ç�kartan kuvvetler, protezin retantif unsurlar�ndan daha güçlenir ve alveol kretinin üze-rinde oynayan protez, vuruklara, rahats�zl��a, mental sinirde bir travmaya sebebiyet verebilir. Alt çene ön bölgeye kemikiçi implantlar�n yerle�tirilmesi, bu hasta

Bölüm �çeri�iAlt Çene Ön Bölge’ye 2 veya 5 implant�n yerle�tirilmesi

Genel de�erlendirmelerAnatomik de�erlendirme-Di�siz hastalar�n

� ziksel muayenesiAnatomik de�erlendirme-Di�siz hastalar�n

radyolojik muayenesiCerrahi tedavi

�nsizyon dizayn�n�n de�erlendirilmesiKrestal insizyon ve � ap kald�r�lmas�Vestibüler insizyon ve � ap kald�r�lmas��mplantlar�n yerle�tirilmesi

�ki �mplantDört veya daha fazla implantS�k ya�anan klinik durumlarÖnceden planlanm�� hidroksiapatit

ogmentasyonuAtro� k alt çenenin ogmentasyonu

Genel de�erlendirmelerIntraoral insizyonlar ve otojen kortikokansellöz

kemik greftlerinin yerle�tirilmesiEkstraoral insizyonlar ve otojen kortikokansellöz

kemik greftlerinin yerle�tirilmesiOgmente edilmi� alt çeneye implant yerle�tirilmesiGreftlenmemi� atro� k alt çeneye implantlar�n

yerle�tirilmesiAlt çene ön bölgenin alveol kret distraksiyonu�mplant üstünün aç�lmas� ve sekonder

yumu�ak doku cerrahisi gereksinimiDi�siz alt çenede immediat yükleme

Geçici restorasyonlarla immediat yüklemeGeçici implant destekli kuron-köprü

protezleriGeçici Hibrid protezler

BÖLÜM 1

ALT ÇENE ÖN BÖLGE CERRAH�S�

3

4 K�s�m I ALT ÇENE

A�z�n taban�ndaki yumu�ak doku ba�lant�lar� ve mental kas fonksiyonu kontrol edilir. Alveol kretinde-ki keratinize di�eti band� geni�li�i kaydedilir. Kret ile yap��k ve serbest mukoza ba�lant�s� aras�ndaki mesafe kaydedilir (Resim 1-1, A-F). Yumu�ak dokular�n mua-yenesi, implant yerle�tirilmesi s�ras�nda ya da öncesinde vestibüloplasti yap�lmas�n�n gereklili�ini de�erlendir-mek aç�s�ndan önemlidir.

Submandibular bezlerin ç�k�� kanallar�n�n lokasyonu, cerrahi prosedür s�ras�nda zedelenmemelerini sa�lamak amac�yla de�erlendirilir. Mental foramenin lokasyonu, palpe edilerek ya da gerekiyorsa te�his modeline ileride yap�lacak planlama için aktar�l�r.

grubunun normal k�vamdaki besinleri tüketme yetene-�ini geri kazand�ran, mukemmel bir tedavi metodudur. Dietin düzene girmesi, normal besin al�m�n�n sa�lan-mas�, düzelmi� sa�l�k ve artan kendine güven ile so-nuçlan�r.

Hasta için seçenekler konvansiyonel protez (1), doku ve implant destekli protez(2) veya implant destekli sabit protezi (3) içermektedir. Konvansiyonel protez, hareketli protezle ilgili daha önce tecrübesi olmam�� birçok hasta için pratik bir seçenektir. Konvansiyonel protezi önce-den denemi� birçok hasta ise implant tedavisi daha çok istemektedirler; sonuç olarak, implant cerrahisinin ba�a-r�s�zl�klar�yla ba�a ç�kabilen, bu tedaviye zaman ve para harcamaya kararl� hastalar, daha kolay tedavi edilebilir duruma gelirler.

Doku destekli hareketli protezler bir ile be� implant üzerine yap�labilirler, fakat ço�unlukla iki veya dört implant doku destekli protez için yeterlidir. �mplant destekli protezler için ise genellikle alt çene ön bölgeye, mental foramenin önüne yerle�tirilecek be� implanta ge-reksinim duyulur. Baz� seçilecek vakalarda dört ile alt� implant da kullan�labilir. Alt çenede, arka yar�m çene-lere üçer implant, ön bölgeye dört implant yerle�tirile-rek yap�lacak üç üniteli hassas ba�lant�l� kuron köprü protezinin yap�lmas�n� isteyen hekim ve hastalar, kemik seviyesinin n. alveolaris inferior’un üzerinde yeterli se-viyede bulunmas�n� hesaba katmak zorundad�rlar. Ayr� ayr� yap�lm�� full-ark kuron köprü protezleri için imp-lantlar�n cerrahi yerle�imi, lokasyonlar�n�n kuronlar�n s�n�r�nda kalmas�, embrasür alanlar�ndan kaç�n�lmas� çok dikkatli bir planlama gerektirir.

