Manual de Referncia abo-odontopediatria ___________________________________________________________________________ 169 Guia de procedimentos clnicos 17. DENTSTICA RESTAURADORA EM ODONTOPEDIATRIA Elaborado por: J osimeri Hebling (coordenadora) Fernando Borba de Arajo Slvio Issao Myaki Objetivo AAssociaoBrasileiradeOdontopediatria(abo-odontopediatria)apresentaessas diretrizesparaauxiliarosclnicosquerealizamprocedimentosrestauradoresembebs, crianaseadolescentes.Osobjetivosdotratamentorestauradorsorepararoulimitaros danos causados pela doena crie, proteger e preservar as estruturas dentrias, restabelecer a adequadafuno,restauraraesttica(quandocabvel),eproporcionarumacondioque facilite a manuteno de uma boa higiene bucal. A vitalidade pulpar deve ser mantida sempre que possvel. Mtodo EssasdiretrizesforamapresentadassegundomodelopropostopelaAcademia AmericanadeOdontopediatria(AmericanAcademyofPediatricDentistry-AAPD),1e adaptadasrealidadebrasileira.Ocontedoincluidonessecaptuloencontrarespaldoem evidnciascientficasdivulgadasembasesdedadoscomoMEDLINE,enaopiniode autoridadesnareacomcomprovadaexperinciacientficaeclnicaemdentstica restauradora em Odontopediatria. Bases Conceituais Otratamentorestauradordeveserdefinidocombaseemumaadequadaanamnese, acompanhada por um criterioso exame clnico e radiogrfico, fazendo parte de um plano de tratamento amplo. Este deve levar em considerao: 1. o desenvolvimento da dentio naquele momento; 2. a avaliao da atividade cariosa;2,3 3. aavaliao da higiene bucal e dieta do paciente; 170 4. o compromisso dos pais com o tratamento e a disponibilidade de atender as consultas de retorno; 5. a cooperao do paciente com o tratamento.O plano de tratamento restaurador deve ser elaborado em conjunto com um programa preventivo especialmente delineado para atender as necessidades individuais do paciente. A restaurao de dentes decduos difere da restaurao de dentes permanentes, devido, em parte, a diferenas na morfologia dentria. O dimetro mesio-distal da coroa dos molares decduosmaiordoqueadistnciacervico-oclusal.Assuperfciesvestibularelingual convergem para a oclusal. A espessura de esmalte mais fina e consistente (cerca de 1mm em todaacoroa).Osprismasdeesmaltenaregiocervicalprojetam-senosentidooclusal, terminando de forma abruptano colo ao invs de serem orientados no sentido gengival, onde o esmalte torna-se gradualmente mais fino como nos dentes permanentes. Ascmaraspulparesdosdentesdecduossoproporcionalmentemaisvolumosase prximas da superfcie. Os contatos entre dentes decduos so amplos e achatados ao invs de pequenos pontos circulares como observado em dentes permanentes. A menor altura coronria dos dentes decduos tambm afeta a habilidade desses dentes de suportar e reter restauraes intracoronrias. Dentespermanentesjovenstambmexibemcaractersticasasquaisprecisamser consideradas em procedimentos restauradores, como a amplitude das cmaras coronrias e as reas de contato com dentes decduos adjacentes. A restaurao dentria deve incluir a remoo parcial ou total do tecido cariado ou a completadotecidodefeituosamenteformado(porexemplo,hipoplasias,amelognese imperfeita,dentinogneseimperfeita,etc.)compatvelcomomaterialrestauradoraser utilizado. O condicionamento do esmalte e da dentina, e posterior adeso a esses substratos devem ser realizados de maneira apropriada tcnicarestauradora selecionada.Isolamento absolutodocampooperatriodeveserutilizadosemprequepossvelduranteopreparo cavitrio e a aplicao dos materiais restauradores, principalmenteas resinas compostas. Assimcomoemqualquerdiretriz,espera-sequeexistamexceesaessas recomendaes baseadas em condies clnicas individuais. Por exemplo, coroas de ao so recomendadasparadentestratadosendodonticamente,comextensadestruiocoronria (envolvimentodenomnimo4das5superfciesdeummolardecduo).Entretanto,a reconstruodessesdentescommateriaisadesivospoderiaserumaalternativaemcasos especficos. Tambm em dentes com esfoliao programada para at 2 anos, em cavidades conservadorasoclusoproximais,ocimentodeionmerodevidromodificadoporresina 171 poderia ser indicado como material restaurador definitivo, como uma alternativa paraa resina composta, e eventualmente o amlgama de prata.4

