dépistage communautaire et réduction des risques
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Dépistage communautaire et réduction des risques. Bruno Spire et Jean-Marie Le Gall. Déclaration conflit d’intérêt. Pour cette présentation, cet intervenant a déclaré n’avoir aucun conflit d’intérêt. Prévention : que savons nous?. Un nombre limité d’approches efficaces Ce qui fonctionne: - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Jeudi 4 & vendredi 5 novembre 2010
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Dépistage communautaire et réduction des risques
Bruno Spire et Jean-Marie Le Gall
XVIe Assises & XIe Congrès de la Société Française de Lutte contre le Sida
Pour cette présentation, cet intervenant a déclaré n’avoir aucun conflit d’intérêt.
Déclaration conflit d’intérêt
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Prévention : que savons nous?
UNDERHILL, COCHRANE DATA BASE SYST REV 2007
Un nombre limité d’approches efficaces
Ce qui fonctionne: la circoncision a une efficacité partielle les seringues stériles pour les injecteurs
les préservatifs pour la transmission sexuelle
la stratégie "A, B, C " présente de fortes limites
Le préservatif a des limites
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A propos du relâchement de la prévention
En France, le taux de rapports sexuels anaux non
protégés a augmenté de 20% dans les années 90 à
33% en 2008 chez les gays
La tendance est la même dans tous les pays
d’Europe et aux USA depuis la 3ème décennie de
l’épidémie
Les besoins de prévention diffèrent selon les
groupes de population : aller au-delà d’un discours
uniquement individuel
VELTER, InVS, 2008
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Les données d’incidence en FranceLE VU, LANCET INFECT DIS, 2010
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Chercher des solutions pour les personnes exposées Il est important de comprendre comment les
personnes sont confrontées au risque Je m’appelle Alex, j’ai 23 ans, je suis gay et je sors les WE. C’est
pas facile de toujours tout contrôler..
Je m’appelle Asha, j’ai 25 ans, je me prostitue depuis 5ans et
certains de mes clients ne veulent pas utiliser le préservatif.
Je m’appelle Mercedes, j’ai 34 ans et je suis transsexuelle
Mon nom est Fatima. J’ai peur de demander à mon mari
d’utiliser des préservatifs, il risque de me frapper
L’acceptation des personnes exposées aux risques
dans nos sociétés est de plus en plus difficile
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Diversifier les stratégies de prévention est un besoin
Les séronégatifs ne veulent pas attraper le VIH
Les séropositifs ne veulent pas transmettre le VIH
Les personnes qui prennent des risques tentent de
trouver des solutions qui leur conviennent
Diaphragmes dans certain contextes
Séro-triage parmi les séropositifs
Adaptation des pratiques (positonning)
Utilisation du préservatif en cas d’IST PARSONS, AIDS, 2005
LEOBON, AIDS CARE, 2008
KANG, AIDS BEHAV 2007
DOUGAN, STI, 2007
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Le contrôle virologique fait parti de la RDR-S
Exemple de la PTME
Arguments épidémiologiques chez les couples
sérodifférents après ART
Étude Espagnole: réduction de 80% de la transmission
en Afrique: réduction de 92% par le traitement
Arguments virologiques
Corrélation de la transmissibilité avec le niveau de CV
plasmatique
Absence de virus détectable dans les spermes des hommes
séropositifs ayant un désir d’enfant depuis 2006
Arguments de santé publique
Baisse de l’incidence chez les UD
Baisse de l incidence chez les gays
CASTILLA, JAIDS, 2005
DONNEL , LANCET, 2010
DULIOUST AIDS 2010
MONTANER, IAC 2010
HOGG Lancet Inf Dis 2010
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Le préservatif plus nécessaire chez certains couples
sérodifférents hétérosexuels
Les antirétroviraux représentent une stratégie de
réduction de risque
L’accès universel aux antirétroviraux pourrait casser
l’épidémie
L’OMS parle désormais de prévention combinée
Conséquences : du débat!