�mplant� uygulayacak hekimlerin tavsiyelerinin ve hastan�n isteklerinin ve ilgilendi�i noktalar�n baz al�n-mas�yla; hasta, farkl� protez tiplerinin avantaj ve de-zavantajlar�n�, her birinin maddi sorumluluklar�n� ö�-rendikten sonra karar�n� verir. Bilinçlenmi� hasta karar verdikten sonra, cerrahinin tarihi belirlenir.

Di�siz hastan�n anatomik-� ziksel muayenesinin de�erlendirilmesiHastan�n t�bbi ve dental geçmi�ini de�erlendirdikten sonra cerrah, alt çenenin anatomisine odaklanarak, � -ziksel bir muayene yapar. Hastan�n a�z�n� açma s�n�r� kaydedilir. A��z açmadaki k�s�tlamalar ekstrem durum-larda tedavi plan�n� etkileyebilir. A��z içi yumu�ak do-kular�n genel sa�l�� de�erlendirilir. Tan�s� konmam�� patolojik ve dental enfeksiyonlar, mukozal enfeksiyon-lar, implant yerle�tirilmesinden önce tamamen tedavi edilmelidir.

RES�M 1.1 B, �mplantlar� yerle�tirmek için vertikal insiz-yon yap�lmadan, krestal insizyon kullan�lm��t�r. �mplantlar kapama vidalar�n�n kemik seviyesinin de olmas�n� sa�lamak amac�yla, kemik içersine ha� fçe gömülmü�tür.

RES�M 1.1 A, Alt çenenin ameliyat öncesi görüntüsü gös-terilmektedir.Yap��k olmayan, hareketli di�eti kretten 5 mm yukar�da konumlanmaktad�r.

Alt Çene Ön Bölge Cerrahisi BÖLÜM 1 5

Sonuç olarak � ziksel muayenede cerrah, alt çene ön bölgenin yükseklik ve geni�li�i hakk�nda yeterli bilgiye sahibi olmas�n�n yan� s�ra, kortikal kemi�in e�imleri hakk�nda da veri toplamal�d�r. Cerrah hasta ile planlanan implant lokalizasyonlar�n� ve vestibulop-lasti gibi yumu�ak doku prosedürü ihtiyaçlar�n� tart�-�abilmelidir.

Di�siz hastan�n anatomik-radyolojik muayenesinin de�erlendirilmesi�mplant yerle�tirilmeden önce radyolojik de�erlendir-me, kretin dikey boyut ve e�iminin, kar�� ark ile ili�ki-lerini belirlemeye odaklan�r. Temel olarak panoramik radyogra� implant operasyonu dü�ünülen hastan�n de-

Labial ve lingual kortikal kemi�in e�imi palpe edilir. Alt çenenin yüksekli�i, alt çene ön bölge palpe edile-rek belirlenir. Genial tüberküllerin lokasyonu kaydedi-lir. Çenelerin dinlenme pozisyonunda, alt çene ön böl-ge ile üst çene aras�ndaki ili�kiler, implantlar�n do�ru pozisyonland�r�lmas� veya varolan Class II ya da Class III iskeletsel çene ili�kisini düzeltmek amac�yla ince-lenir. Bazen implant yerle�iminden önce, ileri düzeyde iskeletsel uyumsuzluklar�n düzeltilmesi için ortognatik cerrahi gerekir. Lingual ve labial kortikal kemi�in e�im-lerinin � ziksel muayenesi gerekti�i durumlarda radyog-ra� k de�erlendirme ile teyit edilir.

RES�M 1.1 C, Radyogra� implantlar�n do�ru pozisyo-nunu göstermektedir.En arkada (posteriorda) yerle�tirilen implantlar mental foramenden yakla��k 5 mm önünde ko-numlanmaktad�r.�mplantlar�n gövdeleri aras�ndaki 3 mm’lik aral�klara (bo�luklara) dikkat edilmelidir.

5 mm

7 mm8 mm 8 mm

7 mm

5 mm

RES�M 1.1 D, Alt çene ön bölgedeki implantlar�n ideal lokalizasyonu ve birbirine olan mesafelerin çizimi mental foramenden olan uzakl��n� göstermektedir.

RES�M 1.1 E, Panoramik radyogra� de hibrid protez için haz�rlanan implant üstü yap� görülmektedir.