Adesivos de esmalte/dentina Adesivos de esmalte/dentina permitem a aderncia de compsitos e outros materiais resinosos aos substratos de dentes decduos e permanentes. A adeso ao esmalte foi discutiva nosanos50comousodocidofosfricoparacondicionaressesubstratopreviamente restauraocomresina.5Resistnciadeuniodentinasuperiorquelaobservadaparao esmaltetemsidodemonstradaemfunododesenvolvimentodossistemasadesivos.6-8 Estudos laboratoriais tm demonstrado que os valores de resistncia de unio ao esmalte e dentina de dentes decduos e permanentes so similares.9-15 Sugere-se que, devido ao menor contedo mineral dos substratos, o tempo de condicionamento da dentina de dentes decduos poderiaserreduzidoemrelaoaosdentespermanentes.16-17Estudosclnicosqueavaliam sistemasadesivostmutilizadotantodentesdecduosquantopermanentes.18-24Osucesso clnicoalcanadocomossistemasadesivospermitepreparosmaisconservadoresquando compsitos so utilizados como materiais restauradores. Ossistemasadesivoscontemporneospodemserdivididoscomoconvencionaisou autocondicionantes. Ambos os tipos incluem sistemas simplificados. Sistemas convencionais requerem 3 passos de aplicao e envolvem o uso de um condicionador cido para preparar o esmalte enquanto removem a smear layer, desmineralizam a dentina e ampliam o dimetro dos tbulos dentinrios. Aps a lavagem do cido, um primer aplicado com a funo de penetrar nadentinapreviamenteumedecida,preparando-aparaaaplicaodoagenteadesivo.O esmalte pode estar seco antes da aplicao do primer, mas a dentina deve permanecer mida.25 Em seguida um agente adesivo aplicado dentina impregnada pelo primer. Nos sistemas convencionais simplificados, primer e agente adesivo esto combinados em um nico frasco. Os sistemas adesivos autocondicionantes inicialmente requerem 2 passos: a aplicao de um primer acidificado e uma resina adesiva. Para essa categoria tambm esto disponveis verses simplificadas, onde condicionador cido, primer e agente adesivo esto juntos. Uma vez que sistemas adesivos so aplicados em vrios passos, erros em qualquer um deles podem afetar o sucesso clnico. Muita ateno necessria para o fato de que utilizao adequada da tcnica especfica para cada sistema adesivo fundamental para o sucesso.26-28 172 Recomendaes Evidnciascientficasfundamentamautilizaodesistemasadesivos,desdeque aplicados adequadamente, como sendo efetiva tanto para dentes decduos, como permanentes, melhorando a reteno, minimizando a infiltrao e reduzindo a sensibilidade.29 Selantes de fossas e fissuras O captulo 16 deste manual aborda, mais detalhadamente, as diretrizes para o uso de selantesnaclnicaodontopeditria.Noentanto,algumasconsideraesserotecidasneste texto. Selantes tm sido descritos como materiais que so aplicados nas fossas e fissuras da superfcieoclusaldedentessusceptveisdoenacrie,formandoumacamada micromecanicamente retida, a qual bloqueia o acesso de bactrias cariognicas s fontes de nutrientes.30 Lesesdecrieoclusaisrepresentamcercade80%detodasaslesescariosasem pacientes jovens. Selantes reduzem o risco crie daquelas fossas e fissuras susceptveis. O riscocriedodentedeveserdeterminado,equalquerdentedecduooupermanente considerado em risco poder receber o benefcio da utilizao de selantes. Aqueles indivduos que apresentam elevado risco de desenvolvimento da doena sero os mais beneficiados com o selamento.31 Uma vez que o risco crie pode aumentar devido a mudanas nos hbitos do paciente, microflora bucal, ou condies fsicas, um dente no selado pode, subsequentemente, ser beneficiado pela aplicao de um selante. Com um diagnstico e monitoramento apropriados, selantes podem ser indicados para dentesqueapresentemlesesdecrieincipientenasfossasefissuras.32Estudostm demonstrado a paralisao do processo carioso e a eliminao de microrganismos viveis sob selantes ou restauraes com margens bem seladas.33-35

Isolamentodocampooperatrioumfatorfundamentalparaosucessoclnicode selantes. Contaminao com saliva pode resultar em reduo drstica na resistncia da unio do selante ao esmalte. Estudos in vitro e in vivo reportam que o uso de sistemas adesivos pode melhorar a adeso e minimizar a infiltrao36-42 mesmo na presena de contaminao salivar da superfcie condicionada.Para serem considerados efetivos, selantes devem se manter retidos ao esmalte e serem monitorados com frequncia. Estudos tm demonstrado que selantes ionomricos apresentam um baixo ndice de reteno.43,44 Um grande nmero de trabalhos tm demonstrado os ndices deretenodeselantesresinosos.45-51,sendoque,naquelesondeacompanhamentoe manuteno so realizados, os nveis de sucesso chegam a 80-90% aps 10 anos ou mais.52,53 173 Recomendaes: 1. Aefetividadedeselantesresinososaumentadacomumaboatcnica,controles peridicos e pequenos reparos, quando necessrio. 