VERNAZZA, BULL MED SUISSES, 2008
DUNKLE, LANCET, 2008
LIMA, JID, 2008; GRANICH, LANCET 2009
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Le dépistage fait parti de la RDR-S
Pour raccourcir la période de séropositivité
inconnue
Pour faciliter l’accès précoce aux soins
Pour permettre l’adoption de comportements
sexuels protégés
Méta-analyse: la prévalence des rapports non
protégés diminue de 53% quand les PVVIH
connaissent leur statut
MARKS, JAIDS, 2005
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Besoin de diversifier les modalités de dépistage
Intérêt du dépistage
systématiquement
proposé
Dépistage volontaire y
compris en allant vers la
population
Dépistage communautaire Utilisation des TDR et acteurs
communautaires non
soignants
BASSETT, JAIDS, 2007
MATOVU, TROP MED INT HEALTH, 2007
CHAMPENOIS, IAC 2010
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Freins au dépistage■ Accès au dépistage
■ Craintes : Le VIH n’est pas banalisé dans la société
Impact sur la vie affective
Impact sur la vie sociale
Discrimination et stigmatisation
Stigmatisation des modes de transmission
■ La posture des acteurs du dépistage peut
représenter un frein pour les personnes
les plus concernées par les risques
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L’arrivée des tests de dépistage rapide
■ Avancées technologiques facile à utiliser
fiable
■ Son intérêt principal est l’élargissement du cadre de dépistage sortir des murs
dépistage moins « spécialisé »
émergence des acteurs communautaires
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L’intérêt du dépistage communautaire
■ Complémentarité avec les offres existantes
■ Attirer des populations plus exposées au risque et/ou moins à l’aise avec le milieu médical
■ Réduire le délai entre contamination et recours pour des populations sexuellement très actives
■ Offrir un accompagnement et une écoute (counseling) plus adaptés les stratégies individuelles de prévention
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Critères pour une diversification utile
Complémentarité avec l’offre existante: éviter les doublons, le mille-feuille, le gaspillage des financements et des énergies
Identifier des populations ayant des besoins spécifiques non couverts:
En terme d’accès au dispositif (géographique, droits, représentations)
En terme d’accompagnement à la prévention (santé sexuelle)
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Offre de dépistage communautaire auprès des HSH
1. Identification des besoins :■ Constat du maintien d’un retard au dépistage
■ Stagnation des dépistages d’infections récentes chez les HSH (39%)
■ Besoin de dépistages répétés en fonction des pratiques et du type d’exposition au VIH
■ Demande et besoin d’une offre portée par les pairs, adaptée à une réalité quotidienne du recours au dépistage
■ Nécessité d’expérimenter et d’évaluer de nouvelles formes de counselling
1
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Offre de dépistage communautaire auprès des HSH
2. Complémentarité avec les dispositifs existants :
partenariat avec les Corevih, les CDAG
Comités d’appui locaux
3. Evaluation structurée : recherche bio-médicale sous l’égide de l’ANRS
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Recherches sur le dépistage communautaire auprès des
HSHDeux expérimentations :
(1)ANRS COMTEST, « Comme dans la vraie vie »
(2) ANRS-DRAG, Comparaison quasi expérimentale de deux offres dans les CDAG
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Objectifs de la recherche
■ Etablir la faisabilité dans le contexte Français d’un dispositif de dépistage rapide
■ Etablir si le dépistage rapide cible mieux une population plus exposée au risque VIH
■ Comparer de façon quasi-expérimentale le vécu et la satisfaction du dépistage classique et du dépistage rapide
■ Comparer la fréquence de primo-infections non diagnostiquées dans les deux dispositifs
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Projet ANRS-DRAGComparaison scientifique dans les
CDAGRecherche quasi-expérimentale dans 4 CDAG :
Marseille, Nice, à Paris (Fournier, Figuier)
Le créneau (A) : heures habituelles d’ouverture des CDAG.
Randomisation :Groupe A1:dépistage
classique par CDAG
Groupe A2: TDR par AIDES
Le créneau (B) : heures d’ouverture spécifiques.
Communication
• Groupe B: test RR par AIDES en soirée et/ou Week-end.
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Le dépistage communautaire est faisable
■ 342 HSH testés avec counseling par des acteurs associatifs
■ 28% ont rapporté des comportements à risque élevé
■ 29% n’ont pas fait de test dans les 2 ans
■ prevalence = 3%, CD4 médian au diagnostic= 588
■ 90% déclarent un haut degré de satisfaction de cemode de dépistage
CHAMPENOIS, IAC 2010
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Leçons apprises (1)
■ Le dépistage communautaire permet d’attirer un nouveau public de personnes exposées grâce au test rapide au lieu associatif aux horaires
■ Le counseling par les pairs est apprécié
■ Le cadre de RBM doit être dépassé
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Intérêt de la posture non moraliste des
acteurs communautaires +++
Depuis la RDR, les tabous tombent
Leçons apprises (2)
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La RDR-S implique une posture empathique, de soutien
inverse à l’injonction, comme pour l’observance
La RDR-S implique la diversification et à la combinaison
des outils
aujourd’hui : le dépistage communautaire est un outil à
rajouter et à articuler avec le dépistage classique
Bientôt gels microbicides, vaccins, traitement pré-
exposition
Conclusion