RES�M 1.1 F, Geleneksel üst çene protezi kar��s�ndaki alt çene hibrid protezin frontal görüntüsü. (Protezler Dr. Luis Guerna taraf�ndan yap�lm��t�r).


endikatörler kemik yüksekli�ini ölçmede kullan�l�r. Ke-sitsel görüntülerin al�nd�� CT incelemesinde, yeniden formatlama yap�ld��nda 0. 5 mm’den az bir hata pay� ortaya ç�kar. Fakat her iki teknik de hastay� daha fazla radyasyona maruz b�rak�r. Klinik deneyimler artt�kça, birçok cerrah, alt çene ön bölge implant uygulamalar�n-da bu tür daha pahal� radyogra� k tekniklerin daha az gerekli oldu�unu konusunda hem� kir olmaya ba�lam��-lard�r.

�erlendirilmesi için kullan�l�r. Bu tür radyogra� lerin %20 oran�nda bir büyütme oran�na sahip olmas�ndan dolay�, alt çene ön bölgenin dikey kemik yüksekli�i panoramik radyogra� ile do�ru olarak belirlenemez. Hastadan çaplar� bilinen radyo-opak bilyalar�n implant pozisyonlar�na yerle�tirildi�i bir stent ile radyogra� al�n�r, bu yolla büyütme hatas� düzeltilip do�ru dikey boyut ölçümleri yap�labilir. Alt çenenin dikey boyutu-nun 15 mm’den fazla oldu�u durumlarda, panoramik radyogra� yaln�z ba��na yeterlidir. Çünkü alt çenenin dikey boyutu uzun implant yerle�tirilmesine aç�k bir �ekilde müsaittir.

�kinci bir radyogra� metodu lateral sefalogra� dir. Bu metod çok kullan��l�, pahal� olmayan ve minimal magni� kasyona sebep olan bir yöntemdir (Resim 1-2, A-F). Lateral sefalogra� alt çenedeki kortikal kemi�in e�imi, alt ve üst kretlerin iskeletsel ili�kileri gösterir ve ön bölge yüksekli�i hakk�nda basit, pahal� olmayan bir radyogra� k de�erlendirme sa�lar. �stendi�inde alt ve üst protezlerin ön bölge di�leri üzerine folyo kaplanarak se-falogramda görülmesi sa�lan�r, böylelikle di�lerin kret-lerle, kretlerin de kar�� kretlerle ili�kileri aç�kça ortaya ç�km�� olur. Bu, implantlar�n aç�land�r�lmas�, implant ya da doku destekli protezler için ideal lokasyonun belir-lenmesi için hekime bir bak�� aç�s� sa�lar.

�lave radyologra� k teknikler, kompleks hareketli tomogra� ve yeniden formatlanm�� bilgisayarl� tomog-ra� yi (CT) içermektedir. Kompleks hareketli tomogra-� , Grossman tekni�ine dayanmaktad�r ve sabit olarak %26 büyütme hatas�na sahiptir. %26 düzeltmeye sahip

RES�M 1.2 A, Ameliyat öncesi al�nan lateral sefalogram tedavisinde implant üstü alt çene protezi planlanan 75 ya-��nda ya�l� bir bayan� göstermektedir. Klas 2 alt çene is-keletsel pozisyonu dikkat çekmektedir. �mplantlar ha� f öne e�imli yerle�tirilmi�tir.

RES�M 1.2 B, Orijijnal kretin ince ve keskin olmas�ndan dolay� diseksyonu kolayla�t�rmak için insizyon keratinize di�eti bant�n�n ha� f anteriorunda yap�lmaktad�r. Keskin kret kemik pensi ile düzle�tirilmi�tir.

RES�M 1.2 C, 2. Cerrahi safhas�nda keratinize di�eti ban-t�n� ikiye ay�r�p tam kal�nl�k � ep kald�r�lm��t�r. Kapama vida-lar� ç�kar�l�p, bu hastada, postlar yerle�tirilmi�tir.Keratinize di�eti postlar�n etraf�na tekrar yerle�tirilmi�tir.


5. Kretin lingual ve labial kortikal e�imi6. Alt çene ön bölgenin üst çene ile iskeletsel ili�kisi

Bulgulara ve alt çenenin yüksekli�ine göre, cerrah kemi�i görmek ve sonradan di�siz alt çeneye implantla-r� yerle�tirmek için hangi insizyonu kullanaca��na karar verir. E�er krette mental kas�n ba�lant�s�, yap��k di�etine göre 3mm veya daha fazla labialde ise, krestal bir insizyon kullan�labilir (Resim 1-3, A-F). E�er mental kas alveolar krete kom�u ise, bu restore edildi�inde implant abutman�n

Cerrahi Tedavi�nsizyon Dizayn de�erlendirmeleri: Konsültasyon

randevüsünde, cerrah hastay� muayene ederken �unlar� not al�r:

1. Serbest ve yap��k di�etinin ba�lant� seviyesi2. Alveol kretine ba�lanm�� mental kas�n seviyesi3. Alveol kretinde yap��k, keratinize di�etinin ge-

ni�li�i4. Genial tüberküllerin alveol kretiyle ili�kili olarak

pozisyonlar�

�EK�L 1.2 D, Oklüzal görüntü Klas 2 iskeletsel pro� le kar��l�k ha� f linguale yerle�tirilen implantlar�n pozisyonunu göstermektedir.