2. O benefcio de selantes aumenta quando da sua indicao para pacientes de risco crie, com superfcies oclusais hgidas com macromorfologia que propicie maior acmulo e/ou dificuldade de remoo de placa. Este benefcio aumenta tambm para pacientes que j apresentam leses incipientes de crie, ou seja, que j expressam atividade de crie. A colocao de selantes sobre leses mnimas em esmalte inibe a progresso da doena. Controlessubsequentes,assimcomoparatodososdemaistratamentos,so recomendados. 3. Atualmente,amelhoravaliaoderiscoaquelarealizadaporumprofissional experiente, considerando-se como indicadores o diagnstico clnico, a histria pregressa da doena crie, alm da utilizao de fluoretos, e avaliao da higiene bucal e hbitos dietticos. 4. A determinao do risco crie e, consequentemente, do benefcio do selamento, deve ser realizada para qualquer dente que apresente fossas e fissuras, preferencialmente em dentesparcialmenteirrompidos(semcontatocomoantagonista),incluindodentes decduos e permanentes, em crianas eadultos. 5.Os mtodos de aplicao de selantes devem incluir uma profilaxia criteriosa das fossas e fissuras semenvolver a remoo de esmalte.6. Um material de baixa viscosidade com caracterstica hidrfila (sistema adesivo) pode ser utilizado sob selantes para melhorar a reteno e efetividade em longo prazo. 7. Selantes a base de ionmero de vidro convencional podem ser uma alternativa temporria nos casos de molares com dificuldade de isolamento adequado.22 Preparos cavitrios Dentro da proposta demnima interveno, atualmente os preparos cavitrios esto intimamente relacionados remoo de tecido cariado. Para leses cariosas que atingiram at ametadedaespessuradadentina,sugere-searemoodetodootecidocariado,ea subseqentecolocaodeumarestaurao,podendohaverprviaproteodocomplexo dentino-pulpar com um material com caractersticas biolgicas. No pode ser desconsiderada apossibilidadedaremooparcialdetecidocariadoemlesessuperficiaisedemdia profundidade em dentina, principalmente na fase de adequao do meio bucal e tambm do manejodocomportamentodacriana.J paralesescariosasprofundasemdentina,o 174 procedimentoindicadoenvolvetcnicasderemooparcialdetecidocariado,asaber, capeamento pulpar indireto, ART, escavao gradativa, descritas mais adiante no captulo de endodontia. Cimentos de ionmero de vidro Cimentosionomricostmsidoutilizadoscomomateriaispararestaurao, forramento/base e cimentao. Cimentos de ionmero de vidro so resultantes de uma reao cido-baseentrepartculasdevidro(p)eumpolmerosolvelemgua.Osprimeiros cimentos eram difcies de manipular, exibiam baixa resistncia ao desgaste, e eram friveis. Avanosnaformulaoresultaramemmelhoriadessaspropriedades,incluindoo desenvolvimento de cimentos de ionmero de vidro modificados por resina. Esses produtos apresentam superiores caractersticas de manipulao, reduo do tempo de presa, aumento da resistnciacompressoeaodesgaste.54-56Cimentosionomricosapresentamvrias propriedades que favorecem seu uso em crianas: 1. unio qumica ao esmalte e dentina 2. expanso trmina similar a da estrutura dentria 3. biocompatibilidade 4. recarregamento e liberao de ons flor 5. menor sensibilidade umidade quando comparados com compsitos. Cimentos de ionmero de vidro so hidrfilos e toleram um ambiente mido, porm no molhado, enquanto compsitos e adesivos so negativamente afetados pela gua. Devido a sua habilidade de aderir, selar e proteger, cimentos ionomricos so frequentemente utilizados como materiais para reposio da dentina.57-59 Esses cimentos apresentam um coeficiente de expanso trmica semelhante ao da dentina. Cimentosdeionmerodevidromodificadosporresinatmmaiorresistnciaao desgastequandocomparadoscomoscimentosionomricosconvencionaisesomateriais restauradores muito apropriados para dentes decduos.60-66

