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Departamento de Psiquiatria e Saúde Mental
Delirium
Profª Drª Valéria de Queiroz PagninPhD em Neurobiologia e Clínica dos Transtornos Afetivos
Universidade de Pisa - Itália
DELIRIUM•Alteração da consciência e da cognição;
•Desenvolve-se em um curto período de tempo;
•Curso flutuante (APA)
PREVALÊNCIA DO DELIRIUM NA POPULAÇÃO GERAL
• 0,4 para indivíduos a partir de 18 anos;
• 1,1 para indivíduos acima de 55 anos
Prevalência do delirium na população hospitalar
SITUAÇÃO PREVALÊNCIA (%)
Pacientes hospitalizados em geral 10-30
Pacientes com AIDS 20
Cuidados intensivos pós-cirurgia 30
Unidade de cardíaca de tratamento intensivo
30
Pós operatório de cirurgia do quadril 40-50
Pacientes terminais 80
Pós cardiotomia 90
QUADRO CLÍNICO
1. Início agudo2. Curso flutuante3. Rebaixamento do nível de
consciência4. Déficit de atenção 5. Ilusões6. Alucinações7. Insônia8. Idéias delirantes9. Piora vespertina ou no escuro
SUBTIPOS CLÍNICOS
Hiperativos
Hipoativos
Mistos
*Apresentação clínica independe da etiologia e não correlaciona-se com prognóstico.
CATEGORIAS (QUIMET ET AL, 2007)
Ausência de delirium
Delirium clínico (QUATRO OU MAIS SINTOMAS)
Delirium subsindrônico( UM ATÉ TRÊS SINTOMAS)
.
SUBTIPOS QUANTO A ORIGEM
• Devido a uma condição médica geralEx: infecção
• Induzido por uso de substâncias Ex: cocaína, opióides,etc
• Múltiplas causas Ex:TCE, doença renal
• Não especificado
COMPLICAÇÕES E PROGNÓSTICO
• Aumento de morbidade e mortalidade
• Preditor de prejuízo cognitivo tardio
• Aumento de 2 a 6 vezes o risco para demência.
COMPLICAÇÕES E PROGNÓSTICO
Ventilação mecânica (n=224)
(Ely et al. JAMA, 2004)
SEM ventilação mecânica (n=261)
(Thomas et al, 2005)
81% Delirium 48% Delirium
Maior permanência na UTI Maior permanência na UTI
Maior taxa de mortalidade nos 6 meses seguintes a internação.
Pacientes em delirium eram os mais idosos.
FISIOPATOLOGIA
• Desequilíbrio da neurotransmissãoDopamina - Acetilcolina
• Mediadores Inflamatórios
• Metabolismo Oxidativo Cerebral
• Aminoácidos
FATORES DE RISCO
• Idade elevada• Sexo masculino• Lesão cerebral prévia • Limitações sensoriais • Comprometimento cognitivo
FATORES FACILITADORES
• Privação de sono• Imobilização prolongada• Desidratação• Desnutrição• Uso de cateter urinário• Associação de três ou mais fármacos
na alta hospitalar (Inouye et al 1998).
FATORES ASSOCIADOS
• Distúrbios metabólicos• Infecções• Abstinência de álcool
e outras drogas• Doenças
cardiovasculares• Doenças do SNC
• MedicamentosAnticolinérgicosDigitálicosAntiinflamatóriosAnalgésicosHipoglicemiantesBenzodiazepínicosLítios– Outros
DIAGNÓSTICOConfusion Assessment Method - CAM(Brasil: S 94,1% E 96,4%)
CAM-ICU (S93% E89%)
Intensive Care Delirium Screening Checklist -- ICDSC
(S99% E64%)
Mini Mental State Examination - MMSE
Tratamento farmacológico
Antipsicóticos típicosAntipsicóticos atípicos
Inibidores da colinesterase
Benzodiazepínicos ( (-) Cochrane review 2009)
Tratamento farmacológico
Haloperidol em baixas doses (0,5 a 2mg ) Não usar: Dç de Parkinson Demência por corpos de Lewy
Risperidona, olanzapina, quetiapina e ziprasidona e aripiprazol
Haloperidol = olanzapina = risperidona(Cochrane Review 2007)
Haloperidol intravenoso e torsades de pointes
• Dose cumulativa de até 2mg poderia ser administrada, sem a necessidade de monitoramento com ECG.
(Meyer-Massetti et al. J Hosp Med. 2010)
Prevenção do delirium
• Manter controle sobre os fatores de risco
• Uso de protocolos de identificação e tratamento
Prevenção do delirium em UTIConsenso baseado em evidência - Alemanha
• Screening com CAM ou CAM-ICU
• Documentar o resultado a cada 8h
• Atenção aos seguintes fatores de risco:– Medicação anticolinérgica– Fatores do paciente ( idade, comorbidade, dor, cirurgia)– Gravidade da doença (uso de sedativos e ventilação)– Fatores psicológicos e sociais– Fatores ambientais– Fatores iatrogênicos
Haloperidol previne o delirium?
– Não diminui incidência
– Diminui gravidade e duração dos sintomas
(Cochrane review 2007)
PROTOCOLO PARA CONTROLE DE FATORES DE RISCO PARA DELIRIUM* (Inouye
et al 1999)
Fator de risco Intervenção Resultado
Comprometimento cognitivo
•Quadro com nomes e fotos da equipe;•Reorientação no tempo e no espaço; •Jogos.
Mudança no score do MMSE
Privação de sono •Relaxamento físico.•Controle de ruídos ambientais (tel, bips, etc);
Redução de prescrição de hipnóticos
Imobilização •Encorajar deambulação ou exercícios;•Restringir cateteres
Melhora na atividade da vida diária
PROTOCOLO PARA CONTROLE DE FATORES DE RISCO PARA DELIRIUM*
Fator de risco Intervenção Resultado
Comprometimento visual •Encorajar uso de óculos; lentes de aumento; •Facilitar solicitação de auxílio
•Jogos.
Mudança no uso de estímulos visuais
Comprometimento auditivo
•Uso de amplificadores;•Limpeza do ouvido;•Usar outros meios de comunicação.
Melhora nos scores do Whisper Test
Desidratação •Detecção precoce•Oferecer líquidos
Mudança nos índices de uréia e creatinina