�EK�L 1.2 E, Hasta felç geçirdi�inden dolay� oral hijyeni sa�lamakta zorluk çekmi�tir. Bununla beraber, plak bulun-mas�na ra�men muhafaza edilen keratinize di�etinin koru-mas� alt�nda istenmeyen kemik kayb� engellenmektedir.

�EK�L 1.3 A, 12 mm uzunlu�undaki alt çenede doku des-tekli protez için yap�lan implant yerle�imi gösterilmektedir. Dudak kas sistemi kretten 5 mm daha yukar�da bulunmak-tad�r.

�EK�L 1.3 B, �nsizyon keratinize di�etini ikiye ay�rarak ya-p�lmaktad�r. Subperiostal � ep kald�r�ld��nda kretin fasiyal kenar� ve lingual kemik görülmektedir. Beklenen genial tü-berkül varl�� dikkat çekmektedir. Mental foramenin anterior pozisyonu solda gösterilmektedir.


tesi ile sonuçlan�r. 12 ila 8 mm vertikal kemik yüksekli�i bulunan atro� k alt çene için insizyonlar�n ve implantlar�n lokasyonu ve ikinci a�ama cerrahisinin insizyon lokas-yonlar� ba�ar�l� bir restorasyon için kritiktir. �nsizyonlar keratinize di�eti kayb�ndan kaç�n�lacak �ekilde konum-lanmal�d�r. Böylece, genellikle keratinize di�etine göre la-bialde, alt çene alveolar kretinin ön s�n�r�na konumland�-r�lan insizyon, uygun bir disseksiyona izin verir. Genellik-le atro� k alt çeneye sahip hastalarda, ince keratinize di�eti band� lingualde yer al�r. Yap��k keratinize di�eti band�n�n

hemen biti�i�inde mobil, serbest di�eti varl��na sebe-biyet vermektedir, vestibüler bir insizyon kullan�l�r. �mplant-abutman kompleksinin labial yüzeyinde hare-ketsiz bir doku olu�turacak, kas ba�lant�lar�n� daha a�a-��da konumland�ran bir çe�it vestibüloplasti uygulan�r.

Alt çene yüksekli�i 12mm’den az oldu�unda, insizyon labiale konumland�r�larak ince keratinize di�etinin daha kolay bir disseksiyona izin vermesi amaçlan�r. Fakat buna bir vestibüloplasti e�lik edemez, çünkü mental kas�n atro-� k bir alt çenede yer de�i�tirmesi, sarkm�� çene deformi-

RES�M 1.3 C, Rond frezi takiben 1.25 mm’lik pilot frez kullan�lm��t�r.�mplantlar�n paralel yerle�imini kolayla�t�ran paralel pinler yerle�tirilmi�tir.

RES�M 1.3 D, Final frezin kullan�m�ndan sonra hidroksil apatit kapl� yivli implant�n yerle�tirilmesi için, kemik içinde yiv aç�c�yla haz�rl�k yap�lmas�.

RES�M 1.3 E, Kapama vidalar�n�n yerle�tirilmesinden önce implantlar�n pozisyonu implantlar�n en fasiyal noktas�, krestal kemi�in ha� fçe lingualinde konumland�r�lm��t�r.

RES�M 1.3 F, Dikey diki� tekni�i kullan�larak rezorbe olabilen diki� materyaliyle ensizyonun kapat�lmas�.


d�r. Mental foramen yo�un kemik rezorbsiyonuna ba�l� olarak kret tepesinde yer al�yorsa, insizyon foramenin önünde bitirilmelidir. Periost kald�r�l�p mental foramen görüldükten sonra, insizyon lingual kret üzerinden ar-kaya, sinire travma yaratmaks�z�n uzat�labilir. Bazen, posteriorda dikey rahatlat�c� insizyonlar kullan�labilir. Yazar, orta hatta rahatlat�c� dikey insizyondan kaç�n-maktad�r, çünkü ilk 2 haftal�k iyile�me periodunda has-tan�n rahats�zl��n�n artt��n� bildirmektedir.