Atcnicadosanducheempregandocimentosionomricoseresinasfoi desenvolvidaconsiderando-seasmelhorespropriedadesdecadamaterial.67Umcimento ionomricoutilizadoparareproduziradentinadevidoasuahabilidadedeselamentoe adeso,oqualcobertoporresinadevidoasuperiorresistnciaaodesgasteeesttica proporcionadosporessematerial.Outrapossibilidaderealizaracoberturadocimento ionomrico com resina composta quanto este apresentar desgaste excessivo ao longo dos anos. Nessecaso,ocimentoionomricopodeserapenasrebaixadoeservircomobaseparaa restaurao com resina composta. 175 onsflorsoliberadosporcimentosionomricosesoincorporadosaoesmaltee dentina adjacente, resultando em um dente menos suscetvel ao desafio cido.68-71 Estudos tm demosntrado que a liberao de flor pode ocorrer por at 5 anos.72,73 Cimentos ionomricos podem atuar como um reservatrio de flor, uma vez que o recarregamento pode ocorrer via dentifrcios, bochechos e aplicaes tpicas de flor.74,75 Essa proteo oferecida pelo flor podesertilempacientesdealtoriscocrie,oquejustificaautilizaodecimentos ionomricos como materiais de cimentao para coroas de ao, mantenedores de espao, e bandas ortodnticas.76,77 Outra aplicao dos cimentos ionomricos, onde a liberao de flor importante, no tratamentorestauradoratraumtico(ART).78NoARTconvencionalsoutilizados instrumentos manuais para remoo parcialseletiva do tecido cariado, seguida da aplicao de um cimento ionomrico para restaurar o dente. O ART foi desenvolvido para o tratamento de crie em crianas onde no existem condies disponveis para o tratamento tradicional.79 Osestudosqueavaliamessetratamento,geralmentesepreocupamcomaretenodas restauraes.80,81OARTpodeserutilizadopararestaurarepreveniradoenacrieem pacientes muito jovens, no cooperativos, com necessidades especiais e em situaes onde o preparo cavitrio e a restaurao tradicionais no so passveis de execuo.

Recomendaes: Cimentos ionomricos podem ser recomendados para: 1.cimentao; 2.base e forramento cavitrio; 3.restauraesoclusaiseocluso-proximaisemmolaresdecduosepermanentes (provisrias);4.restauraes em dentes anteriores (superfcies lisas livres e/oude contato) em dentes decduos e permanentes (provisrias);5.reparo de restauraes adesivas em dentes decduos e permanentes. 6.tratamento restaurador atraumtico (ART).82 Resinas compostas Resinascompostassomateriaisrestauradoresutilizadosemdentesposteriorese anteriores.Existeumagrandevariedadederesinascompostasnomercado,cadaqual apresentandopropriedadesfsicasemecnicasdistintasdependendodasuacomposio. Resinas compostas so classificadas de acordo com as suas partculas de carga, devido ao fatodequeessaspartculasafetamaesttica/polimento,profundidadedepolimerizao, 176 contraodepolimerizao,epropriedadesfsicas.83Resinasmicroparticuladascontm partculas menores do que 0,1 micra. Partculas de tamanho mdio variam de 1 a 10 micras, enquanto que partculas grandes, macropartculas, variam de 10 a 100 micras em tamanho. Partculas menores permitem um melhor polimento e esttica, enquanto o maior contedo de partculasmelhoraaresistncia.Resinashbridascombinamumamisturadepartculasde diferentestamanhosvisandoamelhoradaresistnciacomamanutenodaesttica. Recentemente foram introduzidas no mercado resinas nanoparticuladas, as quais combinam as vantagensestticasdasresinasmicroparticuladas,comopolimentoebrilho,comas propriedades mecnicas das resinas micro-hbridas.84 Entretanto, ainda no existem evidncias cientficas que comprovem a eficincia e superioridade clnica dessas resinas.85 Resinas de baixa viscosidade (flowable) contm uma menor porcentagem, em volume, de carga do que as resinas hbridas., e apresentam uma indicao como material restaurador em cavidades cariosas com menor destruio. Resinascompostaspermitemarealizaodepreparosbastanteconservadores.Na regio de fossas e fissuras, o tecido cariado pode ser removido e o dente restaurado sem a necessidadedeextensoparaprevenoeconseqenteremoodetecidosaudvel. Historicamente,estatcnicaderestaurao,aqualassociaoselamentodaestrutura remanescente no envolvida no preparo tem sido denominada de restaurao preventiva em resina.86 Resinas requerem um maior tempo restaurador e so mais sensveis tcnica do que amlgamas.Noscasosondeoisolamentoeocomportamentodopacienteesto comprometidos, resinas compostas no deveriam ser os materiais restauradores de escolha. Recomendaes Indicaes: A literatura respalda o uso de resinas compostas com alto contedo de carga para: 1. leses em superfcies oclusais com extenso em dentina; 2. leses em superfcies ocluso proximais de dentes decduos que no se estendam alm dos ngulos proximais; 3. leses em superfcies ocluso proximais de dentes permanentes com istmo no maior do que metade da distncia intercuspdea; 4.lesesenvolvendosuperfciesvestibulareseproximaisdedentesdecduose permanentes, principalmente na regio anterior ; 5. reconstruo coronria (strip crowns) de dentes anteriores decduos e permanentes.