�nsizyon periostta kemi�e do�ru yap�ld�ktan son-ra, labial ve lingual subperiostal � ep periost elevatörü ile kald�r�l�r. �yi bir subperiostal insizyon yap�lmas� önemlidir, çünkü böylelikle kanama minimal olacak ve büyük lingual damarlar�n zedelenmesinden kaç�n�l-m�� olunacakt�r. E�er kas ba�lant�lar�n�n kret üzerinde kald�� görülürse, sonradan yumu�ak dokularda daha fazla kanamaya ve travmaya sebep olacak y�rt�lmalar-dan kaç�n�larak, bir bistüri yard�m�yla iyi bir biçimde uzakla�t�r�lmal�d�r. Yo�un, � bröz alveolar krestal doku-nun s�k� ba�lant�s� ya da kretin darl�� sebebiyle labial dokular�n elevasyonu can s�k�c� olabilir . Bütün � abin y�rt�klar olu�maks�z�n kald�r�lmas� için yüksek bir özen gösterilmelidir.

Cerraha lingual kortekse direkt görü� aç�s�, ayr�ca implant�n lingual kortekse paralelli�i ve do�ru aç�land�-r�lmas�n� sa�layacak, uygun konumland�r�ld��nda lin-gual kortekste implant perforasyonunu engelleyecek bir lingual � ap elevasyonu yap�lmal�d�r. Labial elevasyon, mental kas�n belli bir k�sm�n�n labial korteksin kon-turlar�n�n iyi bir �ekilde görülmesi için elevasyonunu kapsamal�d�r. K�s�tl� bir elevasyon cerrah�n kemik kon-turlar�n� iyi bir �ekilde görmesini engeller ve implant�n kortikal kemiklerin aras�na de�il de kortikal tabakan�n içine yerle�tirilmesine sebep olabilir. Cerrah alveol kre-tine tüm kortikal kemikleri görecek �ekilde direk olarak bakabilmelidir. �mplant cerrahisinin ba�ar�l� bir görü�e sahip olmas� baz� problemlerin önceden görülebilmesi aç�s�ndan faydal�d�r. Kemik ortaya ç�kar�ld�ktan sonra, üreticinin tavsiyelerine göre implantlar yerle�tirilir.

Vestibüler �nsizyon ve ep kald�r�lmas�:Vestibüler insizyon ve � ep kald�r�lmas�, mental kas�n alveolar kret-ten uzakla�t�r�lmas� ve abutman, protezlerin nihai pozis-yonlar�n�n önceden tespit edilmesi için tavsiye edilen bir yakla��md�r (Resim 1-4, A-R). �nsizyon tipik olarak yap�-��k ve serbest di�eti s�n�r�ndan 5-10mm daha yukar�da yer al�r. �nsizyon mukoza üzerinden yap�lmal�, kas�n alt�na girmemelidir. �nsizyon vestibülde yakla��k olarak mental foramenin lokasyonunu geçmelidir. �nsizyon 15 numaral�

kal�nl��n� artt�rma çabalar� yüksek bir ba�ar� oran�na sa-hip de�ildir, çünkü kaslar grefti al�c� sahadaki yerinden oynatmaya meyillidirler. �mplantlar kret tepesinin bir par-ça lingualinde konumland�r�lmal�d�r, böylelikle kaslar�n ba�lant� yerlerinden daha lingualde kal�nm�� olur. Labi-ale do�ru konumland�r�lm�� implantlar, buradaki kronik irritasyon sebebiyle sabit bir a�r� kayna��d�r ve hastan�n memnuniyetsizli�i ile sonuçlan�r. �mplantlar�n üzerlerinin aç�lmas� esnas�nda ince keratinize di�eti band� labiale ta-��narak, abutmanlar�n labial yüzeylerinde bir keratinize di�eti varl�� sa�lanm�� olur.

12 mm veya daha fazla kemik yüksekli�ine sahip alt çeneler için, insizyon konumland�r�lmas� kas ba�-lant�lar�n�n pozisyonlar�na göre hem kret tepesinde hem de vestibülde yap�labilir. Keratinize di�etini ikiye bölen insizyon cerraha, e�er insizyon hatt�n�n erken aç�lmas� durumunda keratinize di�etinin implant abut-man�n�n labial yüzeyinde kalaca��n� bilme avantaj�n� sa�lar. �nsizyon hatt�n�n erken aç�lmas� birçok sebeple olu�abilir:hareketli protezlerin a��r� bask�s�, implant�n kapatma vidas�n�n suprakrestal pro� li, dokulara cerrahi travma veya dü�ük doku kalitesi ve dü�ük iyile�me po-tansiyeli. E�er keratinize di�eti band�, ince olan alveol kretinin ince bir bölümünü kapl�yorsa, keratinize di�eti band�n� ikiye ay�rmak � ep kald�r�lmas�n� zorla�t�racak-t�r , çünkü ince bir kretin üzerindeki di�eti de ince ola-cakt�r. Sonuç olarak, insizyonlar dikkatli planlan�p tek-nik olarak atravmatik bir � ep kald�rmas� yap�l�rsa uzun dönem di�eti sa�l�� desteklenmi� olacakt�r.

Lokal anestezi, tipik olarak 1:100, 000 epinefrin içe-ren %1 veya %2 lidocain (Xylocaine)’in labial ve lin-gual dokulara in� ltre edilmesiyle sa�lan�r. �n� ltrasyon, mandibulan�n alt s�n�r�n�n labial taraf�n�, mylohyoid si-nir dallar�n�n anestezisi için lingual kortikal kemi�i ve tüm kreti kapsar. Krete yap�lan in� ltrasyon anestezisi hidro� k bir � ep kald�r�lmas�n� sa�lar, bu da periostun kald�r�lmas�na yard�mc� olur. Bilateral n. alveolaris in-ferior blok anestezisine gerek yoktur.

Anestezi�in etkili olabilmesi ve dokular taraf�ndan emilmesine izin verilmesi için birkaç dakika beklendikten sonra enjeksiyon öncesi anatomiyi ortaya ç�karmak için in-sizyon yap�l�r. Tipik olarak 15 numaral� bistüri kullan�l�r.

Krestal �nsizyon ve ep kald�r�lmas�:Krestal insiz-yon keratinize di�eti band�n� ikiye bölmelidir. Keratini-ze di�etini ikiye bölmek, e�er iyile�me döneminde in-sizyon aç�l�rsa potansiyel yumu�ak doku probleminden kaç�nmak için önemlidir. �nsizyon, alveol kret tepesi boyunca mental foramenin arkas�na kadar uzat�lmal�-


RES�M 1-4 A, 65 ya��ndaki bayan hasta vestibuloplasti ve iki implant yerle�tirilmesi için yönlendirilmi�tir. Yüksek kas ba�lant�s�na dikkat edilmelidir.

RES�M 1-4 B, Hareketli protezler için yap�lan vestibül derinle�tirilmesinde ensizyon dudak mukozas� içersinde yap�l�r. �mplant destekli over denture protezlerinde amaç, hareketli di�etini abutmanlardan uzakla�t�rmakt�r. Ensizyon yap�l�r ve mukoza kal�nl�kl� � ep mental kas�n üstünden kald�r�l�r.

RES�M 1-4 C, 15 nolu bisturi ile mukoza kal�nl�kl� � ep insizyon yap�l�r. Alttaki mental kas�n zedelenmemesine dikkat edilir.

RES�M 1-4 D, Bisturi ucu kas li� erine paralel olarak tutulur ve sadece mukoza kal�nl�kl� � ep kald�r�l�r.

RES�M 1-4 E, Mukoza kal�nl�kl� � ep kald�r�ld�ktan sonra, kret tepesindeki periost bisturi kullan�larak kesilir. Alt çenenin fasiyal yüzeyi aç��a ç�kar�lacak �ekilde periost kald�r�l�r. Mental kas ba�lant�s�nda 10-15 mm uzakl�� korumak çok önemlidir.


RES�M 1-4 A, 65 ya��ndaki bayan hasta vestibuloplasti ve iki implant yerle�tirilmesi için yönlendirilmi�tir. Yüksek kas ba�lant�s�na dikkat edilmelidir.

RES�M 1-4 G, Pilot frez implant kavitesini haz�rlarak için kullan�l�r. �mplant kavitelerinin paralelli�ini sa�lamak için parallellik pinlerinin kullan�lmas�.

RES�M 1-4 H, Paralellik pinleri implant pozisyonlar�n� göstermektedir. Bir sonraki frez rehber pinler kavitedeyken uygulan�r.

RES�M 1-4 I, �mplantlar�n yerle�tirilmesi

RES�M 1-4 J, �mplantlar yerle�tirildikten sonra mukoza kal�nl�kl� � ep vestibülün en derin noktas�na dikilir. Dudak mukozas� implantlar�n üstünü kapatacak ve kas ba�lant�s�n�n implantlar üstüne gelmesini engelleyecek �ekilde diki�ler konulur.

RES�M 1-4 K, Vestibuloplasti bölgesinin derinli�ini korumak amac�yla dudak mukozas�nda dikey olarak yava� rezorbe olabilen diki�ler kullan�labilir.


RES�M 1.4 L- 3 haftal�k iyile�me periyodunun ard�ndan çekilmi� a��ziçi foto�raf. RES�M 1.4 M- 65 ya��ndaki bayan hastan�n tedavisi; iki

implant destekli overdenture protezini içermektedir. Dudak kaslar�n�n kret tepesine olan yak�nl�� göze çarpmaktad�r. 2 implant ayn� zamanda yap�lan vestibüloplasti ameliyat� ile birlikte yerle�tirilmi�tir.