177 Contra-indicaes: A literatura recomenda que resinas compostas no sejam utilizadas nas seguintes situaes: 1. quando o dente no pode ser isolado para controle da umidade; 2. empacientesquenecessitemrestauraesenvolvendomltiplasfacesemdentes decduos posteriores; 3. empacientescomatividadedecrie(expressapelapresenadelesescavitadasou manchas brancas ativas),com resistncia em realizar uma boa higiene, com descontrole nos hbitos dietticos e no comprometidos com retornos peridicos87 . Restauraes em Amlgama O amlgama de prata tem sido utilizado como restaurador dentrio desde 1880. As propriedadesdoamlgama,comoafacilidadedemanipulao,durabilidade,custo relativamente baixo e baixa sensibilidade tcnica quando comparado a outros materiais, tm contribuido para sua popularidade. A demanda por esttica e por materiais com propriedades de mimetizar a cor do dente, entretanto, tem resultado em uma diminuio de seu uso. Adurabilidadedasrestauraesdeamlgamatemsidodemonstradaemdiversos estudos,tantocomogrupoalvodainvestigao88-90oucomogrupocontrole.91-94Erros tcnicoscometidospelooperador,comodemonstradoemvriosestudossobrefalhasem restauraesdeamlgama,representamimportantesfatoresnadurabilidadedessas restauraes.94-96 Por exemplo, em restauraes de classe II onde a caixa proximal ampla e o istmo da caixa oclusal estreito, a restaurao estressada podendo resultar em fratura. Em dentesdecduos,estudostmdemonstradoquerestauraesenvolvendoasfacesmesial, oclusal e distal (MOD) so menos durveis do que coroas de ao.97,98 Em molares decduos, a idade do paciente pode afetar a longevidade da restaurao.88-90,99 Em crianas de quatro anos ou menos, coroas de ao tm uma mdia de sucesso duas vezes maior do que amlgamas.90 Adecisoquantoaindicaoderestauraesdeamlgamadeveserbaseadanas necessidades individuais de cada paciente. Restauraes de amlgama quase sempre requerem a remoo de estrutura dentria sadia objetivando alcanar resistncia e reteno. Cimentos ionomricosouresinascompostaspodemsermelhoresopespararestauraesmais conservadoras, preservando as estruturas hgidas. Coroas de ao so recomendadas para dentes tratadosendodonticamente.Entretanto,umarestauraodeamlgamaclasseIpodeser apropriada para esses dentes caso as paredes de esmalte possam suportar as foras oclusal e o dente ir exfoliar dentro de um prazo 2 anos.100 Coroas de ao podem ser materiais de escolha parapacientescujospaisnosejamcolaboradoreseocompromissocomoscontroles peridicos seja questionvel. 101 178 Recomendaes: Restauraes em amlgama podem ser recomendadas para: 1. restauraes oclusais em dentes decduos e permanentes; 2. restauraes ocluso proximais em dentes decduos envolvendo duas superfcies, desde que a extenso da caixa proximal no se estenda alm dos ngulos proximais; 3. restauraes ocluso proximais em molares permanentes e pr-molares; 4. restauraes cervicais em dentes posteriores decduos e permanentes.102 Referncias Bibliogrficas 1.Consensus Statements. American Academy of Pediatric Dentistry Restorative Conference. April 2002. Pediatr Dent 2002;24:374-376.2.Anderson M. 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