RES�M 1.4 N- Panoramik rontgende mandibular anterior bölgede 15 mm uzunlu�unda implantlar için yeterli miktada kemik varl�� oldu�u görülmektedir fakat posterior mandi-bulada konkav bir kret yap�s� ve ileri derece rezorpsiyon mevcuttur.

�EK�L 1.4 O- Tedavi planlamas�nda bu hastaya konkav olan kretin üzerine HA greftinin yerle�imi dü�ünülmektedir. Bu �ekil HA ogmentasyonunun nereye yap�lmas� planlan-d�� görülmektedir.Mental foremen ve retromoler bölgesi ogmentasyon sahas�na dahil edilmemektedir.Keratinize di�etinde yap�lan ikinci bir insizyon ile subperiostal tünel olu�turulmu�tur. Bu bölgeye 1, 5 g miktar�nda HA grefti yer-le�tirilmi�tir.

RES�M 1.4 P- �ekilde hastan�n dudak kaslar�n�n görüntü-sü gösterilmektedir. Kret tepesinden olan uzakl��na dikkat edin.


gual mukoza ile temas�n�n devaml� olmas� “lingual baz-l�” olmas� demektir. Daha sonra labial periost kemikten, labial korteksi ortaya ç�karmak için periost elevatörü kullan�larak eleve edilir. Bu geni� elevasyon daha önce anlat�lan krestal insizyon ile benzerlik gösterir. Kemik ortaya ç�kar�ld�ktan sonra, üreticinin tavsiyelerine göre implantlar yerle�tirilir.

�mplantlar�n Yerle�tirilmesi:

�ki �mplant: Genellikle, overdenture protezleri için ön bölgede iki implant uygulamas�, ileride hastan�n doku des-tekli protezden implant destekli proteze geçme iste�i göz önünde bulundurularak yap�labilecek ek implantlar dikkate al�narak yap�l�r. Baz� hastalar overdenture protezleri tercih ederler, fakat protezin alt�na besin kaçmas�, protezin konu-�urken, yutkunurken veya çi�nerken mobilitesinden �ika-yet eden hastalar klips ve o-ringlerin sürekli de�i�tirilmesi durumunun ortadan kalkmas�n� isteyebilirler. Sabit veya sabit-hareketli protezlerin retansiyonunu isteyen hastalara, implant destekli protez için yeterli destek sa�layabilecek, alt çene ön bölgede be� implant olacak �ekilde, üç tane ek implant yerle�tirilebilir. Bu göz önüne al�narak implantlar� yerle�tiren cerrah, daha sonra yerle�tirilebilecek ek imp-lantlar sebebiyle iki implat aras�nda en az 20 mm mesafe b�rakmal�d�r (10 mm orta hattan uzakta). Bir kumpas 20 mm’ye ayarlan�p kemikte rond frez ya da kemik forseps ile i�aretlenir (Resim 1-4, F ve G) (Resim 1-5, A-C).

�mplantlar�n krette labiolingual lokasyonlar� hasta-n�n uzun dönem rahat� aç�s�ndan önemlidir. �mplantlar,

bistüri ucu ile, mental sinirin dallar�n�n saptanmas� için yüzeysel olarak yap�lmal�d�r. Mental sinirin dallar�n direkt olarak görülmesi titiz bir � ep kald�r�lmas�n� ve paresteziden kaç�n�larak bu sinirlere göre yüzeysel ka-l�nmas�n� sa�lar. Mukoza insizyonundan sonra, mukoza kal�nl�kl� � ep bistüri ya da makas kullan�larak, alt�nda-ki kastan dikkatlice eleve edilir. Mukoza kal�nl�kl� � ep serbest-yap��k di�eti s�n�r�na gelene kadar eleve edilir. Burada periosttan alveol kretine do�ru bir insizyon ya-p�l�r. Periost lingualden, mukoza kal�nl�kl� � ebe ba�l� olarak , mandibulan�n lingual taraf�n�n görülmesini sa�-layacak �ekilde eleve edilir. Mukoza kal�nl�kl� � ebin lin-

�EK�L 1-4 Q; iki implant üstü aç�lm�� ve restorasyonu ya-p�lm��t�r. (Protez Dr. Harold Larsen taraf�ndan yap�lm��t�r.

�EK�L 1-4 R; operasyon sonras� panoramik radyogra� imp-lantlar� ve posterior HA ogmentasyonunu göstermektedir.

�EK�L 1-5 A; overdenture protezin (o-ring) retansiyonu için 2 implant planlanm��t�r. Keratinize di�etini ikiye bölerek krestla insizyon yap�l�r. �mplantlar�n yeri, hasta taraf�ndan kullan�lan protezin dublikat olan cerrahi stent kullan�larak belirlenir.


kretten küçük bir “�s�r�k” almak için kullan�labilir, yarat�lan küçük depresyon rond frez ve pilot frezler-le kolayl�kla düzeltilebilir. Kom�u kemik, implanttan krete yumu�ak bir geçi� yapmak ve implant�n yan�nda gereksiz uzun kemik b�rakmamak amac�yla forseps ile kald�r�l�r. Daha sonra rond frezle önceden kum-pas yard�m�yla kemikte i�aretlenmi� yerlere ilk giri� yap�l�r.

�mplant bölgelerini i�aretlemek için rond frez kul-lan�m�ndan sonra, ilk frez tipik olarak 1. 25-2mm ça-p�nda e�er mümkünse cerrahi stent yard�m�yla ilk ka-viteyi haz�rlamak için kullan�l�r. Haz�rlanan kaviteye paralellik pini yerle�tirilerek mezio-distal labio-lingual aç�lardan emin olunmu� olur. Cerrahi stent e�er müm-künse, a��za yerle�tirilerek implantlar�n protezin ba-z�nda kalaca�� kon� rme edilmi� olur. E�er hastan�n üst çene protezi ya da di�leri varsa, alt çene yava�ça kapat�larak implantlar�n üst çene kesici di�lerin insiziv kenarlar�n�n konturlar� içinde kalmas�, labialde olma-mas� kontrol edilmi� olur. Paralellik kontrol edildikten sonra ikinci implant kavitesi de küçük çapta frez ile do�ru aç�da haz�rlan�r.

�kinci bir paralellik pini yerle�tirilir. Dikkatli bir muayene implantlar�n bu pozisyon ve e�imle-rinin tatmin edici oldu�unu teyit eder. Kalan frez-leme prosedürü üretici � rman�n tavsiyelerine göre olur. E�er aç� de�i�imi gerekiyorsa genelde 2. 7-3 mm’lik çapa sahip ikinci frezle do�ru aç�da girile-rek bu düzeltilir. �mplant� alveol kretine göre do�ru yükseklikte yerle�tirmek önemlidir. E�er implant kapama vidas� kom�u kemi�e göre daha yüzeysel olacak �ekilde yerle�tirilmi�se, daha sonra hastan�n geçici protezini kullanmas�yla, di�etinde o bölgede bir dehisens olmas� olas�d�r. Alt çene ön bölgeye yerle�tirilen implantlarda countersink yap�l�p üzer-lerindeki kapama vidas� hesaba kat�ld��nda kom-�u kemikle güzel bir uyumu oldu�undan, avantajl� olmaktad�r. Baz� implant tipleri için bu yerle�tirme biçimi kontrendikedir. Cerrah spesi� k implant sis-temleri için rehberleri takip etmelidir. Tek a�amal� implantlar için geçici iyile�me ba�l�klar�, üretici � r-man�n tavsiyeleriyle yerle�tirilir.

Alt çene ön bölgede, yo�un bir kortikal kemikle birlikte geni� bir kansellöz ya da dar bir kansellöz ve yo�un kortikal kemik bulunabilir. Alt çene kü-çükse, genelde kal�n bir kortikal kemik ve dar bir kansellöz kemik bulunmaktad�r. Yo�un kemikle kar��la��ld��nda, frezlerin temizlenmesi, frezleme s�ras�nda kesici yüzeylerin temiz olmas� gerekme-

e�er çok linguale yerle�tirilirlerse, a��z taban�ndaki ha-reketli yumu�ak dokunun, çok labiale yerle�tirilirlerse mental kas�n implant abutmanlar�na sürekli sürtünmesi ile kronik problemlere sebep olacak yumu�ak doku iri-tasyonundan kaç�n�larak yerle�tirilir. �mplantlar�n ideal yerle�iminin kretin tam ortas� olmas� restorasyonun has-ta rahat�n� sa�lamas� aç�s�ndan önemlidir.

Alt çene kreti düzensiz ya da keskin kontürlü olabilmektedir. Yazar ince, keskin veya düzensiz kemik yap�s�n� düzeltmek için kemik forsepsi kul-lanmaktad�r. Döner aletlerin kemi�i düzeltmek için kullan�m� kemi�e travma yarat�p, implant çevresin-de kemik kayb�na sebep olmaktad�r. Ayr�ca forseps

�EK�L 1-5 B; cerrahi stentin içine aç�lan deliklere paralel pinler yerle�tirlimi�tir.

�EK�L 1-5 C; implantlar yerle�tirilir ve implant�n entegras-yonundan sonra o-ring ataçmanlar yerle�tirilecektir.

dental implant cerrahisi

Documents